Cefaléias: Introdução, Classificação e Avaliação

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Jenneph Félix - @jenneph
Medicina UFPE CAA
CEFALÉIAS
Introdução e
epidemiologia
→ Estudos metanalíticos
mostraram que cerca de
90% da população
apresentou ou
apresenta algum tipo de
dor cabeça;
→ Em mais de 90% dos casos a dor de cabeça
não significa problema grave;
→ A enxaqueca e a cefaléia tensional são mais
frequentes em mulheres;
→ A enxaqueca ocorre em 15 a 30% dos
indivíduos;
→ A cefaleia tensional aparece em 35 a 78% da
população;
→ Até os 50 anos as cefaléias mais comuns são
as primárias; após isso, há uma maior
incidência das cefaléias secundárias.
→ As cefaléias causam ônus social resultante
dos custos para o tratamento e também pelo
absenteísmo no trabalho;
→ Comprometem o desempenho social e geram
prejuízos pessoais por meios de danos
psicológicos e econômicos.
Classificação das cefaléias
De acordo com a International Headache
Society, de 2004, as cefaléias são classificadas
em primárias e secundárias e subdivididas em
14 grupos.
1. Primárias → caracterizam-se pela
ausência de anormalidades
anatomopatológicas identificáveis. São
elas: Enxaqueca ou migrânea; cefaléia
tensional; cefaléia em salva e outras
trigêmino-autonômicas (inclui as
hemicranias paroxísticas e a SUNCT);
Outras: idiopática, da tosse, associada a
atividade sexual, em trovoada;
2. Secundárias → decorrem de lesões
identificadas no segmento cefálico ou de
afecções sistêmicas. Exemplo: cefaleia
atribuída a trauma craniano, atribuída a
doença intracraniana, atribuída a
infecção, entre outras.
3. Neuralgias cranianas, dor facial primária
e outras (neuralgias e dores faciais
não-classificadas, cefaleia por
compressão externa, por estímulo do
frio)
Avaliação dos pacientes com cefaléia
● História clínica detalhada: detalhes
pregressos, antecedentes familiares;
interrogatório sintomatológico;
● Característica da cefaleia: momento e
circunstância, horário e velocidade do
início, intensidade e caráter da dor,
duração do ataque individual,
localização, irradiação da dor,
frequência das crises, ocorrência de
fenômenos neurológicos e físicos gerais
que precedem e/ou acompanham a dor,
variações sazonais, progressão dos
sintomas, fatores desencadeante e piora,
tratamento atual e/ou prévio
(insatisfatório ou efetivos), abuso de
analgésicos e outros, história familiar de
cefaléia, correlação da dor com o sono,
impacto da dor no dia-dia; ALICIA
FREDUSA
● Distinção entre cefaléia primária e
secundária;
● Quatro padrões básicos de cefaléia:
aguda emergente, aguda recorrente,
crônica progressiva e crônica não
progressiva. Agudo emergente e crônica
progressiva sugerem cefaléia
secundária.
● ⚠Sinais de alarme: primeira ou pior
cefaléia; de início recente; iniciada após
os 50 anos; associada a traumatismo
craniano; com intensidade e frequências
progressivas; em pessoas com câncer;
com imunodeficiência adquirida e
coagulopatias; em doentes com
alteração da consciência e/ou alteração
neurológica anormal; cefaleia de esforço;
associada a febre e/ou doenças
sistêmicas; dor com evidência de rigidez
de nuca; em doentes com convulsão.
● Na cefaléia primária, o exame físico geral
e neurológicos costumam estar normais;
● Rotina: observar sinais vitais, evidência
de traumatismo, sinais meníngeos e
fenômenos focais.
● Exame físico: palpação e percussão do
crânio, mandíbulas, região cervical
pericraniana, além da avaliação da
cavidade oral, dentes, ouvidos e seios da
face. Possíveis alterações vão indicar a
necessidade de exames subsidiários.
Obs.: síndrome de Claude-Bernard e
Horner pode estar presente em
pacientes com cefaleia em salvas.
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Investigação diagnóstica
● Sinais e fatores de alarme que indiquem
a possibilidade de cefaléia secundária
exigem a execução de exames
subsidiários como TC, RNM, LCR etc;
● Ressonância magnética é o exame mais
sensível para avaliar os tecidos moles,
porém nem sempre disponível devido a
seu alto custo;
● Exame do LCR (Líquido
cefalorraquidiano): indicado em casos
de dor de início súbita após TC normal;
em sinais de infecção, suspeita de
sangramento ou processos
inflamatórios.
● As radiografias são indicadas quando
houver suspeita de sinusopatias e
história de traumatismo;
● Tomografia computadorizada (TC) é útil
para verificar a presença de sangue no
espaço subaracnóideo ou no
parênquima encefálico;
● A TC contrastada ajuda a identificar
tumores, malformações vasculares,
abscessos, hematomas e coleções.
Cefaléias primárias
Enxaqueca ou Migrânea
Cefaléia recorrente e
paroxística (refere-se ao
momento mais intenso de
uma dor ou de um ataque)
caracterizada por
episódios críticos e
intervalos de acalmia. Tem
maior prevalência na
quarta década de vida. As
crises duram de 4 a 72h com pelo menos duas
das seguintes características:
● localização unilateral;
● caráter pulsátil;
● intensidade moderada ou intensa
(suficiente para limitar ou impedir
atividades);
● agravamento durante as atividades
físicas;
Durante a crise, pelo menos um:
● náuseas e/ou vômitos
● fotofobia e/ou fonofobia
● fases: pródromo, aura, dor, sintomas
associados, pósprodromo (fase de
exaustão/0
Sintomas premonitórios podem incluir:
hiperatividade, depressão, irritabilidade,
bocejos, déficit de memória, desejo de certos
alimentos, hiperosmia (sensibilidade exagerada
do olfato), sonolência.
25% dos que possuem enxaquecas apresentam
sinais ou sintomas neurológicos focais (auras),
sensitivos gerais, anormalidades da linguagem
(disfagias) e/ou déficits motores unilaterais
(paresias). Após a aura, vem a dor. O paciente
típico com enxaqueca é uma mulher, entre 30-50
anos, cujo quadro iniciou-se na infância ou
adolescência, havendo um familiar próximo
acometido em 60-80% dos casos.
Fonte:
Google Imagens
.Fonte:
Google imagens
Fisiopatologia → Durante 50 anos prevaleceu a
idéia de que a aura (estudos de Graham & Wol�)
surge devido à vasoconstrição; e a dor, devido à
vasodilatação. No entanto, estudos
questionaram a correspondência clara entre a
vasoconstrição e a aura ou entre a
vasodilatação e a dor.
A aura seria explicada pelo fenômeno
chamado de “depressão alastrante” (DA),
descrito por Aristides Leão, em 1944. Trata-se de
um fenômeno de despolarização com excitação
neuronal seguido de redução da atividade que
se desloca pelo córtex a uma velocidade de 2-3
mm/min. A passagem da depressão no córtex
visual justificaria a percepção da anormalidade
visual. O tecido cerebral é indolor, a DA pode
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ser a responsável pela ativação do núcleo
espinhal do trigêmio ou ainda haveria
estimulação das fibras trigeminais ainda na
periferia, causando a dor.
Estado de mal enxaquecoso: crise de dor
ultrapassa 72h ou na ocorrência de mais de
uma crise com acalmia de menos de 4h.
Fatores que podem desencadear enxaqueca:
estresse emocional, alimentos, medicamentos,
estímulo luminoso, jejum, fadiga, condições
psiquiátricas como ansiedade, depressão.
Tratamento e profilaxia
Tratamento: Dor fraca a moderada → dipirona
500mg, paracetamol 500mg, aspirina 500mg,
diclofenaco 500mg. Obs.: Considerar via
parenteral ou retal na presença de vômitos.
Antieméticos → metoclopramida, bromoprida,
tiaprida. A associação de AAINH + analgésico
ou cafeína ou agonistas serotoninérgicos (ex:
ergotamina) ou vasoconstritores (isometepteno)
também é eficaz. Os triptanos também podem
ser utilizados em caso de crises refratárias ao
uso de AAINH (ex: sumatriptanos, naratriptano).
Fonte: Martins et al, 2009
Profilaxia → eliminar fator desencadeante. As
crises perimenstruais podem ser prevenidas
com o uso de estradiol. Quando os episódios
são frequentes e incapacitantes o tratamento
medicamentoso é indicado. Agentes eficazes:
betabloqueadores (propranolol), antagonistas
da serotonina (bloqueador 5-HT2),
bloqueadores dos canais de cálcio (flunarizina)
antidepressivos tricíclicos (amitriptilina),
antiepiléticos (topiramato), neurolépticos
(clorpromazina). Após melhora, suspensão
gradual de 6 a 12 meses.
Fonte: Martins et al, 2009.
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Cefaléiatensional
● Dor bilateral não
pulsátil;
● Intensidade discreta a
moderada;
● Não impede
atividades;
● Não está associada a
náuseas, vômitos, foto e
fonofobia; Obs.: Ainda sim
algum desses sintomas pode
estar presente.
● Não se agrava com exercícios físicos;
● Está associada ou não a anormalidades
na musculatura pericraniana;
● Pode estar associada a anormalidades
da coluna cervical e dos músculos
mastigatórios.
● Afeta mais mulheres que homens e tende
a diminuir de frequência com o aumento
da idade.
Classificação: Episódica → menos de 180 dias
ao ano. Contínua → até 15 dias ao mês, com
duração de até 30 min a cada sete dias.
Crônica → mais de 180 dias ao ano ou mais de
15 dias ao mês.
A episódica pode ser subdividida em:
infrequente → menos que 12 dias ao ano;
frequente → 12 a 179 dias ao ano.
Tratamento e profilaxia
Na fase aguda → AINH (ibuprofeno, naproxeno,
cetoprofeno). Os inibidores específicos da
ciclo-oxigenase-2 também são eficazes
(celecoxib, rofecoxib). Profilaxia → uso de
antidepressivos (amitriptilina, nortriptilina).
Outros: aplicação do frio, calor, massoterapia,
reabilitação da mastigação.
Cefaléia em salvas (Cluster headache)
Predomina no sexo
masculino em indivíduos
com idades de 20 a 40
anos. Características:
● Um ataque a cada
dois dias, até 8 ataques
por dia;
● Dor unilateral
muito intensa;
● Localizada na
região orbitária,
supra-orbitária e temporal, às vezes,
irradiada para a região maxilar,
occipito-nucal, pericarotídea e ombro;
● Dura 15 a 180 min quando não tratada,
ocorrendo em episódios com duração
de duas semanas e três meses,
intervalados por remissões de, pelo
menos, 14 dias a muitos meses. Ao
contrário da enxaqueca, o paciente fica
bastante agitado.
● A dor deve estar associada a, pelo
menos, um sinal neurovegetativo
ipsilateral (congestão conjuntival,
lacrimejamento, congestão nasal,
rinorréia, sudorese frontal e ou facial,
miose, ptose palpebral, edema cerebral)
ou então à sensação de inquietude ou
agitação. ATENÇÃO: a dor excruciante
pode induzir o paciente ao suicídio. Os
ataques comumente ocorrem durante o
sono e podem ser desencadeados pelo
álcool, agentes vasodilatadores e
hipóxia.
● Normalmente os ataques obedecem a
um ritmo circadiano, ocorrendo a cada
um dois anos, mantendo-se durante dois
a três meses, seguido de remissão total;
● O principal fator desencadeante da dor
é a ingestão alcoólica .
● É recomendável RNM do crânio em todos
os casos de cefaléia em salvas;
Tratamento e profilaxia
Inalação de O2 puro (5 a 10 L/minuto) com
máscara. Em casos de dor prolongada utilizar
tartarato de ergotamina (1-2 mg) VO, SL ou VR.
Em casos de persistência podem ser utilizados
os triptanos VO ou SC (sumatriptano 6-12 mg SC
- alivia a dor em 96% dos casos). Também pode
ser feito o bloqueio anestésico por punção do
gânglio esfenopalatino ou a instilação tópica
de IN de 1ml de lidocaína a 4% estando o
doente em posição supina com a cabeça virada
30 graus para trás e girada para o lado da dor.
Profilaxia → Verapamila (240 mg - 480mg duas
vezes ao dia, efeitos colaterais incluem
obstipação, fadiga e hipotensão arterial; A
profilaxia se faz com verapamila, corticóides,
metisergida e carbonato de lítio, entre outros.
Jenneph Félix - @jenneph
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Fonte: Google Imagens
Cefaléia crônica diária
● Ocorre 15 dias ou mais por mês, durante
3 meses ou mais;
● Pode ocorrer devido a uma enxaqueca
transformada ou pelo abuso de
analgésicos, ergotamínicos, triptanos ou
cafeína.
Tratamento e profilaxia
Desintoxicação (mas não suspensa abrupta
devido ao efeito rebote- pode requerer
hospitalização);
AAINH por VO, IM ou EV, corticosteróides
(dexametasona 12-16 mg/dia EV, IM, VO ou
prednisona 20-40 mg VO), sumatriptano (6-12
mg/dia SC ou 100-200 mg/dia VO),
diidroergotamina (0,5-1 mg EV 8/8 h),
clorpromazina (12,5 a 25 mg EV 6/6 h/2 dias) e
clonidina (0,1 mg em casos de dependência de
opiáceos) são utilizados como resgate.
Medicação profilática: antidepressivos e
antiepiléticos + suporte psicológico (há
associação com comorbidade psiquiátricas).
Outras cefaléias primárias
Síndrome cluster-migraine
Sintomas mistos de enxaqueca e cefaléia em
salvas.
Síndrome cluster-tic
Cefaléia em salvas e de neuralgia do trigêmio.
Enxaqueca cíclica ou em salvas
Enxaqueca com crises com longos períodos de
remissão
Hemicrania paroxística crônica
Rara. Crises de dor lateral intensa na região
orbitária, supra orbitária e/ou temporal,
durando de 2 a 30 minutos. Frequência superior
a 5 por dia. Ocorre pelo menos um sintomas
neurovegetativo. Para classificar como tal deve
ocorrer completa remissão das crises com uso
de indometacina (25 até 200 mg/dia VO ou
100mg parenteral). Predomina no sexo feminino.
Deve ser investigada por exame de imagem.
SUNCT (Short-lasting unilateral neuralgiform headache with
conjuntival injection and tearing)
Cefaleia neuralgiforme unilateral de curta
duração com hiperemia conjuntival e
lacrimejamento. Caracteriza-se por paroxismos
ultracurtos de dor unilateral, em pontada ou
pulsátil, geralmente intensa, localizada na
região orbitária, supra-orbitária e/ou temporal
durando de 5 a 240 segundos (geralmente 15 a
120 s) e ocorrendo de três até 200 vezes por dia;
o ritmo e a periodicidade podem ser variáveis;
em associação deve ocorrer pelo menos um
dos sintomas autonômicos ipsolaterais. Não
responde bem ao tratamento e casos
intratáveis podem requerer rizotomia do
trigêmio.
Hemicrania contínua
Caracteriza-se por cefaléia diária, contínua,
sempre unilateral sem mudança de lado,
intensidade moderada com exacerbações para
dor intensa e sem períodos de remissão.
Também responde bem a indometacina.
Ainda existem outros tantos tipos: Cefaléia
hípnica (durante o sono); cefaleia em facadas
ou do “furador de gelo” (pontada que dura
alguns segundos); causadas por tosse, esforço
físico e atividade sexual (elevação súbita da
pressão intracraniana e/ou redução do retorno
venoso do encéfalo); cefaléia em trovoada
(simula ruptura de um aneurisma); cefaléia
persistente e diária desde o início (origem
obscura, pode estar relacionada com a
infecção pelo vírus epstein-barr.
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Cefaléias secundárias
São inúmeras e podem estar associadas a
eventos traumáticos (cefaléia que simula a
tensional, mas é agravada por atividade física e
esforço mental-pode ocorrer em traumatismos
mais discretos que intensos), associadas a
problemas vasculares (episódios isquêmicos
transitórios e infartos cerebrais, hematomas
intracranianos, arterite de células gigantes),
associadas a anormalidades da pressão
intracraniana (comumente de etiologia
desconhecida), associadas a infecção
(presença de infecção no sistema nervoso),
cefaleia cervicogênica.
Neuralgias cranianas
Processos patológicos que podem estimular os
nervos da cabeça e pescoço por compressão,
tração, exposição ao frio ou lesão nas vias
centrais podem desencadear dor. As dores
podem ser persistentes, caracterizando dor
neuropática convencional. Por vezes assumem
caráter paroxístico em choques, pontadas ou
agulhadas, sendo chamada de neuralgia.
Apesar da confusão dos termos,
convencionou-se chamar de neuralgia clássica
aquela que se apresenta com sintomas
clássicos, mesmo que sua causa seja
descoberta posteriormente. Já o termo
secundário ficou para outras lesões
demonstráveis, como aquelas decorrentes de
um tumor, angioma, etc. A mais comum é a
neuralgia do trigêmio. Essa neuralgia
apresenta-se com dor facial muito intensa,
como em choque elétrico, nas áreas inervadas
pelo quinto par craniano, principalmente pela
raízes maxilar e mandibular. O transtorno é
unilateral.
Fonte: Google Imagens
A fisiopatologia não é totalmente conhecida,
mas em 90% dos casos existe a compressão da
raiz do nervo, próximo a zona de entrada no
tronco cerebral, sugerindo uma lesão
desmielinizante focal que induziria as
descargas. A dor pode ser desencadeada ao
escovar os dentes, falar, mastigar, fumar, etc. A
dor também pode desencadear um espasmo,
por isso é também chamada de “tique
doloroso”.A neuralgia é comum em idosos, a
partir dos 50 anos, sendo mais comum em
homens, sugerindo etiologia secundária
quando abaixo disso e esclerose múltipla
quando em mulheres.
Obs.: O diagnóstico é clínico!
Tratamento: as doses devem ser iniciadas
baixas devido aos efeitos adversos. Para
primeira escolha se utilizam anticonvulsivantes
e bloqueadores dos canais de sódio. A
carbamazepina é a primeira utilizada. Caso não
haja controle, lançar mão de cirurgia.
Referências
GAGLIARDI, Rubens; TAKAYANAGUI, Osvaldo.
Tratado de neurologia da Academia Brasileira de
Neurologia. 2ª ed. São Paulo: Elsevier, 2019.
MARTINS, Milton de A. et al. Clínica médica: doenças
dos olhos, doenças dos ouvidos, nariz e garganta,
neurologia, transtornos mentais: Volume 6. São
Paulo: Manole, 2009.