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Bruna Altvater Saturnino XLII – 2021.1 - 1 07.05.21 Rastreio do câncer de colo de útero HISTÓRICO • SUS - INCA - PRO-ONCO o 1996 – “Viva Mulher” o 35 – 49 anos o CAF e condutas padronizadas diante aos achados do preventivo • 1998 – Programa Nacional de Combate ao Câncer de Colo do Útero o Frequência nacional dos preventivos e seus resultados o Avaliação de que se faz preventivo sempre nas mesmas pessoas e não em pacientes novos o No Brasil o preventivo é efeito por oportunidade, já que o médico ou alguém da atenção à saúde faz o exame apenas quando o médico a pega desprevenida e realiza o exame o Na Inglaterra foi estabelecido um protocolo de rastreio invejável • 1999 – Sistema de Informação do Câncer de Colo do Útero – SISCOLO • 2011 – Primeiras diretrizes para rastreamento do câncer de colo do útero Serve para rastreio do câncer do útero, com o objetivo de pegar as lesões pré-cancerígenas ou câncer in situ, avaliar a citologia celular (não é tão bom quanto a biopsia por isso precisamos da mesma para confirmar o diagnostico) – selecionamos as pacientes que apresentam algum tipo de modificação e que necessitam de colposcopia e destas vemos a lesão achada e então se precisar fazemos a biopsia (exame histológica fecha o diagnostico) e dai encaminhamos para o CONE (biopsia melhor e já é tratamento – para lesões maioria não é suficiente 1. Recrutamento da população-alvo 2. Adoção de recomendações baseadas em evidencias, que inclui definição da população-alvo e do intervalo entre as coletas, assim como elaboração de guias clínicos para o manejo dos casos suspeitos 3. Recrutamento das mulheres em falta com o rastreamento 4. Garantia de abordagem necessária para as mulheres com exames alterados 5. Educação e comunicação 6. Garantia de qualidade dos procedimentos realizados em todos os níveis do cuidado HPV • Papiloma vírus humano- vírus extremamente comum • Probabilidade de infecção em algum momento da vida é de 91,3% para homens e 84,6% para mulheres. Mais de 80% das pessoas de ambos os sexos contraem o vírus antes dos 45 anos. • ~150 tipos de HPV, dos quais por volta de 13 são capazes de causar câncer. • 99% dos casos de câncer de colo de útero, 63% dos casos de câncer de pênis, 91% dos casos de câncer de ânus, 75% dos casos de câncer de vagina, 72% dos casos de câncer de orofaringe e 69% dos casos de câncer de vulva. • Verrugas genitais - problema de saúde pública • Maioria das infecções = caráter transitório, há clareamento do vírus em torno de 2 anos. Cerca de 10% das mulheres não apresentam clareamento, o que torna a infecção persistente. • São estes casos de infecção persistente por tipos oncogênicos de HPV que leva a mulher a um maior risco de desenvolver lesões precursoras ou câncer de colo uterino. RASTREAMENTO CELULAR Replicação desordenada do epitélio de revestimento do órgão, comprometendo o tecido subjacente (estroma) e podendo invadir estruturas e órgãos contíguos ou à distância. Epitélio escamoso esta na parte de fora e o glandular dentro do colo do útero Primeiramente invade os locais ao seu redor, por ultimo faz a metástase hematológica Quando invade o paramétrio já não dá mais para operar (é categoria 2B) – a partir desse momento se pode fazer apenas radio e quimioterapia que deixam CATEGORIAS DE CARCINOMAS INVASORES DO COLO DO ÚTERO Dependendo da origem do epitélio comprometido: Bruna Altvater Saturnino XLII – 2021.1 - 2 • Carcinoma epidermoide, tipo mais incidente e que acomete o epitélio escamoso (representa cerca de 90% dos casos) • Adenocarcinoma, tipo mais raro e que acomete o epitélio glandular (cerca de 10% dos casos) – costuma ser pior por ser mais silencioso, ja que esta dentro do canal, por vezes tem resultado negativo mesmo no preventivo O preventivo tem a objetivo de ver alterações celulares antes de ter a neoplasia O vírus HPV é totalmente ligado ao câncer de colo do útero; CONCEITOS • Epitélio colunar (cilíndrico)- característico da endocérvice. Camada única de células, que secreta muco. • Epitélio escamoso estratificado não queratinizado - ectocérvice, várias camadas de células (> proteção), reveste também fundo de saco e vagina. • JEC = junção escamo colunar - ponto de encontro dos 2 epitélios, localização variável (faixa etária, paridade doenças, gravidez, álcool). Local de onde se origina a maioria dos cânceres. https://screening.iarc.fr/colpochap.php?chap=1&lang=4 Vai ter início da atividade hormonal, com isso, cresce, colo do útero cresce e hormônios começam a agir no epitélio glandular. Confrome cresce, ocorre uma eversão do epitélio escamosa, então as células de dentro começam a everter. A camada de dentro é única, e sofre um processo de metaplasia escamosa. • Metaplasia escamosa (zona de transição) - processo fisiológico de transformação —> do epitélio colunar tentando se transformar em escamoso —> origina nova JEC (Zona de Transformação). • Zona de transformação - epitélio escamoso entremeado de epitélio colunar, orifícios glandulares. Corresponde entre a região da JEC primitiva e a nova JEC - zona que sofreu metaplasia escamosa. É onde vai se localizar o câncer. FATORES DE RISCO • Não é genético • O câncer do colo do útero está associado à infecção persistente por subtipos oncogênicos do vírus HPV • HPV-16 e o HPV-18, responsáveis por cerca de 70% dos cânceres cervicais • Seu sistema imune não pode conseguir combate-lo, então tem a probabilidade de gerar o câncer • Pacientes com imunidade baixa devem fazer um rastreio mais importante • Genética (é de forma indireta, pois apesar de a dificuldade de combater o vírus ser genética, ainda precisa-se ter infecção pelo vírus. Ex.: mãe com câncer de colo de útero, filha também, provavelmente, terá maior dificuldade de combater o vírus; porém, ainda assim, precisa ter a infecção pelo vírus para desenvolver, por isso é dita de forma indireta) • Comportamento sexual • Quanto mais promiscuidade maior a chance de ter HPV • Camisinha. Como existem lesões perineais podem passar o vírus mesmo com o uso da camisinha. • Tabagismo. Pacientes com câncer de colo devem parar de fumar • Multiparidade • Uso de contraceptivos orais • Idade (sexarca cedo). Quanto mais idade pior A idade de rastreio é indicada após os 25 anos devido a sua boa imunidade A vacina gera anticorpos contra o HPV e mesmo assim devemos continuar o preventivo EPIDEMIOLOGIA • No Brasil, em 2020, são esperados 16.590 casos novos, com um risco estimado de 12,6 casos a cada 100 mil mulheres. • É a terceira localização primária de incidência e de mortalidade por câncer em mulheres no país, sem considerar tumores de pele não melanoma. • Em 2017, ocorreram 6.385 óbitos por esta neoplasia, representando uma taxa ajustada de mortalidade por este câncer de 5,14/100 mil mulheres Bruna Altvater Saturnino XLII – 2021.1 - 3 INCA, 2020. MÉTODO DE RASTREIO Exame Citopatológico – preventivo • Papanicolaou Tradicional • Citologia em meio líquido – não são feitos em rede pública – se coloca as secreções em uma liquido e no laboratório é feita a lamina - a lâmina fica com uma melhor qualidade o Detecta o DNA-HPV o Captura híbrida ou PCR o Se confirma os testes negativos, para evitar falsos negativos o Aqui no Brasil encaminhamos para a colposcopia ja que o DNA-HPV é mais caro o Na rede publica não tem acesso VACINA • BIVALENTE - 16-18 • QUADRIVALENTE - 6-11-16-18 PNI • MENINAS 9-14 ANOS E MENINOS 11-14 ANOS - PNI • Indivíduos de 9 a 26 anos de ambos os sexos nas seguintes condições: convivendo com HIV/Aids; pacientes oncológicos em quimioterapia e/ou radioterapia; transplantados de órgãos sólidos ou de medula óssea – PNI. • FEBRASGO - Meninas e mulheres 9-45 anos; meninose jovens 9-26 anos. • Contra indicada para gestantes por ser de vírus atenuado POPULAÇÃO ALVO • 25 anos de idade para as mulheres que já tiveram atividade sexual • Até os 64 anos e serem interrompidos quando, após essa idade, as mulheres tiverem pelo menos dois exames negativos consecutivos nos últimos cinco anos em mulheres sem história prévia de lesão pré-invasiva • Para mulheres com mais de 64 anos e que nunca realizaram o exame citopatológico, deve-se realizar dois exames com intervalo de um a três anos. Intervalo a cada 3 anos após 2 exames negativos consecutivos com intervalo de 1 ano. Chego aos 25 anos e se realiza por dois anos consecutivos o exame e quando negativa só se realiza o preventivo a cada 3 anos. • Gestante: = podem fazer preventivo – tem um colo friável que pode sangrar (gestante tem a mesma indicação de uma mulher normal) - cuidar no 1º trimestre (só fundo de saco) • Pós-menopausa: = podem dar alterado, por isso em pacientes que não tomam hormônio - creme de estrogênio (14 dias) para fazer o preventivo. O hipoestrogenismo causa atrofia, então a coleta pode não ser usada • Pós-Histerectomia: causa benigna - não precisa fazer rastreio, se causa maligna, faz apenas um raspado • Sem atividade sexual: não há a necessidade de preventivo • Imunossuprimidas: a cada 6 meses no primeiro ano e depois anualmente. • Mulheres HIV positivas com CD4 abaixo de 200 células/mm³ (CD4 baixa com carga viral alta) devem ser priorizada a correção dos níveis de CD4 e, enquanto isso, devem ter o rastreamento citológico a cada seis meses o Começam a partir do momento que iniciam a vida sexual, já que não possuem uma imunidade boa o Após a primeira relação, com dois preventivos normais a cada 6 meses, após o resultado negativo se faz a cada 1 ano Idade de risco QUAIS AS RECOMENDAÇÕES? • Não deve ser feito durante a menstruação • Abstinência sexual por 34 – 48 horas (+- 2 dias) Bruna Altvater Saturnino XLII – 2021.1 - 4 • Lubrificantes ou pomadas vaginais devem ser evitados por 48 horas antes do exame • Sangramento vaginal anormal ADEQUABILIDADE DA AMOSTRA Considerada insatisfatória cuja leitura esta prejudica pelas razões expostas, de natureza técnica e outras de amostragem celular 1. Material acetilar ou hipocelular (menos de 10% do esfregaço) 2. Leitura prejudicada (mais de 75% do esfregaço) por presença de: sangue, piócitos artefatos de deslocamento, contaminantes externos ou itens superposição celular Recomenda-se que a mulher deve repetir o exame entre 6-12 semanas de correção, quando possível, do problema que motivou os resultados insatisfatórios Amostra que apresente células em quantidade representativa, bem distribuídas, fixadas e coradas Células presentes na amostra Podem estar presentes células representativas dos epitélios do colo do útero: 1. Células escamosas 2. Células glandulares (não inclui o epitélio endometrial) 3. Células metaplásicas (nem sempre apresenta) Recomenda-se: esfregaços normais somente com células escamosas, devem ser repetidos com um intervalo de 1 ano, e, com 2 exames normais anuais consecutivos, o intervalo poderá ser de 3 anos. Para garantir boa representação celular do epitélio do colo do útero, o exame citopatológico deve conter amostras do canal cevical, coletada com escova apropriada, e da ectocérvice, coletada com espátula tipo ponta longa (espátula de Ayre) O ideal é ter as células escamosas e glandulares no exame Se o exame vier apenas com células escamosas devemos fazer o rastreio novamente um ano após, para ter a visualização de todos os epitélios NIC 1: 1-3, NIC2: 2/3… ACHADOS DO CITOPATOLÓGICO NORMAL • Inflamação sem identificação de agente • Metaplasia escamosa imatura • Reparação – JEC está sempre inflamando e voltando • Atrofia com inflamação • Radiação em pacientes após tratamento radiológico • Achados microbiológicos – Lactobacillus sp, Cocos, outros bacilos. ÍNDICIOS DE HPV • As alterações provocadas pela infecção do HPV incluem coilocitose, disqueratose e discariose nas lesões de baixo grau As alterações celulares normalmente começam perto da JEC Colposcopia é uma biopsia guiada por colposcopio – ficando a caráter do examinador realizar a biopsia ou não. Gestante só biopsia se a lesão for sugestiva de invasão, se não repete a colposcopia 90 dias após o parto. JEC – geralmente 1 a 2 cm do Orifício Cervical Externo Nomenclatura universal TERMINOLOGIA ATUAL • LAST (lower anogenital squamous terminology), onde a lesão grau I, passa a ser chamada baixo grau e as lesões grau II e III, alto grau NIC 1/3 - 2/3 - 3/3 ATIPIAS DE CÉLULAS ESCAMOSAS – EM LAUDO APÓS O PREVENTIVO • Células escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente não neoplásicas – ASC-US o 1,4% de todos os diagnósticos citopatológicos. o Entre as mulheres com este diagnóstico, é observada prevalência de NIC II e III em 6,4% a 11,9% dos casos e de 0,1% a 0,2% de câncer (ACOG, 2008). Bruna Altvater Saturnino XLII – 2021.1 - 5 Realizar um DNA-HPV (não tem no SUS) para confirmar que está ASC-US é apenas uma inflamação que enganou o patologista Paciente com menor de 30 anos repete o exame em um ano Pacientes com mais de 30 anos repete o exame em 6 meses ASC-H faz colposcopia Situações especiais • Imunossuprimida – colposcopia • Pós-menopausa – tratar atrofia já que engana o patologista, deve-se fazer creme de estrogênio (estrogênio vaginal antes da colpo por 21 dias) na próxima coleta para evitar falso positivo - colposcopia: as demais • Gestantes só biopsia se suspeita de lesão invasiva, se não, rever 90 dias pós parto Vulvovaginite, menstruada, uso de gels NÃO REALIZAR, interfere no resultado ATIPIAS DE CÉLULAS ESCAMOSAS • Alterações Escamosas Atípicas de significado indeterminado, quando não se pode excluir lesão de alto grau – ASC-H • Prevalência de 0,2% • Estudos revelam prevalência de lesão de alto grau entre 12,2% e 68% • Realizamos colposcopia para todos os pacientes (<24 anos, gestante, pós-menopausa) • O uso do teste de HPV oncogênico poderia contribuir na avaliação das mulheres com colposcopia insatisfatória sem alterações ou com achados colposcópicos menores, pois a ausência de HPV oncogênico assegura a inexistência de lesões precursoras ou câncer cervical • Se vier positivo devemos fazer uma biopsia as cegas para saber o que está acontecendo • Colposcopia: microscópio ATIPIAS DE CÉLULAS GLANDULARES - AGC • Células glandulares atípicas de significado indeterminado possivelmente não neoplásicas • Células glandulares atípicas de significado indeterminado, quando não se pode excluir lesão de alto grau • Prevalência de 0,13% • Prevalência de lesão de alto grau ou câncer entre 15% e 56% • Realizamos colposcopia para todos os pacientes (24 anos, gestante, pós-menopausa) no local da realização do exame é feita novamente (preventivo) onde colocamos a citobrush até o endométrio. • É recomendável a avaliação endometrial com ultrassonografia transvaginal (USTV) em pacientes acima de 35 anos e, caso anormal, estudo anatomopatológico do endométrio. Abaixo dessa idade, a investigação endometrial deverá ser realizada se presente sangramento uterino anormal ou se a citologia sugerir origem endometrial. ACG - colposcopia < 24 anos Gestantes (não fazer investigação endometrial) Pós-menopaisa ATIPIAS DE ORIGEM INDEFINIDA Só se sabe que algo está alterado Fazer colposcopia + avaliação endometrial e dos demais órgãos pélvicos (exceto gestante) Realizamos colposcopia para todos os pacientes (24 anos, gestante, pós-menopausa) LESÕES INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAIXO GRAU – ANTIGO NIC 1 - LIEBG • Prevalência de 0,8% • 47,4% regridem após 24 meses – atravésda imunidade e da parada do tabagismo • 0,2% evoluem para câncer invasor Bruna Altvater Saturnino XLII – 2021.1 - 6 Paciente > 24 anos repete o preventivo em 6/6 meses (trienal) Se negativo em 2 exames em 1 ano: volta ao normal a cada 3 anos Se manter atipia: colposcopia Paciente < 24 anos se repete o preventivo em 3 anos Se negativo após 3 anos: reiniciar rastreio aos 25 anos (reiniciar rastreio aos 25 anos) Se piora da lesão: colposcopia Se mantiver atipia: novo exame em 3 anos • Paciente de 18 anos faz co e vem LIEBG: repetir com 21 anos • Se no CO 21 anos – mantiver a atipia = novo co aos 24 anos e depois com 25 anos • Se no CO com 21 anos – piora da lesão = COLPOSCOPIA Situações especiais • Gestante: novo preventivo após o parto (CO: 90 dias) • Pós-menopausa: igual às demais, de preferência com creme de estrogenio • Imunusuprimida: colposcopia LESÃO INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAU • Prevalência de 0,26% • 70 a 75% a lesão é confirmada • 1 a 2% é um câncer invasor • Realizamos colposcopia para todos os pacientes (24 anos, gestante, pós-menopausa) • Lesão Intraepitelial Escamosa de Alto Grau Não podendo excluir Ca invasor • Adenocarcinoma In situ • Adenocarcinoma invasor • Colposcopia para todas as pacientes Como o preventivo é apenas um exame citológico, preciso de um exame para comprovar a conduta, realizo então colposcopia Bruna Altvater Saturnino XLII – 2021.1 - 7 CASOS CLÍNICOS CASO CLÍNICO 1 Uma mulher de 50 anos, G5P5, queixa-se de história de 6 meses de perda sanguínea pós coital e secreção vaginal fétida. Ela teve infecção prévia por sífilis e é tabagista. O exame especular revela lesão exofítica de 3cm na borda anterior do colo uterino. Qual o diagnóstico provável? Queixa típica do câncer de colo de útero (sangue como uma água de “carne” com cheiro ruim). Qual o próximo passo? Fazer a biópsia diretamente. CASO CLÍNICO 2 Uma mulher de 33 anos, tem esfregaço Papanicolau que mostra displasia cervical moderadamente grave (neoplasia escamosa intraepitelial de alto grau). Ela nega história de tabagismo e não se lembra de ter tido nenhuma DST. Qual o próximo passo? Colposcopia CASO CLINICO 3 Paciente de 62 anos, G3P3, viúva, menopausa aos 50 anos, sem uso prévio de TH. Vem em consulta para rotina ginecológica, pois agora está namorando e tem dificuldades em ter relações sexuais devido ressecamento vaginal, mas gostaria de coletar Papanicolau. Ao exame físico ginecológico observa-se atrofia vulvovaginal e dificuldade em inserção de espéculo, até com leve sangramento na tentativa de introdução. O que você faria? Tratamento com estrogênio tópico e depois tentar repetir o exame. CASO CLINICO 4 Paciente de 65 anos, submetida a histerectomia total aos 45 anos devido miomatose uterina (anátomo patológico presente no prontuário confirmado). Gostaria de informações quanto coleta do preventivo, pois a médica da unidade de saúde referiu que não necessitaria. O que você informaria a esta paciente? Se for histerectomia por causas malignas, precisa continuar coletando o preventivo. Se for por causa benigna, não precisa continuar coletando. CASO CLÍNICO 5 Paciente de 25 anos, G0, menarca aos 14 anos, sexarca aos 16 anos, refere ter realizado exame de preventivo no posto de saúde da localidade, e está preocupada com o achado: “células escamosas atípicas de significado indeterminado, possivelmente não neoplásicas ASC-US”. O que fazer? (seguindo protocolo do MS) Repetir o exame em 12 meses Bruna Altvater Saturnino XLII – 2021.1 - 8 CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO, POSSIVELMENTE NÃO NEOPLÁSICO (ASC-US)
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