RASTREIO DE CANCER DE COLO DE UTERO

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Bruna Altvater Saturnino XLII – 2021.1 - 1 
 
07.05.21 
Rastreio do câncer de colo de útero 
HISTÓRICO 
• SUS - INCA - PRO-ONCO 
o 1996 – “Viva Mulher” 
o 35 – 49 anos 
o CAF e condutas padronizadas diante aos achados 
do preventivo 
• 1998 – Programa Nacional de Combate ao Câncer de Colo do 
Útero 
o Frequência nacional dos preventivos e seus 
resultados 
o Avaliação de que se faz preventivo sempre nas 
mesmas pessoas e não em pacientes novos 
o No Brasil o preventivo é efeito por oportunidade, já 
que o médico ou alguém da atenção à saúde faz o 
exame apenas quando o médico a pega 
desprevenida e realiza o exame 
o Na Inglaterra foi estabelecido um protocolo de 
rastreio invejável 
• 1999 – Sistema de Informação do Câncer de Colo do Útero – 
SISCOLO 
• 2011 – Primeiras diretrizes para rastreamento do câncer de 
colo do útero 
Serve para rastreio do câncer do útero, com o objetivo de pegar as lesões 
pré-cancerígenas ou câncer in situ, avaliar a citologia celular (não é tão 
bom quanto a biopsia por isso precisamos da mesma para confirmar o 
diagnostico) – selecionamos as pacientes que apresentam algum tipo de 
modificação e que necessitam de colposcopia e destas vemos a lesão 
achada e então se precisar fazemos a biopsia (exame histológica fecha o 
diagnostico) e dai encaminhamos para o CONE (biopsia melhor e já é 
tratamento – para lesões maioria não é suficiente 
1. Recrutamento da população-alvo 
2. Adoção de recomendações baseadas em evidencias, que inclui 
definição da população-alvo e do intervalo entre as coletas, 
assim como elaboração de guias clínicos para o manejo dos 
casos suspeitos 
3. Recrutamento das mulheres em falta com o rastreamento 
4. Garantia de abordagem necessária para as mulheres com 
exames alterados 
5. Educação e comunicação 
6. Garantia de qualidade dos procedimentos realizados em todos 
os níveis do cuidado 
 
HPV 
• Papiloma vírus humano- vírus extremamente comum 
• Probabilidade de infecção em algum momento da vida é de 
91,3% para homens e 84,6% para mulheres. Mais de 80% das 
pessoas de ambos os sexos contraem o vírus antes dos 45 
anos. 
• ~150 tipos de HPV, dos quais por volta de 13 são capazes de 
causar câncer. 
• 99% dos casos de câncer de colo de útero, 63% dos casos de 
câncer de pênis, 91% dos casos de câncer de ânus, 75% dos 
casos de câncer de vagina, 72% dos casos de câncer de 
orofaringe e 69% dos casos de câncer de vulva. 
• Verrugas genitais - problema de saúde pública 
• Maioria das infecções = caráter transitório, há clareamento do 
vírus em torno de 2 anos. Cerca de 10% das mulheres não 
apresentam clareamento, o que torna a infecção persistente. 
• São estes casos de infecção persistente por tipos oncogênicos 
de HPV que leva a mulher a um maior risco de desenvolver 
lesões precursoras ou câncer de colo uterino. 
 
RASTREAMENTO CELULAR 
Replicação desordenada do epitélio de revestimento do órgão, 
comprometendo o tecido subjacente (estroma) e podendo invadir 
estruturas e órgãos contíguos ou à distância. 
 
Epitélio escamoso esta na parte de fora e o glandular dentro do colo do 
útero 
Primeiramente invade os locais ao seu redor, por ultimo faz a metástase 
hematológica 
Quando invade o paramétrio já não dá mais para operar (é categoria 2B) 
– a partir desse momento se pode fazer apenas radio e quimioterapia 
que deixam 
 
CATEGORIAS DE CARCINOMAS INVASORES DO 
COLO DO ÚTERO 
Dependendo da origem do epitélio comprometido: 
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• Carcinoma epidermoide, tipo mais incidente e que acomete o 
epitélio escamoso (representa cerca de 90% dos casos) 
• Adenocarcinoma, tipo mais raro e que acomete o epitélio 
glandular (cerca de 10% dos casos) – costuma ser pior por ser 
mais silencioso, ja que esta dentro do canal, por vezes tem 
resultado negativo mesmo no preventivo 
 
O preventivo tem a objetivo de ver alterações celulares antes de ter a 
neoplasia 
O vírus HPV é totalmente ligado ao câncer de colo do útero; 
 
CONCEITOS 
• Epitélio colunar (cilíndrico)- característico da endocérvice. 
Camada única de células, que secreta muco. 
• Epitélio escamoso estratificado não queratinizado - 
ectocérvice, várias camadas de células (> proteção), reveste 
também fundo de saco e vagina. 
• JEC = junção escamo colunar - ponto de encontro dos 2 
epitélios, localização variável (faixa etária, paridade doenças, 
gravidez, álcool). Local de onde se origina a maioria dos 
cânceres. 
 
https://screening.iarc.fr/colpochap.php?chap=1&lang=4 
Vai ter início da atividade hormonal, com isso, cresce, colo do útero 
cresce e hormônios começam a agir no epitélio glandular. Confrome 
cresce, ocorre uma eversão do epitélio escamosa, então as células de 
dentro começam a everter. A camada de dentro é única, e sofre um 
processo de metaplasia escamosa. 
• Metaplasia escamosa (zona de transição) - processo 
fisiológico de transformação —> do epitélio colunar tentando 
se transformar em escamoso —> origina nova JEC (Zona de 
Transformação). 
• Zona de transformação - epitélio escamoso entremeado de 
epitélio colunar, orifícios glandulares. Corresponde entre a 
região da JEC primitiva e a nova JEC - zona que sofreu 
metaplasia escamosa. É onde vai se localizar o câncer. 
 
FATORES DE RISCO 
• Não é genético 
• O câncer do colo do útero está associado à infecção 
persistente por subtipos oncogênicos do vírus HPV 
• HPV-16 e o HPV-18, responsáveis por cerca de 70% dos 
cânceres cervicais 
• Seu sistema imune não pode conseguir combate-lo, então tem 
a probabilidade de gerar o câncer 
• Pacientes com imunidade baixa devem fazer um rastreio mais 
importante 
• Genética (é de forma indireta, pois apesar de a dificuldade de 
combater o vírus ser genética, ainda precisa-se ter infecção 
pelo vírus. Ex.: mãe com câncer de colo de útero, filha também, 
provavelmente, terá maior dificuldade de combater o vírus; 
porém, ainda assim, precisa ter a infecção pelo vírus para 
desenvolver, por isso é dita de forma indireta) 
• Comportamento sexual 
• Quanto mais promiscuidade maior a chance de ter HPV 
• Camisinha. Como existem lesões perineais podem passar o 
vírus mesmo com o uso da camisinha. 
• Tabagismo. Pacientes com câncer de colo devem parar de 
fumar 
• Multiparidade 
• Uso de contraceptivos orais 
• Idade (sexarca cedo). Quanto mais idade pior 
A idade de rastreio é indicada após os 25 anos devido a sua boa 
imunidade 
A vacina gera anticorpos contra o HPV e mesmo assim devemos 
continuar o preventivo 
 
EPIDEMIOLOGIA 
• No Brasil, em 2020, são esperados 16.590 casos novos, com 
um risco estimado de 12,6 casos a cada 100 mil mulheres. 
• É a terceira localização primária de incidência e de 
mortalidade por câncer em mulheres no país, sem considerar 
tumores de pele não melanoma. 
• Em 2017, ocorreram 6.385 óbitos por esta neoplasia, 
representando uma taxa ajustada de mortalidade por este 
câncer de 5,14/100 mil mulheres 
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INCA, 2020. 
 
MÉTODO DE RASTREIO 
Exame Citopatológico – preventivo 
• Papanicolaou Tradicional 
• Citologia em meio líquido – não são feitos em rede pública – 
se coloca as secreções em uma liquido e no laboratório é feita 
a lamina - a lâmina fica com uma melhor qualidade 
o Detecta o DNA-HPV 
o Captura híbrida ou PCR 
o Se confirma os testes negativos, para evitar falsos 
negativos 
o Aqui no Brasil encaminhamos para a colposcopia ja 
que o DNA-HPV é mais caro 
o Na rede publica não tem acesso 
 
 
VACINA 
• BIVALENTE - 16-18 
• QUADRIVALENTE - 6-11-16-18 PNI 
• MENINAS 9-14 ANOS E MENINOS 11-14 ANOS - PNI 
• Indivíduos de 9 a 26 anos de ambos os sexos nas seguintes 
condições: convivendo com HIV/Aids; pacientes oncológicos 
em quimioterapia e/ou radioterapia; transplantados de 
órgãos sólidos ou de medula óssea – PNI. 
• FEBRASGO - Meninas e mulheres 9-45 anos; meninose jovens 
9-26 anos. 
• Contra indicada para gestantes por ser de vírus atenuado 
 
POPULAÇÃO ALVO 
• 25 anos de idade para as mulheres que já tiveram atividade 
sexual 
• Até os 64 anos e serem interrompidos quando, após essa 
idade, as mulheres tiverem pelo menos dois exames negativos 
consecutivos nos últimos cinco anos em mulheres sem 
história prévia de lesão pré-invasiva 
• Para mulheres com mais de 64 anos e que nunca realizaram 
o exame citopatológico, deve-se realizar dois exames com 
intervalo de um a três anos. 
Intervalo a cada 3 anos após 2 exames negativos consecutivos com 
intervalo de 1 ano. Chego aos 25 anos e se realiza por dois anos 
consecutivos o exame e quando negativa só se realiza o preventivo a cada 
3 anos. 
 
• Gestante: = podem fazer preventivo – tem um colo friável que 
pode sangrar (gestante tem a mesma indicação de uma 
mulher normal) - cuidar no 1º trimestre (só fundo de saco) 
• Pós-menopausa: = podem dar alterado, por isso em pacientes 
que não tomam hormônio - creme de estrogênio (14 dias) para 
fazer o preventivo. O hipoestrogenismo causa atrofia, então a 
coleta pode não ser usada 
• Pós-Histerectomia: causa benigna - não precisa fazer rastreio, 
se causa maligna, faz apenas um raspado 
• Sem atividade sexual: não há a necessidade de preventivo 
• Imunossuprimidas: a cada 6 meses no primeiro ano e depois 
anualmente. 
• Mulheres HIV positivas com CD4 abaixo de 200 células/mm³ 
(CD4 baixa com carga viral alta) devem ser priorizada a 
correção dos níveis de CD4 e, enquanto isso, devem ter o 
rastreamento citológico a cada seis meses 
o Começam a partir do momento que iniciam a vida 
sexual, já que não possuem uma imunidade boa 
o Após a primeira relação, com dois preventivos 
normais a cada 6 meses, após o resultado negativo 
se faz a cada 1 ano 
 
 
Idade de risco 
 
QUAIS AS RECOMENDAÇÕES? 
• Não deve ser feito durante a menstruação 
• Abstinência sexual por 34 – 48 horas (+- 2 dias) 
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• Lubrificantes ou pomadas vaginais devem ser evitados por 48 
horas antes do exame 
• Sangramento vaginal anormal 
 
ADEQUABILIDADE DA AMOSTRA 
Considerada insatisfatória cuja leitura esta prejudica pelas razões 
expostas, de natureza técnica e outras de amostragem celular 
1. Material acetilar ou hipocelular (menos de 10% do esfregaço) 
2. Leitura prejudicada (mais de 75% do esfregaço) por presença 
de: sangue, piócitos artefatos de deslocamento, 
contaminantes externos ou itens superposição celular 
Recomenda-se que a mulher deve repetir o exame entre 6-12 semanas 
de correção, quando possível, do problema que motivou os resultados 
insatisfatórios 
 
Amostra que apresente células em quantidade representativa, bem 
distribuídas, fixadas e coradas 
Células presentes na amostra 
Podem estar presentes células representativas dos epitélios do colo do 
útero: 
1. Células escamosas 
2. Células glandulares (não inclui o epitélio endometrial) 
3. Células metaplásicas (nem sempre apresenta) 
Recomenda-se: esfregaços normais somente com células escamosas, 
devem ser repetidos com um intervalo de 1 ano, e, com 2 exames normais 
anuais consecutivos, o intervalo poderá ser de 3 anos. Para garantir boa 
representação celular do epitélio do colo do útero, o exame 
citopatológico deve conter amostras do canal cevical, coletada com 
escova apropriada, e da ectocérvice, coletada com espátula tipo ponta 
longa (espátula de Ayre) 
O ideal é ter as células escamosas e glandulares no exame 
Se o exame vier apenas com células escamosas devemos fazer o rastreio 
novamente um ano após, para ter a visualização de todos os epitélios 
NIC 1: 1-3, NIC2: 2/3… 
 
ACHADOS DO CITOPATOLÓGICO NORMAL 
• Inflamação sem identificação de agente 
• Metaplasia escamosa imatura 
• Reparação – JEC está sempre inflamando e voltando 
• Atrofia com inflamação 
• Radiação em pacientes após tratamento radiológico 
• Achados microbiológicos – Lactobacillus sp, Cocos, outros 
bacilos. 
ÍNDICIOS DE HPV 
• As alterações provocadas pela infecção do HPV incluem 
coilocitose, disqueratose e discariose nas lesões de baixo grau 
As alterações celulares normalmente começam perto da JEC 
Colposcopia é uma biopsia guiada por colposcopio – ficando a caráter do 
examinador realizar a biopsia ou não. Gestante só biopsia se a lesão for 
sugestiva de invasão, se não repete a colposcopia 90 dias após o parto. 
JEC – geralmente 1 a 2 cm do Orifício Cervical Externo 
 
 
Nomenclatura universal 
TERMINOLOGIA ATUAL 
• LAST (lower anogenital squamous terminology), onde a lesão 
grau I, passa a ser chamada baixo grau e as lesões grau II e 
III, alto grau 
NIC 1/3 - 2/3 - 3/3 
 
 
ATIPIAS DE CÉLULAS ESCAMOSAS – EM LAUDO 
APÓS O PREVENTIVO 
• Células escamosas atípicas de significado indeterminado 
possivelmente não neoplásicas – ASC-US 
o 1,4% de todos os diagnósticos citopatológicos. 
o Entre as mulheres com este diagnóstico, é 
observada prevalência de NIC II e III em 6,4% a 
11,9% dos casos e de 0,1% a 0,2% de câncer (ACOG, 
2008). 
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 Realizar um DNA-HPV (não tem no SUS) para confirmar que 
está ASC-US é apenas uma inflamação que enganou o 
patologista 
 Paciente com menor de 30 anos repete o exame em um ano 
 Pacientes com mais de 30 anos repete o exame em 6 meses 
 ASC-H faz colposcopia 
 
Situações especiais 
• Imunossuprimida – colposcopia 
• Pós-menopausa – tratar atrofia já que engana o patologista, 
deve-se fazer creme de estrogênio (estrogênio vaginal antes 
da colpo por 21 dias) na próxima coleta para evitar falso 
positivo - colposcopia: as demais 
• Gestantes só biopsia se suspeita de lesão invasiva, se não, 
rever 90 dias pós parto 
Vulvovaginite, menstruada, uso de gels NÃO REALIZAR, interfere no 
resultado 
ATIPIAS DE CÉLULAS ESCAMOSAS 
• Alterações Escamosas Atípicas de significado indeterminado, 
quando não se pode excluir lesão de alto grau – ASC-H 
• Prevalência de 0,2% 
• Estudos revelam prevalência de lesão de alto grau entre 
12,2% e 68% 
• Realizamos colposcopia para todos os pacientes (<24 anos, 
gestante, pós-menopausa) 
• O uso do teste de HPV oncogênico poderia contribuir na 
avaliação das mulheres com colposcopia insatisfatória sem 
alterações ou com achados colposcópicos menores, pois a 
ausência de HPV oncogênico assegura a inexistência de lesões 
precursoras ou câncer cervical 
• Se vier positivo devemos fazer uma biopsia as cegas para 
saber o que está acontecendo 
• Colposcopia: microscópio 
 
 
ATIPIAS DE CÉLULAS GLANDULARES - AGC 
• Células glandulares atípicas de significado indeterminado 
possivelmente não neoplásicas 
• Células glandulares atípicas de significado indeterminado, 
quando não se pode excluir lesão de alto grau 
• Prevalência de 0,13% 
• Prevalência de lesão de alto grau ou câncer entre 15% e 56% 
• Realizamos colposcopia para todos os pacientes (24 anos, 
gestante, pós-menopausa) no local da realização do exame é 
feita novamente (preventivo) onde colocamos a citobrush até 
o endométrio. 
• É recomendável a avaliação endometrial com ultrassonografia 
transvaginal (USTV) em pacientes acima de 35 anos e, caso 
anormal, estudo anatomopatológico do endométrio. Abaixo 
dessa idade, a investigação endometrial deverá ser realizada 
se presente sangramento uterino anormal ou se a citologia 
sugerir origem endometrial. 
 
 ACG - colposcopia 
 < 24 anos 
 Gestantes (não fazer investigação endometrial) 
 Pós-menopaisa 
 
ATIPIAS DE ORIGEM INDEFINIDA 
 Só se sabe que algo está alterado 
 Fazer colposcopia + avaliação endometrial e dos demais 
órgãos pélvicos (exceto gestante) 
 Realizamos colposcopia para todos os pacientes (24 anos, 
gestante, pós-menopausa) 
 
LESÕES INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAIXO 
GRAU – ANTIGO NIC 1 - LIEBG 
• Prevalência de 0,8% 
• 47,4% regridem após 24 meses – atravésda imunidade e da 
parada do tabagismo 
• 0,2% evoluem para câncer invasor 
 
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 Paciente > 24 anos repete o preventivo em 6/6 meses (trienal) 
 Se negativo em 2 exames em 1 ano: volta ao normal a cada 3 
anos 
 Se manter atipia: colposcopia 
 Paciente < 24 anos se repete o preventivo em 3 anos 
 Se negativo após 3 anos: reiniciar rastreio aos 25 anos 
(reiniciar rastreio aos 25 anos) 
 Se piora da lesão: colposcopia 
 Se mantiver atipia: novo exame em 3 anos 
 
• Paciente de 18 anos faz co e vem LIEBG: repetir com 21 anos 
• Se no CO 21 anos – mantiver a atipia = novo co aos 24 anos e 
depois com 25 anos 
• Se no CO com 21 anos – piora da lesão = COLPOSCOPIA 
 
Situações especiais 
• Gestante: novo preventivo após o parto (CO: 90 dias) 
• Pós-menopausa: igual às demais, de preferência com creme 
de estrogenio 
• Imunusuprimida: colposcopia 
 
LESÃO INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAU 
• Prevalência de 0,26% 
• 70 a 75% a lesão é confirmada 
• 1 a 2% é um câncer invasor 
• Realizamos colposcopia para todos os pacientes (24 anos, 
gestante, pós-menopausa) 
• Lesão Intraepitelial Escamosa de Alto Grau Não podendo 
excluir Ca invasor 
• Adenocarcinoma In situ 
• Adenocarcinoma invasor 
• Colposcopia para todas as pacientes 
Como o preventivo é apenas um exame citológico, preciso de um exame 
para comprovar a conduta, realizo então colposcopia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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CASOS CLÍNICOS 
CASO CLÍNICO 1 
Uma mulher de 50 anos, G5P5, queixa-se de história de 6 meses de perda 
sanguínea pós coital e secreção vaginal fétida. Ela teve infecção prévia 
por sífilis e é tabagista. O exame especular revela lesão exofítica de 3cm 
na borda anterior do colo uterino. 
Qual o diagnóstico provável? 
Queixa típica do câncer de colo de útero (sangue como uma água de 
“carne” com cheiro ruim). 
Qual o próximo passo? 
Fazer a biópsia diretamente. 
 
CASO CLÍNICO 2 
Uma mulher de 33 anos, tem esfregaço Papanicolau que mostra 
displasia cervical moderadamente grave (neoplasia escamosa 
intraepitelial de alto grau). Ela nega história de tabagismo e não se 
lembra de ter tido nenhuma DST. 
Qual o próximo passo? 
Colposcopia 
CASO CLINICO 3 
Paciente de 62 anos, G3P3, viúva, menopausa aos 50 anos, sem uso 
prévio de TH. Vem em consulta para rotina ginecológica, pois agora está 
namorando e tem dificuldades em ter relações sexuais devido 
ressecamento vaginal, mas gostaria de coletar Papanicolau. Ao exame 
físico ginecológico observa-se atrofia vulvovaginal e dificuldade em 
inserção de espéculo, até com leve sangramento na tentativa de 
introdução. 
O que você faria? 
Tratamento com estrogênio tópico e depois tentar repetir o exame. 
 
CASO CLINICO 4 
Paciente de 65 anos, submetida a histerectomia total aos 45 anos devido 
miomatose uterina (anátomo patológico presente no prontuário 
confirmado). Gostaria de informações quanto coleta do preventivo, pois 
a médica da unidade de saúde referiu que não necessitaria. 
O que você informaria a esta paciente? 
Se for histerectomia por causas malignas, precisa continuar coletando o 
preventivo. Se for por causa benigna, não precisa continuar coletando. 
 
CASO CLÍNICO 5 
Paciente de 25 anos, G0, menarca aos 14 anos, sexarca aos 16 anos, 
refere ter realizado exame de preventivo no posto de saúde da 
localidade, e está preocupada com o achado: “células escamosas atípicas 
de significado indeterminado, possivelmente não neoplásicas ASC-US”. 
O que fazer? (seguindo protocolo do MS) 
Repetir o exame em 12 meses 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Bruna Altvater Saturnino XLII – 2021.1 - 8 
 
CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO, POSSIVELMENTE NÃO NEOPLÁSICO 
(ASC-US)