OTITES E COLESTEATOMAS

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DEFINIÇÃO
Persistência de secreção mucóide ou serosa na orelha média, com membrana timpânica íntegra.
Acredita-se que as otites médias (aguda, recorrente, serosa, crônica) compreendam diferentes estágios de um
mesmo processo, com alterações histopatológicas semelhantes.
FATORES DE RISCO
Pessoais
Idade < 5 anos
Disfunção tubária
Tuba auditiva horizontalizada (crianças)
Estado nutricional
Imunodeficiências
Alergias
Tecido adenoideano
Infecção de vias aéreas superiores
Malformações do palato/craniofaciais (Síndrome de Down)
Ambientais
Creches, berçários
Tabagismo passivo
Poluição
Alterações climáticas
Contatos
Medicações prévias
FISIOPATOLOGIA
Em situações normais, a mucosa da orelha média produz secreção, que é regularmente removida por meio de
transporte mucociliar via tuba auditiva. Um muco com atividades físico-químicas normais consegue remover
partículas indesejadas da orelha média e da tuba auditiva. Alterações nas propriedades desse muco e no
equilíbrio dos gases (N2, O2, CO2) da orelha média acabam por gerar pressão negativa na cavidade timpânica.
Se essa condição se mantiver por muito tempo, a pressão negativa da caixa timpânica dentro desse sistema,
agora fechado e não ventilado, produz alterações histopatológicas teciduais, resultando em produção de secreção
com aumento de conteúdo proteico. A viscosidade aumentada dessa secreção, conhecida como glue, é
caracteristicamente encontrada nas otites secretoras.
ETIOLOGIA
Agentes virais: vírus respiratório sincicial, o rinovírus, o adenovírus e o coronavírus.
Agentes bacterianos: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis
Outros agentes bacterianos: Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa,
Escherichia coli, Klebsiella Enterobacter.
QUADRO CLÍNICO
Dificuldade auditiva, geralmente leve ou moderada (dificilmente é referida por crianças pequenas), estalos,
zumbido, plenitude e, às vezes, desequilíbrio.
DIAGNÓSTICO
Exame físico: inspeção da orelha externa
- Otoscopia normal: membrana timpânica fina, acinzentada,
translúcida e com movimentação fácil ao se aplicar pressões
positivas e negativas.
A otite média serosa costuma aparecer à otoscopia na forma de
secreção ou bolhas visíveis através de membrana timpânica
translúcida. Otite média com efusão na fase mucóide apresenta
membrana timpânica opaca e espessa, com aumento da
vascularização. Uma membrana avermelhada não indica
obrigatoriamente a presença de infecção aguda. Outra alteração de exame físico é a presença de retração
timpânica em diferentes graus, até mesmo atelectásica, por perpetuação da disfunção tubária. Todas essas
nuances podem ser melhor visualizadas por otomicroscopia ou otoendoscopia.
A pneumotoscopia é exame complementar bastante útil para firmar o diagnóstico de otite com efusão, por
evidenciar diminuição da mobilidade da membrana timpânica.
TRATAMENTO
Corticosteroides orais e antibióticos, como prevenção e tratamento de infecções de vias aéreas superiores →
reduzir o edema do revestimento mucoperiosteal da tuba auditiva, diminuir a viscosidade das secreções da orelha
média e controlar os micro-organismos presentes na efusão.
Tratamento cirúrgico é reservado para os pacientes que não apresentaram resolução espontânea do quadro ou
que não responderam ao tratamento clínico. A indicação de colocação de tubo de ventilação é precisa em caso de
efusão persistente por um período superior a 4 a 6 meses, acompanhada de hipoacusia (limiar de 20 dB ou
menos na melhor orelha), principalmente naqueles casos não responsivos ao tratamento medicamentoso. Existem
tubos de ventilação de curta, média e longa duração, para uso de acordo com situações específicas. De qualquer
maneira, o tratamento cirúrgico deve ser sempre individualizado.
Alguns outros fatores podem ser indicativos da necessidade de cirurgia: 10 episódios recorrentes de otite média
secretora por pelo menos 180 dias cumulativos; perda auditiva condutiva ou neurossensorial permanente já
instalada com adição de otite média secretora, agravando o grau de hipoacusia; atraso de fala e linguagem
associado à otite secretora; presença de vertigem, desequilíbrio ou zumbido; recorrência de efusão imediatamente
após extrusão de tubo de ventilação ou de procedimento cirúrgico (timpanotomia e adenoidectomia); deformidade
da membrana timpânica, como atelectasia severa; presença de bolsa de retração com possibilidade de formação
de colesteatoma.
OMA
Observam-se dois picos de incidência da OMA, um entre os 6 e 24 meses de idade, outro entre os 4 e 7 anos de
idade.
QUADRO CLÍNICO
Frequentemente precedidos por uma infecção viral de vias aéreas superiores e são caracterizados por uma
história de otalgia de instalação rápida associada a sintomas como febre, otorreia, prostração, inapetência,
dificuldade para dormir, choro persistente e irritabilidade em crianças. Excetuando-se a saída de secreção através
do meato acústico externo (MAE), todos os demais sintomas são inespecíficos e de pouco valor preditivo para
diagnóstico de uma otite.
DIAGNÓSTICO
Baseado na sintomatologia e exame físico → presença de efusão em orelha média/abaulamento de membrana
associados a sinais de processo inflamatório agudo.
Exame físico deve apresentar evidências claras de processo inflamatório em orelha média.
Meatoscopia: material obstrutivo como cerume ou descamação → deve ser delicadamente removido para a
adequada exposição da membrana, com o cuidado de não traumatizar a pele do meato ou mesmo a membrana
timpânica. A presença de secreção purulenta ou hematopurulenta é forte indicativo de processo inflamatório em
atividade.
Otoscopia: observar hiperemia da membrana timpânica, podendo estar acompanhada de perda da sua
translucidez habitual causada por edema. Pode-se encontrar também um quadro de miringite bolhosa, situação
menos frequente na qual há a formação de lesão bolhosa evidente sobre a superfície da membrana. Aliado a
esses sinais, a presença de nível líquido retrotimpânico ou abaulamento da membrana fecham o diagnóstico. Nos
casos de OMA supurada, a membrana timpânica pode apresentar perfurações que, com o tratamento adequado,
cicatrizam totalmente, sem sequelas auditivas em praticamente todos os casos.
A presença de secreção purulenta no MAE é indicativa de processo inflamatório em atividade, mas não é
patognomônica de OMA, estando também presente nos casos de otites externas e otites médias crônicas.
ETIOLOGIA
São envolvidos o sistema imunológico, agentes microbianos virais e bacterianos e fatores anatomofisiológicos
locais; entre estes, a tuba auditiva ocupa posição de destaque.
Os patógenos mais comuns encontrados nas efusões de orelha média em OMA são Streptococcus pneumoniae
(20 a 50%), Haemophilus influenzae não capsulado (15 a 30%, também conhecido como H. influenzae não
tipável) e Moraxella catarrhalis (2 a 20%). O Staphylococcus aureus (2 a 22%) e as bactérias Gram-negativas
aparecem em porcentagens menores, associados principalmente a neonatos.
Mastoidite: complicação intratemporal mais frequente, quadro de febre, dor retroauricular e, por vezes, toxemia, e
o achado característico no exame físico é um abaulamento retroauricular com apagamento do sulco entre o
pavilhão e a mastóide, podendo apresentar a formação de abscesso local.
TRATAMENTO
Amoxicilina (50 mg/kg/dia, divididos em 2 ou 3 vezes/dia) por um período de 10 dias.
OMA pregressa e/ou tratamento com antibióticos nos últimos 30 dias → amoxicilina em altas doses (70 a 90
mg/kg/dia, em 2 ou 3 vezes/dia), amoxicilina associada a clavulanato de potássio (45 mg + 6,4 mg/kg/dia) ou
axetil-cefuroxima (30 mg/kg/dia, 2 vezes/dia).
Tratamento preventivo: vacinas, H. influenzae, S. pneumoniae, pneumococo → vacina antipneumocócica
heptavalente contra os sete principais sorotipos de pneumococo.
CLASSIFICAÇÃO
OMC: processo inflamatório, infeccioso ou não, ocupando focal ou generalizadamente a fenda auditiva, associado
a uma alteração tecidual irreversível → granuloma de colesterol, tecido de granulação e, eventualmente, o
colesteatoma.QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
A expressão clínica pode variar dependendo da fase e do grau de alterações histopatológicas em cada caso. Na
OMCNC não supurativa, os pacientes apresentam história de otorreia crônica intermitente (ocasional) há mais de
3 meses, com secreção amarelada e não fétida, raramente com manifestação de dor. A orelha usualmente
permanece seca ou livre de infecções nos períodos intercrises. À otoscopia, esses pacientes geralmente
apresentam perfuração central, com remanescente de membrana em todo o seu contorno, de tamanho e forma
variados, frequentemente envolvendo a parte tensa. Na orelha sem infecção ativa, a mucosa da caixa timpânica
mostra-se pálida e fina. Hiperemia e edema indicam infecção recente. Na otoscopia dos pacientes com OMC
atelectásica, classificada como um subtipo de OMCNC não supurativa, observam-se diferentes graus de retração
da MT, a qual adere aos ossículos e ao promontório, podendo apresentar otorreia ocasional.
Já a OMCNC supurativa caracteriza-se por otorreia mucopurulenta de longa duração, persistente, contínua e
refratária ao tratamento clínico. À otoscopia, mostra perfurações timpânicas amplas, muitas vezes marginais. As
erosões ossiculares são comuns e atingem bigorna, martelo e estribo, em ordem crescente de frequência. A
mucosa da caixa timpânica mostra-se espessada e inflamada, podendo invaginar para o conduto auditivo externo
(CAE) na forma de pólipos inflamatórios. Trata-se, portanto, de um estágio de doença mais agressivo do que o
anteriormente citado. Em ambos os tipos, as infecções de vias aéreas superiores (IVAS) e a contaminação
extrínseca por banhos, com a entrada de água na orelha comprometida, podem levar a piora ou reagudização do
quadro.1
Audiometria revela uma disacusia condutiva de grau variável, dependendo da localização e do tamanho da
perfuração, do acometimento ossicular e da agressividade da doença. Não raramente observa-se uma discussão
mista decorrente do acometimento da orelha interna pela passagem de toxinas via janela redonda. Quando o
comprometimento da via óssea está presente, as frequências agudas mostram-se mais alteradas em razão da
proximidade do giro basal da cóclea com o sítio de inflamação. O grau de perda neurossensorial está associado,
principalmente, à idade do paciente, mas o tempo de evolução e a agressividade da doença também podem
influir.
A impedanciometria pode ser solicitada em pacientes com perfuração timpânica como forma de avaliação da
função tubária. A tomografia computadorizada (TC) de ossos temporais (OT) deve ser solicitada sempre que
existir dúvida diagnóstica em relação à presença de colesteatoma e também para o planejamento cirúrgico dos
pacientes que serão submetidos à timpanomastoidectomia.
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
Fatores desencadeantes
- Otite média aguda de repetição
- Otite média aguda necrotizante
- Trauma
- Infecção ou inflamação das vias aéreas superiores
Fatores associados
- Locais: anomalias craniofaciais afetando a função da tuba auditiva.
- Sistêmicos: imunodeficiência congênita ou adquirida.
- Socioeconômicos e geográficos: desnutrição, higiene inadequada, baixa qualidade de vida e alta
densidade demográfica.
Os agentes etiológicos mais comuns envolvidos na OMC são bacilos Gram-negativos, especialmente a
Pseudomonas aeruginosa, o Proteus mirabilis e a Escherichia coli. Entre os Gram-positivos, os mais comumente
encontrados são Staphylococcus aureus e Enterobacter. Raramente encontram-se bactérias anaeróbicas.
OTITE MÉDIA CRÔNICA SILENCIOSA
Presença de alterações teciduais inflamatórias irreversíveis na fenda auditiva, com progressão velada e
mascarada por uma membrana timpânica não perfurada.
Essas alterações, que gravitam entre os estágios agudo, subagudo e crônico, foram divididas em cinco grandes
grupos: tecido de granulação; erosão e neoformação óssea e ossicular; granuloma de colesterol;
timpanoesclerose; e colesteatoma.1-3 A OMC silenciosa é dividida em indetectada e indetectável.
TRATAMENTO
Controle clínico pré-operatório
Remoção periódica, 2 a 3 vezes/semana, de resíduos epiteliais e secreções do CAE, por meio da aspiração
delicada com auxílio da otomicroscopia. Durante essa etapa, pode-se coletar material para cultura e antibiograma,
gotas otológicas com agentes acidificantes e antibióticos (ciprofloxacino ou polimixina B), com ou sem a
associação com corticosteróides, que podem ser mantidas por 7 a 14 dias.
Corticosteróides e antibióticos por via oral (levofloxacino, ciprofloxacino ou cefuroxima) também podem ser
usados em infecções persistentes, que não cederam ao tratamento tópico.
Tratamento cirúrgico (quando necessário)
Erradicação da doença com a obtenção de uma orelha média seca e capaz de autodepuração por meio da
completa eliminação do tecido infectoinflamatório; restauração da aeração timpânica; reconstrução do complexo
de transmissão sonora da orelha média timpanoplastia, isto é, a reconstrução do sistema tímpano-ossicular, está
indicada nos pacientes que apresentam uma perfuração timpânica com orelha seca por pelo menos 3 meses.
Nos casos de OMC bilateral, deve-se operar inicialmente o lado com pior audição.
Acompanhamento pós-operatório
Otite média crônica colesteatomatosa → acúmulo de queratina esfoliada dentro da orelha média ou de qualquer
área do osso temporal, originada a partir de epitélio escamoso queratinizado. Tem aspecto de cisto perolado, com
agressividade local importante, podendo levar à destruição de componentes da cadeia ossicular ou de partes do
osso temporal.
CLASSIFICAÇÃO
Colesteatomas congênitos: estão presentes desde o nascimento e correspondem a 1-5% dos casos.
Caracterizam-se pela presença de tumoração perolácea medialmente a uma membrana timpânica intacta, sem
alterações de parte flácida ou tensa, sem perfuração, otorréia ou cirurgias otológicas pregressas.
Para Levenson etal., a presença de otite média aguda ou com efusão, em alguns casos, não seria um critério de
exclusão para o diagnóstico do colesteatoma congênito.Eles podem ser encontrados em cinco regiões principais
do osso temporal: tímpano mastóideo, ápice petroso, ângulo pontocerebelar, forame jugular e intratimpânico.
Os colesteatomas adquiridos são classificados em primários ou secundários.
Colesteatomas primários: desenvolvem-se a partir de retração da membrana timpânica, geralmente da porção
flácida, sem antecedentes de otite média. Já os secundários estariam associados a alterações relacionadas às
otites médias crônicas, como perfuração marginal da membrana timpânica, migração epitelial ou metaplasia
epitelial.
FISIOPATOLOGIA
O colesteatoma se desenvolveria a partir da não reabsorção da formação epitelioide na 33a semana de gestação.
Essa formação, localizada na região do mesotímpano anterior, é derivada de células ectodérmicas oriundas do
primeiro sulco branquial, que se junta à primeira bolsa faríngea para formação da caixa do tímpano e do canal
auditivo externo.
Os colesteatomas adquiridos secundários se formam a partir da migração de tecido epitelial do meato acústico
externo para a orelha média, por meio de perfuração marginal da membrana timpânica, por proliferação da
camada basal do revestimento externo da membrana timpânica ou por metaplasia do epitélio respiratório da
orelha média. Essas duas últimas circunstâncias exigem processo inflamatório crônico como fator indutor. O
epitélio escamoso dentro da orelha média sofre processo de marsupialização e encistamento, o que pode
favorecer a formação do colesteatoma.
Os colesteatomas adquiridos primários teriam como ponto crucial na sua formação a pressão negativa na
cavidade timpânica, com retração secundária e invaginação epitelial, principalmente da parte flácida da membrana
timpânica, em direção ao epi-tímpano. Com a persistência do quadro, sem a normalização da pressão
intratimpânica, essa retração assume o aspecto de bolsa, cuja abertura está voltada para o meato acústico
externo. Dessa forma, os mecanismos de autolimpeza das descamações epiteliais da membrana timpânica na
região da bolsa ficamperturbados, acarretando acúmulo de epitélio escamoso e eventuais processos
inflamatórios e infecciosos. Como resultado do insulto inflamatório, ocorre proliferação de células da camada
basal da membrana timpânica na região da bolsa e aumento da formação de queratina, fatores fundamentais na
gênese do colesteatoma primário.
QUADRO CLÍNICO
Varia de acordo com a localização e a extensão da doença, além da eventual presença de complicações. Nos
colesteatomas adquiridos, os sintomas mais comuns são: perda auditiva, otorreia, otalgia, vertigem e zumbido.
Complicações extracranianas: mastoidite, paralisia facial periférica e labirintite;
Complicações intracranianas: meningite, abscesso extradural, abscesso cerebral e cerebelar, tromboflebite do
seio lateral e hidrocefalia otogênica.
DIAGNÓSTICO
Anamnese aliada ao exame otoscópico
A otoscopia deve ser realizada minuciosamente, após limpeza de cerume e aspiração de secreções, atentando
para todas as características comuns dos colesteatomas: secreção fétida típica, presença de tecido de
granulação, timpanoesclerose, retração da membrana timpânica, perfurações, presença de tecido perolado em
lamelas, destruição ossicular e da região posterossuperior do meato acústico externo.
A acumetria (testes com diapasão) é realizada para se ter ideia da perda auditiva, que será posteriormente
confirmada pela audiometria. A pneumotoscopia é outro teste realizado em consultório, utilizando-se uma pera
adaptada a otoscópio pneumático, importante para avaliar a mobilidade da membrana timpânica no caso de
tímpano íntegro.
Audiometria: deve ser realizada em todos os pacientes com colesteatoma, não existem sinais patognomônicos. As
perdas auditivas mais comuns são as condutivas, nas quais ocorre apenas comprometimento do sistema condutor
do som. Perdas neurossensoriais indicam envolvimento coclear, seja pela labirintite serosa ou pela fístula
labiríntica. A tomografia computadorizada (TC) é o exame de imagem que revela mais detalhes do
comprometimento pela doença, bem como da anatomia do osso temporal.
TRATAMENTO
Sempre que possível cirúrgico.
O objetivo principal da cirurgia é erradicar todo o colesteatoma e tecido inflamatório, para se obter uma orelha
seca e segura. O restabelecimento da função auditiva, nesse caso, é meta secundária, porém importante.
Mastoidectomia, que pode ser feita pela técnica fechada, quando se preserva a parede posterior do conduto
auditivo externo, ou pela técnica aberta, quando a parede posterior é removida.