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Clinica Objetivos das Cirurgias Periodontais • Acesso melhor para a terapia periodontal básica (raspagem e alisamento radicular). • Morfologia gengival que facilite o controle de biofilme pelo paciente (hiperplasia gengival). • Reinserção periodontal (cirurgias de enxertos, aumento de coroa clínica). Anamnese Histórico médico * Verificar as condições sistêmicas dos pacientes, se estão compensadas ou não. * Verificar as medicações em uso. Obs.: 95% das cirurgias periodontais serão eletivas. • Verificar relatos de eventos incomuns no atendimento odontológico, como sangramento persistente, tonturas, cefaleia, alergias. • Aferir a PA do paciente • Se houver necessidade, solicitar exames complementares (hemogramas, glicemia, TP, TTP, INR e radiografias). • Verificar se será necessário realizar uma profilaxia antibiótica (pacientes que tenham risco ter uma bacteremia). Exame Clínico Periodontal Antes de realizar qualquer cirurgia periodontal, deve-se verificar a saúde oral do paciente. Grandes quantidades de biofilme podem dificultar a cicatrização pós cirurgia periodontal, ou seja, as cirurgias ocorrerão somente após a adequação do meio. Gengiva Inserida Fornece proteção à margem gengival, por ser um tecido altamente queratinizado. Controle de Biofilme e de Infecção É necessário esse controle para conseguir trabalhar: - Real posição da margem gengival - Menos chances de infecção no local da cirurgia - Não haver intercorrências cirúrgicas. Planejamento Cirúrgico Seleção da técnica mais adequada para o caso. Prognóstico da cicatrização Orientação do caso e da técnica selecionada ao paciente (avaliar individualidades e limitações). Conhecimento anatômico da área operada Maxila Linha do sorriso Seio maxilar Feixe vaso nervoso palatino Forame incisivo ! Deve-se tomar cuidado ao realizar enxertos nessas regiões. Mandíbula Inserções musculares Nervo mentoniano Artéria facial Nervo lingual Artéria lingual Glândulas submandibular e sublingual Paramentação e Biossegurança Antissepsia das mãos EPIs Solicitar o kit cirúrgico. Antissepsia intra (clorexidina 0,12%) e extra oral (clorexidina 2%) Instrumental adequado (seleção e organização) Manter a mesa cirúrgica organizada. Verificar condição de afiação antes da cirurgia iniciar. Manter a pedra de afiar na mesa cirúrgica. Obs.: Sempre manter o campo bem iluminado, e evitar ficar mexendo no refletor. O instrumental afiado diminui: • Desconforto para o paciente. • Tempo operatório. • Desgaste do operador Minimizar a tensão e ansiedade do paciente Operar suave e cuidadosamente, evitando movimentos intempestivos. Sempre avisar dos movimentos que serão feitos, para o paciente não ser pego de surpresa. Observar o paciente em todos os momentos. Realizar uma anestesia eficaz, para reduzir a dor do paciente. (troncular ou infiltrativa, e complementar com anestesia próximo às papilas). Gengivectomia e Gengivoplastia *São procedimentos diferentes, mas que muitas vezes estão associados *Gengivectomia tinha como conceito antigo: remoção de bolsas periodontais. *Era um procedimento delineado para tratamento cirúrgico das periodontites. Gengivectomia Remoção excisional dos tecidos gengivais para eliminação do excesso gengival (hiperplasia) Remoção de tecidos moles sem expor crista óssea (remoção de falsas bolsas) Eliminação completa de tecido em excesso Promover profundidade de sondagem ideal Indicações terapêuticas Hiperplasia gengival - falsas bolsas periodontais • Hiperplasias gengivais inflamatórias • Hiperplasias gengivais medicamentosas (anti-hipertensivos, imunossupressores, anticonvulsivantes) • Fibromatose gengival hereditária • Necessidade de exposição da coroa/correção de defeitos estéticos Estética do sorriso Comprimento dos dentes Erupção passiva alterada • Anomalia de desenvolvimento que ocorre desde a erupção dos dentes. • Revestimento de parte das coroas anatômicas pela gengiva. • Dentes com formato quadrado e gengiva espessa. Restauradora • Feito quando há necessidade de remover um tecido gengival que impede a restauração adequada de uma cavidade. • Nesse caso, paciente tinha indicação de um acesso endodôntico. • Foi necessário remover o excesso gengival dentro da cavidade. Correção de defeitos gengivais Sequelas da GUN (necroses papilares). Invaginações teciduais após movimentação ortodôntica. Contraindicações Debilidades sistêmicas não compensadas que inviabilizariam qualquer cirurgia. Quando há necessidade de manipular ou examinar a superfície óssea remanescente. Tecidos edemaciados/flacidez Falta de controle de biofilme Técnica Cirúrgica 1. Anestesia ▪ Infiltrativa e próximo às papilas. 2. Marcação de pontos sangrantes ▪ Pontos sangrantes na mesial, centro e distal são feitos na gengiva, para o operador saber a região que será feita a incisão. ▪ Primeiro é feito uma sondagem para saber a extensão da bolsa, já tentando descobrir a junção cemento esmalte. ▪ Depois, traz a sonda para a região externa da gengiva e mede a quantidade de mm que foi encontrada na bolsa e é feito um ponto sangrante. Ex.: Na sondagem foi encontrado 5 mm, logo também deverá ser medido externamente 5 mm, e é feito o ponto. ▪ Esses pontos darão o desenho da gengiva que será retirada. ▪ Sonda Crane Kaplan é semelhante a uma pinça, mas não é usada na clínica. 3. Incisão primária ▪ É utilizado o bisturi de Kirkland ou o bisturi Bard Parker + lâmina 15c. ▪ Essa incisão deve ser em bisel, porque a gengiva e o dente se continuam em ângulo 0. ▪ A incisão deve ser feita em rampa (bisel externo, 45º), logo o bisturi deve estar posicionado com a ponta virada para a coroa do dente. ▪ O início da incisão deve ser feita cerca de 0,5 a 1 mm abaixo do ponto sangrante. ▪ A incisão deve seguir os pontos sangrantes que foram marcados 4. Incisão secundária ▪ É feito com o bisturi de Orban ▪ Deve ser introduzido no ângulo de 45º nas regiões interproximais para remover os excessos de papila. 5. Remoção do tecido gengival ▪ É removido com curetas periodontais 6. Raspagem ▪ Remover tecido de granulação e cálculo que estavam abaixo do tecido hiperplasiado. ▪ Eliminar outros fatores retentivos 7. Limpeza do campo operatório ▪ Soro fisiológico e gaze ▪ Remoção de granulação residual Após a gengivectomia, acabam ficando irregularidades na gengiva do paciente, sendo necessário realizar uma gengivoplastia. Gengivoplastia Recontorno da gengiva para criar contornos fisiológicos/estéticos. Manter ângulo de 0º com a superfície dentária. Contorno deve ser feito acompanhando o colo dos dentes. Técnica Cirúrgica Instrumentais 1. Gengivótomo de Kirkland (trabalhando horizontalmente fazendo uma raspagem) * São removidos os excessos mais grosseiros. 2. Alicate periodontal ou de cutícula * É removido os excessos pequenos. * Deve-se ter um domínio da técnica para retirar a quantidade de tecido correta. 3. Tesouras delicadas (goldman-fox ou castroviejo) 4. Brocas diamantadas de granulação fina com refrigeração, 3118F (deve-se ter um bom controle de mão) 9. Toalete Gaze úmida com soro fisiológico Hemostasia com gaze 10. Colocação de cimento cirúrgico Inserção em regiões interdentais Proteção da ferida Opcional É recomendado nos primeiros 3 dias, mas depende do profissional. Cimento Cirúrgico Funções • Hemostasia • Proteção da ferida cirúrgica • Conforto ao paciente. Obs.: O cimento não irá ajudar na cicatrização. Em alguns casos, pode atrapalhar a cicatrização, porque ele pode dificultar a higienização oral. Características• Não causa irritação • Não causa reações alérgicas Tipos • Cimento de óxido de zinco com eugenol * É semelhante ao utilizado como restaurador provisório. * Forma uma camada que é irritante aos tecidos periodontais por conta do eugenol. • Cimento de óxido de zinco sem eugenol * Pasta base e pasta catalisadora; * Preferível * É colocado o mesmo comprimento das duas pastas na placa de vidro e em seguida mistura, para deixá-las homogêneas. * Espera-se o cimento pegar um pouco de presa e ficar levemente enrijecido. * Umedece as mãos com soro fisiológico ou água ou vaselina, faz uma cobrinha e pressiona na região, fixando ele também na região lingual dos dentes, por exemplo, para que não saia do canto. Utilizado na Clínica Pós-operatório Prescrição de analgésicos Bochechos com clorexidina 0,12% Recomendações: • Alimentação fria e pastosa: 24 h • Evitar mastigar/escovar o dente do lado operado • Evitar alimentos duros • Evitar esforços físicos - 72 h • Pedir o retorno do paciente em 7 dias. • Falar para o paciente evitar levantar o lábio para ver o resultado da cirurgia, porque o atrito lábio + região operada pode atrasar a cicatrização. Obs.: Se no retorno, o paciente apresentar biofilme, a conduta que deve ser feita é aplicar uma bolinha de algodão embebida em clorexidina e pressionar levemente na área. Além disso, pode também ser feito uma profilaxia.
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