Audição e Doenças da Orelha

Prévia do material em texto

Audição e doenças da orelha média e externa 
A audição tem seu início no período intrauterino. 
Ao nascimento a audição periférica já está 
completa anatomicamente, porém a maturação 
completa do sistema auditivo somente ocorrerá 
aos 2 anos. 
A orelha é dividida em três partes: orelha externa, 
orelha média e orelha interna. O encéfalo também 
faz parte do sistema auditivo, uma vez que 
decodifica os impulsos elétricos gerados no ouvido 
interno, interpretando o som. 
Anatomia do sistema auditivo 
As partes externa e média da orelha são 
separadas entre si pela membrana timpânica, e 
são responsáveis por transferir o som para a 
orelha interna, onde fica o órgão do equilíbrio e da 
audição. 
Orelha externa 
Formada pelo pavilhão auricular, cuja função é 
captar o som, e o meato acústico externo, que 
conduz o som até a membrana timpânica. O 
pavilhão auricular é formado por 1/3 externo 
cartilaginoso, de cartilagem elástica com formato 
irregular, coberta por pele fina, enquanto o meato 
acústico externo (2/3 externos) é formado por 
arcabouço ósseo. 
O pavilhão auricular possui uma forma de concha, 
que funciona para direcionar o som até o meato 
externo, e amplificar as ondas sonoras. O lóbulo, 
presente no pavilhão auricular, não tem 
cartilagem, mas tecido fibroso, gordura e vasos 
sanguíneos. 
A irrigação da orelha é derivada principalmente 
das artérias auricular posterior e temporal 
superficial. A inervação é feita pelo nervo 
auricular magno e o auriculotemporal. A 
drenagem linfática vai para os linfonodos 
parotídeos, mastoideos e cervicais superficiais. 
O tragus é a porção linguiforme superposta a 
abertura do meato acústico externo (MAE). O MAE 
se abre no pavilhão auricular e vai até a membrana 
timpânica. A primeira parte desse conduto é 
cartilaginosa, e revestida por pele contínua com a 
pele da orelha, tem pelos e cera. A segunda parte 
do meato é ósseo revestido por pele fina, contínua 
com a camada externa da membrana timpânica. 
A membrana timpânica é fina, oval e 
semitransparente na extremidade medial do 
meato acústico externo. Ela se movimenta com as 
vibrações do ar que atravessam o meato acústico 
externo e chegam até ela. Esses movimentos são 
transmitidos pelos ossículos da audição através 
da orelha média até a orelha interna. 
Otoscopia: começa com a retificação do MEA por 
meio da tração da hélice em sentido 
posterossuperior (nos lactentes é sentido 
posteroinferior) a membrana timpânica é 
translúcida e cinza-perolada. Nela, é possível 
identificar o cabo do martelo perto do centro da 
membrana. A extremidade inferior do cabo do 
martelo reflete um cone de luz brilhante, emitida 
pelo iluminador do otoscópio, o triângulo luminoso. 
A membrana timpânica foi dividida em duas 
partes, de acordo com as suas propriedades 
estruturais e mobilidade: a pars tensa (maior 
parte) e a pars flácida. O marco anatômico que 
divide PF e PT são os ligamentos maleolar 
anterior e maleolar posterior, os quais 
constituem-se no prolongamento do anel 
timpânico, o qual, ao nível das espinhas 
timpânicas, prolonga-se em direção ao processo 
lateral do martelo. A pars tensa foi dividida, ainda, 
em 4 quadrantes: anterossuperior (1), 
anteroinferior (2), posterossuperior (3) e 
posteroinferior (4). 
Orelha média 
Também conhecida como cavidade timpânica. Ela 
abrange a parte posterior à membrana timpânica 
(mesotímpano), o recesso epitimpânico, a tuba 
auditiva e a cavidade mastoide. Ela abriga 
também a cadeia ossicular da audição, composta 
pelo martelo, estribo e bigorna. Além disso, nela 
estão os músculos estapédio e tensor do tímpano, 
responsáveis por amortecer os movimentos dos 
ossículos e da membrana timpânica. 
O mesotímpano está conectado a parte nasal da 
faringe pela tuba auditiva. O terço posterolateral 
da tuba é ósseo, e o restante é cartilagíneo. A tuba 
iguala a pressão na orelha média, permitindo o 
movimento da membrana timpânica. Dessa 
forma, a tuba permite a entrada e saída de ar da 
cavidade timpânica, equilibrando a pressão dos 
dois lados da membrana. Ela drena a secreção da 
orelha média, que é formada por epitélio 
pseudoestratificado cilíndrico ciliado, o mesmo da 
mucosa respiratória (por isso secreções 
infectadas do nariz podem causar infecção da 
orelha média). 
OBS.: nas crianças a tuba auditiva é mais curta e 
mais horizontal, sendo assim, é mais propensa a 
infecções, tanto externas quanto da mucosa 
respiratória, principalmente OMA. Cerca de 2/3 
das crianças terão um episódio de OMA no 
primeiro ano de vida, e 90% até os 7 anos. 
Comunicações: A cavidade timpânica se 
relaciona com a carótida interna em sua parede 
anterior, com a jugular interna em seu assoalho, 
com o nervo facial e com a dura máter, por meio 
de uma fina parede. Por conta da relação com a 
dura máter que infecções do ouvido médio podem 
se estender para o sistema nervoso central. A 
parede labiríntica (medial) separa a cavidade 
timpânica da orelha interna. 
Também tem o promontório da parede labiríntica, 
formado pela parte inicial da cóclea, as janelas 
oval e redonda, que em um crânio seco se 
comunicam com a orelha interna. 
Ossículos da audição 
Formam uma cadeia móvel de pequenos ossos 
através da cavidade timpânica, que vai da 
membrana até a janela do vestíbulo. Essa janela é 
uma abertura oval na parede labiríntica da 
cavidade timpânica que conduz ao vestíbulo do 
labirinto ósseo. 
Os ossículos são cobertos pela mucosa que 
reveste a cavidade timpânica, mas, ao contrario 
dos outros ossos, não tem uma camada de 
periósteo osteogênico. 
O martelo se fixa a membrana timpânica através 
da sua cabeça, no recesso epitimpânico. O colo do 
martelo se situa contra a parte flácida da 
membrana timpânica, e o cabo do martelo está 
inserido na membrana. O martelo se move com a 
membrana. A cabeça do martelo se articula com a 
bigorna, enquanto o músculo tendão do tensor do 
tímpano se insere no cabo perto do colo. O 
músculo tendão do tensor do tímpano puxa o cabo 
medialmente, tensionando a membrana timpânica 
e reduzindo a amplitude de suas oscilações. Essa 
ação evita lesões na orelha interna quando 
exposta a sons altos. 
A bigorna está localizada entre o martelo e o 
estribo, e se relaciona com eles. Ela tem um 
corpo, que se relaciona com a cabeça do martelo, 
e dois ramos. 
Assim, os ossículos aumentam a força, e 
diminuem a amplitude das vibrações transmitidas 
da membrana timpânica para a orelha interna. 
Orelha interna 
Contém o órgão vestíbulo colear relacionado com 
a percepção do som e manutenção do equilíbrio. 
Ela é formada pelo labirinto ósseo e pelo 
labirinto membranáceo, preenchido por 
endolinfa e banhado por perilinfa. Esses líquidos 
participam da estimulação dos órgãos. 
Labirinto ósseo 
Formado pela cóclea, vestíbulo e canais 
semicirculares, contidos no osso temporal. 
A cóclea é a parte em concha do labirinto, que 
contem o ducto coclear, a parte da orelha interna 
que se associa com a audição. O canal espiral da 
cóclea começa no vestíbulo e faz duas voltas e 
meia ao redor de um centro ósseo esponjoso, o 
modíolo. Esse centro contém canais para os vasos 
sanguíneos e distribuição dos ramos do nervo 
coclear. 
Na volta basal, o labirinto ósseo se comunica com 
o espaço subaracnóide superior ao forame 
jugular através do aqueduto da cóclea. 
Labirinto membranáceo 
Formado por sacos e ductos suspensos no 
labirinto ósseo. Se divide em três partes: o 
ducto coclear; o sáculo e utrículo, que 
ocupam o vestíbulo; e os ductos 
semicirculares. 
Contém a endolinfa, líquido aquoso cuja 
composição se assemelha a composição do 
líquido intracelular (alta concentração de 
potássio e baixa de sódio). A perilinfa tem 
composição semelhante a do líquido 
extracelular, e preenche o restante do 
labirinto ósseo. 
O saco endolinfático é um reservatório para o 
excesso deendolinfa formada pelos capilares 
sanguíneos no labirinto membranáceos. 
 
 
 
 
Meato acústico interno 
Canal estreito que fica no osso temporal e está 
alinhado ao meato acústico externo. Através dele 
passa o nervo facial (NC VII), o nervo 
vestibulococlear (NC VIII) e os vasos sanguíneos. 
O nervo vestibulococlear se divide em vestibular e 
coclear. 
Fisiologia da audição 
A orelha externa transmite as ondas sonoras para 
o canal auditivo, que as transmite para a 
membrana timpânica. Há uma conversão das 
ondas sonoras que vem do ar para as ondas de 
pressão que seguem pelo líquido, através de uma 
atuação da membrana timpânica e dos ossículos, 
que depende da área aumentada da membrana 
timpânica, combinada com a pequena área da 
janela oval e o sistema de alavanca dos ossículos. 
Quando a onda sonora movimenta a membrana 
timpânica, a cadeia de ossículos também se 
move, empurrando a plataforma do estribo em 
direção a janelo oval, e deslocando o fluido interior 
da orelha interna (perilinfa). 
Com o deslocamento da perilinfa, as ondas 
sonoras formam uma vibração do órgão de Corti, 
que possui células ciliadas auditivas com 
mecanorreceptores. A curvatura dos cílios gera 
uma onda elétrica, que é transmitida para os 
nervos cocleares aferentes. Essas fibras levam a 
informação até o bulbo, no tronco encefálico, que 
segue até o tálamo, e por fim chega ao córtex. 
Algumas fibras auditivas se cruzam no bulbo, e 
outras não. Dessa forma, lesões na cóclea de uma 
orelha provocam surdez ipsilateral. Contudo, 
lesões unilaterais mais centrais não causam 
surdez, porque algumas das fibras já cruzaram 
para o lado íntegro. 
OBS.: sons muito altos “matam” as células ciliadas 
externas. Toda energia colhida da membrana 
timpânica é concentrada na janela oval, que 
amplifica a energia recebida. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Otites externas 
A flora da orelha externa é composta de diversos 
microorganismos, dentre eles staphylococcos 
epidermidis, estrepto hemolítico, porém raramente 
é colonizada por fungos. 
As otites são quadros inflamatórios da orelha 
externa, de causa predominantemente infecciosa, 
que podem comprometer qualquer tecido da 
orelha externa (pele, anexos, tecido subcutâneo, 
pericôndrio, cartilagem e ossos). 
Otite externa difusa aguda 
Também conhecida como “orelha de nadador”, ou 
“tropical ear” por estar associada com o contato 
com água, e com o clima quente e úmido. 
É uma celulite da pele e do tecido subcutâneo do 
conduto auditivo externo por conta de uma quebra 
na barreira natural, que é facilitada pela umidade 
do conduto. 
Esta associada a traumas locais, como uso de 
hastes de algodão ou outras formas de 
manipulação do conduto. Também está 
relacionada com a alcalinização do pH pela 
remoção da cera, e uso de detergentes ou 
sabonetes em excesso. AASI 
Quadro clínico: o estágio clínico inicial se dá por 
prurido, edema, hiperemia e sensação de 
plenitude auricular. A otalgia é o sintoma 
principal do estágio inflamatório agudo, podendo 
se refletir em toda região periauricular. Pode 
ocorrer otorreia, que é inodora e clara. Em 
quadros mais graves a otorreia é intensa e 
purulenta. 
Ocorre otalgia a manipulação do tragus e do 
pavilhão auricular, bem como durante a 
mastigação, principal sintoma que diferencia a 
otite externa da otite média. Pode haver 
linfadenopatia cervical e febre 
Casos com resolução incompleta podem progredir 
para um estágio inflamatório crônico, com pouca 
dor, prurido intenso e otorreia persistente. 
Etiologia: é mais comum pelo staphylococcos 
áureos e pela pseudomonas aeruginosa, 
seguido pelo staphylococcos epidermidis. 
Sinais: exame estilete porta-algodão da secreção 
Tratamento: limpeza do CAE por microssucção 
ou pequenas lâminas de algodão. Medicações 
tópicas: polimixina B (aminoglicosídeo), 
neomicina (aminoglicosídeo), e hidrocortisona 
(corticoide tópico); ciprofloxacino 
(fluoroquinolona) ou ofloxacina 2x ao dia 
O uso de ATB sistêmico é indicado apenas em 
casos de celulite ou extensão dos processos 
periauriculares. Podem ser usadas quinolonas ou 
cefalosporinas de terceira geração. 
Otite externa localizada 
Se trata de uma foliculite, que ocorre no terço 
lateral do conduto auditivo (porção cartilaginosa). 
Se dá pela obstrução e inflamação do folículo 
piloso, causada por estafilococos áureos. 
Quadro clínico: otalgia intensa, aguda, 
hipoacusia devido a obstrução do conduto. 
Hiperemia e tumefação. Pode ter enfartamento 
dos linfonodos regionais. 
Tratamento: limpeza adequada e secagem do 
conduto. Drenagem se houver ponto de flutuação 
e antibiótico local. Usar ATB sistêmico se houver 
febre e prostração. 
Otite externa fúngica 
Doença da orelha externa causada por fungos. 
Pode ser gerado pelo calor e umidade, 
macerações e exsudações da pele, bem como 
distúrbios hormonais, ausência de cerúmen e 
tampões epidérmicos. 
Também pode ser desencadeado pelo uso 
prolongado de ATB tópico. 
Etiologia: Aspergillus e Cândida 
Quadro clínico: lento e indolor no início, 
evoluindo com prurido e otorreia, edema e 
hiperemia da pele do conduto. 
Otoscopia: hifas 
Tratamento: limpeza do conduto, gotas 
antifúngicas e acidificação do conduto 
Otite externa crônica 
Pode ser por uma otite aguda que não foi tratada 
e se estabeleceu como otite crônica. Ela se 
caracteriza por diminuição da espessura, sinais de 
atrofia e ressecamento do epitélio do CAE, 
associado a descamação intensa e 
hipersensibilidade. Isso inclui muitas vezes a 
membrana timpânica, propiciando e mantendo a 
estagnação de detritos epiteliais, que favorecem 
as infecções recidivantes. 
É uma doença indolor, na qual os sintomas mais 
frequentes são o prurido intenso e a hipoacusia. 
Tratamento: gota com corticoide para 
reestabelecer o ciclo de descamação da pele, e 
gota acidificante (com AAS, ácido bólico e 
diprosalito). Além disso, deve ser associado o 
tratamento com a vacina antiestafilococica. 
Otite externa necrosante ou maligna 
Apesar do nome “maligna”, ela não é uma lesão 
cancerígena. 
Doença grave, de caráter infeccioso invasivo e 
necrotizante (osteomielite), que se inicia no 
conduto auditivo externo que progride invadindo a 
região parotídea, mastóide, ouvido médio e base 
do crânio. 
Comum em pacientes diabéticos e outros 
imunocomprometidos. 
Etiologia: Pseudomonas aeruginosa 
A pseudomonas produz toxinas responsáveis pela 
neurotoxicidade, vasculites seletivas, trombose e 
necrose focal, havendo destruição enzimática 
dos tecidos. 
Quadro clínico: instalação insidiosa e restrita ao 
CAE, se assemelhando a uma otite externa difusa 
infecciosa resistente ao tratamento. Ocorre 
comprometimento de paralisia facial, e 
acometimento de outros nervos cranianos, como o 
glossofaríngeo, hipoglosso e vago. 
Otoscopia: tecido de granulação, otorreia intensa 
com secreção abundante, presença de pólipos no 
conduto auditivo 
Diagnóstico: cintilografia com tecnécio 99 (há 
impregnação do tecnécio no osso temporal. 
Tratamento: internação hospitalar, controle 
glicêmico, desbridamento intenso do tecido 
inflamado e curativos embebidos em gotas 
otológicas com ATB (gentamicina ou ciprofloxacin) 
e ATB sistêmico antipseudomonas, no mínimo de 
6 semanas (quinolonas). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Doenças da orelha média 
A orelha média se encontra após a membrana 
timpânica, na parte petrosa do osso temporal. Ela 
é composta pela cavidade timpânica e recesso 
epitimpânico. Os ossículos da audição estão na 
cavidade timpânica (martelo, bigorna e estribo). 
Eles recebem as vibrações do ar, aumentando sua 
força e amplitude, para propaga-las para a orelha 
interna. 
Otite média aguda 
Se dá pela inflamação do mucoperiósteo da orelha 
média, por qualquer etiologia. A inflamação damucosa respiratória gera inflamação e edema da 
tuba auditiva (sendo a mesma mucosa), 
diminuição da pressão na orelha média, que 
acumula secreção e favorece a colonização 
bacteriana. 
Como o osso temporal é peumatizado, quando há 
inflamação na orelha média, ela pode se estender 
para o mastóide, ápice petroso e células 
perilabirínticas. Dessa forma, toda otite média 
deve ser considerada como osteomastoidite em 
potencial. 
Incidência: acomete mais em crianças abaixo de 
5 anos, e durante o inverno, devido às 
rinossinusites sazonais. É muito comum em 
crianças que frequentam creches, e são 
tabagistas passivos. Até os 2 anos elas costumam 
ser bilaterais, a partir dessa idade costuma ser 
unilateral. DRGE também é um fator de correlação 
com a OMA, bem como anormalidades 
craniofaciais. 
O aleitamento materno é um fator de proteção 
contra a OMA no primeiro ano de vida, bem como 
a sucção do seio permite melhor desenvolvimento 
tubário. 
Etiologia: ocorre principalmente pelo vírus 
influenza, rinovírus e adenovírus mais comum 
nas infecções de vias aéreas superiores. Os 
principais agentes bacterianos são Streptococos 
pneumoniae, haemophilus influenzae e moxarella 
catarrallis. OMA em menos de 6 semanas pode 
ser staphylococos aureus. 
Quadro clínico: começa com uma inflamação das 
vias aéreas superiores, principalmente na 
rinofaringe. A inflamação leva a secreção de 
exudato pela orelha, e o aumento progressivo de 
volume leva a otalgia aguda e intensa e 
abaulamento da membrana timpânica. Ocorre 
piora da dor ao deglutir e assoar o nariz, associada 
a hipoacusia, febre e sensação de plenitude 
auricular. A ocorrência de sintomas de OMA com 
secreção nasal fortalecem o diagnóstico. 
A pressão na membrana aplicada pelo transudato 
pode causar a ruptura espontânea da membrana, 
permitindo drenagem para o meato acústico 
externo. No momento da ruptura ocorre melhora 
da otalgia. 
Crianças com OMA repetitiva podem perder 
audição de forma transitória. 
Otoscopia: abaulamento, opacidade, hiperemia, 
edema e hipervascularização da membrana 
timpânica e presença de líquido ou efusão na OM 
Tratamento: analgésicos, acompanhamento da 
evolução do paciente e avaliação da necessidade 
de ATB. 
o São utilizados sintomáticos por 48 a 72h 
(porque a maioria das otites é benigna de 
etiologia viral e autolimitada). 
o Havendo obstrução nasal importante pode-se 
associar prednisolona aos sintomáticos 
o Antibioticoterapia: amoxicilina VO 50 
mg/kg/dia. Pacientes com resistência podem 
utilizar amoxicilina com clavulanato, e os 
alérgicos a penicilina podem usar 
claritromicina 
o RN deve receber azitromicina 
o De 6 meses a 2 anos tem mais chances de 
ocorrerem complicações graves, como 
meningites e abscessos cerebrais 
Otite média recorrente 
o 3 ou mais episódios de OMA em 6 meses 
o 4 ou mais episódios de OMA em 1 ano 
Tratamento: tratar fatores de risco (retirar a 
criança da creche se precisar), e vacina para 
streptococos 
Otite média com efusão 
Presença de fluidos e processo inflamatório na 
membrana timpânica sem indício de inflamação 
aguda. Podem ser fluidos mucosos, serosos, 
sanguinolentos ou purulentos. Até os 4 anos, 
cerca de 90% das crianças apresentam casos de 
OME, sendo uma causa importante de deficiência 
auditiva na infância. 
o Aguda: menos de 3 semanas 
o Subaguda: 3 semanas a 3 meses 
o Crônica: mais de 3 meses 
Fisiopatologia: OMA (inflamação inicial) leva a 
produção de líquido na tuba auditiva. A presença 
de líquido causa um desequilíbrio de pressão e o 
bombeamento muscular piora o quadro, 
negativando a pressão, fazendo com que o líquido 
fique permanentemente na tuba auditiva. 
Quadro clínico: pacientes assintomáticos, 
diagnóstico feito pela otoscopia. Quando tem 
sintomas o mais comum é a perda auditiva, por 
redução na mobilidade da membrana. 
Episódios repetitivos de OMA podem estar 
associados a OME, bem como respiração bucal, 
obstrução nasal e roncos. 
Hipertrofia adenoide também é um fator de risco 
Otoscopia: membrana timpânica amarelada ou 
azulada, diminuição da transparência e 
mobilidade, retração, abaulamento ou nível 
hidroaéreo retrotimpanico (otoscopia 
pneumática). O martelo é visualizado mais 
esbranquiçado, e horizontalizado. Há presença de 
bolhas 
Timpanometria: curva tipo B 
Tratamento: observação por 3 meses. Não 
havendo resolução espontânea pode ser feita a 
miringotomia e remoção das adenoides.