Gastroped - Diarreia crônica

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Beatriz Machado de Almeida 
Gastropediatria – Diarreia crônica 
Diarreia crônica 
Lembrar da definição clássica de diarreia: mais do que 
três dejeções ao dia. Mas é importante saber do 
padrão da criança, e lembrar que bebês, às vezes, 
fazem muito mais que três vezes ao dia, e isso é 
considerado normal. Então, definir: tem alteração de 
consistência? Tem alteração de frequência? E o tempo 
de diarreia? Portanto, lembrar: 
Definição 
• Quadro diarreico por um período superior a um 
mês OU; 
• Mais de três episódios diarreicos, em < dois meses; 
• Não são autolimitadas; 
• Não se origina do processo agudo; 
• Sem início bem definido; 
• Evolução progressiva e contínua ou com surtos 
frequentes, com ou sem recuperação clínica entre 
eles; 
• Etiologias e tratamento diferenciados. 
 
❖ Diarreia aguda: até 14 dias; 
❖ Diarreia persistente: 14 dias – 1mês; 
❖ Diarreia crônica: Acima de 1 mês. 
 Não pode ser tão rígido nessa questão, pois posso 
ter uma diarreia persistente que dura mais de 30d. 
O QUE LEVA UMA DIARREIA A TORNAR-SE 
PERSISTENTE? 
Geralmente é um quadro agudo, que leva a um quadro 
infeccioso, que leva à disbiose (alteração de flora 
intestinal), sendo que esta, além de alterar a 
motilidade, a sensibilidade visceral, pode também levar 
a um supercrescimento bacteriano no intestino 
delgado, que não é uma região de muita flora intestinal 
(é mais intestino grosso). Em uma situação de disbiose 
pode acontecer uma desconjugação de ácidos biliares, 
o que prejudica a absorção de gordura, levando a um 
quadro de má absorção, num período mais prolongado. 
Além da disbiose, o quadro infeccioso prévio, leva a uma 
alteração de enterócito, com inflamação e destruição 
de enterócito, comprometendo temporariamente a 
absorção de dissacarídeos, de lactose, isso pode 
ocorrer de uma diarreia persistente. 
Ou, às vezes, a criança tem um quadro infeccioso, um 
comprometimento nutricional associado ou porque já 
tem um comprometimento nutricional prévio, faz com 
que essa recuperação de mucosa não seja tão boa, o 
que leva a essa má absorção e, às vezes, deixa a criança 
mais susceptível a fazer novas infecções ou persistir 
com àquela infecção. Então, a criança entra num ciclo 
vicioso de infecção, má nutrição, destruição de 
enterócito, fazendo com que ela se prolongue, fazendo 
uma diarreia persistente, podendo ser até mais que 1 
mês, apesar da fisiopatologia dela ainda ser de um 
quadro agudo. 
Então, o que diferencia uma diarreia crônica de uma 
aguda é que não se tem esse início no processo agudo, 
assim como na persistente. Esses pacientes às vezes 
entram num quadro de manutenção da diarreia após 
um quadro infeccioso por esses motivos já ditos. Alguns 
autores até já classificam persistente fazendo parte 
das crônicas. Aguda em até 14 dias e crônica acima 
de 14 dia. 
A professora prefere separar, pois a diarreia crônica 
não se origina, geralmente, de um quadro agudo, como 
a diarreia persistente. Normalmente nem se consegue 
identificar o início da diarreia crônica. E, não se deve 
esquecer também, que não é só 30 dias de diarreia → 
é mais de 30 dias de diarreia contínua pra classificar 
como crônica. Às vezes, a criança não faz os 30 dias 
seguidos, ela faz mais de 3 episódios de diarreia (os 
dias mais curtos), menos dias, num período inferior a 2 
meses. Ex.: faz por 5 dias, dá um intervalo, faz por mais 
7 dias...e por aí vai; pode ser considerada D. crônica. 
• Muitas vezes vem em surtos; por isso, essa 
classificação de mais de 3 episódios durante 2 
meses é muito boa, porque nem sempre ele vai fazer 
os 30 dias contínuos. 
• Pode vir contínuo, progressivo, em surtos ou 
intercalados com período de acalmia ou com 
períodos sem acalmia. 
• Várias etiologias diferentes (não é o objetivo). 
É importante caracterizar: É diarreia? Parece mais 
persistente ou crônica? Se crônica, é distúrbio 
funcional ou orgânico? 
Etiologia 
FUNCIONAL: <5 anos 
❖ 6m – 5 anos; 
❖ 4 ou mais dejeções malformadas indolores 
(redução na consistência ao longo do dia); 
 
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❖ 4 semanas de duração; 
❖ Sem déficit de crescimento; 
❖ Pode ter muco/ restos alimentares; 
❖ SII > 5 anos. 
Então, o que vai chamar a atenção? 
❖ Se pensar em funcional → nenhum sinal de alarme, 
sem comprometimento pondero-estatural. Ex. 
clássicos: SII pra maiores de 5 anos, e pra 
menores, a diarreia funcional. 
❖ Pode acometer crianças de 5 meses a 5 anos, 
geralmente ele tem mais de 4 dejeções ao dia, que 
pode ter muco, resto alimentar e que tem uma 
característica bem significativa que é reduzir a 
consistência ao longo do dia. Então, começa um 
pouco mais bem formada, de manhã, a primeira 
dejeção, e vai ficando mais mole conforme a 
criança vai se alimentando, principalmente crianças 
que ingerem uma boa quantidade de suco, de 
frutose ou come pouca gordura, porque a gordura 
retarda um pouco o esvaziamento gástrico, 
melhora um pouco, às vezes, a sintomatologia de 
diarreia funcional. 
❖ O que chama a atenção: àquela criança que faz 
muito coco, que reduz a consistência do coco ao 
longo do dia, mas ganha peso bem, se alimenta 
bem; é uma criança que não tem nenhum déficit de 
crescimento ou sinal de alarme. 
❖ Se tiver sinal de alarme: pensar em causas 
orgânicas. 
 
Procurei: é diarreia crônica → tem sinal de alarme? 
Tem alteração de comprometimento pondero-
estatural? → SEMPRE pensar em causa orgânica. A 
depender da faixa etária, pensa-se numa etiologia ou 
não. 
❖ Mais comuns: alergia alimentar, doença 
inflamatória, doença celíaca, parasitose, fibrose 
cística, imunodeficiências. 
Se tiver peso/estatura normal → pensar em distúrbios 
funcionais. Também tem as intolerâncias de 
carboidratos, como a de lactose, por exemplo – 
geralmente são pacientes com peso e estatura normais, 
a não ser que seja uma intolerância secundária a 
alguma doença que leve ao comprometimento. 
ORGÂNICO 
Sinais de alarme para causa orgânica 
 Déficit ponderal estatural: isolado ou associado a 
outros sintomas; 
 Anemia/ palidez: possibilidade de perdas 
gastrointestinais, má absorção de B12, folato e 
ferro; 
 Edema: possibilidade - disabsorção, perda proteica. 
 Eczema: pensando em deficiências vitamínicas, 
alergia alimentar... 
 Linfonodomegalia ou Hepatoesplenomegalia: chama 
muita atenção pra doenças neoplásicas, infecciosas; 
 Doença perianal: chama atenção pra doença 
inflamatória intestinal; 
 Febre: pensar em DII, quadros infecciosos, 
quadros neoplásicos; 
 Despertar noturno: bem sugestivo de doença 
inflamatória, infecciosas; 
 Sangue nas fezes: DII, alergia alimentar... 
 Massa abdominal: tumorações, DII em situações 
estenosantes. 
 Infecções: pensar em FC, imunodeficiência, 
congênita ou adquirida. 
ETIOLOGIAS 
• Múltipla e extensa: Por isso pensar na faixa etária 
e no nível socioeconômico dessa população. Quanto 
mais pobre a população, mais as doenças infecto-
parasitárias entram como causas de diarreia, assim 
como a desnutrição. A desnutrição causa atrofia de 
vilosidade, leva a má absorção, porque diminui tanto 
o processo de digestão quanto de absorção, então 
é causa comum de diarreia em populações mais 
pobres. Quanto mais rica, já entra as doenças com 
componente imune: alergia alimentar, doença 
celíaca, doença inflamatória, fibrose cística. 
• Prevalência: padrões geográficos e nível 
socioeconômico dos pacientes; 
• Causas mais comuns: 
 
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❖ Baixa renda: desnutrição, enteropatia ambiental, 
intolerância à lactose e alergia alimentar; 
❖ Alta renda: alergia alimentar, síndrome pós-
enterite, intolerância à lactose, doença celíaca, 
fibrose cística e doença inflamatória intestinal. 
• No Brasil (bem diversificado): diarreia 
inespecífica, enteropatia ambiental (incluindo 
parasitoses intestinais),alergia alimentar, doença 
celíaca e fibrose cística. 
IDADE DE INÍCIO 
ETIOLOGIA – IDADE DE INÍCIO 
Doenças 
congênitas 
• Má-absorção de glicose e galactose; 
• Deficiência sacarase-isomaltase; 
• Deficiência congênita de se 
lactase; 
• Cloridrorréia congênita. 
 
 
 
 
1º ano 
• Alergia alimentar (LV, soja); 
• Intolerância secundária a HC; 
• Diarreia persistente; 
• Fibrose cística; 
• Doença celíaca: pacientes que já 
ingerem glúten. 
 
 
1-4 anos 
• Parasitoses (giardíase): as 
crianças comem mais besteira que 
veem na frente. 
• Diarreias funcionais; 
• Fibrose cística; 
• Doença celíaca: ainda tem 
importância grande. 
 
>4anos 
• Hipolactasia tipo adulto; 
• Doença Intestinal Inflamatória; 
• Soiling. 
 
Puberdade 
• Síndrome do Intestino Irritável; 
• Tumores; 
• DII. 
De acordo com a faixa etária, você caracteriza um 
paciente com diarreia crônica; É importante ver se tem 
algum sinal de alarme para diarreia de causa orgânica 
e, a partir daí, pensar quais as possibilidades 
diagnósticas para cada faixa etária. Não vai pensar 
em doença celíaca para um bebê que nunca ingeriu 
glúten, não vai pensar numa alergia alimentar em um 
adolescente (menos comum ter alergia alimentar como 
manifestação intestinal nessa faixa etária, pode 
acontecer, mas é menos comum), não vai pensar em um 
intolerância à lactose primária em um bebê. A 
depender da faixa etária, pode ir fechando as 
possibilidades diagnósticas. Em bebê recém-nascido, 
sempre entra deficiências congênitas enzimáticas, 
doenças congênitas como possíveis causas, pois já dão 
sintomatologia nos primeiros dias de vida. Isso aqui 
geralmente não pega no ambulatório e consultório mais, 
porque já abriu um quadro desde bebê e já 
diagnosticou muito antes de ir para um consultório 
especializado; diagnostica na maternidade. 
Conforme vai crescendo, continua as possibilidades das 
faixas etárias anteriores e entram outras 
possibilidades mais fortes, como intolerância à lactose 
primária, acima de 4 anos, a doença inflamatória 
intestinal, SOILING (escape – importante no 
diagnóstico diferencial de diarreia crônica). Às vezes 
recebe a criança com suspeita de diarreia crônica, 
quando vai ver é constipada que está fazendo escape. 
Em adolescentes, intestino irritável vem crescendo 
muito, muitas crianças com crises de ansiedade, 
transtornos de humor. A doença inflamatória intestinal 
tem importância grande nessa faixa etária; tumores. 
Os imunossuprimidos têm grande risco para diarreia. 
• Imunossupressão congênita ou adquirida (drogas, 
doença subjacente, quimioterapia ou AIDS). Esses 
pacientes tem um risco de fazer diarreia crônica 
por infecção. Às vezes bactérias que não provocam 
um quadro crônico podem levar a diarreia crônica 
infecciosa nesses pacientes. 
• Agentes: Salmonella, Shigella, Campylobacter, 
Clostridium difficile, Cryptosporidium, Isospora, 
Entamoeba hystolytica, microsporida, 
Strongyloides, Cyclospora, Mycobacterium avium, 
mycobacterium tuberculosiis, Cytomegalovirus, 
herpes simples, adenovírus, caliciíirus, astovírus e 
HIV. 
Localização 
Então classifiquei como diarreia crônica, vi se tinha 
características disfuncional ou de orgânica; pode 
tentar a partir da faixa etária, buscar a possibilidade 
diagnóstica a partir das características da diarreia, 
para poder ver se aquela característica é compatível 
com aquela faixa etária. Então pode caracterizar de 
acordo com o padrão de acometimento, se é mais alta 
ou baixa. 
INTESTINO DELGADO 
Característica de fezes mais volumosas, com menor 
frequência, com resto alimentar. Tem que ver que nessa 
localização geralmente, pode ter problemas na digestão, 
ou seja, algo que leva a deficiência de enzimas 
 
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luminais, ou até defeitos/lesões nos enterócitos, que 
vão levar a uma má absorção de nutrientes/água. Ex: 
celíaca que lesiona o enterócito, leva a síndrome 
disabsortiva. Insuficiência pancreática exócrina, não 
vai ter lesão no enterócito, mas vai ter deficiência da 
enzima luminal, presente na digestão de algumas 
substâncias. 
❖ Má absorção de nutrientes e de água; 
❖ Lesão ou defeito no enterócito/ deficiência de 
enzimas luminais. 
INTESTINO GROSSO 
Pode ser acometido por processos que só alteram a 
motilidade, exemplo distúrbios funcionais. Pode ser 
acometido por processos inflamatórios, que levam 
sangue e muco, com alterações de motilidade também. 
Ou às vezes pode ter no intestino delgado e grosso 
enteropatias perdedoras de proteínas. 
❖ Processo inflamatório com aumento de motilidade 
(colites ou retocolites); 
❖ Perda intestinal de proteínas; 
❖ Alteração funcional de motilidade colônica. 
MISTA 
Acometimento misto, tanto componentes de má 
absorção quanto componentes inflamatórios ou com 
alterações de motilidade. Ex: alergia alimentar, pode 
pegar delgado e grosso e doença inflamatória 
intestinal. 
Além de tentar localizar o provável local da doença 
pela característica do padrão de dejeção (pensar numa 
possibilidade diagnóstica), pode ver se aquela suspeita 
leva ou não à má absorção. Se a criança tem síndrome 
disabsortiva não vai pensar numa doença que não leva 
à má absorção. A localização também é importante 
para estreitar a suspeita diagnóstica. 
Se tem um paciente com diarreia com sangue, jamais 
pensar numa doença celíaca (intestino delgado – não 
tem como dar sangramento). Se tem um paciente com 
síndrome disabsortiva, não vai pensar em retocolite 
ulcerativa (acometimento de cólon – não dá má-
absorção). 
Então, a localização, assim como a faixa etária, é 
importante para estreitar. Assim como saber se uma 
determinada doença leva a má absorção ou não. 
 
Classificação: grupos 
❖ Doenças que levam a má absorção importante: 
celíaca (atrofia de vilosidade intestinal), 
insuficiência pancreática exócrina, fibrose cística. 
❖ Doenças que podem ou não levar à má absorção – 
má absorção de intensidade variável: intolerância 
aos carboidratos/lactose tipo adulto - absorção de 
densidade variável; Tem paciente que tem 
absorção de carboidrato importante, de lactose 
importante. Tem outros que tem um quadro mais 
leve. Parasitoses intestinais. Intolerância à 
sacarose/isomaltose. 
❖ Doenças que nunca comprometem a absorção: 
diarreias funcionais, como síndrome do intestino 
irritável; diarreia crônica inespecífica. 
❖ Causas de diarreia crônica com associação de 
fatores: altera motilidade, altera delgado; alergia 
alimentar e doença inflamatória intestinal (má-
absorção de nutrientes – ID; má absorção de água 
– processos baixos e/ou processo inflamatório); 
Linfanfiectasia intestinal (má-absorção de 
gorduras e perda proteica intestinal). 
Classificação: aspecto das fezes 
Diarreia com fezes gordurosas 
A. PRÉ-ENTEROCITÁRIA: 
❖ Insuficiência gástrica – Aquilia; 
❖ Insuficiência biliar. 
• Hepatopatias crônicas; 
• Icterícias obstrutivas. 
❖ Supercrescimento bacteriano; 
❖ Desnutrição; 
❖ Insuficiência pancreática. 
• Insuficiência pancreática primária; 
• Pancreatites; 
• Fibrose cística; 
• Pancreatite hereditária; 
• Síndrome de Shwachman-Diamond; 
• Aplasia congênita; 
• Deficiência congênita de lipase; 
• Pancreatectomia. 
Identificou se era diarreia crônica, presença de sinal de 
alarme, doença orgânica, classificação de acordo com 
faixa etária, possibilidades prováveis para diarreia, 
características das dejeções, provável local de 
acometimento → olhar o aspecto das fezes. 
 
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• São fezes gordurosas? Aspecto sanguinolento? 
Pensar em acometimento inflamatório. 
• São fezes com aspecto aquoso? Para pensar em 
distúrbio secretor ou um distúrbio osmótico. 
Se classifica dessas 3 maneiras: gordurosa, 
sanguinolenta ou aquosa. Utilizada para tentar 
estreitar as possibilidades diagnósticas. 
Se tiver umadiarreia com fezes mais gordurosas, boia 
no vaso, brilha, com mau cheiro, com aspecto de fezes 
de esteatorreia, vai tentar caracterizar onde está o 
problema da absorção de gordura. Lembrar que 
absorção de gordura não envolve só o enterócito, 
envolve estômago, bile e enzima pancreática. Então 
qualquer problema nesses locais, nessas vias de 
absorção de gordura, pode dar uma diarreia crônica 
com esteatorreia. 
Então pode ter diarreia com aspecto gorduroso por 
acometimento pré-enterocitário (antes do enterócito), 
ou seja, no estômago, pâncreas e bile. Então qualquer 
doença do estômago que leva a diminuição da produção 
do quilo, insuficiência biliares, seja no fígado ou nas 
icterícias obstrutivas, podem levar a fezes mais 
gordurosas, porque não digere e não vai absorver bem 
a gordura. A desnutrição porque reduz a produção de 
enzima pancreática, reduz produção do quilo, dessa via 
de absorção, também pode levar a fezes gordurosas. 
Supercrescimento bacteriano, porque desconjuga o sal 
biliar, dificultando a absorção de gordura. Uma bem 
clássica é a insuficiência pancreática por fibrose 
cística, que dá esse aspecto de fezes gordurosas por 
um acometimento pré-enterocitário. 
B. ENTEROCITÁRIA: 
• Doença celíaca: esse é o exemplo clássico; 
• Desnutrição: pode levar a uma atrofia de 
vilosidades e causar a má absorção; 
• Síndrome do intestino curto; 
• Abetalipoproteinemia. 
 
C. PÓS-ENTEROCITÁRIA: 
• Pode ser causada por alguma inflamação ou 
alteração de permeabilidade, que afeta a absorção. 
• Linfangiectasia: defeito no sistema linfático; não 
consegue absorver a gordura; 
• Ileomesenterites; 
• Doença de crohn: altera a permeabilidade de 
mucosa pelo processo inflamatório. 
• Linfomas; 
• Linfagiomas; 
• Doença de whipple. 
Diarreia de fezes aquosas 
(secreção/osmolaridade) 
Pode ser causada ou por aumento da osmolaridade ou 
pelo aumento da secreção. 
A. PRÉ-ENTEROCITÁRIAS: 
• Síndrome do cólon irritável: que é um distúrbio de 
motilidade. 
• Deficiência congênita de tripsina. 
B. PÓS-ENTEROCITÁRIAS; 
• Alergia alimentar: comprometendo a 
permeabilidade e levando a uma má absorção do 
açúcar. 
C. ENTEROCITÁRIAS: mais comuns 
Vão estar presentes as deficiências enzimáticas, 
intolerância a lactose, deficiência de sacarase, 
defeitos de transportador, levando a aumento de 
secreção. 
• Deficiência congênita/secundária da lactase; 
• Intolerância tardia a lactose; 
• Deficiência de sacarase-isomaltase; 
• Má absorção congênita/secundária de glicose-
galactose; 
• Má absorção de glicose-galactose; 
• Má absorção congênita de frutose; 
• Imunodeficiência; 
• Desnutrição: afeta quase todas as vias de 
absorção; não vai dar apenas sangue nas fezes, 
mas pode dar fezes esteatorreicas por 
comprometimento pré enterocitário, pode dar 
fezes mais aquosas por comprometimento de 
absorção; 
• Acrodermatite enteropática; 
• Cloridrorreia congênita; 
• Deficiência de enteroquinase: 
• Doença de inclusão microvilositária; 
• Defeito na troca de Na/H; 
• Síndrome do intestino curto. 
• Hiperplasia congênita de criptas; 
• Diarreias hormonais; 
• AIDS. 
Obs. Então é visto que uma mesma coisa pode dar 
vários tipos de diarreia. 
 
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Diarreia com fezes sanguinolentas 
• Retocolite ulcerativa; 
• Doença de crohn; 
• Colite alérgica; 
• Infecções intestinais; 
• Parasitoses intestinais; 
• Hiperplasia nodular linfoide: nódulos linfoides que 
são vistos numa colonoscopia; esses nódulos não são 
patognomônicos de nada, mas pode encontrar eles 
aumentados em caso de infecções; 
• Pólipos e polipose; 
• Tuberculose intestinal; 
Obs: lembrar sempre de parasitose e em particular a 
amebíase; lembrar também das DII (crohn e RCU). 
Classificação da diarreia pela causa 
• Infecção: Bactéria, vírus e parasitas. 
• Parenteral: Ostomastoidite/ITU. 
• Dietética: Superalimentação; alergia a leite de 
vaca/soja; desnutrição. 
• Diarreia crônica inespecífica ou cólon irritável: 
• Tumores secretores de hormônios: APUDoma; 
gastrinoma. 
• Má-absorção de carboidratos: Congênita ou 
adquirida: deficiência de lactase, sacarase, 
isomaltase, má absorção de glicose-galactose. 
• Defeitos imunológicos: agamaglobulinemia; 
deficiência de IgA secretória; imunidade celular 
alterada; imunodeficiência combinada. 
• Endocrinopatias: hipertireoidismo; insuficiência 
adrenal; hipoparatireoidismo; diabetes mellitus. 
• Anormalidades metabólicas: cloridrorreia familiar; 
abeta e hipobetalipoproteinemia; má-absorção de 
ácido fólico; má-absorção seletiva de vit.B12; 
galactosemia; tirosinose; doença de Wolman; 
acrodermatite enteropática. 
• Doenças pancreáticas: Fibrose cística; pancreatite 
crônica; deficiência de lipase; deficiência de 
tripsinogênio. 
• Hepatopatias: hepatites crônicas; atresia biliar; 
má absorção de ácidos biliares. 
• Anormalidade no intestino delgado: doença celíaca, 
esprutropical, doença de Whipple; linfagiectasia 
intestinal; gastroenterite eosinofílica; deficiência 
de enteroquinase. 
• Lesões vasculares: isquemia intestinal; 
enterocololite necrotizante. 
• Lesões anatômicas: Doença de hirschsprung; má 
rotação; obstrução parcial do intestino delgado; 
síndrome da alça cega; síndrome do intestino 
curto; linfosarcoma; polipose. 
• Doença inflamatória intestinal: Crohn; RCU. 
• Enterocolite: 
• Diarreia tóxica: quimioterapia; enterite por 
radiação; drogas. 
• Diarreia intratável: defeitos epiteliais primários: 
doença de inclusão em microvilos (atrofia de 
microvilosidades, enteropatia em ¨tufos¨ (displasia 
epitelial primária, deficiência de integrina), 
deficiência de heparan sulfato em enterócitos; 
enteropatia autoimune. 
❖ Com antígeno identificado: enteropatia autoimune 
com nefropatia; 
❖ Mutação de gene imunoregulador conhecido – 
desregulação imune, poliendocrinopatia, enteropatia, 
síndrome ligada ao X 28 (IPEX), distrofia 
ectodérmica autoimune com poliendocrinopatia e 
candidíase (APCED). 
 Falha da seleção negativa de linfócitos – 
deficiência da ativação da célula T (mutação CD3); 
 Enteropatia autoimune não classificada; 
 Diarreia intratável idiopática ou sindrômica. 
Anamnese 
• Definir o primeiro episódio da diarreia: saber 
quando começou, se teve febre, se teve algum 
fator de infecção associado, se teve vômitos ou 
não, se foi insidioso ou abrupto; 
• Fazer diário das fezes. 
• Número de dejeções e frequência máxima, período 
do dia: quantas vezes ao dia, qual período que tem 
mais coco; 
• Despertar noturno para evacuações; 
• Ritmo intestinal no período sem diarreia: pode ser 
uma diarreia de caráter intermitente; 
• Aspecto das fezes: cor, aspecto, odor volume 
(proporcional ao que a criança come), consistência 
(altera ao longo do dia), muco, pus, gordura, 
parasita, alimentos mal digeridos. 
• Presença de sangue: caracterizar como o sangue 
aparece. Se o sangue vem isolado, se é vivo ou 
 
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sangue escuro, sangue misturado nas fezes, sangue 
após as fezes (sugere pólipos); 
• Piora com alimentos; 
• Mudanças na dieta; 
• Sintomas associados: sinais de alarme como febre, 
dor abdominal, distensão abdominal, vômitos, 
lesões perianais, manifestações respiratórias, 
convulsões, hepatopatia, anemia e perda de peso; 
• Uso de medicamentos antes ou durante a diarreia; 
• Sinais: exantema, edema, assadura, distensão 
abdominal, halitose, dor abdominal, ritmo do sono, 
escape fecal e irritabilidade; 
• Antecedentes obstétricos: condições de 
nascimento, peso ao nascer, icterícia neonatal e 
eliminação de mecônio; 
• Antecedentes médicos: infecções respiratórias 
repetidas, história pessoal ou familiar, 
hospitalização, cirurgia prévia; transfusão de 
sangue, perguntar sobre doenças hepáticas, 
doenças do TGI. 
• Antecedentes alimentares: época de aleitamentomaterno, introdução do leite de vaca, trigo, ovos, 
frutas, carnes soja, peixe; saber quando ele 
introduziu o glúten. 
• Desenvolvimento psicomotor e controle 
esfincteriano. 
• Animal doméstico, viagem recente, banhos de rio, 
moradia, saneamento básico e abastecimento de 
água. 
Exame físico 
• Avaliação antropométrica; 
• Anormalidades cutâneas: sempre olhar pioderma 
ganglioso, enfisema (pensar em deficiência 
nutricional ou alergia); 
• Gânglio: palpar; lembrar de tumores, infecções; 
• Artrite: associado a doença inflamatória intestinal; 
• Exame físico completo para abdômen: massas, 
hepatopatia, circulação colateral, equimose, 
cirurgia bariátrica, fissuras; 
• Inspeção e toque retal (obrigatório): todos os 
pacientes com diarreia crônica ... será buscado 
sangue, fissura, fístula; avaliar o esfíncter. 
É importante fazer o exame físico completo, 
principalmente do abdômen (inspeção, ausculta, palpação 
e percussão). 
Associações 
❖ Variável: existência ou não de má absorção, 
duração da doença, segmento do trato acometido 
e gravidade ... através de algumas variáveis, boa 
anamnese e exame físico, existem algumas 
possíveis associações a serem feitas. 
❖ Abdômen distendido: pensar em doença de 
hirschsprung, celíaca e intolerância alimentar; 
❖ Cicatriz cirúrgica abdominal: ressecção maciça 
com intestino curto, alça cega; 
❖ Estomatite: crohn, alergia ao leite de vaca; 
❖ Artrite e artralgia: doença inflamatória, doença 
de whipple; 
❖ Lesão perianal e perioral: candidíase, crohn, 
acrodermatite enteropática; 
❖ Neuropatia: DM, amiloidose; 
❖ Prolapso retal: fibrose cística, tricocefalíase; 
❖ Prurido: colestase, dermatite herpertiforme; 
❖ Pólipo nasal: fibrose cística; 
❖ Infecção generalizada ou de repetição: 
imunodeficiências. 
❖ Hiperpigmentação: celíaca, whipple, addison, 
acrodermatite enteropática; 
❖ Hepatomegalia: hepatopatias, metástase; 
❖ Hipotrofia muscular: celíaca, desnutrição; 
❖ Odor característico: doença de xarope de bordo, 
absorção de metionina; 
❖ Macha pelagroide: desnutrição; 
❖ Exantema: carcinoide, acrodermatite 
enteropática; 
❖ Vômitos: intolerância alimentar, infecção, 
obstrução intestinal. 
É importante investigar o que pode ser aquela lesão de 
pele. A partir disso, procura-se qual tipo de doença 
essa lesão pele está associada. Aquela doença pode 
cursar com diarreia crônica? 
Ex: Está rodando em otorrino e encontra polipose nasal. 
A polipose nasal pode estar associada a que patologia? 
O paciente referiu diarreia? Será que é fibrose cística? 
Avaliação laboratorial 
Exame macroscópico das fezes: sangue, muco, pus, 
alimentos mal digeridos, parasitas, aspecto, 
consistência e composição; 
Exame parasitológico de fezes: giárdia, ameba e 
estrongiloidíase. 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Gastropediatria – Diarreia crônica 
❖ Aspirado duodenal e biópsias de intestino delgado: 
estrongiloidíase, giardíase, criptosporidíase. 
❖ Biópsia retal: S. Mansoni e na E. Histolytica. 
ELEMENTOS ANORMAIS NAS FEZES: 
❖ Leucócitos e sangue vivo ou oculto: inflamação e 
destruição da mucosa intestinal: colites e diarreias 
infecciosas invasivas; 
❖ Neutrófilos, monócitos e eosinófilos: Doenças 
alérgicas e inflamatórias. 
É necessário criar hipóteses diagnósticas e, a partir 
disso, avaliar o que precisa ser pedido. Não é para 
pegar um paciente com diarreia crônica e solicitar todos 
os tipos de exame. A depender da hipótese, se 
individualiza o que se pede. Está pensando em 
esteatorreia? → exame para avaliar gordura nas fezes. 
Está pensando em uma síndrome de má absorção de 
açúcar? Solicita um exame para isso. 
Porém, existem exames que podem ser exames gerais. 
Por exemplo, na diarreia crônica se pede parasitológico 
de fezes para todos os pacientes, por ser causa comum 
no nosso meio. Uma avaliação macroscópica das fezes 
(coprológico funcional) deve ser pedida, para ver se há 
resto alimentar, sangue, pus, leucócitos ou neutrófilos 
nas fezes (processo inflamatório, alérgico). Às vezes 
pode ser necessário fazer biópsia retal, aspirado 
duodenal (pensar em parasitoses), etc. 
O que é básico: no mínimo um parasitológico de fezes e 
um hemograma. 
Nos pacientes que tem imunossupressão ou que se tem 
quadros infecciosos como suspeita, se faz necessária a 
pesquisa de bactérias enteropatogênicas, que é a 
coprocultura. 
Está pensando em C.difficile por uso recente de 
antibióticos? Faz toxina A e B para clostridium. 
IDENTIFICAÇÃO DE BACTÉRIAS 
ENTEROPATOGÊNICAS: 
❖ Coprocultura: diarreia por Shigella, quadros graves 
e arrastados em crianças de baixa idade, 
disseminação extraintestinal e quadros 
prolongados ou cronificados; 
❖ Gram: Campylobacter, o C. Difficili e o S. Aureus; 
❖ PCR. 
PESQUISA DE VÍRUS NAS FEZES: rotavírus e 
adenovírus; 
Está pensando em uma característica mais osmótica, 
por má absorção de açúcar? Paciente com assadura, 
fezes explosivas, flatulência e distensão → pH fecal 
e substâncias redutoras (exceto sacarose): 
intolerância aos carboidratos – diarreia osmótica e 
avaliação da resposta à dieta. 
❖ pH <6 → má-absorção de açúcar; 
Outra opção: Será que esse paciente tem uma 
insuficiência pancreática exócrina? A mãe não 
caracterizou o cocô dele, se é gorduroso ou não, 
porém está com distensão, ganho de peso baixo e 
infecções respiratórias. O que fazer? Pesquisar o teor 
de gordura nas fezes. 
TEOR DE GORDURA NAS FEZES: 
❖ Quantitativo: Método de Van der Kamer: Material 
de 24h (VR: 3g de gordura/24 horas) → O melhor 
para confirmação. O paciente ingere por 5 dias 
uma dieta com mais gordura e, aí no terceiro a 
quinto dia da dieta, o paciente faz a dosagem das 
72 horas, fazendo uma média de 24 horas; 
❖ Semiquantitativo: estatócrito → triagem; 
❖ Qualitativo: Sudam III em esfregaço de fezes → 
não vai quantificar, vai mostrar apenas a presença 
de triglicérides e ácidos graxos livres nas fezes. 
Agora, se o paciente está com hipoalbuminemia, edema, 
em que se pensa em uma perda de proteína, em uma 
síndrome disabsortiva, pode-se dosar proteínas nas 
fezes: 
Dosagem de alfa-1-antitripsina nas fezes 
(aumentada): perda proteica nas fezes – enteropatias 
perdedoras de proteínas, fibrose cística, doenças 
inflamatórias intestinais, doença celíaca, 
linfangiectasia, gastroenteropatia alérgica. 
Caso esteja-se pensando em uma característica de 
diarreia aquosa, mas não por componente osmótico e 
sim, por componente secretor: 
Dosagem de eletrólitos nas fezes: diarreia aquosa 
secretora. 
Caso se mantenha a suspeita de má absorção de 
açúcar: Teste de hidrogênio expirado ou teste de 
tolerância oral a lactose. Esses testes avaliam se há 
realmente a presença da lactase na borda em escova. 
Teste de hidrogênio expirado: detecta o hidrogênio no 
ar expirado após a fermentação de carboidratos na 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Gastropediatria – Diarreia crônica 
luz intestinal e sua absorção pela mucosa (VR: <20 
ppm) → esses gases são formados devido à ausência da 
lactase e consequente passagem da lactose não 
quebrada para o intestino grosso, sofrendo 
fermentação. 
❖ Má absorção de carboidratos (lactose, sacarose, 
maltose, frutose ou glicose) ou supercrescimento 
bacteriano; 
❖ Avaliação diagnóstica da deficiência de 
dissacaridases e acompanhamento da terapêutica 
dietética; 
❖ Falso positivo: crescimento bacteriano no intestino 
delgado e retardo no esvaziamento gástrico; 
❖ Vantagens: boa sensibilidade e não invasivo. 
Teste de tolerância oral a carboidratos: lactose, 
maltose e sacarose → Ex: se houver lactase, ela será 
capaz de quebrar a lactose, em glicose e galactose, e 
você verá um aumento de pelo menos 20mg/dl na 
glicemia em comparação a de jejum. 
❖ Diarreia crônica e persistente; 
❖ Deficiência transitória de lactose: patologias do 
intestino delgado; 
❖ VR: normal: dosagens subsequentes superiores a 20 
mg/Dl; 
❖ Observar alteraçõesnas 24 horas: distensão 
abdominal, cólicas e diarreia. 
Está suspeitando de má absorção de gorduras? Pode-
se fazer o teste de absorção de triglicérides, mas isso 
não é muito utilizado na prática hoje em dia; triagem 
de má absorção e rastreamento para biópsia de 
duodeno. VN: aumento nos triglicerídeos sanguíneos > 
50-65 mg após 2g/kg de margarina por via oral; 
Suspeita de má absorção de gordura e não sabe se é 
alteração pancreática ou por alteração de enterócito? 
Pode-se fazer o teste de absorção de D-xilose, em que 
o paciente ingere a d-xilose, que não precisa de enzima 
pancreática para ser absorvida. Logo, se não tiver 
lesão de enterócito, a D-xilose sairá normal. Se houver 
lesão enterocitária, dará resultado baixo da D-xilose. 
Absorção de xilose → avaliar lesão do intestino 
delgado alto (extensas do duodeno e jejuno proximal); 
❖ Rastreamento para biópsia de intestino; 
❖ Níveis sanguíneos após uma hora de ingestão 
(0,5g/kg) de D-xilose: VN>25-30 mg%; 
❖ Valores abaixo de 25 mg%: Lesão de mucosa 
duodenal. 
• Suspeita de fibrose cística? Dosagem de 
eletrólitos no suor. 
• O componente é mais sugestivo de diarreia 
sanguinolenta, com um diagnóstico diferencial de 
doença inflamatória? Pode-se pedir provas 
inflamatórias, como VHS, PCR e Hemograma; 
processos infecciosos ou inflamatórios; 
• Leucocitose, plaquetose, anemia, eosinofilia 
(parasitoses, alergias); 
• Calprotectina fecal, p-ANCA, ASCA; 
• Nessas síndromes absortivas, sempre tem que 
checar o estado nutricional; Avaliação do estado 
nutricional: hemograma, cálcio, fósforo, ferro, 
magnésio, proteínas totais e frações e 
imunoglobulinas. 
• Ex: Doenças que acometem o íleo como a DII, pode 
causar deficiência de vitamina B12. 
• Caso esteja pensando em doença celíaca: Testes 
sorológicos para doença celíaca: anticorpos 
antitransglutaminase, anti-endomísio, antigliadina 
deaminada; 
• Pensou em alergia alimentar, com lesões de pele 
associadas ao trato respiratório? Pesquisa de IgE 
para leite de vaca, soja e alimentos se atopia; 
• Pensando em alguma hepatopatia? Provas de função 
hepática e albumina, amilase, bicarbonato, lipase, 
antígenos HLA; 
• Infecções de repetição? Imunoglobulinas: 
imunodeficiências/sorologia HIV; 
• Se houver sintomas urinários, essa diarreia pode ser 
também por conta de acometimento urinário: 
Urocultura quantitativa e qualitativa: ITU. 
Exames iniciais em má absorção 
A tabela a seguir tem algumas sugestões de exames, 
porém, às vezes se pedem menos ou mais. 
❖ Má absorção: Hemograma, perfil lipídico (doenças 
que levam a má absorção de gordura), albumina, 
eletrólitos (quadro muito profuso de diarreia, com 
comprometimento do estado geral grande), ferritina 
e fezes com pesquisa direta para giardia e ameba. 
❖ Sangue oculto: controverso, tem baixa 
sensibilidade no exame, não sendo obrigatório. 
❖ Está pensando em má absorção de açúcar: pH fecal 
ou os próprios testes de intolerância a lactose. 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Gastropediatria – Diarreia crônica 
 
Exames secundários na má absorção 
Para ver se há realmente alguma má absorção 
associada (os exames são pedidos a depender da 
suspeita, sendo individualizados para cada paciente): 
 
Testes sorológicos na má absorção 
Ainda dependendo da suspeita, pode-se pedir testes 
sorológicos. Segue a tabela. 
• *Paciente com diarreia crônica, muita história de 
infecção de repetição ... é obrigatório fazer 
sorologia para HIV, assim como, investigar as 
imunodeficiências por imunoglobulina. 
• *ASCA e pANCA pode pedir, porém não é critério 
diagnóstico para doença inflamatória intestinal. 
• Nos pacientes em que foram feitas as triagens 
iniciais através dos exames laboratoriais, com 
confirmação da má absorção, pedindo exames 
básicos, muitas vezes se faz necessária a 
confirmação do diagnóstico de doença celíaca com 
endoscopia ou outros diagnósticos diferenciais, 
através da endoscopia. 
 
Avaliação endoscópica 
Biópsia de duodeno – endoscopia alta (junção duodeno – 
jejunal): 
• Fundamental para diagnóstico de: doença celíaca, 
abetalipoproteinemia, doença de Whipple, 
amiloidose, enterite eosinofílica e linfoma. 
• Útil no diagnóstico de: giardíase, criptococose, 
isosporíase, estrongiloidíase, esquistossomose, 
capilaríase, lingangiectasia e hiperplasia linfoide. 
• Achados não específicos, mas podem contribuir 
para diagnóstico: alergia alimentar, intestino 
contaminado, espru tropical e desnutrição. 
Caso tenha sangue nas fezes → colonoscopia. A não ser 
que consiga se identificar o foco de sangramento, 
como uma fissura/lesão anal, ou tem uma ameba no 
parasitológico de fezes com melhora após o 
antiparasitário. 
Colonoscopia ou retossigmoidoscopia com biópsia 
(independente do achado macroscópico, para afastar 
DII e colites) – importante em casos de sangramento. 
• Doenças inflamatórias, amebíase, 
esquistossomose, pólipos ou polipose, shigelose, 
hiperplasia nodular linfoide, neoplasia; 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Gastropediatria – Diarreia crônica 
• Identificação de agentes infecciosos e fragmentos 
de tecido. 
Alguns pacientes às vezes necessitam fazer exames de 
imagem também, particularmente para avaliar o 
delgado, porque a endoscopia só pega o duodeno e a 
colonoscopia, o cólon. A área de jejuno e íleo é 
endoscopicamente cega, até porque a cápsula 
endoscópica não é muito utilizada na pediatria. Como 
avaliar o delgado então? Faz-se uma (entero)tomografia 
ou uma (entero)ressonância. 
Avaliação por imagem 
Trânsito intestinal, enema baritado, a 
ultrassonografia (dá sinais indiretos de processo 
inflamatório); 
Cintilografia, (entero)tomografia e 
(entero)ressonância magnética → Diferenciam da 
ressonância e tomografia comuns porque toma 
contraste oral e venoso, vendo parede, espessamento, 
se há alguma alteração digestiva de processo 
inflamatório, etc. 
Investigação de doenças inflamatórias, divertículos, 
tuberculose, patologias disabsortivas ou tumores. 
Exames da terceira fase má absorção 
Exames feitos após todos os exames iniciais 
 
Tratamento 
• Específico para cada patologia; 
• Controlar diarreia para diminuir perdas fecais e 
espoliação nutricional. 
Geralmente, não se sai com o diagnóstico na primeira 
consulta, logo, o que fazer com esse paciente? Só vai 
se poder tratar adequadamente após saber a causa da 
diarreia e para cada patologia há um tratamento. No 
primeiro momento, sem diagnóstico, tem que se 
orientar algumas coisas para evitar desnutrição, 
espoliação nutricional e para tentar diminuir a perda 
fecal que incomoda a vida desse paciente. 
Tratamento dietético 
Terapêutica de exclusão ou redução de nutrientes: 
avaliar e evitar desequilíbrios dietéticos. 
1. Exclusão ou redução de lactose: intolerância 
congênita e na hipolactasia do tipo adulto 2. 
2. Exclusão da sacarose e isomaltose: déficit 
congênito de sacarose-isolmaltase 3. 
3. Exclusão de monossacarídeos na má absorção 
primária de glicose-galactose; 
4. Exclusão do glúten da dieta: não usar como critério 
diagnóstico e nem antes do diagnóstico (jamais 
excluir glúten antes do diagnóstico de doença 
celíaca); 
5. Exclusão de proteínas heterólogas: alergia 
alimentar; 
6. Redução de ácidos gordurosos de cadeia longa: 
linfangiectasia intestinal primária ou secundária. 
Às vezes, você pode pedir para o paciente aumentar a 
quantidade de gorduras boas na alimentação, 
principalmente nos distúrbios funcionais porque 
aumenta o esvaziamento gástrico. Ou então, alterar o 
teor de gordura, o tipo de gordura. O paciente com 
linfangiectasia, modifica-se o tipo de gordura para 
ácidos graxos de cadeia média; 
Substitutos: gordura de coco (rica em ácidos graxos 
de cadeia média); 
Fonte calórica e nutritiva temporária ou por tempo 
prolongado em todas as situações de má absorção de 
gorduras como: obstrução das vias biliares, síndromedo intestino curto, síndrome de alça cega ... 
Não fazer restrição absoluta dos triglicérides desde 
cadeia média por tempo prolongado pelo aspecto 
nutritivo: deficiência de ácidos graxos essenciais 
nestes casos. 
TERAPÊUTICA DE MODIFICAÇÕES 
DIETÉTICAS SEM EXCLUSÃO OU REDUÇÃO 
1. Correção de erros alimentares (não é para excluir 
fibra da dieta, pois ela é importante para o 
desenvolvimento de flora intestinal ou até para 
reduzir os distúrbios funcionais); 
2. Aumento de gordura na dieta; 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Gastropediatria – Diarreia crônica 
Síndrome do cólon irritável: controle da diarreia em 
30% dos casos com normalização ou aumento do 
conteúdo de gorduras da dieta; 
Diminuição do reflexo gastrocólico. 
Tratamento medicamentoso 
1. Reposição enzimática: insuficiência pancreática, 
má absorção de açúcares; 
2. Reposição de zinco: acrodermatite enteropática; 
3. Outros: 
• Drogas anti-inflamatórias: doença inflamatória 
intestinal; 
• Anti-parasitários nas parasitoses (a professora 
sinaliza que passa antiparasitário para seus 
pacientes já na primeira consulta, independente); 
• Tratamento de doenças associadas como 
infecções, hipovitaminoses, anemias. 
Probiótico pode em diarreia crônica? Não há evidência 
alguma de melhora. Na diarreia persistente, o 
lactobacillus gg (culturelle) mostrou benefícios, mas só 
ele. 
Zinco, preciso fazer igual a uma diarreia aguda? Não, 
só se houver deficiência de zinco comprovada em 
exame laboratorial. 
Antidiarreico faz? De maneira alguma. Primeiramente, 
por conta do efeito colateral, por estar usando por 
muito tempo e segundamente, da predisposição a 
formar megacólon tóxico. 
É corrigir os erros alimentares, diminuir os níveis de 
lactose (se identificou que há característica de má 
absorção de lactose na dieta), tentar ver a ingesta de 
gordura nos distúrbios funcionais e encaminhar ao 
nutricionista, para evitar a espoliação nutricional.