Otites e colesteatoma

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Sabrina Angheben │ Otorrinolaringologia
OTITES e COLESTEATOMA
OTITE EXTERNA
REVISÃO ANATOMIA SISTEMA AUDITIVO
● Orelha externa:
○ Pavilhão auditivo;
■ Formado por retalhos de
cartilagem, epiderme e tecido
adiposo.
■ É um amplificador natural.
○ Meato acústico externo ou ducto;
■ Média de 2,5 cm;
■ Possui glândulas ceruminosas
(sebáceas modificadas).
● Orelha média:
○ É uma cavidade oca na porção petrosa
temporal;
○ Delimitada pela membrana timpânica e
janela redonda (da cóclea);
○ Membrana timpânica:
■ É composta por epiderme, tecido
conjuntivo denso e epitélio
simples cúbico.
○ Martelo:
■ Está conectado à membrana
timpânica pelo processo lateral
e pelo cabo.
○ Bigorna:
■ Seu corpo está articulado com a
cabeça do martelo e sua porção
restante se articula com o
estribo.
○ Estribo:
■ Sua base se encaixa na janela
do vestíbulo (oval).
○ Músculo tensor do tímpano:
■ Se liga ao martelo, limitando o
movimento da membrana e
aumentando a tensão.
■ Inervado pelo mandibular.
○ Músculo estapédio:
■ Amortece as vibrações do
estribo para evitar dano à janela
do vestíbulo.
○ Tuba auditiva:
■ Se mantém comumente fechada,
abrindo para aliviar pressão em
alguns momentos, como bocejo
e deglutição.
● Orelha interna:
○ Composta pelo labirinto ósseo e
membranoso.
○ Labirinto ósseo: canais semicirculares +
vestíbulo + cóclea.
■ É revestido por periósteo e
contém perilinfa (composição
do LCR - pelo contato direto com
aracnóide).
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■ Essa região circunda o labirinto
membranáceo.
○ Labirinto membranáceo: encontra-se
dentro do ósseo e contém endolinfa.
■ É composto por ducto
semicircular, sacos e tubos
epiteliais.
○ Vestíbulo:
■ É a região central da orelha
interna;
■ É composta pela janela do
vestíbulo, sáculo e utrículo.
○ Canais semicirculares:
■ São três, 2 verticais (anterior e
posterior) e 1 horizontal
(lateral).
■ Estes possuem regiões
dilatadas, conhecidas como
ampolas, que se comunicam
com o utrículo.
○ Cóclea:
■ O labirinto ósseo é composto
por 3 voltas ao redor de um
cerne ósseo (modíolo), bem
como por duas rampas.
■ A porção membranosa é
composta pelo ducto coclear.
■ Rampa do vestíbulo:
● É superior ao ducto e é
preenchido por perilinfa.
■ Rampa do tímpano:
● É inferior ao ducto e
também é preenchida
por perilinfa.
■ Ambas se comunicam apenas na
região do helicotrema.
■ Ducto coclear ou rampa média:
● É central e preenchido
por endolinfa (produzida
pela estria vascular).
■ Além disso, possui o órgão
espiral.
OTITE EXTERNA AGUDA
DEFINIÇÃO
● Processo inflamatório infeccioso
○ Comumente causado por bactérias,
sendo as mais comuns: Pseudomonas,
Staphylococcus e Streptococcus.
○ Pode ser causada por vírus e fungos,
como Aspergillus e Candida.
FATORES PREDISPONENTES
● Exposição à água;
● Presença de corpo estranho;
● Cerume impactado;
● Doença dermatológica por uso excessivo de
gotas tópicas otológicas;
○ Estão menos relacionadas com episódio
prévio de IVAS, estando mais
frequentemente associadas a um
histórico prévio de manipulação de
conduto e/ou prática de atividades
aquáticas.
DIAGNÓSTICO e TRATAMENTO
● Clínico:
○ Ao exame físico apresenta eritema,
edema de pele e possível otorreia.
○ Otoscopia:
■ Prurido intenso e micélios
sugerem etiologia fúngica
(otomicose);
■ Vesículas e crostas, vírus;
■ Celulite e linfadenopatia indicam
complicação.
■ Confirmar a integridade da
membrana timpânica.
○ Fungos:
■ Nem sempre causa dor
■ Principalmente prurido, levando
à otite
● Lesa pele e infectada
com bactéria
■ Massa preta ou branca.
■ Utilizar Ciclopirox tópico.
○ Limpeza + tópico
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○ Sistêmico → quinolona:
■ Cipro → não ototóxica
● Diagnóstico diferencial:
○ Eczema; psoríase, queratose obliterante,
colesteatoma de MAE e neoplasias;
APRESENTAÇÕES CLÍNICAS CARACTERÍSTICAS
- OEA BACTERIANA
● OEA bacteriana difusa:
○ O edema do conduto é tão pronunciado
que impede a inspeção otoscópica e uso
de gotas tópicas.
○ TTO: curativo otológico intrameatal com
pomada por 24/72h para reverter
oclusão.
■ Associar antibióticos sistêmicos
e corticoesteróides.
● OEA bacteriana localizada ou furunculose:
○ Acometimento da unidade pilosa com
edema localizado.
○ Comumente causado pelo S. aureus.
○ TTO: drenar abscesso, realizar curativo
com pomada e introduzir antibióticos
sistêmicos em casos mais
pronunciados.
○ Em caso de celulite, prescrever
antibiótico sistêmico.
● Otomicose:
○ TTO: remoção do micélio periodicamente
e tratamento prolongado.
○ Pode-se realizar acidificação do meio
com ácido acético 1,5%, dispensando
aplicação de antifúngico tópico (risco
ototóxico importante).
○ Raramente é necessária a prescrição de
fluconazol.
TRATAMENTO
● OEA bacteriana:
○ Remoção de cerume e restos epiteliais,
seguida por aplicação de gotas de
antibiótico tópico por 7 dias.
■ Antibiótico de alta concentração
(maior que a sistêmica máxima)
■ O antibiótico possui efetividade,
baixo potencial ototóxico
(seguro), baixa viscosidade, alto
pH e baixo custo
■ Se necessário → Cipro +
corticóide (VO + tópico)
● Especialmente se
imunossuprimido
○ Orientações:
■ Proteção do meato acústico
com algodão em óleo durante o
banho
■ Suspensão de atividades
aquáticas durante o tratamento
○ Cultura e antibióticos sistêmicos são
dispensáveis na maioria dos casos.
○ Outras linhas antibióticas:
■ Aminoglicosídeos: eficaz e baixo
custo, porém potencial ototóxico
importante.
■ Fluoroquinolonas: alta
efetividade e segurança, porém
de custo elevado.
● Pode ser a escolha em
caso de perfuração da
membrana timpânica.
■ Corticosteróides e/ou
anestésicos melhoram os
sintomas, porém aumentam o
potencial ototóxico.
OTITE EXTERNA MALIGNA OU NECROSANTE
FISIOPATOLOGIA
● A provável fisiopatologia é o comprometimento
da microvascularização do hospedeiro.
● É iniciado por um processo inflamatório do
conduto auditivo externo que acomete o
periósteo, causando osteíte temporal
progressivo com invasão de estruturas
subjacentes, evoluindo para sepse e óbito.
PROGNÓSTICO
● Pode evoluir para neuropatias cranianas → mau
prognóstico.
○ Ocorre no sentido latero-medial
○ Em ordem de frequência: nervo facial
(VII), glossofaríngeo (IX), Vago (X),
acessório (XI), hipoglosso (XII),
abducente (VI), trigêmeo (V) e óptico (II).
● Pode acometer a região cervical: parótida e
espaço mastigatório.
● Possível acometimento intracraniano: meningite,
abcesso e trombose venosa
● Possui índice de mortalidade em 50%;
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FATORES DE RISCO
● Idosos e diabéticos.
● Relação com lavagem otológica recente.
AGENTE ETIOLÓGICO
● 95% das vezes Pseudomonas aeruginosa;
● Pode ocorrer também por Staphylococcus aureus
e epidermidis, Proteus mirabilis, Klebsiella
ocytoxa e Pseudomonas cepacia.
● Dentre os fungos, Aspergillus niger e fumigatus,
Scedosporium apiospermum, Pseudallescheria
boydii, Candida ciferrii, Malassezia sympodialis.
DIAGNÓSTICO
● Associação de achados clínicos, laboratoriais e
exames de imagem.
● Exame físico:
○ Ausência de melhora do quadro de OEA
bacteriana após o tratamento →
especialmente em pacientes idosos,
diabéticos ou imunocomprometidos.
○ Evolução do quadro com dor intensa,
plenitude auricular, otorréia persistente e
tecido de granulação → sugestivos.
● Exame laboratorial:
○ Elevação do VHS.
○ Em alguns casos pode haver leucocitose.
● Exame de imagem:
○ Cintilografia Tc99MDP:
■ É o mais sensível para
diagnóstico precoce, porém com
baixa especificidade.
■ Observa-se aumento da
atividade dos osteoblastos e
osteoclastos.
○ TC:
■ É utilizada para diagnóstico
tardio, pois identifica a
desmineralização de ao menos
30%.
■ É útil para avaliação da
gravidade do caso.
○ RM:
■ Avaliação de partes moles e
envolvimento intracraniano.
● Diagnóstico diferencial:
○ Neoplasia do MAE, doenças
granulomatosas, doença de Paget e
displasia fibrosa.
TRATAMENTO
● Multidisciplinar → infectologista:
○ Controle do nível glicêmico;
○ Reversão de estados de
imunocomprometimento;○ Solicitar cultura de secreção e/ou
granuloma → antibiograma + pesquisa
de fungos.
■ Importante para definir
antibiótico e se há infecção por
múltiplos agentes.
○ Ciprofloxacino (quinolona): excelente
penetração óssea.
■ Não é liberado para crianças e
possui até 30% de falha.
■ Deve ser maior que 6-8 semanas,
mesmo com resposta em menor
período → risco de resistência
○ Outros antibióticos:
■ Drogas com ação
antipseudomonas, como a
ceftazidima (cefalosporina de 3a
geração), o imipenem
(tienamicina semissintética) e a
piperacilina (ureidopenicilina
semissintética) podem ser
utilizadas, mas só por via
parenteral → internação
prolongada.
■ Aminoglicosídeos: úteis, porém
com nefro e ototoxicidade.
○ Em caso de fungo:
■ Anfotericina B EV e itraconazol
via oral, posteriormente (mínimo
de 12 semanas).
● A melhora clínica da dor, normalização da
otoscopia e queda do VHS indicam melhora.
○ Não é indicada avaliação por exame de
imagem com essa finalidade.
○ Cintilografia Ga67:
■ É o principal exame de definição
de cura, devendo ser repetido a
cada 4 semanas após a
suspensão dos antibióticos, até
a normalização.
● É mandatório acompanhar o paciente por um
ano, pelo menos.
OTITE EXTERNA CRÔNICA
DEFINIÇÃO:
● Etiologia alérgica, semelhante ao eczema.
○ Geralmente relacionada com alergias.
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● É definido por quadro inflamatório por mais de 3
meses.
● Pode ocorrer por infecções prévias não tratadas
ou tratadas de forma inadequada.
● Ocorre aumento da espessura da pele, sinais de
ressecamento e descamação.
QUADRO CLÍNICO
● Prurido intenso;
● Desconforto;
● Ressecamento da pele do conduto;
● Hipoacusia;
● Geralmente é indolor;
● Perda de cerume;
● Maior predisposição para infecções secundárias
pelo acúmulo de debris;
TRATAMENTO
● Tratamento local com objetivo de restaurar a pele
do conduto e promover a produção de cerume;
○ Limpeza e debridamento local;
○ Aplicação tópica de agentes
acidificantes e secativos (Timerosal);
○ Lavagem com água morna;
○ Corticosteróides tópicos e gotas
queratolíticas;
OTITE MÉDIA
A otite média é definida como uma inflamação da orelha
média, independente de etiologia ou patogênese
específicas. Uma vez que todos os espaços
pneumatizados do osso temporal são contíguos, a
inflamação da orelha média pode envolver também
outros três espaços pneumatizados: mastóide, ápice
petroso e células perilabirínticas
- Etiologias virais
- Avaliar em 48h
- Perfurado → otorréia e valsalva positiva para dor.
- Diferenciar etiologia conforme o quadro
- Febre e sintomas de IVAS
- Bactéria: pior quadro
- Tratamento
- Geralmente amoxi
- Pode associar clavulanato
- Se alérgico à amoxi → Macrolídeo ou
Cefalosporina
- Associar corticóide
OTITE MÉDIA SECRETORA
DEFINIÇÃO
● Persistência de secreção mucoide ou serosa na
orelha média, com a membrana timpânica
íntegra.
● Outros termos: otite média serosa, otite média
com efusão, otite média mucóide, otite média
não supurativa e otite média catarral.
● Pode ser considerada uma evolução da otite
média aguda.
● Quando a efusão se mantém por período maior
que 3 meses, denomina-se otite média com
efusão persistente ou otite média serosa
crônica.
● Possui etiologia multifatorial, sendo os agentes
etiológicos mais comuns as bactérias
Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis e
Streptococcus pneumoniae.
FATORES DE RISCO
● É predominante entre 6 meses e 1 ano, com altas
taxas até 5 anos de idade.
● A disfunção tubária, as infecções virais e
bacterianas do trato respiratório alto e a
inflamação nasal resultante de alergia
respiratória são os principais fatores
contribuintes.
● Infecções repetidas podem se relacionar com
fatores genéticos e alterações imunológicas.
● Alergia:
○ Indivíduos com alergia e maior
sensibilidade a certos alérgenos
respiratórios podem desenvolver
alterações na mucosa das vias aéreas,
especialmente edema e hipersecreção.
● Infecção das vias aérea superiores:
○ Por promover lesões na mucosa
respiratória, causa disfunção da tuba
auditiva, levando à aspiração de
secreção para a orelha média, por
pressão negativa.
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● Síndrome de Down:
○ Em razão da obstrução funcional, por
fraqueza da cartilagem tubária e colapso
da tuba auditiva.
● Anatomia da tuba auditiva:
○ Em crianças pequenas, a tuba é mais
curta, estreita e horizontalizada que nos
adultos, o que parece prejudicar sua
abertura muscular ativa.
○ A tuba auditiva adquire a configuração
adulta ao redor dos 6 a 7 anos de idade.
QUADRO CLÍNICO
● Oligossintomático:
○ Dificuldade auditiva leve ou moderada.
○ Pode ocorrer estalos, zumbidos e
plenitude.
○ Em alguns casos, desequilíbrio.
DIAGNÓSTICO
● Otoscopia:
○ Em geral a membrana timpânica está
fina, acinzentada, translúcida e com
movimentação fácil à alteração de
pressão.
○ Secreção e bolhas são visualizadas
através da membrana.
○ Fase mucóide: membrana opaca,
espessada e com vascularização
aumentada.
○ Retração timpânica ou atelectasia.
● Exame de imagem:
○ Pneumotoscopia:
■ Evidencia a menor mobilidade da
membrana.
○ Timpanometria:
■ Avalia mobilidade da membrana
e função da tuba → curva
timpanométrica e reflexo
estapédio.
○ Testes audiométricos podem ser
utilizados.
● Diagnóstico diferencial:
○ Otite média aguda, otite média
recorrente, otite média crônica,
perfurações timpânicas, secreção no
meato acústico externo e formação de
colesteatoma.
TRATAMENTO
● Deve ser realizado independente da fase.
● Corticoesteróides e antibióticos → redução do
edema, reduzir viscosidade das secreções e
controlar os microorganismos.
● Anti-inflamatórios, descongestionantes e
anti-histamínicos não têm eficácia comprovada
nos casos de otite média secretora.
● Pacientes sem resolução espontânea ou sem
resposta ao tratamento clínico podem ser
indicados cirurgia.
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OTITE MÉDIA AGUDA
- Repetição:
- >3 em 6 meses
- >4 em 12 meses
- Risco:
- Alterações craniofaciais
- Malformações
- Creche
- Tabagismo
- Alergia medicamentosa e alimentos
- IVAS
- Protetivo:
- Aleitamento materno
- Vacinação
INCIDÊNCIA
● Picos de incidência dos 6 a 24 meses, e entre 4 e
7 anos.
QUADRO CLÍNICO
● Comumente é precedida por infecção viral das
vias aéreas superiores.
● Otalgia de rápida instalação, febre, otorreia,
prostração, inapetência, dificuldade para dormir,
choro persistente e irritabilidade em crianças.
ETIOLOGIA
● Relação com sistema imunológico, agentes
infecciosos (virais e bacterianos) e fatores
anatomofisiológicos (tuba auditiva).
● Anatomicamente, a tuba é mais curta e
horizontalizada nas crianças → facilita migração
de secreção e microorganismos.
● Patógenos mais comuns:
○ Virais:
■ Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae não
capsulado e Moraxella
catarrhalis.
○ Bacterianos:
■ Staphylococcus aureus e demais
gram-negativas.
DIAGNÓSTICO
● É clínico: deve-se observar evidências claras de
inflamação da orelha média.
○ Otoscopia:
■ Presença de efusão em orelha
média e abaulamento de
membrana associados a sinais
de processo inflamatório agudo.
■ Em caso de cerume ou
descamação deve-se remover
para a visualização adequada.
■ Secreção purulenta ou
hematopurulenta indica
processo inflamatório ativo.
■ Hiperemia da membrana e
edema, podendo haver perda da
translucidez.
■ Pode ocorrer formação de lesão
bolhosa.
■ Presença de líquido retro
timpânico ou abaulamento da
membrana → fecha diagnóstico.
■ Pode ocorrer perfuração da
membrana timpânica, que
cicatriza sem sequelas na
maioria dos casos.
● A presença de secreção purulenta no MAE é
indicativa de processo inflamatório em atividade,
mas não é patognomônica de OMA, estando
também presente nos casos de otites externas e
otites médias crônicas.
● Diagnóstico diferencial:
○ OEA:
■ São mais relacionadas com
episódio prévio de IVAS;
■ A OEA é mais frequentemente
associada a um histórico prévio
de manipulação de conduto e/ou
prática de atividades aquáticas.
○ OMC:
■ Diferencia por histórico préviode
episódios repetidos de
supuração;
■ Normalmente não são
acompanhados de dor ou febre,
que se iniciam com entrada de
água no MAE ou quadro de IVAS.
■ No exame físico, observa-se
perfuração de membrana
timpânica.
○ OMS:
■ Diferem pois nesta há conteúdo
mucóide intra timpânico sem
processo inflamatório agudo
ativo.
OTITE MÉDIA CRÔNICA
- Acúmulo de catarro
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- Tratamento clínico por 6 meses
(unilateral) e 3 (bilateral)
- Se não resolver, cirurgia.
DEFINIÇÃO
● Condição inflamatória da orelha média por mais
de 3 meses, associadas à perfuração da
membrana e otorréia.
● É uma inflamação, infecciosa ou não, que causa
alteração tecidual irreversível.
ETIOLOGIA
● Geralmente ocorre por OMA prévia.
● Outras causas menos comuns: disfunção tubária,
trauma, tumores e etc.
● Agentes mais comum:
○ Aeróbios: Pseudomonas aeruginosa,
Staphylococus aureus, Proteus mirabilis,
E. coli, Corynebacterium e Klebsiella
pneumoniae
○ Anaeróbios: Bacteroides spp,
Peptococcus spp, Peptostreptococcus
spp, Prevotella spp, Porphyromonas spp,
Fusobacterium spp e Propionibacterium
acnes, principalmente em pacientes com
colesteatoma.
CLASSIFICAÇÃO
● OMC simples
● OMC não colesteatomatosa
● OMC colesteatomatosa
OTITE MÉDIA CRÔNICA SIMPLES
DEFINIÇÃO
● É a forma mais comum de OMC;
● Consiste na perfuração da MT associada com
episódios de otorréia intermitente, com
alterações permanentes da mucosa e mastóide.
QUADRO CLÍNICO
● Otorréia intermitente → fluído ou mucóide, sem
odor.
● Respondem aos ATB tópicos.
● Hipoacusia de grau variável;
● Raramente haverá otalgia, zumbido ou tontura.
● Otoscopia:
○ O CAE pode estar normal, com secreção,
edema, hiperemia ou com granulações.
○ Perfuração da MT:
■ Central (porção central de pars
tensa);
■ Marginal (pars tensa até anel
timpânico);
■ Ântero-superior (pars flácida);
TRATAMENTO
● Em agudização:
○ Limpeza repetida e cuidados locais;
○ Se ATB tópico empírica (neomicina);
○ ATB sistêmico apenas em casos mais
complicados;
○ Evitar fatores desencadeantes (ex. entrar
na água)
● Cirúrgico:
○ A timpanoplastia com eventual
reconstrução de cadeia ossicular é o
tratamento indicado.
○ É preconizado um período de pelo menos
3 meses sem otorréia antes da cirurgia.
OTITE MÉDIA CRÔNICA NÃO
COLESTEATOMATOSA
VISÃO GERAL
● Fatores de risco:
○ IVAS
○ Contaminação extrínseca por banhos
● Causa perda neurossensorial
CLASSIFICAÇÃO:
● Supurativa:
○ Otorréia mucopurulenta de longa
duração, persistente, contínua e
refratária ao tratamento.
○ Otoscopia:
■ Perfurações amplas, geralmente
marginais.
■ Erosão ossicular.
■ Mucosa espessada e inflamada.
● Não-supurativa:
○ Otorréia crônica intermitente há mais de
3 meses, com secreção amarelada não
fétida, raramente com otalgia.
○ Otoscopia:
■ Perfuração central,
frequentemente na pars tensa;
■ Hiperemia e edema indicam
infecção;
■ Palidez indica ausência de
infecção ativa
TRATAMENTO
● Remoção periódica (2-3/semana) de resíduos
epiteliais e secreções, por aspiração.
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● Gotas otológicas de agente acidificantes e ATB
(cipro) associado à corticosteróide (varia de 1 a
14 dias).
● Cirúrgico: restauração da aeração timpânica e
reconstrução da orelha média.
OTITE MÉDIA CRÔNICA COLESTEATOMATOSA
● Colesteatoma: acúmulo de queratina esfoliada
na orelha média ou qualquer área do osso
temporal, originada do epitélio escamoso
queratinizado
○ Destruição do tecido ósseo
● Aspecto de cisto perolado, podendo causar
destruição da cadeia ossicular ou partes do osso
temporal.
CLASSIFICAÇÃO
● Congênita:
○ Presença de tumorações peroláceas em
MP intacta, sem alterações, otorréia ou
cirurgia pregressa.
● Adquirida:
○ Primários: ocorrem pela retração da
membrana timpânica (geralmente pars
flácida), sem OM prévia.
○ Secundária: ocorre por perfuração
marginal, migração epitelial ou
metaplasia, relacionada com OMC.
QUADRO CLÍNICO
● Perda auditiva, otorreia (amarelada e fétida),
otalgia pela infecção secundária do meato ou
complicações.
● Vertigem e zumbido.
TRATAMENTO
● Cirúrgico é o mais indicado → Mastoidectomia.
● objetiva erradicar o colesteatoma e tecido
inflamatório.
COLESTEATOMAS CONGÊNITOS
DEFINIÇÃO
● Massa queratinizada localizada na fenda da
orelha média, com membrana timpânica íntegra e
normal, sem retrações ou bolsas.
● Relacionada ao histórico de OM sem perfuração,
otorréia ou procedimento cirúrgico prévio.
QUADRO CLÍNICO
● Mais comum em crianças por volta dos 5 anos;
● História de OM;
● MP íntegra com irritação do mastóide.
DIAGNÓSTICO
● Suspeita: faixa etária, clínica e história
compatíveis;
● Otoscopia: MP integra e tumor esbranquiçado ou
amarelo na caixa timpânica;
TRATAMENTO
● Ressecção cirúrgica, que varia conforme a
localização e tamanho do tumor.
REFERÊNCIAS:
https://forl.org.br/Content/pdf/seminarios/seminario_38.pdf
https://forl.org.br/Content/pdf/seminarios/seminario_34.pdf
http://www.otorrinousp.org.br/imagebank/seminarios/seminario_74.p
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OEA OEM OEC
História de
exposição
(água, corpo
estranho,
cerume
impactado e
doença
dermatológica)
https://forl.org.br/Content/pdf/seminarios/seminario_38.pdf
https://forl.org.br/Content/pdf/seminarios/seminario_34.pdf
http://www.otorrinousp.org.br/imagebank/seminarios/seminario_74.pdf
http://www.otorrinousp.org.br/imagebank/seminarios/seminario_74.pdf