Consulta Pré-Natal

Prévia do material em texto

GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
DUM: data última menstruação (dia que começou)
MAC: método anticoncepcional
População sem risco a partir dos 25 anos e depois de dois anos consecutivos normais poderia ser trienal (recomendação do MS). 
Última CO: última citologia oncótica (preventivo)
HDA
Antecedentes ginecológicos: menarca; ciclos regulares (aceita de 28 a 35 dias) ou irregulares -perguntar de quantos em quantos dias fica menstruada de novo; duração da menstruação; menopausa (na faixa etária e com 1 ano sem menstruar, sintomas associados) e climatério (fase pré menopausa); irs (início das relações sexuais); quantidade de parceiros (perguntar mais la para frente); ist’s; tratamentos anteriores.; dip (também é ist); patologias mamárias; patologias urológicas; patologias vulvares; patologias ou dificuldade na relação sexual; infertilidade;
Antecedentes obstétricos: gesta, pare e aborto. 
· #G3C3: gesta 3 e 3 cesarianas ou #G3P3(C3)
· #G3P3: gesta 3 e 3 partos normais
· #G4P3A1: gestou 4, pare 3 e 1 aborto. 
· #G4P3Ectópica1
Gestação, idade, tipo de parto, sexo/peso, gestação, parto, puerpério, amamentação. 
HMP: patologias e medicações em uso
HPsicossocial: fumo, etilismo, psicopatias, drogas, atividade física/sedentarismo. 
HMF: histórico de câncer na família (principalmente mama / útero n tem relação com hereditariedade); histórico de trombose, outras doenças.
Exame Físico
Revisar epitélios do colo do útero: colunar na endo (vermelho) e estratificado na ecto (rosinha) Junção escamocolunar.
_____________________________________________________________________________
CONSULTA PRÉ-NATAL
Garantir o melhor desfecho para a mãe e o feto. 
Fatores de risco: 
· Biológicos: idade materna (extemos de idade - abaixo de 16 e acima de 35); peso; estatura; HF doenças genéticas.
· Clínicos: HAS; DM; nefro/cardiopatia; ISTs. 
· Ambientais: más condições de água/esgoto; habitação
· Comportamentais: fumo; etilismo; drogas; trabalho braçal; sedentarismo.
· Econômicos: baixa renda; escolaridade.
· Obstétricos: infertilidade; GE; abortos; anomalias uterinas; feto macrossômico; natimorto; baixo peso neonatal; multiparidade; mola; cicatrizes uterinas prévias.
· Condições atuais da gestação: pré-natal ausente/tardio; hemorragia anteparto; gestação múltipla; DHEG (pré-eclampsia); RUPREME (bolsa que rompeu antes da hora – não quer dizer feto prematuro); isoimunização; gestação prolongada; TPP (trabalho de parto prematuro); CIUR; polidrâmnio; anemia; apresentação anômala (bebê pélvico, transverso).
Diagnóstico de Gestação
Gestação presumida: náuseas, vômitos, tontura, sialorreia, > apetite, > frequência urinária, > mamas, identificação de tubos de Montgomery (aréola), colostro, sinal de Jacquemier ou sinal de Chadwick (coloração violácea da mucosa vulvar, vestíbulo e meato urinário). 
Gestação provável: aumento do volume uterino, sinal de Hegar (toque bimanual e percebe o istmo um amolecimento – aparece antes do aumento uterino no toque), B-HCG (começa a aparecer a partir da nidação, mais ou menos no 7º dia). 
Gestação de certeza: 
· Ausculta BCF: pode ser feito com o sonardoppler, que só consegue detectar os bcf quando útero sai da pelve, ou seja, com 12 semanas aprox; ou com o Pinnard – que detecta os bcf com 18 a 20 semanas. A FC fetal varia entre 120 a 160bpm.
· Percepção dos MF: geralmente a percepção dos movimento fetais ocorre perto das 20 semanas. 
· USG: a via transvaginal permite a visualização do saco gestacional intrauterino com 5/6 semanas, enquanto a via abdominal é mais tardio um pouco (a partir da 14ªsem começa a ser superior a transvaginal). :
Diagnóstico laboratorial: feito pela dosagem do BetaHCG começa a ser produzido uma semana após a fertilização. O pico plasmático ocorre com 60 a 90 dias de gravidez. Na prática, níveis acima de 25 mUI/ml são considerados positivos. O hCG é uma glicoproteína produzida pelo sinciciotrofoblasto que previne a involução do corpo lúteo (principal local de produção de progesterona nas primeiras semanas).
Diagnóstico clínico: 
· Náuseas: entre a 6ªe 14ª sem. Podem ocorrer em qualquer período, mas costuma ser mais proeminente no período matutino.
· Sialorreia: sem causa definida.
· Aumento da sensibilidade dolorosa nas mamas: geralmente acompanhada de aumento do volume – associado à congestão/estimulação do hCG nas glândulas. 
· Frequência urinária: polaciúria e nictúria – relacionadas ao aumento na produção urinária total (6ªsem) e posição anteversa do útero faz compressão vesical. 
· Distensão abdominal e constipação: aumento da progesterona diminuição da motilidade intestinal. Pode piorar com uso de vitaminas e complemento com ferro.
· Tonteiras: pela redução da resistência vascular periférica – geralmente é pior em posição ortostática e melhora com decúbito lateral esquerdo.
· Sonolência e fadiga: comum no início da gestação. Um dos fatores relacionados é o aumento grande e rápido da progesterona sonolência e aumento do débito cardíaco. 
· Atraso menstrual: suspeita-se quando uma mulher com idade reprodutiva nota atraso/ausência (> 10-14 dias) com vida sexual ativa e sem uso de anticoncepção. Importante salientar que pode ocorrer falhas mesmo nas que usam métodos contraceptivos. No entanto, o atraso é de difícil avaliação, porque muitas mulheres apresentam padrões irregulares.
· Alterações cutâneas: estrias; cloasma gravídico (hiperpigmentação da face); linha nigra (hiperpigmentação da linha alba).
· Alterações mamárias: 5ª sem inicia processo de congestão (torna as mamas doloridas); 8ªsem aréolas tornam-se mais pigmentadas e surgem os tubérculos de Montgomery (projeções secundárias – glândulas acessórias e hipertrofiadas); 16 sem é possível extração de colostro e aumenta a vascularização venosa; 20sem aumenta a pigmentação dos mamilos (sinal de Hunter). 
· Aumento do volume uterino: por volta da 12ª sem o útero é palpável logo acima da sínfise púbica; 16ª praticamente no meio da cicatriz umbilical e sínfise púbica; 20ªsem atinge a cicatriz umbilical e na 40ª semana o apêndice xifoide. 
Consulta pré-natal: Objetivos e Planejamento
· Definir estado de saúde da mãe e do feto
· Avaliar a idade gestacional e comparar com comprimento uterino (AU)
· Realizar um plano de cuidado obstétrico continuado.
Determinação da IG/DPP 
· Idade Gestacional (IG): nº semanas contadas a partir da DUM (data da última menstruação – quando começou). A gravidez dura em média 40 semanas a partir da DUM. Calcular a idade gestacional: contar os dias a partir da DUM (primeiro dia da última menstruação) – lembrar de ano bissexto e mês com 30/31 dias. A convenção são semanas menstruais. Outra maneira é contar pelo calendário.Ex: DUM pcte é 15/12
 Data atual: 04/03
16 dias (fim de dezembro) + 31 dias janeiro + 29 dias fev (bissexto) + 4 dias março = 80 dias / 7 = 11 sem + 3 dias. Essa é a IG da paciente.
· Data Provável do Parto (DPP): 
-Regra de Nagele: Acrescentar 7 no dia e diminuir 3 no mês para a DPP (essa regra do 10 não usa).
DUM 20/6..................... 20 + 7/6.............. 27/6 -3..............DPP 27/3
 +10................30/6-3
Crescimento uterino x Idade gestacional
Até a sexta semana o útero não aumenta (pode ter amolecimento mas não aumenta). Pegar tabela slide. Ritmo maior de crescimento no começo. No final o bebê mais engorda do que ganha estatura.
Tudo isso será registrado no gráfico e colocado na caderneta de pré-natal. 
Frequência
 Depende dos fatores de risco, IG da primeira consulta, recursos do sistema de saúde, idade gestacional. Atendimento multidisciplinar, grupos de gestante, estímulo ao aleitamento. 
Gestantes sem fatores de risco: recomendação do MS é 6 consultas, sendo uma no primeiro trimestre, duas no segundo e três no terceiro (ao fim do terceiro as consultas necessitam ser mais frequentes e deve-se orientara gestante sobre sinais de trabalho de parto).
Avaliar em toda consulta
· Estado nutricional/ganho de peso: o normal é 9 a 12kg durante a gravidez. Quando já a mãe já tinha sobrepeso ou era obesa o ganho de peso deveser menor, de 7 a 9kg. 
· PA: monitorar em toda consulta para permitir diagnóstico precoce de HAS e outros distúrbios hipertensivos de gravidez (ex: pré-eclâmpsia). 
· Altura uterina (AU): a medida da AU é feita com o uso de uma fita métrica sobre a borda superior da sínfise púbica e na altura do fundo uterina. Os dados devem ser colocados no gráfico, relacionando a altura uterina com a idade gestacional. 
· Ausculta dos BCF: pode ser feita a partir da 11/12ª semana com o sonar Doppler e da 20ª semana com o Pinard. A FC do feto varia entre 110/120 a 160bpm. 
· Manobras de Leopold-Zweifel (palpação do abdome no útero para tentar determinar a apresentação do feto e o lado do dorso – 4 manobras)
*Exame especular (não precisa fazer em todos, ideal na primeira consulta); toque vaginal (meio controversa a periodicidade – se tem bolsa rota vai evitar o toque – é importante na primeira consulta principalmente para ver tamanho/pode diagnosticar gravidez ectópica ou erro de idade gestacional – importante tbm para diferenciar o falso e o verdadeiro trabalho de parto).
Exames laboratoriais: avaliação no pré-natal 
Primeira consulta: 
· Tipagem sanguínea + rH: se a gestante for Rh- deve solicitar Coombs Indireto, o qual se for negativo, deve ser repetido mensalmente a partir da 24ª semana. 
· Hemoragrama: avaliar Hb e Ht. Pela OMS, valores de HB <11 ou Ht < 33% indicam anemia. 
· EPU e urocultura com TSA: objetivo de identificar bacteriúria assintomática.
· VDRL: rastreamento para sífilis. Caso venha VDRL positivo deve-se solicitar teste treponêmico (FTA-ABS).
· Anti HIV: feita já na primeira consulta para identificar gestantes soropositivas e iniciar tto para diminuir carga viral e risco de transmissão vertical (para o feto). Se for positivo deve ser repetido e, em caso positivo novamente, iniciar tratamento. 
· Glicemia: solicitar glicemia de jejum na primeira consulta e o TOTG entre a 24ªe 28ª sem.
· Toxoplasmose IgG/IgM: justifica-se em locais onde a prevalência é alta (região Sul se enquadra). 
· HbsAg/antiHBS: se for antiHBS negativo indica-se vacina. 
Rastreamento do DM na primeira consulta pré-natal 
-Glicemia de jejum >126mg/dL DM na gestação (já era prévia)
-Glicemia de jejum 92-125 mg/dL DM gestacional (diagnosticada pela primeira vez na gravidez – pode ser que já era prévia)
-Glicemia de jejum < 92 TOTG 75g -2h (24-28sem) Jejum > 92, TOTG 1h > 180, TOTG 2h >153. Qualquer valor alterado = DM gestacional.
Segundo e Terceiro trimestre
· Hemograma
· CI se Rh negativo (mensal)
· TTG 75g 1-2h (24-28sem)
· EPU/Urocultura com TSA
· Toxoplasmose IgG/IgM (não necessariamente repete – quando ela é IgG positivo não precisa mais repetir / se for IgM positivo não necessariamente é agudo, quando vem assim faz outro teste); 
· VDRL; 
· HbsAg (pede se ela não for imune). 
Outros exames: 
· USG: a recomendação é pelo menos um no primeiro trimestre – não existe recomendação forte de fazer vários USG em gestantes de baixo risco. 
· Citopatológico do colo uterino e exames de secreção vaginal/endocervical: recomendado na primeira consulta para identificar vulvovaginites e alterações na flora vaginal. 
· AntiHCV: rastreamento para vírus da hepatite C. Deve fazer quando há fator de risco – gestante HIV +, uso de drogas ilícitas, antecedente de transfusão, submetidas à hemodiálise. 
· Rubéola IgG/IgM e Citomegalovírus IgG/IgM; não faz rastreamento de rotina. 
· Rastreamento do Streptococcus grupo B: faz rastreamento na 36-37ª sem. É uma bactéria comensal da flora intestinal de 5 a 10% das mulheres – pode ser transmitido para o feto no parto e causar infecção perinatal grave) – profilaxia periparto se: rastreamento + com 35-37 sem, história de RN prévio infectado por S grupo B, urocultura + para S grupo B em qualquer trimestre; TPP (<37 sem), RUPREME em pré-termo, RUPREME por mais de 18h, febre durante TP. A mulher recebe penicilina ev para o bebê durante o trabalho de parto. 
· Rastreamento para doenças de tireoide: meio controverso solicitar de rotina. Sugere-se em situações de risco – diabetes, áreas carentes de iodo, hist. Familiar ou própria de hipotireoidismo, abortos de repetição, obesidade, radiação prévia em cabeça e pescoço. Dosa TSH, se for > 2,5 no 1ºtrimestre ou > 3,0 no 2/3º trimestre faz dx de hipotireoidismo primário na gestação. Se vier TSH elevado dosa T4 para determinar o grau (se normal pode dosar antiTPO). 
Suplementação de Fe++ 
A suplementação de ferro deve ser feita de rotina em toda gestante a partir de 20 sem. 
-HB > 11: 30 a 40mg de Fe++/dia > 20 sem
-Hb < 11: 40 -120mg de Fe++/dia
Vacinação 
· Febre amarela: de maneira geral não. Só faz quando é região com muitos casos.
· Vacina contra Gripe: tem que vacinar em qualquer trimestre. Gestante é considerada grupo de risco para SRAG. 
· Vacina contra hepatite B: três doses, iniciando a partir do primeiro trimestre e podendo estender-se até após o parto. 
· Vacina contra difteria e tétano (dT): o esquema do adulto é 3 doses reforçada a cada 5 anos. Caso a grávida tomou só 2, tem que tomar mais 1, caso tomou só 1 tem que tomar mais duas.
· Vacina contra difteria, tétano e coqueluche (dTpa): deve ser recomendada não importando o intervalo de tempo da última dose da dT – a dTpa vai proteger o RN da coqueluche neonatal. Deve ser feita a partir da 20ª sem e no máximo 20 dias antes da DPP.