Pré-Operatório - Abordagem do Paciente Cirúrgico - Habilidades Cirúrgicas

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1 HABILIDADES CIRÚRGICAS I | P6 - UC 16 | MEDICINA UNIT AL 2021.2 | Mayra Alencar @maydicina 
 
 
Habilidades Cirúrgicas I | Aula 1 | UC 16 
PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO DO PACIENTE 
 
 
 
 
 AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA (ESTADO CLÍNICO GERAL E RISCO C IRÚRGICO) 
• Dirigida por achados na história clínica e exame físico sugestivos de disfunções orgânicas; 
• Avaliar o paciente quanto à idade, sexo ou padrão de progressão de doenças; 
• Determinada de acordo com: 
 Risco do procedimento (baixo, médio ou alto); 
 Técnica anestésica; 
 Ambiente pós-operatório (ambulatorial ou internado, leito de enfermaria ou UTI). 
• Utilizada para avaliar o risco quanto a morbimortalidade pós-operatória. 
• Em casos de comorbidade significativa é importante a comunicação entre o cirurgião e um 
especialista para determinar meta cirúrgica. 
 
 
 
 
 
 
 
Pré-Operatório – Abordagem do Paciente Cirúrgico 
Consiste em: Anamnese + 
exame físico + exames 
complementares. 
Necessidade de intervenção cirúrgica 
• Geralmente os pacientes são encaminhados para o 
cirurgião com uma suspeita de diagnostico cirúrgico. 
• Encontro inicial deve ser direcionado para a 
confirmação dos achados físicos, clínicos e 
laboratoriais. 
• Discutir a necessidade cirúrgica com o paciente e 
familiares. 
• Considerar terapias alternativas. 
• Detalhar os riscos e benefícios da intervenção cirúrgica 
para o paciente. 
• Estabelecer boa relação médico – paciente e 
familiares. 
 
Objetivo: identificar 
e quantificar 
comorbidades 
passíveis de 
complicação. 
Depende
Natureza da 
queixa 
inicial
Intervenção 
cirúrgica 
proposta
Saúde 
global do 
paciente
Avaliação 
dos fatores 
de risco
NA ANAMNESE 
ATENTAR PARA 
• Os fatores de risco para sangramento excessivo e cicatrização, tromboembolismo (TVP), infecções, 
doença cardíaca; 
• Doenças que aumentem o risco de complicações: obesidade, hipertensão, doenças cardíacas, 
doenças hepáticas, diabetes, asma e DPOC; 
• Cirurgias prévias e/ou anestesias, particularmente suas complicações; 
• Alergias; 
• Tabagismo e alcoolismo; 
• Medicamentos atuais e drogas não prescritas e uso de suplementos; 
• Tolerância ao exercício; 
• História familiar. 
 
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CLASSIFICAÇÃO DO RISCO CIRÚRGICO DA AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS (ASA) 
Estado Definição Exemplo Mortalidade 
ASA I Paciente sadio sem alterações orgânicas 
Saudável, não fumante, consumo leve ou nenhum 
de álcool. 
0,06 – 0,08% 
ASA II 
Paciente com alteração sistêmica leve ou 
moderada causada pela doença cirúrgica ou 
doença sistêmica 
HAS controlada; DM sem complicação vascular; 
anemia; obesidade 30 < IMC < 40; doença 
pulmonar leve; gestação; tabagismo; consumo 
social de álcool. 
0,27 – 0,4% 
ASA III 
Paciente com alteração sistêmica grave de 
qualquer causa com limitação funcional 
HAS não controlada; DM com complicação 
vascular; obesidade IMC > 40; hepatite crônica; 
abuso de álcool; DPOC. 
1,8 – 4,3% 
ASA IV 
Paciente com alteração sistêmica grave que 
representa risco de vida 
Sepse, DPOC aguda; DRC diálise; CIVD... 7,8 – 23% 
ASA V 
Paciente moribundo que não é esperado 
sobreviver sem cirurgia 
Ruptura de aorta; politrauma; hipertensão 
intracraniana; isquemia mesentérica com 
disfunção cardíaca... 
9,4 – 51% 
ASA VI Paciente doador de órgãos - - 
 
Deve-se avaliar, ainda: 
• IDADE → possui risco independente para moralidade pós-operatória. Pacientes mais velhos geralmente fazem ECG, Rx de 
tórax, hemograma e níveis de glicose, ureia e albumina. Mais fácil ter delírios com a idade > 70. 
• ESTADO NUTRICIONAL → perda de peso maior que 10% em 6 meses ou 5% em um mês é significativo. 
• GRAU DE DESNUTRIÇÃO → estimado com base na perda de peso, nos achados do exame físico e na determinação das 
proteínas plasmáticas. A adequação de um regime nutricional pode ser seguida com diversos marcadores séricos (albumina, 
pré-albumina e transferrina). Deve iniciar o suporte nutricional com 5 a 10 dias antes da operação por vias nasoenteral, parenteral 
ou ambas. 
 
 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO 
ANESTÉSICA 
Risco anestésico-cirúrgico 
Duração > 4h 
Perda sanguínea > 1,5L 
Anestesia geral 
Emergência 
Idade > 70 anos 
Instabilidade hemodinâmica 
Baixa capacidade funcional (MET) 
Doenças cardiovasculares, 
pulmonares, metabólicas, renais 
ou hepáticas. 
• Avaliação de via aérea → Mallampati (verificar se o paciente possui uma via aérea difícil). 
• Avaliar necessidade de consulta com especialistas. 
 
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• OBESIDADE → mortalidade maior em pacientes com IMC > 40. A obesidade grave associa-se a uma maior frequência de 
hipertensão essencial, hipertensão pulmonar, hipertrofia ventricular esquerda, insuficiência cardíaca congestiva e doença 
cardíaca isquêmica. 
 Pacientes com nenhum ou 1 desses fatores de risco recebem β-bloqueadores para cardioproteção. 
 Pacientes com 2 ou mais desses fatores se submetem a exame cardíaco não invasivo. 
 Também é fator de risco para infecção pós-operatória da ferida (mais baixa em cirurgia laparoscópica). 
 Nesses pacientes devem-se instituir profilaxia para TVP e TEP. 
Após a avaliação dos riscos e a proposição de estratégias protetoras, o avaliador deve informar esses riscos ao paciente e fazer 
uma análise da relação risco-benefício do procedimento. Essa avaliação, juntamente com todos os riscos, as estratégias protetoras 
e a análise de risco-benefício, deve ser informada ao cirurgião e ao anestesista. 
ABORDAGEM POR SISTEMAS PARA AVALIAÇÃO PRÉ -OPERATÓRIA 
 
 
 
 
• Qual o tempo ideal de um procedimento cirúrgico após um IAM? O evento de infarto é considerado um preditor clínico principal 
no contexto de risco contínuo para isquemia. As recomendações gerais são para se aguardar quatro a seis semanas após o IM 
para realizar cirurgia eletiva. 
SISTEMA 
CARDIOVASCULAR 
• Doenças cardiovasculares têm mortalidade perioperatória significativa durante cirurgia não 
cardíaca → muitas das determinações de risco pré-operatório e preparo do paciente estão 
centralizados no sistema cardiovascular. 
• Os critérios de Goldman são usados para avaliar os riscos cardíacos em um pré-operatório. 
 
 
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• Quais os cuidados que devem ser tomados para diminuir os riscos perioperatórios por morbidade e mortalidade cardiovascular? 
O uso pré-operatório de betabloqueadores foi associado a uma redução nos eventos cardíacos, mas poucos dados sustentam a 
eficácia da administração pré-operatória de betabloqueadores a fim de reduzir o risco de morte cirúrgica. Existe uma associação 
consistente e clara entre a administração de betabloqueadores e resultados adversos, como bradicardia e AVC. 
 
 
 
 
 
 
 
SISTEMA 
RESPIRATÓRIO 
• A avaliação pulmonar pode ser necessária tanto para cirurgias torácicas quanto cirurgias gerais. 
• Procedimentos torácicos e do abdome superior podem diminuir a função pulmonar e predispor a 
complicações pulmonares. 
• Os testes necessários incluem: volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1); capacidade 
vital forçada e capacidade de difusão do monóxido de carbono. Adultos com um VEF1 inferior a 
0,8 L/s, ou 30% do previsto, apresentam alto risco para complicações e insuficiência pulmonar 
pós-operatória 
• A avaliação pulmonar pré-operatória determina fatores que conferem maior risco e alvos 
potenciais para reduzir o risco de complicações pulmonares. 
 
 
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• Quais as intervenções pré-operatórias que podem diminuir os riscos de complicações pulmonares no pós-operatório? Cessação 
do tabagismo (dois meses antes do procedimento planejado), terapia broncodilatadora,antibioticoterapia para infecção 
preexistente e pré-tratamento de pacientes asmáticos com esteroides. Além disso, incentivar o exercício no pré-operatório pode 
melhorar a recuperação do paciente nos pós-operatório. Uma recomendação razoável seria incentivar os pacientes a caminhar 
cerca de 5 quilômetros em menos de 1 hora várias vezes por semana. Estratégias perioperatórias incluem o uso de anestesia 
epidural, toalete brônquica vigorosa e reabilitação, além de terapia broncodilatadora contínua. 
 
 
 
 
 
 
• Quais os cuidados com pacientes com insuficiência renal avançada? E na doença renal crônica? No quadro agudo, pacientes que 
têm um volume intravascular estável podem ser operados sem fazer hemodiálise pré-operatória, contanto que não exista outra 
indicação para hemodiálise emergencial. Os pacientes com doença renal crônica em estágio terminal devem ser submetidos à 
hemodiálise antes da operação para controlar seu volume intravascular e controlar o nível de potássio. A prevenção de agressão 
renal secundária no período perioperatório inclui evitar agentes nefrotóxicos e mantes volume intravascular adequado durante 
esse período. 
 
 
 
 
 
SISTEMA RENAL 
• Aprox. 5% da população adulta tem algum grau de disfunção renal, o que pode afetar a fisiologia 
de vários órgãos, causando morbidade adicional no período perioperatório. 
• Um nível pré-operatório de creatinina igual ou maior que 2,0 mg/dL é um fator de risco 
independente de complicações cardíacas. 
• Testes para o diagnóstico de pacientes com disfunção renal devem incluir o eletrocardiograma, 
análise bioquímica sérica e o hemograma. 
• O exame de urina e a análise dos eletrólitos urinários em geral não são uteis nos quadros de 
insuficiência renal estabelecida. 
SISTEMA 
HEPATOBILIAR 
• Obter história de exposição a sangue e hemoderivados (importância em caso de lesão de membro 
da equipe cirúrgica). 
• Observar: icterícia, telangiectasias, circulação colateral periumbilical, eritema palmar, 
Baqueteamento digital, distensões, evidência de perda líquida, hepatomegalia... 
• Indagar: infecção, prurido, fatigabilidade, sangramento excessivo, distensão abdominal e ganho 
de peso. 
• Pacientes com cirrose pode ser avaliado utilizando-se a classificação de Child-Pugh. 
• Paciente com disfunção hepática deve se submeter a exame padrão: enzimas hepatocelulares, 
função hepática, albumina sérica, protrombina, fibrinogênio, hemograma e eletrólitos séricos. 
• Não operar – quando possível – paciente com hepatite aguda com transaminase levada (esperar 
normalizar os valores). Hepatite crônica em geral pode ser operada. 
Mortalidade 
A = 10% 
B = 31% 
C = 76% 
(durante operações 
abdominais) 
 
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DIABETES TIREOIDE EIXO HIPOTALÂMICO-HIPOFISÁRIO-ADRENAL 
• Verificar glicemia e presença de 
complicações diabéticas. 
• Exame pré-operatório: glicemia em 
jejum, pós-prandial e níveis de 
hemoglobina A1c. 
• Diabéticos não dependentes de 
insulina devem suspender 
sulfonilureias de longa ação → risco 
de hipoglicemia intraoperatória – 
retornar quando retomar a dieta. 
• Operações devem ser marcadas para 
as primeiras horas da manhã. 
• Uso de metformina deve ser 
suspenso no pré-operatório a sua 
associação a acidose láctica. 
• Se usa insulina, suspender a de 
longa duração no dia e usar de curta 
duração. 
• Manter o nível de glicose entre 80 e 
150 mg/dl 
• Dosar HGT – 2-4h antes da cirurgia 
• Fazer profilaxia de TVP. 
• Monitoramento frequente da glicose 
sanguínea – Análise rigorosa a beira 
do leito e administração de insulina 
de curta ação conforme necessário. 
• Evidências de hipertireoidismo 
devem ser tratadas antes da 
operação → Adiar operação 
enquanto for possível. 
• Pacientes com hipotireoidismo 
recente geralmente não 
necessitam de tratamento pré-
operatório 
(Obs: podem estar sujeitos a maior 
sensibilidade a medicamentos 
anestésicos e narcóticos). 
• Hipotireoidismo grave precisa 
ser corrigido antes de 
intervenções cirúrgicas 
eletivas. 
• Paciente pode necessitar suplementação 
para resposta adrenal anormal ao estresse 
perioperatório. 
• Testes de estimulação com ACTH podem 
demonstrar resposta anormal ao estímulo 
adrenal e sugerir a necessidade de 
suplementação perioperatória de 
esteroides. 
• A inadequação do eixo hipofisário-adrenal 
pode resultar, por exemplo, em 
hipotensão. 
• Operação menor – não exige uso de 
esteroides. 
• Operação moderada (ex. colecistectomia 
aberta) – 50 a 75mg/dia de hidrocortisona 
por um ou dois dias. 
• Operação maior (ex. cardíaca) – 100 a 
150mg de hidrocortisona por dois a três 
dias. 
 
SISTEMA 
ENDÓCRINO 
• Diabetes, hipo/hipertireoidismo ou insuficiência adrenal estão sujeitos a estresse fisiológico 
adicional durante a cirurgia. 
 
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EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS / AVALIAÇÃO LABORATORIAL 
• Testes laboratoriais seletivos para pessoas com doenças já conhecidas fazem parte de um ponto apoiado pela Sociedade 
Americana de Anestesiologia. Isso porque o risco cirúrgico é baixo em pacientes saudáveis e o maior número de exames 
solicitados se relaciona com o aumento do risco de aparecerem resultados falso-positivos. Além disso, de maneira geral, um 
resultado anormal geralmente já vai ser indicado a partir do exame clínico do paciente. Mas, geralmente, os médicos solicitam 
avaliação laboratorial para todos, por hábito e preocupação médico-legal. 
• Em situações de necessidade de testes laboratoriais, estes podem ser considerados confiáveis se feitos dentro de 4 meses 
anteriores à cirurgia, a menos que tenha havido mudança clínica no paciente dentro desse período. Em casos de testes 
previamente anormais, dentro desses 4 meses, é aceitável repeti-los no período pré-cirúrgico imediato. 
• No entanto, testes laboratoriais comumente solicitados para avaliação pré-operatória incluem: 
 HEMOGRAMA → é necessária uma medida basal da hemoglobina para pacientes a partir de 65 anos de idade que vão 
precisar de uma grande cirurgia ou para pacientes jovens que passarão por uma cirurgia que resulte em grande perda de 
sangue, pelo risco de mortalidade maior em pacientes com anemia nesses contextos. Além disso, é razoável analisar a 
contagem de plaquetas antes de cirurgias em que vão utilizar anestesia espinhal ou epidural. Em relação ao leucograma, 
pode-se recomendar se não for aumentar muito o custo em relação a obtenção de uma hemoglobina isolada. 
 FUNÇÃO RENAL → apesar de não ser consenso, pode-se avaliar concentração de creatinina sérica em pacientes com 
mais de 50 anos que participarão de cirurgias com risco alto ou médio, em casos de haver probabilidade de hipotensão ou 
se forem usados medicamentos nefrotóxicos. A insuficiência renal é fator de risco para complicações pulmonares pós-
SISTEMA 
IMUNOLÓGICO 
• A análise pré-operatória deve incluir histórico completo da doença de base do paciente e sua atual 
condição funcional, histórico do tratamento imunossupressor (nomes dos medicamentos e 
duração), e histórico de mudanças recentes de peso. 
• Reconhecer o estado imunológico do paciente e traçar objetivos. 
 Principal objetivo é efetivar ao máximo sua situação imunológica. 
• Atenção para o vírus da imunodeficiência humana. 
• Solicitar: hemograma, eletrólitos, TGO e TGP, ECG e radiografia de tórax → quando a idade ou os 
achados do exame físico sugerirem algum risco. 
SISTEMA 
HEMATOLÓGICO 
• Pode levar a identificação de problemas como anemia, coagulopatia herdada ou adquirida ou a um 
estado de hipercoagulabilidade. 
• A anemia é a anormalidade laboratorial mais encontrada em pacientes no pré-operatório 
• Solicitar: Hemograma, contagem de reticulócitos, ferro sérico, ferritina, vitamina B12e níveis de 
folato para investigar as causas da anemia. 
• A transfusão no pré-operatório é feita levando-se em consideração os fatores de risco do paciente 
para doença isquêmica do coração e o grau de perda sanguínea estimada durante a operação. 
• Trata-se e transfunde-se se Hb < 6 ou 7 g/dl 
• Trata-se e transfunde-se se plaquetas < 50000. 
• Atenção especial aos pacientes que fazem o uso de anticoagulantes. 
 
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cirúrgicas e um importante preditor de mortalidade pós-operatória. Além disso, tal patologia exige mudança de dose de 
alguns medicamentos usados, como relaxantes musculares. 
 ELETRÓLITOS, GLICEMIA, TESTES DE FUNÇÃO HEPÁTICA, TESTES DE HEMOSTASIA E SUMÁRIO DE 
URINA → não devem ser solicitados de rotina em pacientes previamente saudáveis, por geralmente não alterarem 
conduta cirúrgica nesses casos. Testes de hemostasia, como medida de Tempo de Protrombina (PT), Tempo de 
Tromboplastina Parcial Ativada (TTPa) e contagem de plaquetas podem ser solicitados em casos de histórico 
pessoal/familiar e/ou exame físico sugerirem risco de presença de distúrbio de sangramento; 
 TESTE DE GRAVIDEZ → é importante a sua solicitação para todas as mulheres em idade reprodutiva antes da cirurgia, 
porque uma gravidez altera o manejo perioperatório. 
• Outros exames: 
 ELETROCARDIOGRAMA → Para pacientes sem fatores de risco e que serão submetidos a procedimentos de baixo risco 
não é indicado. De acordo com as diretrizes da AHA/ACC de 2014, pacientes doença arterial coronariana, arritmia 
significativa, doença arterial periférica, doença cerebrovascular ou outra doença cardíaca considerável que forem se 
submeter a cirurgias de não baixo risco devem realizar um ECG de 12 derivações. Além desses casos, recomenda-se 
também no pré-operatório de pacientes sem comorbidades, mas que irão passar por cirurgia de risco elevado. É 
considerável, ainda, solicitar o ECG de 12 derivações antes de cirurgias em pacientes com IMC a partir de 40 kg/m2 com 
HAS, DM e/ou hiperlipidemia. 
 RADIOGRAFIA DE TÓRAX → De acordo com o American College of Physicians (ACP), em pacientes pré-operatórios, 
deve-se solicitar para aqueles que tem mais de 50 anos e precisam das seguintes cirurgias: aneurisma de aorta abdominal 
ou cirurgia torácica. Nos demais pacientes, não há consenso sobre o uso de rotina desse exame de imagem na avaliação 
pré-cirúrgica, uma vez que o mesmo pouco auxilia na identificação de fatores de risco para complicações perioperatórias. 
 TESTE DE FUNÇÃO PULMONAR → em geral, devem ser indicados para pessoas com dispneia inconclusiva mesmo 
após o exame clínico. Mas, achados como murmúrio vesicular diminuído, fase expiratória prolongada, presença de 
estertores, roncos ou sibilos são mais indicativos de risco de complicações pulmonares pós-cirurgias do que resultados 
provenientes de testes espirométricos. 
 
 
9 HABILIDADES CIRÚRGICAS I | P6 - UC 16 | MEDICINA UNIT AL 2021.2 | Mayra Alencar @maydicina 
Cirurgia cardiotorácica 
ECG + hemograma + plaquetas + eletrólitos + ureia e creatinina + glicemia + TP + TTPa 
+ PA + RX 
Cirurgia vascular ECG + hemograma + plaquetas + eletrólitos + ureia e creatinina + glicemia 
Cirurgia intraperitoneal ECG + hemograma + plaquetas + eletrólitos + ureia e creatinina + glicemia + TP + TTPA 
Neurocirurgia 
ECG + hemograma + plaquetas + eletrólitos + ureia e creatinina + glicemia + TP + TTPA 
+ TS 
Prótese ortopédica 
ECG + hemograma + plaquetas + eletrólitos + ureia e creatinina + glicemia + EAS com 
bacterioscopia 
Histerectomia ou ressecção de próstata ECG + hemograma + plaquetas + eletrólitos + ureia e creatinina + glicemia