CIRURGIA DA VESICULA BILIAR E VIAS BILIARES

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Fefa Cardoso 
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Resumo de cirurgia da vesicular e vias biliares 
 
 
 
 
 
 
 
CIRURGIA DA VESICULA BILIAR E VIAS BILIARES 
 
 
O nome da cirurgia das vias biliares: 
COLECISTECTOMIA – retirada da vesícula biliar 
 
 
© ANATOMIA: 
 
 
Temos 2 ductos intra hepaticos principais no fígado. Esses ductos saem 
do fígado, se unem em um único ducto que chega à vesícula 
 
Ducto hepático direito + ducto hepático esquerdo = ducto hepático 
comum ou próprio 
 
A vesícula biliar vai armazenar a bile e vai desembocar no ducto 
hepático cístico que desemboca no colédoco 
 
O ducto colédoco desemboca na 2ª porção do duodeno 
 
O duodeno termina no ângulo de Traits . 
 
Na segunda porção do duodeno temos o pâncreas que se liga pelo 
ducto de Wirsing (ducto pacreático). 
 
Os ductos pancreáticos acessórios são chamados de ductos de 
Santorini. 
 
As desembocaduras desses dois ductos no duodeno acontecem na 
papila de Vatter. 
 
Esfincter de Oddi 
 
O ducto pancreático principal se une na região do pâncreas intramural 
 
 
 
CIRURGIA CIRURGIA 
Por Fefa Cardoso 
 
© ANATOMIA: 
 
 
Fefa Cardoso 
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Resumo de cirurgia da vesicular e vias biliares 
 
© BILE: 
 
o Normalmente a bile é estéril (não tem nada fora do comum) 
 
o Mas quando se tem a junção de 3 constituintes (H2O + sais biliares ) 
acontecem os cálculos biliares 
 
o Líquido gastro pancreático bilioso = que será jogado na 2ª porção 
do duodeno. 
 
O suco bilio-pancreatico devera chegar em contato com o alimento 
ingerido- esse contato é importante para a digestão de alimentos 
gordurosos. 
 
© QUADRO CLINICO: 
 
o Dor abdominal alta – doenças do abdome superior 
 
o Teoria dos 4 F’s: 
 
o Normalmente esse desequilíbrio (dr) traz toda uma questão 
epidemiológica por traz 
 
o Esse estudo aponta que mulheres obesas, com mais de 40 anos, 
mulheres multíparas e com baixa estatura (hormonal) = são as 
mulheres que tem mais propensão a ter o cálculo da vesícula biliar! 
 
o Mas essa doença pode acontecer em qualquer sexo e em qualquer 
faixa etária! 
 
o No caso dos casos infecciosos, acontece uma proliferação de 
bactérias na vesícula biliar! 
9 Nesses casos, preciso ter um cuidado especial com os pacientes 
diabéticos! Pois estes têm uma propensão maior a ter perfuração 
de vesícula! 
 
o Procurar entender a dor desse paciente que te procurou! 
9 Dor no quadrante superior ou inferior? 
9 Dores localizadas em linhas abaixo do estomago, etc 
9 Dor de abdome superior localizada no Hipocondrio D, mas pode 
ter variação desde o epigastro ate o H. D e também pode irradiar 
para a escapula! = dor típica de vesícula biliar! 
 
9 Como toda dor abdominal vem com uma certa associação 
histórica com a dieta do paciente, preciso investigar os hábitos 
alimentares deste! 
© BILE: 
 
© QUADRO CLINICO: 
 
 
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9 Principalmente no que diz respeito a ingesta de gordura! 
 
9 Nauseas e vômitos + muita dor abdominal após ingesta de 
alimentos gordurosos = quadro de doença da vesícula biliar ou 
vias biliares! 
 
 
o Procurar sintomas relacionados a estase biliar – obstrução biliar 
 
9 Coluria (urina de coca cola) 
9 Acolia fecal 
9 Ictericia 
 
o A maioria dos cálculos da vesícula biliar – são cálculos de colesterol 
( em sua grande maioria) – eles existem dentro da vesícula biliar 
como únicos ou múltiplos; grandes ou pequenos. 
 
o Olhar o espessamento da parede da vesícula – com múltiplos 
cálculos! = dor causada pela contração da vesícula cheia de 
cálculos! – esses cálculos (durante a contração) podem cair no nas 
vias biliares ou ainda no duodeno! 
 
o Com essa obstrução, ter-se – á = dor em barra. 
 
o Obstrução da ampola de Vatter ou do Esfincter de Odde = causada 
pelas pedras 
 
o Inflamação da papila de Vatter = papilite 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
© CALCULOS NA VESICULA – algum inflamou 
 
o Dor no HD 
o Intolerância a alimentos gordurosos 
o Náuseas e vômitos 
o Sem casos prévios de doença biliar 
 
 
OBS: PACIENTE ICTERICO – DOENCA HEPATICA OU CÁLCULO 
BILIAR! 
 
ANTES DE VOCE ENCAMINHAR SEU PACIENTE A CIRURGIA – 
fazer toda uma investigação da arvore biliar! 
 
© CALCULOS NA VESICULA – algum inflamou 
 
 
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© CALCULOS NA VESICULA COM OBSTRUCAO 
 
o Dor no HD 
o Intolerância a alimentos gordurosos 
o Náuseas e vômitos 
o Sem casos prévios de doença biliar 
o Ictericia 
 
 
 
 
© CALCULOS NA VESICULA COM OBSTRUCAO PREVIA, MAS 
ELE CONSEGUIU PASSAR: 
 
 
o Dor no HD 
o Intolerância a alimentos gordurosos 
o Náuseas e vômitos 
o Sem casos prévios de doença biliar 
o Ictericia – QUE PASSOU SOZINHA! 
 
 
A indicação de cirugia é a partir do momento que se encontraram os 
cálculos! 
 
© DIAGNOSTICO: 
 
o Além da análise da dor + sinais; 
 
o Vou procurar fazer o sinal de Murphy – se der positivo, mais um 
ponto para fechar o diag. 
 
o Exames laboratoriais 
 
o Exames de imagem – ultrassonografia de abdomem total 
 
o Se você tiver certeza que é problema na vesícula, pode solicitar 
só uma ultrassom de abdome superior, mas o melhor é fazer uma 
analise geral mesmo! 
 
 
 
 
 
 
© CALCULOS NA VESICULA COM OBSTRUCAO 
 
© CALCULOS NA VESICULA COM OBSTRUCAO PREVIA, MAS 
ELE CONSEGUIU PASSAR: 
 
© DIAGNOSTICO: 
 
 
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© EXAMES A SOLICITAR: 
 
o Ultrassom – análise de vesícula biliar 
 
o Se a paciente nunca ficou ictérica, urina nem fezes nunca 
mudaram de cor = não precisa fazer mais do que a USG 
 
o MAS, se tem histórico de casos prévios, aí sim, você faz outros 
exames! 
 
o Por mais que no exame físico não apareça nenhuma icterícia, na 
análise laboratorial, posso ver mais especificamente! 
 
o HEMOGRAMA;- para saber se é um quadro infeccioso, ate para 
sbaer o tipo de bateria que ta acometendo ele, se e aeróbia ou 
não (aeróbias- produtoras de gas são as mais perigosas!) 
 
o PCR 
 
o TAP 
 
o Coagulograma – ate para saber qual o melhor procedimento 
cirúrgico! 
 
o UREIA E CREATININA 
 
o GLICOSE (pra descobrir se ele e diabético- ate pq se for 
diabético, tem que operar o quanto antes!) 
 
o BT 
 
o BD - Bilirrubina direta 
 
o BI 
 
o TGO e TGP 
 
o Amilase e lipase 
 
Esses últimos ajudam a investigar os casos prévios de icterícia, e outros 
sintomas apresentados anteriormente 
 
 
o ELETROLITOS – quando o paciente ta vomitando muito! 
 
© EXAMES A SOLICITAR: 
 
 
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Paciente ictérico- imagino que esse cálculo que ele tinha, caiu no 
colédoco- ai eu peço uma COLANGIORESSONANCIA (quando eu tiver 
na vigência de um calculo ter impactado no colédoco) 
 
Se você quiser sondar o pâncreas também, aí você faz uma tomografia 
total- para avaliar essa pancreatite. 
 
 
© DIAGNOSTICO: 
 
Conforme esses diagnósticos vem chegando, vou ter inúmeras 
patologias que vão surgir e me indicar qual procedimento escolher! 
 
 
Se ao exame, você reparar que a parede da vesícula está espessada – 
ela já teve uma inflamação previa! 
 
 
1. LITIASE BILIAR (ou colelitiase) 
9 Exite um percentual de pessoas que tem cálculos na 
vesícula 
9 Qualquer caso de cálculos, é indicado a cirurgia, visto que 
o quadro pode se agravar com uma possível obstrução! 
9 Ate porque um dia, essa vesícula vai inflamar e esse 
paciente vais entir dor, ec. 
9 A partir do momento que essa paciente sentiu dor, vamos 
investigar! 
 
 
2. COLECISTITE AGUDA 
9 Pode ser biliar litiasica 
9 Doenca aguda inflamatória infecciosa da vesícula 
9 Causada por calculo – litiasica 
9 Não causada por calculo – alitiásica! 
 
Paciente sente dor, não pode comer gordura que fica nauseada, etc, 
mas não tem cálculos! 
9 Peco umaultrassonografia com prova gordurosa = quando 
durante a ultrassonografia, peco pra paciente comer algo 
corduroso= vou ver na ultrassom, a vesícula contraindo 
ferozmente! – inflamação da vesícula sem cálculos (alitiásica) 
 
 
 
 
 
 
© DIAGNOSTICO: 
 
 
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3. COLECISTITE CRONICA LITIÁSICA ou colecistite crônica cálculosa 
 
9 Se for crônica agudizada – quando ela sente dor recente! (crises) 
9 Bile já é litogênica (já não tem nem mais função essa bile!) 
9 Parede muito espessa 
 
 
4. VESICULA BILIAR ESCLEROATROFICA: 
 
9 Quando por conta desse espessamento, a parede já não 
conseguia nem fazer a contractilidade, ela vai atrofiar 
 
5. VESICULA BILIAR EM PORCELANA: 
 
9 Quando eu faco raio X de tórax e abdome 
9 Calculos de cálcio e não colesterol 
9 Doenca rara e deve ser operada! – não deixa de ser calculo! 
9 Pode ser previa de uma doença maligna! 
 
6. C.A de VESICULA BILIAR: 
9 Vou ter que operar! 
9 Doenças de litíase biliar não são pré-disposição para CA 
9 Apenas os casos de vesícula em porcelana! 
 
 
 
SE EU TIVER PUS NA VESICULA- O NOME DESSAS DOENÇAS, CHAMA-SE 
EMPIEMA DE VESÍCULA BILIAR! 
 
O que já e um quadro de infecção aguda! – mas nada mais é pus na 
vesícula causada por uma estase da vesícula pelo cálculo! 
 
 
VESÍCULA BILIAR ENFISEMATOSA OU COLECISTITE AGUDA ENFISEMATOSA 
 
Tenho urgência em realizar a cirurgia! 
 
Vou internar o paciente, vou analisar todos os exames dele (aqueles 
que eu citei anteriormente) e em seguida, operá-lo! – casos agudos! 
 
Mas essa nem sempre é a realidade de todos pacientes 
(principalmente os do sistema publico!) 
 
Urgência ainda maior nos casos de pacientes diabéticos! – pois correm 
rsico de perfuração! – a bile infectada vai invadir a cavidade livre do 
abdome – peritonite e problemas decorrentes! – pode ate ter um 
quadro séptico de problema abdominal! 
 
Fefa Cardoso 
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Pacientes com problemas de vesícula – vai ter febre; não consegue ter 
independencia de ir ao banheiro, escovar os dentes, se alimentar, etc. 
 
 
7. COLANGITE AGUDA: 
 
Quando tem-se inflamação da arvore biliar! 
 
Quando o claculo inflama e vc fica com pus na arvore piliar! 
 
Muito grave! – os pacientes entram no quadro séptico, na grande 
maioria das vezes! 
 
9 Tríade de colangite aguda = Triade de Sharcot 
9 Febre 
9 Dor 
9 Ictericia 
Quando o paciente apresenta essa tríade, ele ta perto de uma sepse! 
9 Hipotensao – calafrio, pulso filiforme, palides cutâneo-mucosa, 
sudorese fria, dor no peito e dor no abdome 
 
9 Confusao mental 
 
Esses dois acresentam-se na tríade e vram a “Pentade de Henalds” 
 
 
8. PANCREATITE AGUDA: 
 
Principal causa- cálculo da vesícula biliar 
 
Quando acontece uma perfuração entre um órgão e outro = fistula 
(comunicação) 
 
9. ÍLEO BILIAR: 
 
Quando essas fistulas e intercomunicações já vao afetar o íleo intestinal 
 
10. SÍNDROME DE MIRRIZZ: 
 
GARNDE obstrução (já varia de graus 1 a 5) 
Grau 5 – mais grave de todas! 
 
 
 
Quanto mais jovem o paciente e menores as quantidades de crise, 
melhores são os prognósticos da minha cirurgia! 
 
Fefa Cardoso 
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© CIRGIA DA VESICULA: 
 
1. videolaparoscopia 
2. laparotomia 
 
a primeira é padrão ouro e foi feita para as cirurgias de vesícula! 
Pos operatório tranquilo, alta no dia seguinte, com pouca dor e 4 
furinhos apenas! 
 
Nos serviçs que não oferecem laparoscopia, o paciente sera operado 
por laparotomia! 
 
 
 
 
Chegando ao abdome vou ver diretamente as estruturas; 
Preciso então identificar 3 estrutas principais 
1. artéria cística 
2. 2. Identificar o ducto 
3. Afastar a parede do fígado! – descolar a vesícula do fígado 
 
 
❊ RETROGRADA: 
 
Você pode operar do infundíbulo pro fundo = chamo essa técnica de 
retrograda! – primeiro na artéria, depois no ducto e depois eu descolo a 
vesícula do fígado – ESSA É A TECNICA DA VIDEOLAPAROSCOPIA! – 
 
Vou isolar o ducto cístico, vou passar a pinça por baixo, amarrar um fio 
sem cortar ou ligar pra sempre! (falsa ligadura) – essa técnica evita a 
passagem dos cálculos! 
 
Toda vez que eu for seccionar uma estrutura eu preciso ligar antes e 
depois do local da secção! – para evitar hemorragias ou outros 
agravantes! 
 
REGRA – primeiro liga a estrutura! - corta a estrutura, e depois corta o fio! 
 
A possibilidade de você ligar erradamente o ducto cístico e seccionar 
erradamente, é menor! Porque a sua imagem vai estar ampliada! – 
chances de alterar o colédoco é menor! (quando comparado com a 
laparotomia, principalmente! 
 
 
 
 
 
© CIRGIA DA VESICULA: 
 
 
Fefa Cardoso 
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Resumo de cirurgia da vesicular e vias biliares 
 
❊ ANTEROGRADA: 
 
Quando opero do fundo pro infundíblulo = técnica Anterograda. – não 
é uma boa técnica! – pode causar migração de micro cálculo! 
 
MISTA: 
Mistura das duas técnicas = Tectnica Mista – mais segura! Para curgia 
aberta! 
Liga o ducto cístico, depois vai no fundo da vesícula, descola ela, 
encontra o fio que você amarrou e corta ela (vesícula) 
Não pode ligar o colédoco! Somente o ducto cístico 
 
PARA LAPAROTOMIA = melhor técnica – MISTA 
PARA VIDEOLAPAROSCOPIA = RETROGRADA! 
 
 
 
 
❊ Nos casos de necrose biliar... 
 
É muito difícil de descolar vesícula do fígado- sangra muito e você corre 
o risco de pegar uma parte do fígado! 
 
“é melhor tirar parte da vesícula, do que tirar a vesícula e parte do 
fígado!” 
 
deixar a parede posterior da vesícula (junto da parede do fígado) e tira 
o resto! – TÉCNICA DE TOREC 
 
A bile entra na vesícula, também, através dos forames de LUSHKA- se 
você não fizer nada com eles, a bile vai cair na cavidade- gerar um 
bilioma! 
 
Para não gerar esse bilioma, pego o bisturi elétrico e CAUTERIZO esses 
forames! – no leito da vesícula biliar que ficou!