Princípios da cirurgia periodontal

Prévia do material em texto

Marciely Inaiara Silva dos Santos - Odontologia Periodontia I I 
Princípios 
 
SELEÇÃO DE CASOS 
Os problemas periodontais que requerem terapia 
cirúrgica podem ser divididos em duas categorias básicas: 
• Problemas periodontais que resultam de mudanças 
localizadas, em que a dentição remanescente não 
está em risco: cáries/fraturas dentais, “síndrome do 
dente curto” secundária à erupção tardia ou alterada, 
fratura radicular/falha endodôntica parcial em molares 
e retração gengival localizada secundária ao 
desenvolvimento circunstancial ou hábitos 
iatrogênicos. As soluções cirúrgicas normalmente são 
“procedimentos de cirurgia de roteiro”, como 
aumento de coroa c l ínica funcional/estét ica , 
ressecção radicular ou enxerto gengival . Uma 
vez que esses problemas são corrigidos, o 
monitoramento dessas áreas pode ser de 
responsabilidade do dentista que encaminhou o 
paciente. 
 
• Condições localizadas que necessitam de cuidado 
contínuo e monitoramento: normalmente estão 
associados a múltiplas áreas de periodontite 
moderada-avançada e múltiplas áreas com retração 
com dentição de biotipo periodontal fino. Terapias 
cirúrgicas para esses pacientes incluem redução de 
bolsa, regeneração óssea e procedimentos de 
enxerto mucogengival 
 
OBJETIVOS 
• Eliminar bolsas gengivais e periodontias; 
• Devolver as características de normalidade ao 
periodonto; 
• Obter acesso cirúrgico a bolsas periodontais 
profundas para uma adequada limpeza e alisamento 
da superfície radicular; 
• Facilitar o controle do biofilme pela redução ou 
eliminação de áreas de retenção de biofilme; 
• Proporcionar ambiente para uma prótese ou 
restauração 
• Terapia periodontal regenerativa; 
• Correção de normalidades cosméticas; 
• Criar gengiva inserida; 
• Criar uma nova inserção para o dente. 
CONTRA-INDICAÇÕES 
• Paciente com idade avançada, onde o tratamento 
básico pode manter os dentes por um longo período 
de tempo; 
• Casos em que a execução dos procedimentos 
básicos removem e controlam a lesão; 
• Presença de doenças sistêmicas e outras condições: 
condições cardíacas crônicas ou instáveis, diabetes 
descontrolado/pouco controlado, uso crônico de 
corticosteroides, medicações para antirreabsorção 
óssea (bisfosfonatos etc.), osteomielite, HIV, terapia 
com radiação, gestação e malignidade; 
• A motivação do paciente é claramente inadequada; 
• Consequências pós-operatórias desagradáveis; 
• Prognóstico desfavorável. 
REQUISITOS PRÉ-OPERATÓRIO LOCAIS 
• Execução completa dos procedimentos periodontais 
básicos; 
• Estado de higiene bucal satisfatória. 
PREPARO DO PACIENTE 
PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO IDEAL 
Anamnese minuciosa; 
Histórico pessoal e familiar; 
Solicitação de exames auxiliares: 
• Tempo de coagulação (TC) 
• Tempo de sangria (TS) 
• Hemograma (contagem de plaquetas) 
• Glicemia e uréia 
 
Preparo pré-operatório clínico 
• Prevenção de hemorragias 
• Redução da salivação 
• Controle do nervosismo 
 
Reavaliação após a Fase I da Terapia 
• Quase todo paciente submete-se à chamada fase 
inicial ou preparatória, que consiste basicamente na 
raspagem completa e alisamento radicular e na 
Marciely Inaiara Silva dos Santos - Odontologia Periodontia I I 
remoção de todos os irritantes responsáveis pela 
inflamação periodontal; 
• Esses procedimentos: (1) eliminam inteiramente 
algumas lesões; (2) deixam os tecidos mais firmes e 
consistentes, permitindo uma cirurgia mais precisa e 
delicada; e (3) familiarizam o paciente com o 
consultório, o cirurgião e seus assistentes, diminuindo 
a apreensão e o medo do paciente; 
• A fase de reavaliação consiste em nova sondagem 
e reexame de todos os achados pertinentes que 
antes indicaram a necessidade do procedimento 
cirúrgico. A persistência desses achados confirma a 
indicação para a cirurgia. 
 
Pré-medicação 
• Alguns estudos relataram menos complicações pós-
operatórias, incluindo menos dor e edema, quando os 
antibióticos são administrados antes da cirurgia 
periodontal e continuados pelos 4 a 7 dias 
subsequentes; 
• O uso profilático dos antibióticos em pacientes 
saudáveis tem sido defendido para os procedimentos 
de enxertos ósseos e pretensamente aumentam as 
chances de nova inserção 
• Outras medicações pré-cirúrgicas incluem a 
administração de um medicamento anti-inflamatório 
não esteroidal (AINE), como o ibuprofeno, 1 hora 
antes do procedimento, bem como o uso de um 
enxaguatório bucal com gluconato de clorexidina a 
0,12% (Periogard ®); 
 
Tabagismo 
• Os pacientes fumantes devem ser orientados a 
interromper o uso por no mínimo de 3 a 4 semanas 
após o procedimento; 
• Para os pacientes relutantes em seguir esse 
conselho, deve ser considerado um plano de 
tratamento alternativo que não inclua técnicas mais 
sofisticadas (p. ex., regenerativas, mucogengivais, 
estéticas). 
 
Consentimento Informado 
• O paciente deve ser informado, na consulta inicial, 
sobre o diagnóstico, prognóstico e possíveis 
tratamentos para a sua condição, com os resultados 
previstos e todos os prós e contras de cada 
abordagem discutida; 
• No momento da cirurgia, o paciente deve ser 
informado novamente, verbalmente e por escrito, 
sobre o procedimento a ser executado e deve 
indicar a sua concordância em se submeter ao 
procedimento assinando um consentimento prévio. 
CLASSIFICAÇÃO 
Quanto ao princípio técnico: 
• Ressectivas 
• Regenerativas 
• Conservadoras 
 
Quanto a finalidade: 
• Terapêutica 
• Estética 
• Pré-protética 
• Peri-implantar 
Quanto ao tecido manipulado 
• Cirurgias gengivais: gengivoplastia, gengivectomia, 
cunhas distal/proximal 
• Retalhos periodontias: Total (cirurgias ósseas – expõe 
osso) e dividido (cirurgias mucogengivais – expõe 
periósteo) 
• Cirurgias ósseas: Osteoplastia, osteotomia, 
procedimentos regeneradores. 
• Cirurgias mucogengivais: Frenectomia, 
vestibuloplastia, enxerto. 
• Cirurgias para tratamento de dentes com 
envolvimento de furca: Odontoplastia e furcoplastia, 
Rizectomia, Odontosceção, tunelização radicular, 
procedimentos regeneradores 
PRINCÍPIOS BÁSICOS 
Conhecimento prévio da situação anatomoclínica da área 
a ser operada; 
Utilizar sempre bisturi afiado; 
Organizar o instrumental ordenadamente sobre a mesa; 
Realizar um corte único e firme; 
Certificar-se de que a incisão atingiu os planos teciduais a 
serem removidos; 
Planejar uma incisão que seja suficiente para expor a área 
a ser trabalhada (segurança e boa visão); 
Rebater e divulsionar os tecidos com instrumentos 
rombos adequados para estes fins; 
Respeitar um prazo de 40 dias em caso de uma nova 
intervenção cirúrgica; 
RASPAGEM E ALISAMENTO RADICULAR 
• Apesar de a raspagem e de o alisamento radicular 
terem sido realizados previamente na fase I da 
terapia, todas as superfícies radiculares expostas 
devem ser exploradas atentamente e alisadas 
Marciely Inaiara Silva dos Santos - Odontologia Periodontia I I 
conforme a necessidade como parte integrante do 
procedimento cirúrgico; 
• Em particular, as áreas de difícil acesso (p. ex., 
bifurcações, bolsas profundas) costumam ter áreas 
rugosas ou até mesmo cálculos que não foram 
detectados durante as sessões preparatórias. 
HOMEOSTASIA 
• É um aspecto importante da cirurgia periodontal, pois 
um bom controle intraoperatório do sangramento 
permite uma visualização precisa da extensão da 
doença, do padrão de destruição óssea e da 
anatomia e condição das superfícies radiculares; 
• A cirurgia periodontal pode produzir sangramento 
profuso, especialmente durante as incisões iniciais e 
o levantamento do retalho; 
• Após o levantamento do retalho e a remoção do 
tecido de granulação, o sangramento desaparece ou 
é consideravelmente reduzido; 
• Normalmente, o controle do sangramento 
intraoperatório pode ser gerenciado com aspiração. 
A aspiração contínua do sítio cirúrgico com um 
sugador é indispensáveldurante a cirurgia 
periodontal; 
• A hemorragia excessiva após as incisões iniciais e o 
levantamento do retalho pode ser causada pela 
laceração das vênulas, arteríolas ou vasos maiores. 
Felizmente, a laceração dos vasos médios ou 
grandes é rara porque as incisões próximas às áreas 
anatômicas altamente vascularizadas (p. ex., mandíbula 
posterior [as artérias lingual e alveolar inferior], as 
regiões mesopalatinas [artéria palatina maior]) são 
evitadas pelos procedimentos de incisão e retalho. 
• A pressão deve ser aplicada pelo tecido para 
determinar a localização que vai interromper o fluxo 
sanguíneo no vaso afetado. Depois, uma sutura pode 
ser passada pelo tecido e amarrada para restringir o 
fluxo sanguíneo; 
• O sangramento excessivo de uma ferida cirúrgica 
também pode resultar de incisões realizadas sobre 
um plexo capilar. O sangramento persistente dos 
capilares em áreas menores pode ser estancado 
aplicando-se pressão fria ao sítio com gaze úmida; 
• O uso de um anestésico local com vasoconstritor 
também pode ser útil para controlar pequenos 
sangramentos do retalho periodontal. 
C IMENTOS CIRÚRGICOS PERIODONTAIS 
• Os cimentos cirúrgicos não têm propriedades 
curativas; 
• Eles ajudam na cicatrização, protegendo o tecido em 
vez de fornecer “fatores de cicatrização”, O cimento 
cirúrgico minimiza a probabilidade de infecção pós-
operatória e hemorragia, facilita a cicatrização, 
prevenindo o trauma superficial durante a 
mastigação, e protege o paciente contra a dor 
induzida pelo contato da ferida com alimentos ou 
com a língua durante a mastigação. 
CIMENTOS DE ÓXIDO DE ZINCO E EUGENOL 
• Os cimentos de óxido de zinco-eugenol são 
fornecidos nas formas líquida e em pó que são 
misturadas antes de usar. O eugenol nesse tipo de 
embalagem pode induzir uma reação alérgica que 
produz rubor da área e dor em queimação em 
alguns pacientes. 
 
CIMENTO CIRÚRGICO SEM EUGENOL 
• Um tubo contém óxido de zinco, um óleo (para 
plasticidade), uma goma (para coesão) e lorotidol (um 
fungicida); o outro tubo contém ácidos graxos 
líquidos de coco espessados com resina de colofônia 
e clorotimol (um agente bacteriostático). 
• Esse cimento não contém asbesto ou eugenol, 
evitando com isso os problemas associados a essas 
substâncias. 
• Outros cimentos cirúrgicos sem eugenol incluem os 
cianoacrilatos e os condicionadores de tecido (géis de 
metacrilato), no entanto eles não são 
frequentemente utilizados. 
RETENÇÃO DOS CIMENTOS CIRÚRGICOS 
• Normalmente são mantidos no lugar por meios 
mecânicos, pelo encaixe nos espaços interdentais e 
juntando as partes lingual e vestibular do cimento; 
Marciely Inaiara Silva dos Santos - Odontologia Periodontia I I 
• Nos dentes isolados ou quando faltam vários dentes 
em uma arcada, a retenção do cimento cirúrgico 
pode ser difícil. 
INSTRUÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS 
• Evitar comer ou beber por uma hora; 
• Realizar compressas de gelo nas primeiras 24 horas; 
• Evitar bebidas quentes por 24 horas 
• Não realizar bochecho no 1º dia 
• Realizar bochecho com clorexidina 0,2% a partir do 
2º dia; 
• Manter a escovação; 
• Evitar mastigar do lado operado; 
• Evitar álcool e fumo; 
• Não remover o cimento cirúrgico; 
• Usar a medicação recomendada; 
• Se houver sangramento, realizar pressão com uma 
gaze limpa e esterilizada e entrar em contato com o 
cirurgião; 
• Qualquer outro problema, entrar em contato com o 
cirurgião-dentista. 
ACHADOS NA REMOÇÃO DO CIMENTO CIRÚRGICO 
• Se uma gengivectomia foi realizada, a superfície 
estará coberta com uma malha friável de novo 
epitélio, que não deve ser perturbada. 
• Se o cálculo não tiver sido completamente removido, 
vão persistir protuberâncias eritematosas de tecido 
de granulação similares a esferas. 
• O tecido de granulação precisa ser removido com 
uma cureta para expor o cálculo de modo que ele 
possa ser removido e a raiz, alisada. A remoção do 
tecido de granulação sem a remoção do cálculo é 
seguida por recorrência; 
• Após uma cirurgia de retalho, as áreas que 
correspondem às incisões estão epitelizadas, mas 
podem sangrar imediatamente quando tocadas; elas 
não devem ser perturbadas. As bolsas não devem 
ser sondadas; 
• As mucosas vestibular e lingual podem estar cobertas 
por uma camada granular amarela-acinzentada ou 
branca de resíduos alimentares que se infiltraram sob 
o cimento cirúrgico. Essa camada é facilmente 
removida com um cotonete úmido. As superfícies 
radiculares podem estar sensíveis a uma sonda ou a 
variações térmicas e os dentes podem estar 
manchados; 
• Os fragmentos de cálculo retardam a cicatrização. 
Cada superfície radicular deve ser examinada 
novamente para garantir que não haja cálculo. 
TROCA DO CIMENTO CIRÚRGICO 
• Após a remoção do cimento, normalmente não é 
preciso substituí-lo, no entanto a troca do cimento 
por mais uma semana é aconselhável nos seguintes 
tipos de pacientes: 
1. aqueles com um baixo limiar de dor e que se 
sentem particularmente desconfortáveis quando 
o cimento cirúrgico é removido; 
2. aqueles com envolvimento periodontal muito 
grande; 
3. aqueles que apresentam cicatrização muito lenta. 
MANEJO DA DOR PÓS-OPERATÓRIA 
• Se realizada seguido os princípios citados, a cirurgia 
periodontal causará apenas uma leve dor e alguns 
desconfortos; 
• Uma fonte comum de dor pós-operatória é o 
excesso de cimento cirúrgico periodontal sobre o 
tecido mole além da junção mucogengival ou sobre 
o freio.; 
• A sobre-extensão do cimento cirúrgico provoca 
áreas localizadas de edema que normalmente são 
notadas 1 a 2 dias após a cirurgia. A remoção do 
excesso de cimento cirúrgico é seguida pela 
resolução em aproximadamente 24 horas; 
• Na maioria dos pacientes saudáveis, uma dose pré-
operatória de ibuprofeno (600 a 800 mg) seguida de 
um comprimido a cada 8 horas durante 24 a 48 
horas é muito eficaz para reduzir o desconforto após 
a terapia periodontal; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: Carranza periodontia clínica; Periodontia e 
implantodontia: algoritmos de hall para a prática clínica