Anatomia da bacia feminina e canal do parto, Mecanismos do parto normal, Trabalho de parto, Indicações do parto cesáreo, Anatomia do períneo e Episiotomia, Características físicas do RN a termo

Prévia do material em texto

Tutorial 2: A via natural 
1. Descrever a anatomia da bacia feminina e suas relações com o canal do parto. 
O trajeto, ou canal da parturição, estende-se do útero à fenda vulvar. Nele, há três estreitamentos anulares: o 
ORIFÍCIO CERVICAL, o DIAFRAGMA PÉLVICO (urogenital) e o ÓSTIO VAGINAL (fenda vulvovaginal). Esse trajeto é 
constituído de formações de diversas naturezas: PARTES MOLES DO CANAL DO PARTO (segmento inferior do útero, 
colo do útero, vagina e região vulvoperineal) e CANAL ÓSSEA (PARTE DURA), que se designa pelo nome de pequena 
pelve, pequena bacia ou escavação. Alterações marcantes na morfologia da pelve feminina, com a adoção da 
postura ereta e o aumento do crânio no ser humano moderno trouxeram consequências notáveis para a parturição. 
OBS: No australopithecus sua anatomia condiciona o parto em posição lateral. Já a pelve humana tem a abertura 
apenas o suficiente para possibilitar a passagem da cabeça na posição occipitoanterior. Nota-se o conflito entre o 
feto e sua mãe: ele sobrevive melhor se nascer maior, mas o parto seria mais fácil se ele nascesse menor. O trabalho 
de parto não pode ser visto como um processo harmonioso, somente por ser natural. 
 
A BACIA (ou pelve) constitui o canal ósseo, formado pelos DOIS ILÍACOS, o SACRO, CÓCCIX e PÚBIS –, com as 
respectivas articulações (SÍNFISE PÚBICA, SACROILÍACAS, SACROCOCCÍGEA). Entre o sacro e a 5 a vértebra lombar, é 
possível acrescentar a articulação LOMBOSSACRA, cujo vértice constitui o promontório. 
A pelve divide-se em GRANDE e PEQUENA BACIA ou escavação: 
A grande bacia (ou pelve falsa: é a mais importante no parto, por constituir o canal ósseo por onde o feto passa 
durante o mecanismo de parto) é limitada, lateralmente, pelas fossas ilíacas internas, e, posteriormente, pela 
coluna vertebral; os limites anteriores são representados pelo espaço que os músculos abdominais mais fortes 
demarcam. Superiormente, pela base do sacro; lateralmente, pelas cristas ilíacas; à frente, pela borda anterior do 
osso ilíaco. 
Continuada na parte inferior pela escavação (pequena bacia), a separação da grande bacia ocorre pelo anel do 
estreito superior. A pequena bacia limita-se, na parte de cima, pelo estreito superior; abaixo, pelo inferior. 
 
• DIMENSÕES 
Na grande bacia, é possível considerar diâmetros transversos e um 
anteroposterior. 
DIÂMETRO BIESPINHA (BE): De uma espinha ilíaca anterossuperior à do lado 
oposto, mede 24 cm; 
DIÂMETRO BICRISTA (BC): Da parte mais saliente, de uma crista ilíaca, à do 
lado oposto, mede 28 cm; DIÂMETRO SACROPÚBICO EXTERNO (SPE): Traça-se 
o diâmetro anteroposterior da fosseta localizada abaixo da apófise espinhosa 
da última vértebra lombar (base do sacro), à borda superior da sínfise púbica, mede 20 cm; 
Na pequena bacia, serão descritos, sucessivamente, os diâmetros dos estreitos superior, médio e inferior. 
a) ESTREITO SUPERIOR 
DIÂMETRO ANTEROPOSTERIOR: traçado do promontório à borda superior da sínfise púbica, chamado 
conjugata vera anatômica, medindo 11 cm. Do mesmo promontório à face 
posterior do púbis, traça-se a conjugata vera obstétrica (10,5 cm) e, ainda, a 
conjugata diagonalis (IMAGEM), que não é do estreito superior nem do inferior, 
sendo apenas recurso clínico para avaliar os mencionados diâmetros 
anteroposteriores do estreito superior; sua extensão é, em geral, de 12 cm. 
DIÂMETRO TRANSVERSO MÁXIMO: vai do ponto mais 
afastado da linha inominada ao ponto do lado 
oposto, localizado, em geral, na junção do terço posterior com os 
dois terços anteriores do diâmetro anteroposterior, medindo de 
13 a 13,5 cm. 
Os DIÂMETROS OBLÍQUOS: chamados anteriormente de 
insinuação, vão de um ponto correspondente à eminência 
ileopectínea de um lado à sínfise sacroilíaca do lado oposto. Suas 
medidas são de 12 cm a 12,75 cm e o primeiro é ligeiramente 
maior que o segundo. 
b) ESTREITO INFERIOR 
DIÂMETRO 
ANTEROPOSTERIOR: conjugata exitus, cóccix subpúbico, 
medindo 9,5 cm; esse diâmetro é substituído pelo subsacro 
subpúbico, medindo 11 cm, após a retropulsão do cóccix. 
DIÂMETRO TRANSVERSO é o bi-isquiático, medindo 11 cm. 
c) ESTREITO MÉDIO 
DIÂMETRO ANTEROPOSTERIOR: No estreito médio medindo 12 e 
DIÂMETRO TRANSVERSO: biespinha ciática, com 10,5 cm. 
 
• MORFOLOGIA 
Há quatro tipos fundamentais de bacia: 
GINECOIDE (estreito superior 
arredondado), ANTROPOIDE (estreito 
superior elíptico), ANDROIDE (estreito 
superior levemente triangular, possui as 
características da bacia masculina normal) E PLATIPELOIDE (estreito superior ovalado). 
O elemento dominante na determinação do tipo de bacia é fornecido pela porção 
posterior do estreito superior, limitada pelo diâmetro transverso 
máximo. 
• PLANOS DA BACIA 
São imaginários, traçados na entrada, na saída e em várias alturas da escavação pélvica. 
Merecem referência os PLANOS PARALELOS DE HODGE: o primeiro plano paralelo passa pela 
borda superior do púbis e pelo promontório; o segundo corresponde à borda inferior do púbis; 
o terceiro é traçado nas espinhas ciáticas; e o quarto parte da ponta do cóccix e mistura-se com 
o assoalho pélvico. 
 
2. Descrever os mecanismos de parto normal e os sinais e sintomas do trabalho de parto. 
O estudo do parto é dividido em fenômenos mecânicos e clínicos: Os FENÔMENOS MECÂNICOS constituem o 
mecanismo de parto, que é o conjunto de movimentos passivos que o feto é levado a executar para nascer. Os 
FENÔMENOS CLÍNICOS são representados pelas fases clínicas do parto e seus períodos (período de dilatação, 
expulsão do feto e secundamento, a saída da placenta). 
MECANISMO DO PARTO 
Sob o ponto de vista do mecanismo do parto, o feto é o móvel ou objeto, que percorre o trajeto 
(bacia), impulsionado por um motor (contração uterina). Na sua atitude habitual de flexão da 
cabeça sobre o tronco e de entrecruzamento dos membros, que também se dobram, o móvel 
assemelha-se a um ovoide – o OVOIDE FETAL. Esse, por sua vez, é composto por dois segmentos 
semidependentes: o OVOIDE CEFÁLICO (cabeça) e o CÓRMICO (tronco e membros). Embora o 
ovoide córmico seja maior, seus diâmetros são facilmente redutíveis, tornando o polo cefálico 
mais importante durante a parturição. 
O trajeto, ou CANAL DA PARTURIÇÃO, estende-se do útero à fenda vulvar. No seu transcurso 
através desse canal impulsionado pela contratilidade uterina e pelos músculos da parede 
abdominal, o feto é compelido a executar certo número de movimentos, denominados 
mecanismo do parto. São movimentos puramente passivos, e procuram adaptar o feto às 
exiguidades e às diferenças de forma do canal. Com esses movimentos, os diâmetros fetais se 
reduzem e se acomodam aos pélvicos. 
O mecanismo do parto tem características gerais constantes, que variam de acordo com o tipo 
de apresentação e a morfologia da pelve. Em 95 a 96% dos casos, o parto processa-se com o feto 
em apresentação CEFÁLICA FLETIDA – apresentação de vértice. De todas as apresentações, esta é 
a menos sujeita a perturbações do mecanismo. Será estudado aqui apenas o MECANISMO DO 
PARTO FISIOLÓGICO: apresentação cefálica fletida em bacia ginecoide. 
 
• TEMPOS DO MECANISMO DO PARTO 
➢ INSINUAÇÃO 
A insinuação (ou encaixamento) é a passagem da maior circunferência da 
apresentação através do anel do estreito superior. Tem 
como tempo preliminar a redução dos diâmetros, o que, 
nas apresentações cefálicas, é conseguido pela flexão 
(apresentação de vértice), ou deflexão (apresentação de 
face). Para que se processe a insinuação, é necessário 
haver REDUÇÃO DOS DIÂMETROS DA CABEÇA, o que será 
obtido pela orientação de diâmetros e por flexão. No início 
dessa fase, em FLEXÃO MODERADA, a cabeça fetal apresenta 
o diâmetro occipitofrontal acima do estreito superior da bacia, orientada no 
sentido do diâmetro oblíquo esquerdo ou do transverso. Para apresentar o diâmetro suboccipitobregmático, mais 
favorável, a cabeça sofre um 1º MOVIMENTO DE FLEXÃO. O eixomaior do ovoide cefálico toma a direção do eixo do 
canal. O diagnóstico da flexão pode ser feito pelo toque vaginal, através do reconhecimento da pequena fontanela 
(Lambda) facilmente palpável, sendo a grande fontanela (Bregma) inacessível ou apenas parcialmente sentida. 
OBS: Na realidade, o encaixamento depende, essencialmente, da MORFOLOGIA DA PELVE; o aproveitamento dos 
diâmetros oblíquos ou transversos (os mais amplos do estreito superior) é indispensável para a passagem do 
diâmetro anteroposterior, o maior da circunferência de encaixamento. De todas, as do tipo ginecoide é a que mais 
acontece pelo diâmetro transverso. 
Reduzindo os seus diâmetros, pelos movimentos apontados, a cabeça fetal transpõe o estreito superior da bacia. 
O diagnóstico de insinuação pode ser realizado pela palpação abdominal ou pelo toque. Na palpação abdominal, 
no 4° tempo da manobra de Leopold-Zweifel não se consegue palpar o limite inferior do polo cefálico, ou apenas é 
percebida parte da região frontal. 
 
➢ DESCIDA 
Completando a insinuação, a cabeça migra até as proximidades do assoalho pélvico, onde começa o cotovelo do 
canal. Até aí mantém a mesma atitude e conserva o mesmo sentido, apenas exagerando um pouco a flexão. O ápice 
do ovoide cefálico atinge o assoalho pélvico, e a circunferência máxima encontra-se na altura do estreito médio da 
bacia. Durante esse mecanismo do parto, o movimento da cabeça é TURBINAL: à medida que o polo cefálico roda, 
vai progredindo no seu trajeto descendente. É a penetração rotativa, de Fernando Magalhães. 
a) ROTAÇÃO INTERNA DA CABEÇA. Uma vez que a extremidade cefálica distenda e dilate, o conjunto 
musculoaponeurótico que compõe o diafragma pélvico sofre movimento de rotação que levará a sutura 
sagital a se orientar no sentido anteroposterior da saída do canal. 
b) INSINUAÇÃO DAS ESPÁDUAS. Simultaneamente com a rotação interna da cabeça, e com sua progressão no 
canal, verifica-se penetração das espáduas através do estreito superior da bacia. O DIÂMETRO 
BIACROMIAL, que mede 12 cm, é incompatível com os diâmetros do estreito superior, porém, no período 
expulsivo, sofre redução apreciável porque os ombros se aconchegam, forçados pela constrição do canal, e 
se orienta no sentido de um dos diâmetros oblíquos ou do transverso daquele estreito. À medida que a 
cabeça progride, as espáduas descem até o assoalho pélvico. 
 
➢ DESPRENDIMENTO 
Terminado o movimento de rotação, o suboccipital coloca-se sob a arcada púbica; a sutura sagital orienta-se em 
sentido anteroposterior. Dada a curvatura inferior do canal do parto, o desprendimento ocorre por movimento de 
DEFLEXÃO. A nuca do feto apoia-se na arcada púbica e a cabeça oscila em torno desse ponto, em um movimento de 
bisagra. Com o maior diâmetro do ovoide cefálico (occipitomentoniano) continuando orientado no sentido do eixo 
do canal, a passagem da cabeça através do anel vulvar deve ser feita pelos DIÂMETROS ANTEROPOSTERIORES, de 
menores dimensões originados do suboccipital. Essa região acomoda-se, assim, à arcada inferior da sínfise, em redor 
da qual a cabeça vai bascular para o desprendimento. Com o movimento de deflexão, estando o suboccipital 
colocado sob a arcada púbica, liberta-se o DIÂMETRO SUBOCCIPITOBREGMÁTICO, seguido pelo 
SUBOCCIPITOFRONTAL, SUBOCCIPITONASAL e, assim por diante, até o completo desprendimento. 
a) ROTAÇÃO EXTERNA DA CABEÇA. Imediatamente após desvencilhar-se, livre agora no exterior, a cabeça sofre 
novo e ligeiro movimento de flexão, pelo seu próprio peso, e executa rotação de 1/4 a 1/8 de circunferência, 
voltando o occipital para o lado onde se encontrava na bacia. É um movimento simultâneo à rotação interna 
das espáduas, por ela causado, e conhecido como RESTITUIÇÃO (faz restituir o occipital à orientação 
primitiva). 
b) ROTAÇÃO INTERNA DAS ESPÁDUAS. Desde sua passagem pelo estreito superior da bacia, as espáduas estão 
com o biacromial orientado no sentido do oblíquo direito ou do transverso da bacia. Ao chegarem ao 
assoalho pélvico, e por motivos idênticos aos que causaram a rotação interna da cabeça, as espáduas 
também sofrem movimento de rotação, até orientarem o biacromial na direção anteroposterior da saída do 
canal. O ombro anterior coloca-se sobre a arcada púbica; o posterior, em relação com o assoalho pélvico, 
IMPELINDO PARA TRÁS O CÓCCIX MATERNO. 
c) DESPRENDIMENTO DAS ESPÁDUAS. Nessa altura, tendo o feto os braços cruzados para diante do tórax, a 
espádua anterior transpõe a arcada púbica e aparece através do orifício vulvar, onde ainda se encontra 
parcialmente recoberta pelas partes moles. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Para libertar o ombro posterior, e tendo de acompanhar a 
curvatura do canal, o tronco sofre movimento de flexão lateral. 
Continuando a progredir em direção à saída, com o tronco 
fletido lateralmente, desprende-se a espádua posterior. O 
restante do feto não oferece resistência para o nascimento, 
embora possa obedecer ao mesmo mecanismo dos primeiros 
segmentos fetais. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FENÔMENOS CLÍNICOS 
• PERÍODO PREMUNITÓRIO (PRÉ-PARTO) 
1. É caracterizado principalmente pela DESCIDA DO FUNDO UTERINO. A cúpula do útero gravídico, localizada nas 
proximidades do apêndice xifoide, baixa de 2 a 4 cm, condicionando maior amplitude à ventilação pulmonar, a qual 
está dificultada, até esse momento, pela compressão diafragmática. 
2. A adaptação do polo proximal do feto ao estreito superior traz consigo, no entanto, a incidência de dores 
lombares, o estiramento das articulações da cintura pélvica e distúrbios circulatórios decorrentes dos novos 
contatos. Há grande quantidade de secreções das glândulas cervicais, com eliminação de muco e, eventualmente, 
mesclado de sangue; encurta-se a porção vaginal do colo; inicia-se a percepção, por vezes dolorosa, das 
metrossístoles intermitentes do útero, com espaços que passam a ser frequentes e contrações que se intensificam, 
prenunciando a deflagração do parto. 
3. A atividade uterina, reduzida até 30 semanas, vai crescendo paulatinamente, com aumento gradual, 
especialmente após 36 semanas, como consequência do incremento, na intensidade e na frequência das contrações 
de Braxton-Hicks, apresentando melhor coordenação e envolvendo áreas cada vez maiores. 
4. No pré-parto, acentua-se o amolecimento do colo, combinado ao apagamento, que anuncia a incorporação da 
cérvice ao segmento inferior, e caracteriza-se a maturidade, a ser avaliada clinicamente com a rotina dos exames 
vaginais. No amadurecimento da cérvice, a RELAXINA apresenta função relevante; trata-se de um polipeptídio 
hormonal produzido pelo corpo lúteo, pela decídua e pelo cório. Em todo o curso da gravidez, a relaxina também 
auxilia as transformações do tecido de conexão, peculiares ao ciclo gestativo, consignadas em muitos locais 
anatômicos, servindo também de mediador da dilatação cervical e das alterações histológicas coincidentes com o 
amadurecimento progressivo do colo, e que não se distinguem das induzidas artificialmente pelas prostaglandinas. 
5. Além disso, é importante ressaltar a orientação e o abaixamento do colo, posto que o parto só tem início com 
essa porção da matriz posicionada no centro do eixo vaginal, após ou no momento de sua descida em relação à 
fenda vulvar. O falso trabalho de parto e as contrações dolorosas do pré-parto são quadros clínicos frequentes no 
final da gravidez; apresentam em comum as metrossístoles, de ritmo irregular e sem coordenação, que, pelo fato de 
não produzirem modificações do colo, são um diferencial no diagnóstico do verdadeiro trabalho. 
6. O principal fator no determinismo do parto é a relação entre o ESTROGÊNIO e a PROGESTERONA em nível celular 
do miométrio. O acréscimo do estrogênio induz aumento dos seus receptores no miométrio, promovendo, 
consequentemente, aumento dos receptoresde ocitocina e da síntese de prostaglandinas. As prostaglandinas 
(principalmente a PGE2 e a PGF2-alfa) exercem efeito importante na contratilidade uterina, assim como a ocitocina 
e, atualmente, o CRH placentário (hormônio liberador de corticotropina) vem sendo citado como importante fator 
no desencadeamento do trabalho de parto, através de estímulo para a liberação de prostaglandinas por diversos 
mecanismos. A queda dos níveis de progesterona contribui para desfazer o “bloqueio” da musculatura uterina 
induzida por esse hormônio, potente relaxador da musculatura lisa. 
 
➢ DIAGNÓSTICO 
De maneira esquemática, podem ser considerados: Contrações dolorosas, rítmicas (no mínimo, duas em 10 min), 
que se estendem a todo o útero e têm duração de 50 a 60 s. Doze contrações por hora (2/10 min) é sinal importante 
de trabalho de parto verdadeiro ou iminente. A fase ativa do parto pode não ter se iniciado com 5 cm de dilatação 
em multíparas e até com dilatação maior em nulíparas. Formação da bolsa-das-águas. Perda do tampão mucoso, 
denunciando o apagamento do colo. 
 
➢ DURAÇÃO NORMAL DO TRABALHO DE PARTO 
 Na primíparas, a FASE LATENTE dura, em média, 20 h; nas multíparas, 14 h. O PARTO PROPRIAMENTE DITO (fase 
ativa) tem o período de dilatação completo em torno de 12 h, nas primíparas, e de 7 h nas multíparas; a EXPULSÃO 
leva, respectivamente, 50 e 20 min. Contudo, com a assistência ativa à parturição (descrita a seguir), a maioria dos 
partos normais ocorre dentro de 6 h. Em mulheres sem analgesia, por exemplo, é normal considerar a duração do 
período expulsivo de até 2 h em primíparas e 1 h em multíparas. Sob anestesia peridural, essa duração se eleva para 
3 h em primíparas e 2 h em multíparas. 
 
• DILATAÇÃO 
Inicia-se com as contrações uterinas dolorosas (que começam a modificar ativamente a cérvice) e termina quando a 
sua ampliação está completa (10 cm). O COLO dilata-se graças ao efeito de tração das fibras longitudinais do corpo, 
que se encurta durante as contrações uterinas, e de outros fatores convergentes (bolsa das águas e apresentação). 
Durante o 1º período, ABRE-SE O DIAFRAGMA CERVICOSSEGMENTÁRIO e o CANAL DO PARTO SE FORMA, isto é, a 
continuidade do trajeto uterovaginal, com dois fenômenos a predominar: o apagamento do colo (ou 
desaparecimento do espaço cervical), incorporado à cavidade uterina, e a dilatação da cérvice, ao fim da qual as 
suas bordas limitantes ficam reduzidas a simples relevos, aplicados às paredes vaginais. Portanto, o apagamento e a 
dilatação são fenômenos distintos, que, nas primíparas, se processam nessa ordem sucessiva. Nas multíparas, ocorre 
a simultaneidade dos dois: o colo se desmancha em sincronismo com a dilatação. 
O orifício externo do colo vai se ampliando, pouco e pouco, de modo a criar espaço em que o líquido amniótico será 
coletado, tumefazendo (aumentando o volume) as membranas ovulares (âmnio e cório), descoladas do istmo. A 
bolsa das águas é o polo inferior do óvulo; a princípio, ela se insinua pelo orifício interno do colo, cujos lábios 
transmitem a onda contratural, mantém-se tensa no momento da contração, relaxando-se nos intervalos. Ao iniciar-
se o 1º período, passa a ter contato cada vez mais direto com a cérvice e, à semelhança de cone, interpõe-se entre as 
bordas. 
Em 80% dos casos, a ruptura (amniotomia), com evasão parcial do conteúdo líquido do óvulo, ocorre no final da 
dilatação ou no início da expulsão. Com relação à CRONOLOGIA, as rupturas âmnicas são consideradas prematuras 
quando não houver trabalho de parto; precoces, no início do parto; oportunas, quando ocorrem ao final da 
dilatação; e tardias, quando sobrevêm concomitantes à expulsão do feto, que, ao nascer envolto pelas membranas, 
é chamado feto empelicado. Ainda com relação às rupturas, é possível classificá-las em DE QUE FORMA OCORREM 
como espontâneas, quando ocorrem sem envolvimento médico; provocadas ou artificiais, quando decorrem da ação 
direta do parteiro (utilizando dedo ou instrumentos); e intempestivas, quando acarretam prolapsos, procidências ou 
escape quase total do líquido amniótico. A ruptura das membranas que ocorre no parto pode ser atribuída ao 
enfraquecimento generalizado, atuando as contrações uterinas e o repetido estiramento. 
 
• EXPULSÃO 
A passagem do feto pelo DIAFRAGMA VULVOPERINEAL corresponde ao 2º período. Inicia-se quando a dilatação está 
completa e se encerra com a saída do feto. Caracteriza-se, fundamentalmente, pela associação sincrônica às 
metrossístoles, da força contrátil do diafragma e da parede abdominal, cujas formações musculoaponeuróticas, ao 
se retesarem, formam cinta muscular forte, que comprime o útero de cima para baixo e de frente para trás. 
No curso do 2º período, ocorre a sucessão das contrações uterinas, cada vez mais intensas e frequentes, com 
intervalos progressivamente menores, até adquirirem o aspecto subintrante de cinco contrações em cada 10 min. 
Por efeito das metrossístoles, o FETO é propelido através do canal do parto, franqueia o colo dilatado e passa a 
distender lenta e progressivamente a parede inferior do diafragma vulvoperineal, depois de palmilhar a vagina. 
Ao comprimir as paredes vaginais, o reto e a bexiga, o POLO INFERIOR DO FETO provoca, por via reflexa, o 
aparecimento das contrações voluntárias da prensa abdominal. Assim, origina-se a “VONTADE DE ESPREMER”. 
Para MAIOR EFICIÊNCIA DO PERÍODO EXPULSIVO, é necessário que dois fatores estejam presentes e somados: 
sístole involuntária do útero e contração voluntária da prensa abdominal. A parturiente imobiliza o tórax, firmando 
os braços em pontos de apoio no leito; interrompe a respiração e abaixa o diafragma. Por efeito de tal esforço, a 
apresentação desce pelo canal do parto, cumprindo os tempos preliminares do mecanismo de expulsão; passa a 
pressionar o períneo, que se deixa distender, encosta-se às paredes do reto, elimina o conteúdo ocasional e turgesce 
o ânus. Além disso, a urina flui, aos jatos, pelo meato. 
Aos poucos, a vulva se entreabre, dilata-se lentamente e se deixa penetrar pela apresentação; após muito esforço, 
o feto se desprende do leito materno, ao qual ficará ligado unicamente pelo cordão umbilical. Ocorre a eliminação 
do líquido amniótico remanescente na cavidade uterina, mesclado a uma quantidade pequena de sangue, 
decorrentes do parto. Em seguida, o útero se retrai, ficando o seu fundus na cicatriz umbilical. A parturiente, 
exausta pelos esforços despendidos, sente uma euforia compensadora após o trabalho de parto, seguida de 
relaxamento geral (fase de repouso clínico), apesar da coexistência de contrações uterinas, que persistem com a 
mesma intensidade e frequência, mas indolores. 
 
• SECUNDAMENTO 
É a expulsão dos anexos fetais (placenta e páreas), que constitui o secundamento (dequitadura, delivramento ou 
dequitação). 
O secundamento consta de três tempos fundamentais, os quais são descritos a seguir. 
▶ DESCOLAMENTO. Decorre, essencialmente, da retração do músculo uterino, após o parto fetal, e em 
consequência de suas contrações. Assim, reduz-se de maneira acentuada a superfície interna do útero, pregueando-
se a zona de inserção da placenta, o que vai ocasionar o seu descolamento. No ponto em que se iniciou o 
descolamento, forma-se o hematoma retroplacentário, que não é indispensável nem a causa do fenômeno, e sim 
sua consequência. Expande-se por entre as paredes do útero e os cotilédones e poderá, em certas circunstâncias, 
favorecer a dequitadura da placenta a cada onda contrátil. 
O descolamento da placenta ocorre de acordo com dois tipos de mecanismos: 
a) O MECANISMO DE BAUDELOCQUE-SCHULTZE, cuja frequência é de 75%, ocorre quando a 
placenta inserida na parte superior do útero inverte-se, e se desprende pela face fetal, em 
formato de guarda-chuva. Nesse caso, o hematoma retroplacentário inicia-se no centro da 
inserção e fica prisioneiro da massa placentária, o que explica sua saída ulterior.b) No MECANISMO DE BAUDELOCQUE-DUNCAN (25% dos casos), se a placenta estiver 
localizada na parede lateral do útero, a desinserção começa pela borda inferior. Aqui, o sangue 
se exterioriza antes da placenta, que, por deslizamento, se apresenta ao colo pela borda ou 
pela face materna. 
▶ DESCIDA. As contrações uterinas, que não cessam, e a possível ação da gravidade condicionam a 
migração da placenta, que se cumpre de acordo com a modalidade do descolamento, a locação 
placentária e a maior ou menor facilidade com que se desprendem as membranas. Do corpo uterino, a 
placenta passa ao segmento inferior, que então se distende; percorre a cérvice e cai na vagina. 
▶ EXPULSÃO OU DESPRENDIMENTO. No canal vaginal, a placenta provoca nova sensação de puxo, 
determinando esforços abdominais semelhantes aos do 2º período do parto, responsáveis pela expulsão do órgão 
para o exterior. 
 
3. Citar as vantagens do parto normal para a mulher e para a criança. 
1. O parto normal tem menor custo e propicia à mulher uma 
recuperação bem mais rápida. 
2. Deve-se ressaltar que o parto normal é também importante para 
ajudar a completar a maturidade da criança: ao passar pela bacia da 
mãe, o bebê tem seu tórax comprimido, o que ajuda a expelir a água 
por ventura depositada em seus pulmões, facilitando-lhe a respiração 
e diminuindo o risco de problemas respiratórios. 
3. O trabalho de parto estimula a liberação de ocitocina, o que 
favorece a amamentação. 
4. Aumenta a imunidade - Durante a passagem pelo canal vaginal, a 
criança entra em contato com milhares de microrganismos que 
estimulam o sistema imunológico, ajudando a reforçar as defesas. 
5. Beneficia a flora intestinal - Os bebês nascem sem flora intestinal, 
e o desenvolvimento dela depende do tipo de parto e da alimentação 
que receber aqui fora. Quando a criança passa pelo canal da vagina, 
absorve bactérias da flora intestinal da mãe. Elas vão ajudar a formar uma flora “amigável”, protegendo o recém-
nascido de doenças 
6. Menor risco de infecção. 
7. Os laços sentimentais com o bebê ocorrem com maior facilidade. 
8. O útero volta ao seu tamanho normal mais rapidamente. 
 
4. Descrever as indicações de parto cesáreo. 
PLACENTA PRÉVIA TOTAL: Quando a placenta cobre a abertura no colo do útero da mãe. Em qualquer caso de 
placenta prévia total (feto vivo ou morto) a indicação de cesariana é absoluta. A urgência dependerá da existência e 
da intensidade do sangramento. Quando não há história de sangramento e a idade gestacional é superior a 36 
semanas, persiste a indicação absoluta de cesariana que, nesta situação, poderá ser efetuada eletivamente. 
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA: a placenta se separa do útero. 
PROLAPSO DE CORDÃO: Constitui grave emergência; ocorre quando o cordão umbilical sai do útero antes do feto. 
SOFRIMENTO FETAL AGUDO: Representa indicação fetal de cesárea. É quadro de asfixia grave que ocorre, 
geralmente, durante o trabalho de parto e que se caracteriza por redução brusca e intensa das trocas materno-
fetais. 
PREMATURIDADE: Resume indicação exclusivamente fetal. É extremamente controvertida. Mostra maior 
consistência nos casos de prematuridade extrema. 
INFECÇÃO: A cesariana em casos de infecção intrauterina implica em uma maior exposição materna ao processo 
infeccioso. 
DISTOCIA OU FALHA DE PROGRESSÃO NO PARTO: A heterogeneidade desta condição dificulta uma análise das 
distocias como fatores contribuintes para a taxa de cesarianas. As distocias incluem desde casos graves de 
desproporção cefalopélvica, com período expulsivo prolongado e contrações uterinas vigorosas, até casos de 
períodos de dilatação prolongados por alterações na contratilidade uterina. 
APRESENTAÇÃO PÉLVICA: Fetos em apresentação pélvica possuem um maior risco de prolapso de cordão e distocia 
(cabeça derradeira), quando comparados com aqueles em apresentação cefálica. 
https://revistacrescer.globo.com/Criancas/Saude/noticia/2014/12/7-maneiras-de-turbinar-imunidade-do-seu-filho.html
https://revistacrescer.globo.com/Bebes/Saude/noticia/2018/01/probiotico-ajuda-aliviar-colicas-do-bebe.html
Além de Malformações genitais, Tumorações prévias, Malformações fetais específicas (p. ex. hidrocefalia) Herpes 
genital ativo e HIV com carga viral > 1.000cópias. 
 
5. Descrever a anatomia do períneo e o procedimento de episiotomia. 
• ANATOMIA 
O períneo é um compartimento pouco profundo do corpo (compartimento do períneo) limitado pela abertura 
inferior da pelve e separado da cavidade pélvica pela fáscia que reveste a face inferior do diafragma da pelve, 
formado pelos músculos levantador do ânus e isquiococcígeo. Na posição anatômica, a superfície do períneo — a 
região perineal — é a região estreita entre as partes proximais das coxas; entretanto, quando os membros 
inferiores são abduzidos, é uma área romboide que se estende do monte do púbis anteriormente em mulheres, das 
faces mediais (internas) das coxas lateralmente, e as pregas glúteas e a extremidade superior da fenda interglútea 
posteriormente. 
As ESTRUTURAS OSTEOFIBROSAS que marcam os limites do períneo (compartimento do períneo) são: 
Sínfise púbica, anteriormente; Ramos isquiopúbicos (ramos inferiores do púbis e ramos do ísquio associados), 
anterolateralmente; Túberes isquiáticos, lateralmente; Ligamentos sacrotuberais, posterolateralmente; Parte 
inferior do sacro e cóccix, posteriormente. 
Uma linha transversal que une as extremidades anteriores dos túberes isquiáticos divide o períneo romboide em 
dois triângulos, cujos planos oblíquos se cruzam na linha transversal. A REGIÃO ANAL situa-se posteriormente a essa 
linha. O canal anal e seu orifício, o ânus, são os principais pontos de referência profundo e superficial do triângulo, 
situados no centro e circundados pelo corpo adiposo isquioanal. A REGIÃO UROGENITAL (UG) situa-se anteriormente 
a esta linha. Ao contrário da região anal, aberta, a região UG é “fechada” por uma fina lâmina de fáscia profunda e 
resistente, a MEMBRANA DO PERÍNEO, que se estende entre os dois lados do arco púbico, cobrindo a parte anterior 
da abertura inferior da pelve. 
O ponto médio da linha que une os túberes isquiáticos é o ponto central do períneo. Essa é a localização do CORPO 
DO PERÍNEO, que é uma massa irregular, com tamanho e consistência variáveis, e que contém fibras colágenas e 
elásticas, músculo esquelético e liso. O corpo do períneo é o local de convergência e entrelaçamento de fibras de 
vários músculos, inclusive: M. bulboesponjoso; M. esfíncter externo do ânus; Músculos transversos superficial e 
profundo do períneo; Alças lisas e voluntárias dos músculos esfíncter externo da uretra e levantador do ânus e 
túnicas musculares do reto. 
O períneo possui dois espaços: 
a) Nas mulheres, o ESPAÇO SUPERFICIAL do períneo contém: Clitóris e músculos associados (isquiocavernoso); 
Bulbos do vestíbulo e músculo adjacente (bulboesponjoso); Glândulas vestibulares maiores; Músculos 
transversos superficiais do períneo; Vasos e nervos relacionados (ramos perineais profundos dos vasos 
pudendos internos e nervos pudendos). 
b) Em ambos os sexos, o ESPAÇO PROFUNDO do períneo contém: Parte da uretra, centralmente; A parte 
inferior do músculo esfíncter externo da uretra, acima do centro da membrana do períneo, circundando a 
uretra; Extensões anteriores dos corpos adiposos isquioanais. Nas mulheres, o espaço profundo do períneo 
contém: Parte proximal da uretra; Massa de músculo liso no lugar dos músculos transversos profundos do 
períneo na margem posterior da membrana do períneo, associada ao corpo do períneo; Rede neurovascular 
dorsal do clitóris. 
 
• EPISIOTOMIA 
Episiotomia é uma incisão cirúrgica na região da vulva, com indicação obstétrica para impedir ou diminuir o trauma 
dos tecidos do canal do parto, favorecer a liberação do concepto e evitar lesões desnecessárias do polo cefálico 
submetido à pressão sofrida de encontro ao períneo. A incisãocostuma ser feita quando a cabeça fetal está 
suficientemente baixa, a ponto de distender o períneo, porém, antes de ocorrer uma distensão exagerada. Caso a 
previsão esteja correta, o parto deve ser feito logo após a episiotomia. Durante a espera, é necessário comprimir as 
bordas da ferida para evitar perdas sanguíneas; os vasos calibrosos seccionados sofrerão laqueadura imediata. 
Evita-se o prolongamento da episiotomia e sua extensão a órgãos vizinhos, impondo a lenta e progressiva saída da 
apresentação. 
Feita com tesoura ou bisturi, poderá ser MEDIANA (perineotomia) e MEDIOLATERAL. A 
episiotomia médio-lateral é a mais usada, e a incisão abrange pele, mucosa vaginal, aponeurose 
superficial do períneo e fibras dos músculos bulbo cavernoso e do transverso superficial do períneo 
e algumas vezes, fibras internas do elevador do ânus. A episiotomia mediana apresenta como 
vantagens menor perda sanguínea, é fácil de reparar, maior respeito à integridade anatômica do 
assoalho muscular, menor desconforto doloroso e raramente é acompanhada de dispareunia. 
Embora não existam RECOMENDAÇÕES formais, a episiotomia geralmente é indicada para 
mulheres com rigidez no períneo, parto pélvico (quando o bebê está sentado), sofrimento fetal e 
macrossomia (excesso de peso do bebê) ou, ainda, em parto de prematuros – já que a cabeça 
ainda não está completamente formada, a ampliação cirúrgica ajuda a evita hemorragias cranianas. 
▶ EPISIORRAFIA. Em geral, o reparo da episiotomia é feito após o secundamento, evitando que os pontos sejam 
rompidos durante o parto da placenta, especialmente ao utilizar a extração manual. A sutura inicia pelo ângulo 
superior da ferida, na vagina. Se tudo der certo, a cicatrização leva cerca de seis semanas, período em que a mulher 
deve evitar esforços e relações sexuais. Quando os pontos não são feitos corretamente, porém, há risco de fibrose, 
dor prolongada, dificuldade de cicatrização e perda da sensibilidade na região. Além de complicações graves, como 
laceração e frouxidão na região perineal. Por outro lado, se a episiotomia não for realizada e houver rompimento 
extenso, as consequências podem ser as mesmas que as da incisão malfeita. Estudos norte-americanos recentes 
mostraram que a episiotomia não diminui o risco de incontinência urinária nem assegura efeito protetor ao recém-
nascido. A episiotomia mediana eleva o risco de extensão para o reto e o comprometimento do esfíncter externo do 
ânus (laceração do 3° e do 4° grau), e, portanto, de incontinência fecal tardia. Tanto a episiotomia mediana quanto 
a mediolateral aumentam a dispareunia quando comparadas a lacerações espontâneas. 
 
6. Descrever as características físicas do recém-nascido, a termo. 
Em condições normais, o parto deveria acontecer apenas quando o bebê estivesse maduro, ou seja, com idade 
gestacional entre 37 semanas completas e 42 semanas incompletas. Neste caso, denominamos o parto de parto a 
termo. Quando o feto nasce antes da sua maturidade (antes de completadas 37 semanas de gestação), porém após 
20-22 semanas, é chamado de parto pré-termo ou prematuro. Se a gestação prossegue e completa as 42 semanas, é 
considerada pós-termo, prolongada ou protraída, ou serotina. 
CABEÇA: A maioria dos bebês que nascem de parto normal apresentam cabeça com forma alongada ou bicuda. Isto 
acontece devido à maleabilidade dos ossos do crânio, que se moldam durante a passagem no canal vaginal. Dá-se o 
nome de bossa serossanguínea e, com 48hs, ela desaparece. 
PELE: De acordo com a idade gestacional em que o parto ocorre, a pele do bebê tem características próprias que são 
normais. Os bebês considerados a termo têm pele lisa e brilhante. 
MILIUM SEBÁCEO: Presente em 40% dos RNs. Manifesta-se por pequenos pontos brancos (menor que 1mm), 
localizados na base do nariz, queixo e fronte, devido à distensão e obstrução das glândulas sebáceas, decorrentes da 
ação do estrógeno materno; desaparecem em poucas semanas 
VÉRNIX CASEOSO: Recobre a pele do recém-nascido. É um material gorduroso branco, formado pelo acúmulo de 
secreção das glândulas sebáceas e inclui células epiteliais e lanugem. Esse material pode estar presente sob a forma 
de uma camada muito fina ou muito espessa. O vérnix caseoso produzido em geral até a 38ª semana gestacional 
tem importante poder de impermeabilização durante a vida fetal e também é muito importante sua ação 
antibacteriana na pele do neonato. 
MANCHAS MONGÓLICAS: são manchas azul-acinzentadas localizadas preferencialmente nas costas, na região glútea 
e lombossacra, podendo ser disseminadas; traduz imaturidade da pele na migração dos melanócitos, relacionada a 
fatores raciais. São mais comuns nas raças negra e oriental e regridem nos primeiros 4 anos de idade. 
FEZES: Nos primeiros meses, os bebês costumam evacuar várias vezes ao dia. Os que estão sob aleitamento materno 
exclusivo costumam evacuar a cada mamada. As primeiras fezes eliminadas são chamadas de mecônio, um material 
viscoso, verde escuro, composto por sais biliares, células epiteliais de descamação e sucos digestivos. A eliminação 
costuma ocorrer nas primeiras 24 a 36 horas de vida, mudando aos poucos e se tornando amarelado. 
UMBIGO: Inicialmente gelatinoso, ele seca progressivamente, mumificando-se perto do 3º ou 4º dia de vida. 
Costuma desprender-se do corpo em torno do 6º ao 15º dia.