Esclerodermia: Doença Inflamatória Crônica

Prévia do material em texto

Esclerodermia 
 
o Doença inflamatória crônica, idiopática, do tecido conectivo, caracterizada pelo 
acometimento endotelial dos vasos peq/grandes calibre que evoluem para endarterite 
proliferativa isquêmica. 
o 45 casos/10 mil 
o Predomina no sexo feminino 3-8:1 
o Curso mais agressivo em homens 
ETIOPATOGENIA 
o Poligênica 
o Não é uma doença hereditária do modo mendeliano. 
o Risco aumentado em 1,6% parentes de 1° 
o Fatores ambientais também estão presentes, gerando uma ativação do sistema imune 
e resposta autoimune, dando vasculopatia com proliferação de fibroblasto e fibrose. 
Entrando em um ciclo vicioso em que se forma cada vez mais fibrose, depósito de 
colágeno. Gerando um espessamento cutâneo. 
o Fatores ambientais, como exposição a solventes orgânicos (tolueno, benzeno, cloreto 
de polivinile tricloroetileno, entre outros) e a sílica, bem como o uso de inibidores do 
apetite. L-triptofano, pentazocina e bleomicina, podem estar associados a maior risco 
de desenvolvimento de ES. 
VASCULOPATIA NA ESCLEROSE SISTÊMICA 
o Anormalidades funcionais 
▪ Alterações do controle do tônus vascular (Fenômeno de Raynaud). 
▪ Ativação Endotelial 
✓ Produção de vasoconstritores – endotelina I 
✓ Produção de vasodilatadores como a prostaciclina e óxido nítrico 
▪ Ativação plaquetária 
o Anormalidades estruturais dos capilares e pequenos vasos 
▪ Hiperplasia e proliferação da intima e média 
▪ Hiper reatividade vascular 
▪ Fibrose, rarefação do número de vasos 
 
FIBROSE NA ES 
o Produção e deposição excessiva de colágeno tipo I, III, V e VII, glicosaminoglicanos e 
outros componentes da matriz extracelular. 
o Ativação e lesão de fibroblastos, células endoteliais e vasculares. 
o Uma vez iniciada, a fibrose é amplificada e se mantém como consequência do dano 
tecidual e hipóxia progressiva, resultando em um ciclo vicioso; 
o TGF-beta: 
▪ Agente quimiotático para os fibroblastos 
▪ Induz a transdiferenciação de fibroblastos em miofibroblstos 
▪ Miofibroblastos aumentam a rigidez da matriz extracelular 
▪ Aumenta produção de citocinas pró-fibróticas, além de serem relativamente 
resistentes a apoptose. 
o Espessamento cutâneo e fibrose de órgãos internos. 
 
 
CLÍNICA 
o Esclerose Sistêmica: 
▪ Forma Cutânea Difusa: Espessamento cutâneo precoce e proximal dos 
membros e tronco; a fibrose pulmonar e a crise renal esclerodérmica são mais 
frequentes / Anti-scl-70 
▪ Forma Cutânea Limitada: Espessamento cutâneo é restrito às extremidades dos 
membros e face/ Anticentrômeto / HAP 
▪ Forma Sine scleroderma 
▪ CREST 
 
▪ Síndrome de superposição 
o Esclerodermia Localizada Restrita a pele: 
▪ Morfea: + comum/placa 
▪ Esclerodermia linear 
▪ Esclerose em Golpe de Sabre. Esclerodermia localizada na fronte do paciente, 
dependendo da idade, fica até com deformidade. 
 
 
 
o Fenômeno de Raynaud primário não é característico de ES, o secundário sim. 
 
o Acometimento Cutâneo: 
▪ Fase Edematosa: É a fase inflamatória caracterizada por edema difuso, 
depressível, inicialmente em mãos e pés (puffy fingers), que pode durar meses. 
▪ Indurativa: Regressão do edema, inicia-se o endurecimento progressivo da pele 
do distal para proximal. 
▪ Atrófica: Estágio final, pele se torna atrófica, fina e aderida aos planos profundos 
(estigmas da doença, a garra esclerodérmica, a microstomia, o afilamento do 
nariz e a perda progressiva dos anexos 
 
 
 
 
SCORE CUTÂNEO MODIFICADO DE RODNAN 
o Grau 0 -> Pele normal 
o Grau I -> Espessamento leve 
o Grau II -> Espessamento moderado 
o Grau III -> Espessamento Intenso 
o Dezessete áreas -> mínimo de 0 e máximo de 51; 
MANIFESTAÇÕES MUSCULOESQUELÉTICA DA ES 
o Artralgia / Artrite 
o Miosite 
o Contraturas articulares e retrações tendíneas 
 
 
 
 
 
MANIFESTAÇÕES GASTRINTESTINAIS DA ES 
o Hipomotilidade Esofagiana: 
▪ 90% dos pacientes 
▪ Disfagia, pirose retroesternal, eructação de plenitude precoce 
o Estômago: 
▪ Retardo de esvaziamento e sensação de plenitude precoce 
o Intestino delgado e grosso: 
▪ Vômitos, distensão e cólicas abdominais, flatulência e diarreia alternada com 
constipação 
▪ Constipação 
▪ Incontinência Anal 
ACOMETIMENTO PULMONAR 
o Principal causa atual de mortalidade 
o Doença intersticial pulmonar: (80% dos casos) 
▪ Início nos 1-3 anos de doença 
▪ Maior perda de volume pulmonar ocorre nos 1-2 anos, mesmo em pacientes 
assintomáticos 
o Tosse e Dispnéia 
o Estertores crepitantes em “velcro” bibasais à ausculta pulmonar 
o Hipertensão Pulmonar 
o Acometimento Renal 
o Crise Renal Esclerodérmia 
▪ Definição: Crise hipertensiva (hipertensão maligna) e Insuficiência renal oligúria 
rapidamente progressiva; 
▪ Epidemiologia: Frequência 6-8% de todos os pacientes. Mais comum em forma 
difusa, negros (3x) e no sexo masculino. Geralmente ocorre nos primeiros anos 
de doença. 
▪ Sintomas: Encefalopatia hipertensiva, ICC até edema agudo de pulmão. 
Convulsões, síndrome urêmica. Edema de papila óptica. PA pode ser normal em 
10%. 
ACOMETIMENTO CARDÍACO 
o Miocardiopatia primária: fibrose do miocárdio e isquemia focal (necrose em bandas e 
placas fibróticas polifocais) 
o Diminuição da contratilidade do VE 
o Alteração de ritmo cardíaco 
o Pericardite 
o Avaliação: Ecocardiograma com doppler 
EXAMES COMPLEMENTARES 
o Capilaroscopia periungueal: Olha cutícula 
o Pesquisa do FAN por imunofluorescência indireta: 
▪ Anemia Leve 
▪ Leucopenia e trombocitopenia são raramente encontradas 
▪ Elevação VHS e PCR 
▪ Creatinina 
 
TRATAMENTO 
o Não existe apenas uma opção de tratamento, são diversas. 
o Pele: MTX, Micofenolato, Corticóide em doses baixas 
o Pulmonar: Deve ser reconhecido na forma precoce para melhor prognóstico, 
Pulsoterapia, Ciclofosfamida, evitar uso de corticóide. 
o Vasculopatia periférica: Vasodilatadores 
o Medidas Gerais: Não pegar sol, não fazer unha (para não danificar a unha que já está 
lesada). O restante do tratamento irá depender do órgão acometido. 
o Fenômeno de Raynaud: Bloqueadores de canal de Ca++ (nifedipina), Bloqueadores alfa-
adrenérgicos (Losartan, captopril, prazozin). Prostanóides, Bosertana e Sildenafila. 
o TGI: Dieta, Inibidores da bomba de prótons, Inibidores H2, procinéticos, antibióticos 
PROGNÓSTICO 
o Taxa de mortalidade inalterada nos últimos 40 anos 
o Fatores de pior prognóstico: Anemia, Proteinúria, Escores Elevados de áreas 
avasculares. Elevação VHS, Acometimento pulmonar.