Afecções cirúrgicas não neoplásicas do esôfago

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AFECÇÕES CIRURGICAS NÃO NEOPLÁSICAS DO ESÔFAGO
- Único segmento do TGI que não tem serosa.
- 1/3 distal do esôfago é músculo esquelético e 2/3 proximais são de músculo liso.
- Há duas camadas musculares.
- EES é responsável por evitar que ar entre no esôfago. EEI é funcional e age como medida anti-refluxo gastroesofágico.
DIVERTÍCULOS DE ESÔFAGO
Divertículo de Zenker
Acomete mais homens, 70 anos, a maioria das vezes é assintomático, sendo achado de necropsia. Mais comum à esquerda. É resultado de anormalidades estruturais e fisiológicas do m. cricofaríngeo. Ocorre quando há alteração na complacência, abertura incompleta do EES e aumento da pressão intraluminal. Há hipertonia do m. cricofaríngeo e fraqueza do ângulo de Killian.
É um divertículo formado por pulsão (aumento da Pressão), sendo portanto adquirido, falso pois só envolve a mucosa e submucosa e localiza-se na faringe.
A clínica vai se apresentar com irritação faríngea, sensação de corpo estranho na faringe, disfagia, halitose, regurgitação, tosse, pigarro, bronquite e pneumonia.
Diagnóstico se dará com esofagograma pois a hipofaringe é “ponto cego” na endoscopia.
Tratamento só será realizado quando sintomático. Em geral será uma abordagem cirúrgica por miotomia, acessando através do esternocleidomastóideos e seccionando o m.cricofaríngeo com sutura no sentido inverso que foi aberto. Outra possibilidade é a endoscopia com grampeador laparoscópico.
Divertículos no esôfago médio
Ocorre geralmente por tração, ocasionada por processos de fibrose no mediastino (tuberculose, histoplasmose,etc). Mais comum à direita. Pode ocorrer disfagia, dor retroesternal, eructações, regurgitações, dor epigástrica e perda de peso.
Divertículo Epifrênico
São divertículos de pulsão, relacionados à distúrbios motores do esôfago (acalasia) nos 10 centímetros distais do esôfago. Podem ser assintomáticos ou referirem disfagia, regurgitação, tosse, halitose, perda de peso, dor epigástrica e vômitos. 
O diagnóstico se da por esofagograma com técnica de duplo contraste 1º bário e 2º bário + iodo.
Tratamento- diverticulectomia + tratamento da acalasia.
Megaesôfago
- Hipotonia ou Atonia com dilatação do esôfago e alterações fisiológicas do esfíncter cárdico;
- Ocorre em todas as faixas etárias, sendo raro 1: 6000.
- Pode ser chagásico ou idiopático. Alteração ou lesão do plexo Auerbarch + neuromuscular.
- Diagnóstico:
· Esofagograma;
· EDA;
· Manometria esofágica- padrão ouro;
- Ausência de peristaltismo do corpo esofágico (aperistalse em 100% das deglutições úmidas);
- Relaxamento ausente (acalasia) ou incompleto do EEI (pressão residual > 8 mmHg);
- Tônus pressórico basal do EEI elevado (>45 mmHg) ou normal;
- Pressão intraesofágica maior que a intragástica. 
· Imunofluorescência para chagas.
- Tratamento: 
· Bloqueadores de canal de cálcio – nifedipina- (somente 30% dos pacientes tem leve melhora);
· Endoscopia – dilatação pneumática (inflar balão, com recidiva da disfagia de até 50%) – altos índices de complicação: perfuração, refluxo, hemorragia, erosão de mucosa. Toxina botulínica pode ser uma alternativa;
· Cirurgia laparoscópica, a qual pode ser uma cirurgia de Heller-Pinotti que é uma esofagocardiomiotomia com fundoplicatura a qual previne até mesmo a esofagite de refluxo, porém não é uma boa escolha no grau IV da acalasia, pois haverá maior risco de perfuração e recidiva, nos casos de grau III e IV a melhor escolha é a esofagogectomia, porém, esta representa maiores índices de morbimortalidade (padrão ouro).
OBS: mesmo com o tratamento não é possível restaurar totalmente a função esofágica, sendo o tratamento paliativo. Megaesôfago avançado predispõe a carcinoma.
ACALASIA
- É um distúrbio motor do esôfago no qual, geralmente o músculo liso está afetado;
- Encontram-se lesões no plexo de Auerbach e há destruição do plexo intramural inibitório que contém VIP e NOS;
- Há dificuldade no relaxamento do EEI e perda progressiva da peristalse (incoordenação);
OBS! Megaesôfago é a alteração anatômica que nem sempre está presente.
- Pode ser idiopática (vírus neuropático? Exposição à toxina?), como ocorre nos EUA, ou secundária à doença de Chagas, mais comum no Brasil;
- Linfoma, carcinoma gástrico infiltrando o esôfago e algumas alterações virais e neurodegenerativas também podem ter como consequência;
- Homens são mais acometidos que mulheres, geralmente está entre 30-60 anos;
- Clínica:
· Disfagia;
· Eructação;
· Regurgitação;
· Pneumonias aspirativas;
· Dor torácica e pirose;
· Perda de peso;
· Uso de manobras para facilitar a deglutição – tomar líquidos. 
- A disfagia é mais pronunciada na fase inicial, tanto na ingesta de líquidos quanto de sólidos e está relacionada à ingesta de líquidos concomitante à refeição para “ajudar”;
- A regurgitação é espontânea e ocorre tanto após as refeições quanto durante o sono, podendo causar aspiração e quadros de pneumonite;
- A perda de peso é importante e deve se estar sempre atento já que a acalasia é uma condição pré-malígna;
- Diagnósticos diferenciais:
· Esclerodermia;
· Estenose cáustica;
· Estenose por refluxo;
· Divertículos esofágicos;
· Neoplasia.
Megaesôfago Chagásico
- Reação imune leva à destruição dos plexos de Auerbach e Meissiner;
- Diagnóstico – positividade em 2 testes:
· Fixação do complemento – Machado Guerreiro;
· ELISA;
· Hemaglutinação indireta;
· Imunofluorescência indireta. 
- Achados radiológicos ao EED:
· Estase do contraste – coluna líquida;
· Dilatação do esôfago;
· Afilamento gradual – sinal do bico de pássaro/sinal da cauda de rato;
· Ondas terciárias- pequenas ondulações esofágicas;
· Ausência de bolha gástrica – pela estase de líquido, não haverá ar no estômago;
· Retenção tardia de alimentos – sinal de miolo de pão. 
- Classificação de Rezende
· I – até 4 cm (normal), porém, retém contraste;
· II – esôfago de 4 a 7 cm;
· III – esôfago de 7 a 10 cm mais comum;
· IV – esôfago > 10 cm. 
- Classificação de Pinotti
Complicações
A exposição prolongada aos elementos cancerígenos contidos nos alimentos pela retenção da ingesta no esôfago irá predispor aquela mucosa ao carcinoma esofágico, o qual geralmente acomete as células escamosas e surge com maior freqüência no terço médio do esôfago, em um prazo de 15 a 25 anos. Por isso todo paciente com megaesôfago e sintomas de disfagia deve ser avaliado com esofagograma periodicamente a fim de se diagnosticar carcinoma.
Síndrome de Boerhaave
- Rutura espontânea do esôfago em uma ocasião em que há aumento da pressão intraesofágica e diminuição da pressão torácica;
- Pode ser causado por:
· Esforço intenso de vômito
· Ingestão cáustica;
· Esofagite medicamentosa;
· Úlcera de Barret;
· Úlceras infecciosas (HIV).
- Tratamento clínico inicial:
· Jejum;
· ATB;
· Drenagens S/N.
- Cirurgia na falha
Espasmo esofágico difuso/distal
- Envolve músculo liso;
- Causa bastante dor torácica e disfagia;
- Contrações aperistálticas, ondas de pressão em picos, contrações espontâneas e relaxamento incompleto do EEI.
Esôfago em quebra nozes
- Dor torácica inexplicada – 12%;
- Sintoma associado à DRGE em até 70% das vezes;
- Contrações peristálticas de alta amplitude (intensas);
- Pressão média do EEI chega atpe > 220 mmHg.