Estrogiloidose Strongyloides stercoralis

Prévia do material em texto

Estrogiloidose Strongyloides stercoralis 
Ciclo biológico, transmissão, imunidade, manifestações e diagnóstico 
Caso Clínico no Final 
 
Introdução 
Há pelo menos 52 espécies descritas do nematódeo do gênero Strongyloides, no 
entanto, atualmente, somente duas delas são consideradas infectantes para os 
humanos: S. stercoralis e S. fuelleborni. Tem elevada prevalência em regiões tropicais 
e subtropicais, sendo agente etiológico da estrongiloidíase, devido a facilidade de 
transmissão, o caráter de cronicidade e autoinfecção, podendo originar formas graves 
de hiperinfecção e disseminação, além da possibilidade da reagudização em indivíduos 
imunodeprimidos, evoluindo muitas vezes para óbito, tomam a estrongiloidíase um 
importante problema médico e social. 
 
Ciclo biológico 
As larvas rabditoides eliminadas nas fezes individuo, que podem seguir por dois ciclos: 
direto, ou partenogenético; indireto, sexuado ou de vida livre, ambos monoxênicos. 
 
Fêmeas dão origem a três tipos de ovos que formam diferentes larvas rabditoides: 
1. Larvas rabditoides triploides (3n) que se transformam em larvas filarióides 
triploides infectantes 
2. Larvas rabditoides diploides (2n) que originam as fêmeas de vida livre. 
3. Larvas rabditoides haploides (1n) que evoluem para macho de vida livre. 
 
A fase do solo exige condições especificas aos ancilostomídeos: solo arenoso, umidade 
alta, temperatura entre 25 e 30 graus °C e ausência de luz solar direta. 
 
Ciclo direto: as larvas rabditoides no solo ou sobre a região perineal se transformam, 
após 24 a 72 h em larvas filarioides infectantes. 
 
Ciclo indireto: as larvas rabditoides sofrem transformações no solo e após 18 a 24 
horas, produzem fêmeas e machos de vida livre, que originam ovos por meio do 
acasalamento que serão na fase adulta triploides, e as larvas rabditoides evoluem 
paras as larvas filarióides (3n) infectantes, podem permanecer no solo por até 4 
semanas. 
 
Ambos os ciclos se completam pela penetração ativa das larvas L3 na pele ou mucosa 
oral, esofágica ou gástrica do hospedeiro. Por ação de melanoproteases, que auxiliam 
na penetração e na migração para os tecidos, que continua por meio da circulação 
venosa e linfática e através dos vasos para o coração e pulmão. Nos capilares 
pulmonares se transforam em L4, que atravessam a membrana alveolar, e através da 
arvores brônquica, chegam à faringe, São expectoradas e deglutidas ate o intestino 
delgado, onde se transformam em fêmeas partenogenéticas. Os ovos são depositados 
na mucosa intestinal e as larvas alcançam a luz, esse período de infecção ate a 
produção de ovos leva de 15 a 25 dias. 
 
Transmissão 
Hetero ou primoincção – pele dos pês. 
 
 
Autoinfecção externa ou exógena – larvas filarióides infectantes na região anal 
penetram completando o ciclo direto. Mais comum em crianças, idosos ou indivíduos 
com pouco higiene permanecendo fezes na região anal. 
Auto-infecção interna ou endógena – ainda na luz as larvas se transformam na forma 
infectante e penetram na mucosa intestinal (íleo ou cólon). Esse mecanismo pode 
cronificar a doença por vários anos, pacientes com retardo na eliminação do material 
fecal, ou em estado de imunossupressão, como em quimioterapia, ou em doenças em 
depressão imunológica como na AIDS, gravidez, desnutrição proteico-calórica, 
alcoolismo crônico e idade avançada, pode ocorrer autoinfecção em diferentes órgãos. 
 
Esse processo de autoinfecção interna pode acelerar provocando hiperinfecção, 
elevando o número de parasitas no intestino delgado ou no pulmão (localização própria 
das larvas). 
 
Imunidade 
Indivíduos infectados possuem três possibilidades de evolução, essas dependentes do 
sistema imunológico, erradicação da infecção, cronicidades da autoinfecção e 
possibilidade de hiperinfecção. 
 
Hipótese sugere ação dos mastócitos locais pode ser responsável pelo controle da 
intensidade da infecção, tanto diretamente c pela capacidade dessas células de lesar 
os parasitas, quanto indiretamente pela degranulação de substancias que atraem e 
ativas eosinófilos. 
 
A incessante exposição sistêmica aos antígenos do parasita estimula a produção de 
anticorpos das classes, IgG, IgA, IgM e IgE específicos, sendo os mais comuns os IgG, 
grande relação entre os níveis de IgE para pacientes imunocompetentes com elevação 
e para doença grave os níveis de IgE dentro da normalidade, o IgG4 está elevado em 
ambas. 
 
Resposta local da mucosa por ação de IgA, com modulação da eliminação das larvas, 
por ação nas fêmeas e nos ovos. Pacientes sintomáticos graves demonstram 
decréscimo nos níveis de IgA. 
 
A imunidade é dependente de outros fatores como complemento, eosinófilos e IgM. S. 
stercoralis ativam as vias clássica e alternativa do complemento, permitindo a 
aderência de monócitos do sangue periférico e de células polimorfonucleares a 
superfície destas larvas, lisando-as. 
 
O sistema imunológico reage por interações dinâmicas entre as respostas imunes T-
dependentes e T-independente contra o parasita. Os padrões Th1 e Th2 são ativados e 
ambos têm funções no combate ao parasita, mas o Th2 é predominante, tendo ação 
 
IL-4 → estimula de basófilos, migração de eosinófilos através das membranas vasculares; e IL-4 + IL-13 estimulam células B para 
produção de IgE e IgG1, além da estimulação da musculatura lisa, aumentando o trânsito intestinal, com menor risco de autoinfecção 
interna. 
IL-5 → atração e ativação de eosinófilos e a indução de IgA. 
IL-6 → estimulação de granulócitos e cel. B. 
IL-10 em conjunto com IL-13 modulam negativamente a resposta Th1. 
 
 
 
contra alérgenos e helmintos, por meio de citocinas, como IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL- 10 
e IL- 13. 
 
Desta forma, as células T respondem aos antígenos (secretados, excretados e de 
superfície) do parasito e estes são danificados por anticorpos e produtos dos 
mastócitos sensibilizados por IgE, que degranulam após contato com o antígeno e 
liberam histamina que, por sua vez, aumenta a permeabilidade do epitélio intestinal. No 
mecanismo T-independente, moléculas pró-inflamatórias inespecíficas, secretadas por 
macrófagos, incluindo TNF-a e IL- 1, contribuem para a proliferação das células 
caliciformes e provocam aumento na secreção de muco, que reveste os parasitos 
facilitando a sua expulsão. Desta forma, as células T respondem aos antígenos 
(secretados, excretados e de superfície) do parasito e estes são danificados por 
anticorpos e produtos dos mastócitos sensibilizados por IgE, que degranulam após 
contato com o antígeno e liberam histamina que, por sua vez, aumenta a 
permeabilidade do epitélio intestinal. 
 
As infecções graves têm sido associadas a imunossupressão, especialmente quando 
há comprometimento da imunidade mediada por células Th2, como ocorre em linfomas, 
leucemias agudas ou crônicas, síndrome nefrótica, glomerulonefiite crônica, 
subnutrição (deficiências protéico-calórica graus I1 e 111), alcoolismo crônico, diabetes 
melito, transplante renal, HIV, AIDS, uso de corticosteróides ou de outros 
imunossupressores. Sabe-se que os corticosteróides e seus metabólitos exercem um 
efeito estimulatório direto sobre as larvas intra-intestinais acelerando sua conversão 
(rabditóide em filarióide), favorecendo a autoinfecção ou ainda um efeito sobre a fêmea 
parasita levando ao aumento da oviposição. 
 
Patogenia, patologia e sintomatologia 
Indivíduos com pequeno número de parasitos e com resposta imunológica normal, se 
apresentam assintomáticos. Formas graves envolvem fatores extrínsecos (carga 
parasitaria) e intrínsecos (como hábitos de vida e alimentação, comprometimento da 
resposta imunológica). 
 
Manifestações – dependem da localização 
Cutânea – ocorrem nos locais de infecção da larva, em casos de hipersensibilidade 
forma-se edema, eritrema, prurido, pápulas hemorrágicas e urticárias. As vezes 
observa-se migração de larvas filarioides no tecido subcutâneo. 
 
Pulmonar – possuemintensidade variável, mas presentes em todos os indivíduos 
infectados por tosse com ou sem expectoração, febre, dispneia e crises asmatiformes, 
decorrentes das larvas filarioides, assim a travessia dessas larvas do interior dos 
capilares para os alvéolos provoca hemorragia, infiltrado inflamatório constituído de 
linfócitos e eosinófilos, que podem ser limitados ou em casos mais graves provocam 
broncopneumonia, síndrome de loeffler, edema pulmonar e insuficiência respiratória. 
 
Intestinal - As fêmeas com a finalidade de se fixar ou se alimentar localizam-se 
principalmente na mucosa do duodeno e jejuno, limitando-se a zona glandular, 
raramente ultrapassando a muscular da mucosa, onde são aprisionadas pelas células 
epiteliais e depois removidas pelos leucócitos polimorfonucleares A presença de 
fêmeas partenogenéticas, ovos e larvas no intestino delgado ou ocasionalmente no 
intestino grosso, pode determinar, em ordem crescente de gravidade: 
 
 
a) enterite catarral: os parasitos são visualizados nas criptas glandulares e ocorre uma 
reação inflamatória leve, caracterizada pelo acúmulo de células que secretam mucina 
e, portanto, acompanhada de aumento de secreção mucóide, com caráter reversível; 
b) enterite edematosa: os parasitos são visualizados em todas as túnicas da parede 
intestinal e ocorre reação inflamatória com edema de submucosa e desaparecimento 
do relevo mucoso, caracterizado por síndrome de má absorção intestinal; considerado 
de certa gravidade, porém de caráter reversível; 
c) enterite ulcerosa: os parasitos em grande quantidade provocam inflamação com 
eosinofilia intensa; ulcerações, com invasão bacteriana, que durante a evolução serão 
substituídas por tecido fibrótico determinando rigidez da mucosa intestinal. Esta lesão 
é irreversível, sendo considerada forma grave, uma vez que a fibrose pode provocar 
alterações no peristaltismo, ocasionando o íleo paralítico. Os sintomas mais comuns 
vão desde dor epigástrica antes das refeições, que melhora com a alimentação e piora 
com o excesso; diarréia em surtos; náuseas e vômitos, até síndromes disentéricas com 
esteatorréia, seguidas de desidratação, que podem levar a choque hipovolêmico, se 
associado a vômitos, emagrecimento e acentuado comprometimento do estado geral 
do doente, muitas vezes fatal. 
 
Disseminada – em pacientes infectados e imunocomprometidos, ou com doenças que 
atrapalhem o fluxo intestinal, assim favorecem a disseminação para vários órgãos. 
Além do intestino e do pulmão, podem ir parar nos rins (larvas na urina com hematúria 
e proteinúria), fígado (larvas no espaço porta), vesícula biliar (quadro semelhante a 
colecistite), coração (pericárdio), cérebro, pâncreas ..; esse Este quadro pode 
complicar-se com infecções bacterianas secundárias (bacteremia, peritonite, 
endocardite, meningite), uma vez que bactérias intestinais poderiam ser transportadas 
pelas larvas para a circulação ou pela presença de ulcerações da mucosa intestinal 
que permitiriam que as enterobactérias penetrassem na circulação. Ocorrem dor 
abdominal, vômitos, diarréia intensa, pneumonia hemorrágica, broncopneumonia 
bacteriana, insuficiência respiratória, culminando com óbito. Além dos sintomas já 
descritos o paciente com estrongiloidíase crônica pode apresentar anemia 
(hipocrômica com redução da taxa de hemoglobina e número de glóbulos), eosinofilia, 
sudorese, incontinência urinária. 
 
Diagnóstico 
Clinico 
É dificultado por a maioria dos casos serem assintomáticos, mas a tríade clássica se 
caracteriza por diareia, dor abdominal e urticaria é sugestiva. A eosinofilia, achados 
radiográficos e sorológicos auxiliam na suspeita diagnostica. 
 
Laboratorial 
Os métodos parasitológicos ou diretos se fundamentam no encontro das formas 
evolutivas de S. 
 
Métodos Parasitológicos ou Diretos 
A confirmação parasitológica da presença da infecção pode ser dificultada pelo 
pequeno número de parasitos além da liberação de larvas nas fezes ser mínima e 
irregular na infecção moderada (cerca de 25 larvas/g de fezes). 
• Exame de Fezes 
• Coprocultura 
• Pesquisa de Larvas em Secreções e Outros Líquidos Orgânicos 
• Endoscopia Digestiva 
• Biópsia Intestinal 
 
 
• Necropsia 
• Esfragaços Citológicos 
 
Métodos Indiretos 
Hemograma - na fase aguda, a taxa de eosinófilos pode ser elevada até 82%; entretanto, 
diminui na fase crônica (8% a 15 %) desaparecendo nos casos de evolução grave ou 
fatal. A eosinopenia está associada a um mau prognóstico, uma vez que oseosinófilos 
desempenham um papel importante na proteção à estrongiloidíase fulminante. 
 
Diagnóstico por Imagem - raios X de tórax, identificando a síndrome de Loeffler, e de 
trato digestivo, demonstrando aceleração do trânsito intestinal, ou apagamento difuso 
do relevo mucoso duodenojejunal e imagem de tubo rígido nos casos graves. 
Ultrassonografia e tomografia computadorizada também pode ser requisitada. 
 
Métodos imunológicos - as reações de IFI, ELISA e WB, pela alta sensibilidade e 
especificidade, têm provado serem eficazes como testes complementares para 
diagnóstico e monitoramento da resposta imune do paciente, principalmente em áreas 
endêmicas, onde o efetivo diagnóstico pode contribuir para o tratamento precoce da 
infecção. 
 
 
 
Caso Clínico 
MSS, 54 anos, masculino, procedente de Campo Grande-MS, procurou atendimento médico com 
ortopedista em seu plano de saúde com dor lombar intensa, sem melhora com analgésicos 
comuns, cefaleia intensa, astenia, oligúria e dor abdominal há dois meses. Paciente relata estar 
em tratamento quimioterápico devido à um quadro de câncer de próstata e os sintomas 
descritos se iniciaram após o terceiro ciclo quimioterápico, com alta dosagem de dexametasona. 
O ortopedista solicitou um hemograma, que revelou eosinofilia de 13% e no retorno, ao exame 
físico, apresentava-se em regular estado geral, desorientado no tempo e espaço, mucosas 
hipocoradas (2+/4+) e desidratado (2+/4+), com PA 90x 60mmHg, afebril, abdome flácido, pouco 
doloroso. O paciente foi internado e iniciou evolução para um quadro de insuficiência 
respiratória aguda e choque séptico, indo à óbito no dia seguinte. Segue as considerações 
parciais do laudo necroscópico: Pulmões: presença de áreas hemorrágicas e congestão intensa, 
granulomas perivasculares contendo macrófagos e larvas de Strongyloides stercoralis nos 
septos interlobulares e na luz alveolar. Intestino delgado: área de maior comprometimento foi 
observada no duodeno e jejuno, com erosões epiteliais, infiltrado inflamatório moderado, edema 
e depósitos de ovos, larvas e vermes adultos nas glândulas, na luz de vasos sanguíneos e 
linfáticos na camada submucosa. Intestino grosso: além de alterações semelhantes às 
anteriormente descritas, foram observadas pequenas lesões em pólipos, hiperplasia glandular 
e infiltrado inflamatório granulomatoso ao redor dos vasos sanguíneos, na camada mucosa e 
submucosa. Presença de perilinfangite granulomatosa na camada submucosa e no interior dos 
granulomas, foram notadas larvas de Strongyloides stercoralis. Encéfalo: apresentava edema 
cerebral e infiltrado inflamatório. Fígado: acentuada esteatose, presença de espaços-porta de 
maior dimensão e numerosas larvas na luz de vasos linfáticos. 
 
Questão 1: Como os corticosteroides podem levar à síndrome de hiperinfecção por Strongyloides 
stercorais / infecção disseminada. 
 
O caso em questão é de um paciente em tratamento quimioterápico, com alta dosagem de 
dexametadona, aliada a uma infecção pelo nematódeo Strongyloides stercoralis, que diante da 
atuação desses corticoides acometeu uma hiperinfecção, permitindo aos parasitas adentrarem 
 
 
nos tecidos normalmente não infectados, evoluindo para um quadro de insuficiência respiratória 
aguda e choque séptico. 
 
Os efeitos moleculares dos glicocorticoides ocorrem por um processo de difusão passiva, entra 
e se liga a um receptor citoplasmático próprio (GR), que o leva até o núcleo, alterando a 
transcriçãode 10 a 100 genes. No núcleo a transcrição de genes vinculados a inflamação e a 
imunidade é alterada, ocorre, também a inibição do fator nuclear NF-kB e do AP1, fatores 
essenciais na resposta inflamatória. Assim, os efeitos resultantes são: redução das moléculas 
pró-inflamatórias (interleucinas, fatores de adesão, fatores de crescimento, proteases, etc); 
inibição da COX2; aumento das anexinas1 e 2, com consequente inibição da fosfolipase A2 
seguida redução da síntese de prostaglandinas e leucotrienos a partir do ácido araquidônico. 
Outra ação dos glicocorticoides é a chamado de transativação, que ocorre quando o complexo 
glicocorticoide-receptor se liga a regiões promotoras de certos genes, induzindo a síntese de 
proteínas anti-inflamatórias como a lipocortina-1 e IkB. Sabe-se, também, que os 
corticosteróides e seus metabólitos exercem um efeito estimulatório direto sobre as larvas 
intraintestinais acelerando sua conversão (rabditóide em filarióide), favorecendo a autoinfecção 
ou ainda um efeito sobre a fêmea parasita levando ao aumento da oviposição. 
 
Questão 2: Porque meningites, abdômen agudo e outras infecções bacterianas secundárias são 
complicações comuns e potencialmente sérias da síndrome de hiperinfecção por Strongyloides 
stercorais? (exemplo, como o paciente evoluiu à um quadro de choque séptico?). 
 
Este quadro se deve a complicações por infecções bacterianas secundárias (bacteremia, 
peritonite, endocardite, meningite), uma vez que bactérias intestinais poderiam ser 
transportadas pelas larvas para a circulação ou pela presença de ulcerações da mucosa 
intestinal que permitiriam que as enterobactérias penetrassem na circulação. Os cenários de 
meningite e abdômen agudo se deve a passagem dessas baterias do conteúdo luminal para os 
tecidos, infectando o Sistema Nervoso, como condizente a meningite e a passagem para 
cavidade peritoneal, levando um quadro de abdômen agudo. 
 
Desse modo causam uma resposta sistêmica com processo inflamatório, mediadores 
inflamatórios e material bacteriano, como endotoxinas e componentes celulares, alterando 
assim fatores endoteliais, por meio de substâncias vasosativas da resposta inflamatório, como 
o prostaglandinas, endotelina e NO, alterando a permeabilidade vascular, o que leva a uma 
vasodilatação generalizada não responsiva a mecanismo compensatórios, causando a perda de 
plasma, líquido e proteínas para os tecidos (esxudato), gerando o estado de choque por 
comprometendo vascular agudo, interrompendo a perfusão tecidual adequada. Desse modo 
caracteriza-se o choque séptico. 
 
A própria endotoxina aumenta a permeabilidade no leito capilar, independentemente de 
alterações nas pressões hidrostática ou coloidosmótica, e, sendo um local de sequestro da 
volemia, passa para o espaço intersticial, já que, normalmente, o leito vascular acomoda cerca 
de 50% do volume sanguíneo, contribuindo para a queda na pressão arterial e no débito cardíaco 
 
Além dos sintomas já descritos o paciente com estrongiloidíase crônica pode apresentar anemia 
(hipocrômica com redução da taxa de hemoglobina e número de glóbulos), eosinofilia, sudorese, 
incontinência urinária, palpitações, tonturas, alterações no eletrocardiograma, astenia, 
irritabilidade, depressão, insônia e emagrecimento ou manifestações incomuns, como ascite, 
perfuração intestinal e artrites. As alterações sanguíneas na estrongiloidíase (anemia e 
eosinofilia) são semelhantes as demais helmintoses intestinais apresentando- se discretas nas 
infecções leves, porém com características peculiares nas formas graves por hiperinfecção ou 
disseminação. 
 
Questão 3: 
a) De acordo com o caso clínico citado acima, explique porque o paciente evoluiu para um 
quadro de insuficiência respiratória aguda. 
 
 
O Pulmão se caracteriza como um órgão que faz parte do ciclo biológico do parasita, sendo a 
evolução de L3 para L4 no parênquima pulmonar, sendo assim, em um estado de hiperinfecção 
como o condizente ao quadro de imunossupressão com o uso da dexametasona 
(corticosteroide), a quantidade de parasitas encontra-se extremamente elevado, por meio da 
autoinfecção interna. Esses ao passarem do endotélio para os alvéolos causam danos teciduais 
em ambos, prejudicando a hematose e a própria estrutura do alvéolo, causando hemorragia e 
uma resposta inflamatória, com ativação de citocinas e migração de eosinófilos. Assim um 
quadro de dispneia é característico, podendo evoluir para insuficiência respiratória aguda, pois 
não há manutenção do processo de troca gasosa. Além disso, os vermes a resposta inflamatória 
predominantemente mediada por eosinófilos, para parasitas, causam lesões em detrimento da 
liberação de grânulos tóxicos. A produção de IL-13 pode causar fibrose – e até formação de 
granulomas, e dificultar as trocas gasosas. 
 
 
b) De acordo com a figura abaixo, responder: 
 
Figura A) Qual o órgão, tecido e o que está na seta. 
Órgão: Intestino delgado – duodeno. 
Tecido: epitélio cilíndrico simples com vilosidades, tendo lâmina própria formada por tecido 
conjuntivo frouxo rico em vasos linfáticos e sanguíneos, com presença de glândulas de Brunner, 
secretoras de muco. Possui duas camadas musculares próprias (circular interna e longitudinal 
externa) e serosa como revestimento em suas partes intraperitoneais. 
Ponta da seta: larvas de Strongyloides stercoralis nas criptas da mucosa intestinal. 
 
Figura B) Qual o tecido e o que está na seta. 
Tecido: Músculo liso. 
Ponta da seta: larvas de Strongyloides stercoralis entre as fibras musculares. 
 
Figura C) Qual o órgão e tecido. 
Órgão: Pulmão (alvéolos). 
Tecido: epitélio simples pavimentoso com capilares contínuos, pneumócitos tipo I - permitem 
trocas gasosas- e pneumócitos do tipo II – produtores de surfactante. Lâmina própria 
constituída de tecido conjuntivo frouxo com fibras elásticas e reticulares. 
 
Figura D) Qual o órgão, tecido e o que está na seta. 
 
 
Órgão: Pulmão (alvéolos). 
Tecido: epitélio simples pavimentoso com capilares contínuos, pneumócitos tipo I (trocas 
gasosas) e pneumócitos do tipo II - produzem surfactante. Lâmina própria constituída de tecido 
conjuntivo frouxo com fibras elásticas e reticulares. Nessa imagem observa-se focos 
hemorrágicos. 
Ponta da seta: larvas de Strongyloides stercoralis nos alvéolos.