Avaliação pré-operatória I

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AVALIAÇÃO PRÉ-
OPERATÓRIA I
Habilidades Cirúrgicas
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO
01
PARÂMETROS 
UTILIZADOS
02
AVALIAÇÃO POR 
SISTEMAS
03
CONSIDERAÇÕES 
ADICIONAIS
04
INTRODUÇÃO01
QUEM AVALIA?OBJETIVOS
INTRODUÇÃO
DEFINIÇÃO
Pode ser definido como um cálculo realizado a partir da avaliação clínica e laboratorial do
paciente, a fim de determinar sua condição de saúde e recomendar, ou não, o
procedimento cirúrgico
(TOWNSEND, 2010; FONSECA, 1999)
Não existe risco zero em cirurgia
Todo procedimento possui três tipos de riscos:
○ Risco do ato operatório em si
○ Risco anestésico
○ Risco individual do paciente
INTRODUÇÃO
QUEM AVALIA?OBJETIVOSDEFINIÇÃO
Ou seja, devemos ser capazes de dizer se a cirurgia indicada poderá ser realizada, modificada,
adiada para tratamento clínico dos fatores de risco ou se será contraindicada.
(TOWNSEND, 2010; FONSECA, 1999)
Otimizar a condição médica 
pré-operatória
Identificar e quantificar qualquer
comorbidade que tenha impacto
na evolução cirúrgica do paciente
OBJETIVOSPRIMÁRIO SECUNDÁRIOS
Reconhecer e tratar potenciais 
complicações
INTRODUÇÃO
QUEM AVALIA?OBJETIVOSDEFINIÇÃO
Acompanha o paciente, sabe de sua
história completa e muitas vezes
realizou o diagnóstico
Irá realizar o procedimento 
(TOWNSEND, 2010; FONSECA, 1999)
CLÍNICO CIRURGIÃO
O cirurgião é aquele que inicialmente deve avaliar o paciente para a cirurgia. Para isso, também deve
saber sua idade, história completa, comorbidades e, se necessário, solicitar exames complementares
Somente na necessidade de ajuda, o mesmo pode e deve solicitar assistência da clínica para avaliação
do risco cirúrgico
PARÂMETROS 
UTILIZADOS02
ESTRATIFICAÇÃO 
DE RISCO
EXAME FÍSICO
EXAMES 
COMPLEMENTARESEXAME FÍSICO
PARÂMETROS UTILIZADOS
ANAMNESE
(TOWNSEND, 2010; FONSECA, 1999)
ESTRATIFICAÇÃO 
DE RISCO
EXAME FÍSICO
EXAMES 
COMPLEMENTARESEXAME FÍSICO
PARÂMETROS UTILIZADOS
ANAMNESE
(TOWNSEND, 2010; LIU et al, 2018)
Avaliação pelos equivalentes metabólicos (MET) 
ou Escala de Karnofsky
ESTRATIFICAÇÃO 
DE RISCO
ANAMNESE
PARÂMETROS UTILIZADOS
EXAME FÍSICO
EXAMES 
COMPLEMENTARES
(TOWNSEND, 2010; FONSECA, 1999)
Palpação
Base para o diagnóstico, em particular, de afecções superficiais, comumente
tratadas no ambulatório
Rigoroso exame dos aparelhos (cardiovascular, respiratório etc), IMC, pressão arterial
e glicemia capilar
Inspeção
ANAMNESE EXAME FÍSICO
PARÂMETROS UTILIZADOS
EXAMES 
COMPLEMENTARES
ESTRATIFICAÇÃO 
DE RISCO
(TOWNSEND, 2010; FONSECA, 1999)
O paciente pode ser operado?
Todo paciente precisa ser avaliado complementarmente?
Quais exames devem ser solicitados?
ANAMNESE EXAME FÍSICO
PARÂMETROS UTILIZADOS
EXAMES 
COMPLEMENTARES
O PACIENTE PODE SER OPERADO AGORA?
Ex: Sem comorbidades, jovens, submetido
a procedimentos simples de anestesia local
Ex: Com comorbidades, idosos, submetidos
a procedimentos desnecessários que
necessitem de anestesia geral
HISTÓRIA 
CLÍNICA
EXAMES 
COMPLEMENTARES
Negar ou permitir
Recomendações Finais Considerações Especiais
Preparos específicos
ESTRATIFICAÇÃO 
DE RISCO
(TOWNSEND, 2010; FONSECA, 1999)
SIM
Os principais fatores que norteiam essa
escolha são: Idade, Comorbidades e Tipo de
cirurgia
TALVEZ
NÃO
ESTRATIFICAÇÃO 
DE RISCO
ANAMNESE EXAME FÍSICO
PARÂMETROS UTILIZADOS
EXAMES 
COMPLEMENTARES
(LIU et al, 2018)
Risco de cirurgia Risco do paciente 
ANAMNESE EXAME FÍSICO
PARÂMETROS UTILIZADOS
EXAMES 
COMPLEMENTARES
QUAIS EXAMES SOLICITAR?
● Nunca solicite exames complementares de rotina
● O que precisamos saber de cada caso:
• Duração > 4h?
• Sangramento?
• Invasão de cavidade?
• Tipo de anestesia?
• Emergência?
Tabela de recomendações
• Doenças presentes
• Medicamentos
ESTRATIFICAÇÃO 
DE RISCO
(TOWNSEND, 2010; FONSECA, 1999; LIU et al, 2018)
IdadeCirurgia
Comorbidades
ANAMNESE EXAME FÍSICO
PARÂMETROS UTILIZADOS
EXAMES 
COMPLEMENTARES
ESTRATIFICAÇÃO 
DE RISCO
Paciente feminina com 38 anos procura clínico para avaliação pré-operatória de cirurgia plástica
para correção de cicatriz em tórax secundária à fratura exposta de clavícula em acidente com
bicicleta há 2 anos. Nega uso de medicamentos e qualquer outro dado clínico relevante como
doença renal, hepática ou sangramentos anormais ou história familiar de sangramento. Apresenta
índice de massa corporal de 23 kg/m² e exame físico inteiramente normal, exceto por cicatriz em
região de clavícula direita. Em relação aos exames pré-operatórios a serem solicitados nesse caso,
é correto afirmar que:
a) Nenhum exame laboratorial ou de imagem é necessário. 
b) Radiografia do tórax e coagulograma devem ser solicitados. 
c) Eletrocardiograma e radiografia do tórax devem ser solicitados. 
d) Eletrocardiograma e coagulograma devem ser solicitados. 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 HOSPITAL NACIONAL DO CÂNCER – RJ
PARÂMETROS UTILIZADOS
ANAMNESE EXAME FÍSICO
EXAMES 
COMPLEMENTARES
ESTRATIFICAÇÃO 
DE RISCO
(TOWNSEND, 2010; FONSECA, 1999)
RISCO ANESTÉSICO
• ASA
RISCO CARDIOVASCULAR
RISCO PULMONAR
RISCO DE DEMAIS SISTEMAS
• Renal
• Hepatobiliar
• Endócrino
• Imunológico
• Hematológico
01 02 03 04
PARÂMETROS UTILIZADOS
ANAMNESE EXAME FÍSICO
EXAMES 
COMPLEMENTARES
ESTRATIFICAÇÃO 
DE RISCO
● Um dos primeiros sistemas
de classificação de risco
● 5 categorias quanto ao
estado físico, acrescidas de
uma classe especial, E, que
indica o eventual caráter
emergencial da operação:
(TOWNSEND, 2010; FERNANDES et al, 2010)
American Society of Anesthesiologists - ASA
AVALIAÇÃO 
POR 
SISTEMAS03
AVALIAÇÃO POR SISTEMAS
CARDIOVASCULAR RESPIRATÓRIO RENAL ENDÓCRINO OUTROS
(ARQ BRAS CARDIOL, 2017)
ANAMNESE
• Pulso arterial
• Turgescência jugular
Edema MMII
• 3º Bulha Cardíaca
• Sopros Cardíacos
• Teste de Fragilidade
Comorbidades • ECG
• Raio X de tórax
EXAME 
FÍSICO
EXAMES 
LABORATORIAIS
AVALIAÇÃO POR SISTEMAS
CARDIOVASCULAR RESPIRATÓRIO RENAL ENDÓCRINO OUTROS
Índice de Risco 
Cardíaco Goldman
(ARQ BRAS CARDIOL, 2017; TOWNSEND, 2010)
Índice Multifatorial 
Modificado de Detsky
Critério de Eagle para 
Avaliação Cardíaca
Índice de Risco Cardíaco 
Revisado – Escore de Leec
ÍNDICE DE RISCO
RESPIRATÓRIO RENAL ENDÓCRINO OUTROS
Parâmetros Pontos
3º bulha cardíaca ou ingurgitamento venoso jugular 11
Infarto do miocárdio recente 10
Ritmo não sinusal ou extrassístole atrial no ECG 7
> 5 Extrassístole ventriculares 7
Idade > 70 anos 5
Operações de Emergência 4
Estado clínico geral ruim 3
Cirurgia intratorácica, intraperitoneal ou aórtica 3
Estenose aórtica valvar importante 3
(ARQ BRAS CARDIOL, 2017)
CARDIOVASCULAR
AVALIAÇÃO POR SISTEMAS
ÍNDICE DE RISCO CARDÍACO GOLDMAN
Taxa de Complicação 
Cardíaca
0 - 5 Pontos = 1%
6 - 12 Pontos = 7%
13 - 25 Pontos = 14%
≥ 26 Pontos = 78%
AVALIAÇÃO POR SISTEMAS
CARDIOVASCULAR RESPIRATÓRIO RENAL ENDÓCRINO OUTROS
(ARQ BRAS CARDIOL, 2017)
ÍNDICE DE RISCO CARDÍACO REVISADO
Parâmetros Classe de Risco
Operação Intraperitoneal, intratorácica ou vascular 
suprainguinal
I (Risco 0,4%)
Doença arterial coronária II (Risco 0,9%)
Insuficiência cardíaca congestiva III (Risco 7%)
Doença cerebrovascular IV (Risco 11%)
Diabetes com insulinoterapia
Creatinina pré-operatória > 2,0 mg/dL
AVALIAÇÃO POR SISTEMAS
CARDIOVASCULAR RESPIRATÓRIO RENAL ENDÓCRINO OUTROS
(ARQ BRAS CARDIOL, 2017)
Alto (Risco cardíaco ≥5,0%)
Cirurgias vasculares arteriais da aorta e periféricas
Cirurgias de urgência ou emergência
Intermediário (1,0%≤ Risco Cardíaco < 5,0%)
Endarterectomia de carótida e correção endovascular de aneurisma de aorta abdominal
Cirurgia de cabeça e pescoço
Cirurgias intraperitoneais e intratorácicas
Cirurgia ortopédicas
Cirurgia prostáticas
Baixo (Risco cardíaco < 1,0%)
Procedimentos endoscópicos
Procedimentos superficiais
Cirurgia de catarata
Cirurgia de mama
Cirurgia ambulatorial
RISCO INTRÍNSECO DO PROCEDIMENTO
AVALIAÇÃO POR SISTEMAS
CARDIOVASCULAR RESPIRATÓRIO RENAL ENDÓCRINO OUTROS
(ARQ BRAS CARDIOL, 2017)
Excelente (> 7 MET) Pratica futebol, natação, tênis, corrida de 
curtas distânciasModerada (4 a 7 METs) Caminhada com velocidade de 6,4 km/h
Ruim (< 4 METs) Pouca atividade, caminhadas curtas com 
velocidade no máximo a 4,9 km/h
EQUIVALENTE 
METABÓLICO
TIPO DE 
ATIVIDADE
CAPACIDADE FUNCIONAL
AVALIAÇÃO POR SISTEMAS
CARDIOVASCULAR RESPIRATÓRIO RENAL ENDÓCRINO OUTROS
(ARQ BRAS CARDIOL, 2017; TOWNSEND, 2010)
ECOCARDIOGRAMA
• Repouso
• Dobutamina
ECOCARDIOGRAFIA
TESTE DE ESFORÇO PADRÃO
• Tálio
ANGIOGRAFIA
01 02 03 04
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA SUPLEMENTAR
AVALIAÇÃO POR SISTEMAS
CARDIOVASCULAR RESPIRATÓRIO RENAL ENDÓCRINO OUTROS
Avaliação 
pulmonar
Por que realizar?
Quando considerar
Procedimentos torácicos e da parte
superior do abdome
Podem diminuir o funcionamento
pulmonar e predispor a complicações
Cirurgias torácicas
Cirurgias da parte superior do abdome
01
03
04
Maiores de 60 anos, múltiplas
comorbidades, fumantes e com
sintomatologia respiratória evidente
02
(TOWNSEND, 2010)
AVALIAÇÃO POR SISTEMAS
CARDIOVASCULAR RESPIRATÓRIO RENAL ENDÓCRINO OUTROS
VEF1
Capacidade de difusão do 
monóxido de carbono
Capacidade 
vital forçada
VEF1 < 0,8 L/s ou 30% do 
previsto = Alto risco de 
complicações e de 
insuficiência respiratória 
pós-operatória
(TOWNSEND, 2010; LIU et al, 2018)
EXAMES SOLICITADOS
AVALIAÇÃO POR SISTEMAS
CARDIOVASCULAR RESPIRATÓRIO RENAL ENDÓCRINO OUTROS
Fatores de risco para 
complicações 
pulmonares no pós-
operatório
Relacionados ao paciente
Acima de 60 anos
DPOC
Obesidade
Tabagismo
Morbidade cardíaca
ICC
Hipoalbuminemia < 3,5 g/dL
Dependência funcional
Hipercapnia: PCO2 > 45 mmHg
Relacionados à cirurgia
Local da cirurgia
Técnica anestésica
Duração da cirurgia
(FERNANDES et al, 2010; LIU et al, 2018)
AVALIAÇÃO POR SISTEMAS
CARDIOVASCULAR RESPIRATÓRIO RENAL ENDÓCRINO OUTROS
Intervenções pré-
operatórias
(TOWNSEND, 2010; FERNANDES et al, 2010; LIU et al, 2018)
Reverter fatores de risco respiratórios
Suspensão do cigarro (4 a 8 semanas antes do procedimento)
Terapia broncodilatadora
Tratamento dos pacientes asmáticos com esteroides
Terapia com antibióticos (infecções preexistentes)
Modificar fatores de risco não pulmonares
Obesidade
Duração da cirurgia
Procedimentos sob anestesia peridural ou raqui
AVALIAÇÃO POR SISTEMAS
CARDIOVASCULAR RESPIRATÓRIO RENAL ENDÓCRINO OUTROS
(TOWNSEND, 2010)
Identificar transtornos 
cardiovasculares, circulatórios, 
hematológicos e metabólicos 
coexistentes secundários à 
disfunção renal
EXAME CLÍNICO
Insuficiência renal
EXAMES 
COMPLEMENTARES
• Nível de creatinina ≥ 2 mg/dL
• ECG
• Análise bioquímico sérico
• Hemograma completo
AVALIAÇÃO POR SISTEMAS
CARDIOVASCULAR RESPIRATÓRIO RENAL ENDÓCRINO OUTROS
(TOWNSEND, 2010; MARQUES, 2005; LIU et al, 2018)
RISCOS
EXAME 
CLÍNICO
EXAMES 
COMPLEMENTARES
DIABETES MELLITUS Infecções, doenças cardíacas, 
déficits de cicatrização
Glicemia, hemoglobina 
glicosilada, eletrólitos, 
ureia e creatinina, ECG
Documentar evidências de 
complicações
Alvo glicêmico 
transoperatório: 
100 a 200 mg/dL
AVALIAÇÃO POR SISTEMAS
CARDIOVASCULAR RESPIRATÓRIO RENAL ENDÓCRINO OUTROS
(TOWNSEND, 2010; MARQUES, 2005)
TIREOIDE
Operação eletiva adiada até
que a reposição hormonal
adequada tenha compensado
o paciente
Hipotensão, insuficiência 
cardíaca, parada cardíaca
Toleram bem o ato 
operatório
Operações não 
deverão ser adiadas
HIPOTIREOIDISMO HIPERTIREOIDISMO
AVALIAÇÃO POR SISTEMAS
CARDIOVASCULAR RESPIRATÓRIO RENAL ENDÓCRINO OUTROS
Imunológico
ANAMNESE
Sinais de disfunção de 
órgãos
Histórico da doença e estado 
funcional atual, histórico de 
tratamento imunossupressor, 
histórico de mudanças recentes 
de peso
Hemograma, eletrólitos, função 
hepática, ECG e RX do tórax
EXAME 
FÍSICO
EXAMES 
LABORATORIAIS
Locais de infecção, deficiência nutricional, risco 
para complicações da ferida
(TOWNSEND, 2010)
AVALIAÇÃO POR SISTEMAS
CARDIOVASCULAR RESPIRATÓRIO RENAL ENDÓCRINO OUTROS
Hepatobiliar
(TOWNSEND, 2010)
ANAMNESE
Evitar agressões adicionais
Requer avaliação rigorosa do grau 
de comprometimento funcional
EXAME FÍSICO
• Mucosas
• Cutâneo
• Abdominal
EXAMES COMPLEMENTARES
• Teste de função hepática
Síntese
• Hemograma
• Análise de eletrólitos séricos
• Tipagem sanguínea
• Exposição a sangue/ hemoderivados
• Agentes hepatóxicos
• Interrogatório sintomatológico
AVALIAÇÃO POR SISTEMAS
CARDIOVASCULAR RESPIRATÓRIO RENAL ENDÓCRINO OUTROS
(TOWNSEND, 2010)
Parâmetro
Pontos
1 2 3
Encefalopatia Nenhuma Estágio I ou II Estágio III ou IV
Ascite Ausente Leve Moderada
Bilirrubina (mg/dL) < 2 2 - 3 > 3
Albumina (g/L) > 3,5 2,8 - 3,5 < 2,8
TP (segundos prolongado) < 4 4 - 6 > 6
INR < 1,7 1,7 - 2,3 > 2,3
SISTEMA DE PONTUAÇÃO DE CHILD-PUGH
AVALIAÇÃO POR SISTEMAS
CARDIOVASCULAR RESPIRATÓRIO RENAL ENDÓCRINO OUTROS
Hematológico
(TOWNSEND, 2010)
ANAMNESE
• Anemia
• Coagulopatias
• Estado hipercoagulativo
IDENTIFICAÇÃO DE 
DISTÚRBIOS
• Pélvico
• Retal
EXAME FÍSICO
EXAMES COMPLEMENTARES
Hemograma, contagem de
reticulócitos, ferro sérico,
capacidade total de ligação
do ferro, ferritina, vitamina
B12, níveis de folato, estudos
de coagulação (coagulopatia)
CONSIDERAÇÕES 
ADICIONAIS04
OBESIDADEESTADO NUTRICIONAL
CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS
IDADE
IDOSO
Identificar e quantificar a 
magnitude das comorbidades 
e otimizar a condição do 
paciente antes da cirurgia
ECG, radiografia de tórax, 
hemograma completo e 
glicemia de escórias 
nitrogenadas e dosagem de 
albumina
Delírio pós-operatório: 3 ou mais dos fatores = risco de 50%
• 70 anos ou mais; abuso de álcool relatado; estado cognitivo deficiente; estado funcional
deficiente; níveis séricos pré-operatórios de sódio, potássio ou glicose acentuadamente
anormais; cirurgia torácica; e operação de aneurisma aórtico
(TOWNSEND, 2010)
OBESIDADEIDADE
CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS
ESTADO NUTRICIONAL
• 5 a 10 dias após a cirurgia em pacientes
incapazes de retomar sua dieta normal
• Via de alimentação enteral é a
preferencial
(TOWNSEND, 2010)
GRAU DE 
DESNUTRIÇÃO
SUPORTE 
NUTRICIONAL
Perda de peso, achados do exame 
físico e na determinação das 
proteínas do plasma
IDADE ESTADO NUTRICIONAL
CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS
OBESIDADE
Taxa de mortalidade perioperatória
é significativamente maior
Fator de risco de infecção 
pós-operatória da ferida 
Fator de risco independente de TVP
e tromboembolismo pulmonar
Alta de hipertensão essencial,
hipertensão pulmonar, hipertrofia
ventricular esquerda, insuficiência
cardíaca congestiva, doença cardíaca
isquêmica
(TOWNSEND, 2010)
REFERÊNCIAS 
BIBLIOGRÁFICAS
1. FERNANDES, E.O. et al. Avaliação pré-operatória e cuidados em cirurgia eletiva. Revista da AMRIGS. Porto
Alegre, 54 (2): 240-258, abr.-jun. 2010.Disponível em
<https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/4336875/mod_folder/content/0/avaliacao%20pre%20operatoria%
20cirurgia%20eletiva.pdf?forcedownload=1>. Acesso em 24 de outubro 2020.
2. FONSECA, F. P.; SAVASSI-ROCHA, P. R. Cirurgia Ambulatorial. 3. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999
3. Gualandro DM, Yu PC, Caramelli B, Marques AC, Calderaro D, Luciana S. Fornari LS et al. 3ª Diretriz de
Avaliação Cardiovascular Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol
2017; 109(3Supl.1):1-104
4. LIU, D. J. J. et al. Cirurgia geral: especialidades cirúrgicas. 1 ª edição. ed. [S. l.]: Editora Atheneu, 31/10/2018. 1120
páginas p. ISBN 9788538809265.
5. MARQUES, Ruy Garcia. Técnica Operatória e Cirurgia Experimental. Guanabra Koogan, 2005
6. TOWNSEND C.D., BEUCHAMP R.D., EVERS B.M., MATTOX K.L. Sabiston: Tratado de Cirurgia, A Base da
Prática Cirúrgica Moderna. 18ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010
https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/4336875/mod_folder/content/0/avaliacao%20pre%20operatoria%20cirurgia%20eletiva.pdf?forcedownload=1