NEUROPSICOLOGIA - DISTÚRBIOS DE LINGUAGEM

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DISTÚRBIO DE LINGUAGEM
1. Introdução
Partindo-se do pressuposto de que a principal ferramenta para o ser humano interagir com o mundo e formar vínculos é a linguagem, observa-se que dificuldades nos campos social e intelectual podem emergir caso exista algum problema no processo de desenvolvimento da linguagem do indivíduo. Tais dificuldades são identificadas por baixo rendimento acadêmico, isolamento social ou retardo no desenvolvimento cognitivo, que por sua vez, acabam sendo responsáveis por prejuízos no desenvolvimento psicológico da criança, podendo gerar transtornos de conduta ou emocionais significativos. Dessa forma, vários casos de Transtornos de Linguagem são assistidos tanto pelo fonoaudiólogo quanto pelo psicólogo e/ou outros profissionais. 
2. O que é linguagem?
A linguagem é um exemplo de função cortical superior, e seu desenvolvimento se sustenta, por um lado, em uma estrutura anatomofuncional geneticamente determinada e, por outro, em um estímulo verbal que depende do ambiente. Serve de veículo para a comunicação, ou seja, constitui um instrumento social usado em interações visando à comunicação. Desta forma, deve ser considerada mais como uma força dinâmica ou processo do que como um produto. Pode ser definida como um sistema convencional de símbolos arbitrários que são combinados de modo sistemático e orientados para armazenar e trocar informa- coes. Muito antes de começar a falar, a criança está habilitada a usar o olhar, a expressão facial e o gesto para comunicar se com os outros. Tem também capacidade para discriminar precocemente os sons da fala. A aprendizagem do código linguístico se baseia no conhecimento adquirido em relação a objetos, ações, locais, propriedades, etc. Resulta da interação complexa entre as capacidades biológicas inatas e a estimulação ambiental e evolui de acordo com a progressão do desenvolvimento neuropsicomotor. (Carolina R. Schirmer, 2004) Apesar de não estar completamente esclarecido o grau de eficácia com que a linguagem é adquirida, sabe-se que as crianças de diferentes culturas parecem seguir o mesmo percurso global de desenvolvimento da linguagem. Ainda antes de nascerem, elas iniciam a aprendizagem dos sons da sua língua nativa e desde os primeiros meses distinguem na de línguas estrangeiras.. No desenvolvimento da linguagem, duas fases distintas podem ser reconhecidas: a pré-linguística, em que são vocalizados apenas fonemas (sem palavras) e que persiste até aos 11-12 meses; e, logo a seguir, a fase linguística, quando a criança começa a falar palavras isoladas com compreensão. Posteriormente, a criança progride na escalada de complexidade da expressão. Este processo é contínuo e ocorre de forma ordenada e sequencial. (Cervera, 2003) O processo de aquisição da linguagem envolve o desenvolvimento de quatro sistemas interdependentes: o pragmático, que se refere ao uso comunicativo da linguagem num contexto social; o fonológico, envolvendo a percepção e a produção de sons para formar palavras; o semântico, respeitando as palavras e seu significado; e o gramatical, compreendendo as regras sintáticas e morfológicas para combinar palavras em frases compreensíveis. Os sistemas fonológico e gramatical conferem à linguagem a sua forma.
3. Distúrbio de linguagem
Distúrbios de linguagem são problemas relacionados às habilidades linguísticas (fala, leitura, escrita, escuta), especialmente na fase de formação escolar. Os distúrbios de linguagem não são considerados doença, trata-se de dificuldades que podem ser contornadas com acompanhamento adequado, direcionado às condições de cada caso. 
A produção da fala e linguagem pode ser considerada adequada ou não de acordo com a idade cronológica. Para avaliá-la, é necessário levar em conta os aspectos cognitivos e emocionais do desenvolvimento, que poderão indicar ou não a severidade do caso, bem como a necessidade de orientação especializada à família e/ou terapia fonaudiológica. Sabe-se que a estimulação precoce da linguagem pode prevenir distúrbios de aprendizagem, dislexia e problemas de desenvolvimento.
4. Causas
As etiologias das alterações da linguagem e da fala podem envolver aspectos genéticos, degenerativos, lesionais, ambientais e/ou emocionais. Alguns autores classificam os transtornos com base em dois tipos de fatores que podem alterar e incidir desfavoravelmente na evolução da comunicação e da linguagem: fatores orgânicos sejam eles genéticos, neurológicos ou anatômicos e fatores emocionais. Entretanto, outros autores consideram que a diferenciação entre os transtornos de etiologia orgânica e psicológica pode resultar mais útil no adulto, embora ambos os tipos de fatores devam ser considerados de forma integrada. Na criança essa diferenciação está ultrapassada, já que o efeito de qualquer fator orgânico ou psicológico tem repercussões sobre o conjunto de processos de ordem psicológica que constituem a aquisição e o desenvolvimento da linguagem.
5. Diagnóstico 
O diagnóstico do Distúrbio de Linguagem é multidisciplinar e caracteriza-se por um diagnóstico de exclusão, ou seja, deve-se descartar a possibilidade de qualquer outra patologia antes de se afirmar que a criança apresenta exclusivamente um distúrbio de linguagem. Segundo Chevrie-Muller (2007), na avaliação de linguagem esta deve ser examinada em suas modalidades expressivas e receptivas e quanto aos seus diferentes aspectos: fonológico, lexical, morfossintático, semântico e pragmático. Esse exame permitirá classificar quanto ao tipo e avaliar a gravidade do distúrbio, tendo por referência o desenvolvimento normal que seria esperado para a idade da criança. 
Jakubowicz (2003) comenta sobre a dificuldade em se diferenciar um Distúrbio Específico de Linguagem de um simples atraso quando a criança é ainda pequena. Segundo a autora, na França é comum que o diagnóstico seja confirmado somente na idade de cinco anos.
6. Tipos de Distúrbios
· Dislalia.
 A dislalia ou transtorno específico de articulação da fala corre quando a aquisição dos sons da fala pala criança está atrasada ou desviada, levando a:
· Má articulação e consequente dificuldade para que os outros a entendam;
· Omissões, distorções ou substituições dos sons da fala;
· Inconsistência na coocorrência de sons (isto é, a criança pode produzir fonemas corretamente em algumas posições nas palavras, mas não em outras). 
A gravidade do distúrbio articulatório varia de pouco ou nenhum efeito sobre a compreensibilidade. Da fala até uma fala completamente incompreensível.
Alterações na respiração, inadequação da mastigação e deglutição, hábitos orais inadequados (uso prolongado da chupeta e mamadeira), podem causar prejuízos anatômicos e funcionais no sistema orofacial da criança, alterando os movimentos adequados e necessários para a produção correta dos fonemas. 
· Disfemia
A disfemia é conhecida pela dificuldade em manter a fluência da expressão verbal, é um transtorno de fluência da palavra, que se caracteriza por uma expressão verbal interrompida em seu ritmo, de maneira mais ou menos brusca. (J. P. Casanova, 1993) O tipo mais comum de disfemia é a gagueira, também chamada de tartamudez. A tartamudez se caracteriza pela interrupção da fluência verbal, por meio de repetições ou prolongamento dos sons, sílabas ou palavras. Frequentemente, ela vem acompanhada de movimentos corporais, como balançar os braços e as mãos, piscar os olhos ou tremor labial, na tentativa de superar o bloqueio da fala.  Observa-se que a frequência e a intensidade da gagueira estão associadas ao estado emocional do indivíduo. 
Não se reconhece uma etiologia única para a gagueira, e as formas terapêuticas e abordagens de tratamento são variadas, visando em alguns casos uma melhor adaptação social e emocional, passando pelo enfrentamento de situações de exposição verbal, pela diminuição da ansiedade e o aumento da autoestima.
· Afasias 
Definindo Afasia, Joanette, Lafond e Lecours (1995), colocam que a Afasia não pode ser considerada uma doença rara ou nova, e sim pouco conhecida. Ela se manifestacomo consequência de um acidente vascular cerebral, um tumor cerebral, um traumatismo craniano . Pode estar na origem de várias manifestações clínicas, e diz respeito à capacidade de comunicação das pessoas, ou seja, à sua linguagem. As características são : dificuldades em compreender a linguagem dos outros, encontrar o nome das coisas, produzir sua própria linguagem, organizar o conjunto dos comandos motores responsáveis pela boa articulação das palavras, é na verdade o conjunto de perturbações da linguagem oral e/ou escrita que acompanha uma lesão cerebral.
Em seguida uma das classificações de Afasia mais recentes, compilada por Mac-Kay (1998), em seu estudo sobre distúrbios neurogênicos. 
· Afasia de Broca: é decorrente de lesão na parte inferior da terceira circunvolução frontal do hemisfério esquerdo. É considerada uma Afasia não fluente, não há linguagem expressiva, há presença de fala laboriosa e com significado, presença de agramatismo, pausas de grau variado, anomia, reconhecimento das incorreções da fala, melhor performance na leitura do que na escrita, problemas de compreensão em grau mais leve. 
· Afasia de Wernicke: é a Afasia que tem como causa mais conhecida a lesão no córtex auditivo de associação, no giro superior do lobo temporal do Hemisfério esquerdo. É uma afasia fluente, mas há déficit de compreensão. Há fala fluente com aparente gramaticalidade (melodia e ritmos adequados): jargonofasia, dificuldade em traduzir os pensamentos e palavras; problemas moderados de leitura e escrita. O paciente sente que há algo errado com sua fala, mais não tem certeza qual é o problema. 
· Afasia Transcortical motora: A causa deste tipo de Afasia é a lesão na área cerebral anterior esquerda envolvendo a área motora suplementar. Os sinais são: fala espontânea reduzida com compreensão preservada; há bom prognóstico de recuperação da capacidade de repetir, de nomear e, do quadro geral da linguagem. 
· Afasia Transcortical sensorial: este tipo de afasia é decorrente de lesão no setor do giro temporal médio e no giro angular, ou na substância branca subjacente. Os principais sinais são: afasia do tipo fluente, parafasias, ecolalia, compreensão auditiva comprometida, assim como a leitura e escrita também. ·
· Afasia do tipo surdez pura para palavra: A causa mais conhecida é a lesão que desconecta o córtex auditivo primário, dos hemisférios direito e esquerdo, do córtex auditivo de associação, neste caso a pessoa não compreende a fala do outro, mas pode traduzir seus pensamentos em palavras. 
· Afasia global: é a que tem como causa mais comum uma lesão extensa e lesão na substância branca periventricular frotoparietal : os sinais mais comuns deste tipo de afasia são : fala laboriosa, e não fluente, anomia, possível presença de dispraxia, dificuldades na compreensão. 
· Afasia Anômica: é causada por lesões no córtex temporal anterior esquerdo e tem como características: leitura e escrita preservadas, fala fluente, ausência de parafasias, boa repetição, boa compreensão auditiva e nomeação comprometida.
· Afasia de condução: é ocasionada por lesão que rompe os axônios que conectam a área Wernick com área de Broca. Caracteriza-se pela dificuldade que o paciente apresenta em repetir palavras, principalmente as sem significado, embora haja compreensão e produção de fala e linguagem adequadas; a fala é fluente e com significado, há presença de parafasias; compreensão relativamente boa com preservação da leitura e escrita. 
8. Tratamento
Sabe-se que a perda da capacidade de se comunicar pelo emprego adequado da linguagem constitui-se um grave problema, que não só atinge o paciente, como a todos que com ele convivem ou que dele dependem. Como já disse Boone e Plante (1994, p. 243): “A principal meta na reabilitação da afasia é melhorar a linguagem auditivo-oral. Problemas persistentes de compreensão verbal auditiva da fala parecem ser o que mais aborrece os pacientes e seus familiares”.
A reabilitação é uma das partes mais importantes para o indivíduo com algum distúrbio, tem início no hospital e continuidade em serviço especializado. Geralmente, o quadro é identificado pelo neurologista que trata da lesão cerebral, realizando testes motores e de fala. Quando existe a suspeita de afasia, o paciente é encaminhado a um profissional especializado, que avalia em profundidade a sua capacidade de compreensão, nomeação, fluência verbal, leitura e escrita. As técnicas de diagnóstico por imagens servem para determinar a severidade e a localização da lesão cerebral. 
Conforme Boone e Plante (1994, p. 238): O paciente que vem ao hospital com um derrame agudo e afasia, em geral é encaminhado ao fonoaudiólogo tão logo o médico julgue que o paciente se encontra medicamente estável. Em hospitais de cuidado intensivo, não é incomum que o fonoaudiólogo seja solicitado a ver o novo paciente dentro de 72 horas após admissão. O modo como o paciente parece entender o que é dito e como ele fala informa muito ao clinico sobre o tipo de gravidade da afasia. 
Ainda nas palavras de Boone e Plante (1994), a atuação fonoaudiologa junto aos pacientes afásicos tem sido de primordial importância na recuperação total ou parcial, da linguagem e fala. Hoje em dia, sabe-se que algumas partes do cérebro podem assumir em parte outras que estejam comprometidas. Graças a plasticidade cerebral e as terapias reabilitadoras, algumas lesões cerebrais podem ser recuperadas, pois quando uma área do cérebro é ativada pelo estimulo, as demais são provocadas e também funcionam. Independente do grau ou tipo de afasia existente, a reeducação das funções da fala e da linguagem é sempre válida, devendo ser iniciada o quanto antes, melhorando assim o prognóstico.
É importante lembrar que a reabilitação bem sucedida do afásico é auxiliada pelo desenvolvimento e encorajamento da comunicação. A dimensão linguística é apenas uma parte da comunicação. O processo de reabilitação requer os esforços de médicos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, enfermeiras, psicólogos e fonoaudiólogos – todos trabalhando com o paciente e com a sua família. (BOONE; PLANTE, 1994, p. 242)
8. Considerações finais 
Observa-se, portanto, que o distúrbio de linguagem pode ser causado por fatores genéticos, neurológicos, como pancadas, anatômicos ou fatores emocionais. Apesar de que outros autores consideram que o transtorno é diferenciado no adulto e na criança, assim percebe-se que ainda há muita coisa a ser estudada sobre assunto. Mas, é importante frisar que existem avanços no estudo do desenvolvimento da linguagem que certamente vai contribuir no tratamento, como uma intervenção terapêutica e também para um direcionamento melhor para cada caso.
9. Referências 
· Mac-Kay, A .P.M.G. Linguagem e distúrbios neurogênicos. São Paulo,
· ISSLER, S. Articulação e Linguagem. Antares, 1983.
· ANNUNCIATO, N.F. - Plasticidade Neuronal e Reabilitação . In : Damasceno .B.P. & Coudry M.I.H. Temas de Neuropsicologia vol. 4. São Paulo, S.B.N.p., 1995. P.63-74
· LÚRIA, A .R. Fundamentos de Neuropsicologia. São Paulo, Editora da Universidade de São Paulo, 1981.346p.
· FERREIRA, Vicente José Assencio. O que todo o professor precisa saber sobre neurologia. São José dos Campos: Pulso, 2005.
· SANTANA, Ana Paula. Escrita e Afasia: A Linguagem Escrita na Afisiologia. São Paulo: Plexus, 2002.
· http://www.cefac.br/revista/revista21/Artigo%202.pdf
· http://www.scielo.br/pdf/jped/v80n2s0/v80n2Sa11.pdf
· http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=60480&indexSearch=ID
· http://www.uniedu.sed.sc.gov.br/wp-content/uploads/2013/10/Francielle-Aparecida-Krieger.pdf
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