Resumo - Coinfecção Tuberculose-HIV

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Júlia Figueirêdo – FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO 
PROBLEMA 5 – INTERMEDIÁRIA: 
ASPECTOS DA COINFECÇÃO TB-HIV: 
A tuberculose (TB) é uma doença 
altamente frequente dentre as pessoas 
vivendo com HIV (PVHIV), representando, 
no Brasil, a principal causa de óbitos 
nessa população. 
Essa maior susceptibilidade pode ser 
explicada ao se analisar a 
fisiopatologia da TB, que tem na 
capacidade imunológica o principal 
mecanismo para manutenção da 
latência bacilar 
Ainda que nem dos PVHIV venha a 
manifestar tuberculose ativa, há um risco 
20 a 30x maior de que quadros latentes 
passem a se manifestar com sintomas. 
Essa propensão é inversamente 
proporcional à contagem de linfócitos T 
CD4. 
Assim, conforme o contexto epidemiológico 
supracitado, nota-se a importância do 
rastreamento regular de TB em PVHIV, 
realizado em todas as oportunidades 
possíveis a partir do interrogatório sobre a 
presença de tosse, emagrecimento e 
sudorese noturna. 
Frente a algum desses indícios, 
recomenda-se a realização de 
radiografia de tórax e exames de 
detecção bacteriológica 
(baciloscopia, cultura e teste de 
resistência, ou teste rápido molecular 
[quando possível]). 
A investigação de quadros latentes 
também é crucial, sendo realizada em todos 
os indivíduos assintomáticos no início do 
seguimento clínico. Além disso, essa 
análise pode ser refeita após a reconstituição 
imunológica pela TARV e de forma anual 
para indivíduos com prova tuberculínica 
negativa e não tratados. 
Nessa situação, devem ser realizadas a 
radiografia do tórax e a prova 
tuberculínica, sendo que resultados não 
reagentes em pacientes com células T 
CD4 baixas devem ser repetidos após a 
conversão imunológica, ao passo que 
valores > 5 mm devem ser imediatamente 
tratados como infecção latente. 
TRATAMENTO: 
Graças ao contexto geral de sobreposição 
de diversos medicamentos, a ocorrência 
de efeitos adversos é mais acentuada, 
sendo necessário diferenciar 
manifestações temporárias daquelas de 
possível comprometimento a longo prazo, 
alterando a propedêutica conforme 
necessário. 
Dada a possibilidade de 
desenvolvimento de neuropatia com 
o uso de Isoniazida, é recomendado 
que PVHIV façam uso de 50 mg/dia 
de piridoxina (vitamina B6) até o fim 
do tratamento. 
 
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Principais efeitos adversos advindos do manejo da 
coinfecção TB-HIV 
O esquema terapêutico é o mesmo 
aplicado a pacientes sem infecção por 
HIV, ajustando a extensão de suas fases 
conforme a necessidade clínica individual. 
Uma vez que há maior risco de recidivas 
de TB entre PVHIV, recomenda-se que seja 
implementado o tratamento diretamente 
observado (TDO). 
 
Esquema terapêutico básico em adultos e 
adolescentes 
Em indivíduos com resistência ou 
contraindicação à rifampicina (ex.: uso de 
inibidores de protease ou Dolutegravir na 
TARV), seu uso pode ser substituído pela 
rifabutina, porém o tratamento se torna 
mais longo e menos eficaz, o que pode 
dificultar a adesão por parte do paciente. 
Outro fator que interfere na qualidade 
geral dessa variação terapêutica é a 
utilização de um maior volume de 
comprimidos, pois não há 
associações combinadas entre a 
Rifabutina e os demais fármacos 
antiTB. 
 
Variação do esquema básico de tratamento com o 
uso de Rifabutina 
INÍCIO DA TARV EM PACIENTES COM TUBERCULOSE: 
Caso o diagnóstico de HIV e TB tenha sido 
simultâneo, o primeiro tratamento a ser 
iniciado será o da tuberculose. O começo 
da administração de antirretrovirais deverá 
respeitar os valores de linfócitos T CD4 em 
pacientes virgens de TARV, a saber: 
 T CD4 < 50 células: a TARV deve ser 
iniciada após duas semanas de 
tratamento contra a TB; 
 T CD4 ≥ 50 células: o início da TARV 
coincide com o começo da fase de 
manutenção (8ª semana). Esse marco 
deve ser considerado como o limite 
máximo para se instituir o tratamento da 
TB. 
 
Critérios avaliados para determinar a cronologia da 
TARV em pacientes com coinfecção TB-HIV 
Caso o paciente já faça TARV, o 
tratamento para TB deve ser 
imediato, monitorando possíveis 
interações medicamentosas. 
De forma geral, a contagem de linfócitos 
deve anteceder a TARV, porém nem 
sempre esse exame está acessível, 
principalmente frente a coinfecções. Nessas 
situações, a capacidade imune por ser 
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estimada por achados clínicos e pela 
análise global de leucócitos. 
A genotipagem deve ser realizada em casos 
de coinfecção TB-HIV de forma a avaliar a 
necessidade de alterações terapêuticas. No 
entanto, o tratamento não deve ser 
retardado pela espera dos resultados. 
As rifamicinas (rifampicina e rifabutina) 
apresenta grande risco de interação com 
inibidores da protease, ITRNN, inibidores 
de entrada e inibidores de integrase. Isso 
ocorre devido à hiperativacão das enzimas 
mediadas pelo citocromo P450, causando 
diminuição na concentração sérica de 
antirretrovirais, e possível elevação da 
resistência viral. 
Assim, em pacientes com tuberculose em 
uso de rifampicina e virgens de terapias para 
o HIV, a primeira escolha medicamentosa 
é baseada em dois ITRN e efavirenz. Por 
outro lado, indivíduos com HIV associado a 
critérios de gravidade, são usados tenofovir, 
lamivudina e raltegravir. 
 
A síndrome inflamatória de reconstituição 
(SIR), fenômeno de exacerbação da 
resposta inflamatória Th1, pode ocorrer 
nos três primeiros meses em regime 
terapêutico para a TB, principalmente em 
indivíduos que iniciaram a TARV 
precocemente. 
Os principais sintomas desse quadro são 
linfoadenomegalia e sinais flogísticos, 
que podem comprometer estruturas 
importantes para o funcionamento do 
organismo. 
É também possível que essa condição 
se apresente como piora dos 
sintomas ou novo caso de 
tuberculose, porém isso não 
representa falha terapêutica. 
Os tratamentos em curso (TB e TARV) não 
devem ser interrompidos, sendo o manejo de 
casos leves/moderados de SIR realizados 
com sintomáticos ou AINES, e o controle 
de casos mais graves, com 
corticosteroides, retirados gradualmente. 
COINFECÇÃO TB-HIV NA GESTAÇÃO: 
A tuberculose representa a principal causa 
de morbimortalidade e mulheres vivendo 
com HIV, com maior incidência na faixa 
etária dos 15 aos 49 anos. Além do risco 
individual, nota-se que há probabilidade 
2,5x maior de transmissão vertical do HIV 
entre gestantes que desenvolveram TB. 
Gestantes vivendo com HIV e com TB 
ativa devem iniciar a TARV o mais 
breve possível, de forma a evitar 
complicações e o risco de transmissão 
da infecção. 
O tratamento da coinfecção TB-HIV nessa 
população segue o esquema básico, 
constituído por uma fase intensiva de dois 
meses (administração de rifampicina, 
isoniazida, pirazinamida e etambutol), 
seguida por um período de manutenção de 
quatro meses (uso de rifampicina e 
isoniazida). 
Dada a potencial toxicidade da 
isoniazida na gestação, é 
recomendada sua administração junto 
a 50 mg/dia de piridoxina. 
A rifambutina não é recomendada 
na gestação, sendo necessária a 
formulação de outras estratégias 
terapêuticas frente à 
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impossibilidade de uso da 
rifampicina. 
Os medicamentos usados na TARV podem 
ter de sofrer alterações durante o tratamento 
da TB, pois a rifampicina é uma potente 
indutora do citocromo P450, o que afeta a 
biotransformação hepática de diversos 
compostos. Assim, de forma a minimizar a 
oscilação sérica dos antivirais, as 
combinações recomendadas são: 
 TDF + 3TC + RAL (interação entre 
inibidores da transcriptase reversa 
nucleosídeos/não nucleosídeos e 
inibidores de integrase); 
o O uso do raltegravir apresenta como 
vantagens a menor ocorrência de 
efeitos adversos e a redução mais 
rápida da carga viral do HIV, 
principalmente no último trimestre. 
 TDF+ 3TC + EFV (associação de 
inibidores da transcriptase reversa 
nucleotídeos e não nucleotídeos). 
De forma a prevenir o desenvolvimento da 
TB como infecção oportunista em gestantes 
vivendo com o HIV, pode ser recomendada a 
quimioprofilaxia contra a doença, baseada 
no uso de isoniazida associada à vitamina 
B6. 
Esse protocolo será recomendado 
frente a histórico de contato com 
indivíduo portador de infecção 
ativa, presença de sinais 
radiológicos sugestivos, histórico 
de TB não tratada ou prova 
tuberculínica > 5 mm. 
 
Protocolo para quimioprofilaxia da tuberculose em 
gestantes com HIV