Distúrbios Plaquetários: Diagnóstico e Avaliação

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TROMBOCITOPENIAS
INTRODUÇÃO
· A plaqueta tem papel essencial na hemostasia primária, e o conhecimento da morfologia e das funções plaquetárias é fundamental para o entendimento das plaquetopatias;
· Quando a superfície endotelial do vaso sanguíneo sofre agressão ou ferimento, um tampão hemostático contendo plaquetas e fibrina é formado, o qual interrompe o sangramento e permite o início do processo de reparo tecidual e cicatrização;ESFREGAÇO PERIFÉRICO
A avaliação do esfregaço periférico deve ser a primeira conduta após a confirmação da trombocitopenia. A visualização de agregados e satelismo plaquetários, por exemplo, podem ser vistos em decorrência de tubos com EDTA e podem ser trocados pelo citrato de sódio.
· Os eventos mediados pelas plaquetas e que fazem parte da formação do tampão hemostático incluem a adesão plaquetária, a ativação e a mudança de forma, as reações de secreção, a agregação e a função pró-coagulante plaquetária (formação de fibrina e retração do coágulo).
HISTÓRIA CLÍNICA
· A história tem papel fundamental na abordagem de uma possível doença hemorrágica e constitui o melhor método de triagem para presença de possíveis disfunções plaquetárias. Histórias de sangramentos são subjetivas, variáveis e evolutivas durante a vida de uma pessoa.
· O uso de medicamentos, em especial os anti-inflamatórios não-hormonais, deve ser interrogado.
· As manifestações hemorrágicas típicas das disfunções plaquetárias são:
· Equimoses inexplicadas ou em grande número;
· Epistaxe, particularmente com duração maior do que 30 minutos, resultando em anemia ou admissão hospitalar;A presença de história familiar compatível com formas dominantes de doença plaquetária deve ser pesquisada, e a presença de consanguinidade aumenta a probabilidade de doenças plaquetárias recessivas. A investigação dos familiares pode ser útil no diagnóstico das doenças plaquetárias hereditárias.
· Menorragia, particularmente se presente desde a menarca;
· Sangramento oral ou gastrintestinal;
· Sangramento durante o parto;
· Sangramentos após procedimentos invasivos;
· Sangramentos após exodontias.
EXAME FÍSICO
· O exame físico permite avaliar o tipo de sangramento, se presente no momento da consulta. Contudo, o maior objetivo do exame físico é excluir doenças de base ou diagnosticar características sindrômicas;
· A cicatrização de feridas ou de cirurgias prévias deve ser avaliada com a finalidade de verificar se o defeito de hemostasia primária é consequência de doença do colágeno.
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
· Leve: 80.000 a 149.000/mm3; moderada: 21.000 a 79.000/mm3; severa: < 20.000/mm3
· Plaquetas < 30.000/mm3 pode estar associado a risco acrescido de sangramentos;
· O principal indicador da presença de distúrbio plaquetário é a presença de tempo de sangramento prolongado ou de outro teste anormal da hemostasia primária (p. ex., o PFA-100), associado à contagem plaquetária normal, em pacientes em que a doença de von Willebrand tenha sido excluída.AVALIAÇÃO PLAQUETÁRIA
1. TESTES ESPECÍFICOS
Testes de triagem
Contagem plaquetária e morfologia
Tempo de sangramento (PFA-100)
Testes de agregação plaquetária
Retração do coágulo
2. TESTES ESPECÍFICOS
Citometria de fluxo (GP Ib/IIb-IIIa)
Microscopia eletrônica
Testes de secreção plaquetária
Dosagens de cicloxigenase e tromboxano sintetase
Análise molecular
· A microtrombocitopenia é típica da síndrome de Wiskott-Aldrich e da trombocitopenia ligada ao cromossomo X. Na síndrome de Bernard-Soulier (SBS), a presença de plaquetas anormalmente grandes (“plaquetas gigantes”) constitui um achado morfológico característico.
· Testes de agregação plaquetária:
· Testes de agregação plaquetária constituem o principal procedimento utilizado para diagnóstico e classificação dos distúrbios plaquetários qualitativos. Quando realizadas com critérios técnicos apropriados, as curvas de agregação produzidas por vários agonistas (adrenalina, adenosina difosfato – ADP, colágeno, ristocetina e ácido araquidônico) constituem um método sensível para a detecção da maioria dos distúrbios.
· O padrão das alterações nas curvas de agregação pode ser utilizado para classificar o tipo de distúrbio plaquetário qualitativo. A identificação do defeito específico poderá ser realizada, em uma segunda etapa, por meio de testes ou procedimentos específicos mais complexos.
DISFUNÇÕES PLAQUETÁRIAS HEREDITÁRIAS
· Trombastenia de Glanzmann:
· É uma doença autossômica recessiva rara caracterizada por deficiência ou alteração funcional da glicoproteína GP IIb/IIIa, a qual tem papel fundamental na agregação plaquetária mediada pelo fibrinogênio, pelo FvW e pela fibronectina.
· A maioria apresenta sintomas antes dos 5 anos, frequentemente durante o período neonatal com púrpura ou petéquias, ou na infância com equimoses. Sangramentos graves durante o período neonatal, como a hemorragia intracraniana, são raros.
· Púrpura, epistaxes, sangramentos gengivais e menorragia são os sintomas mais comuns, associados à anemia por deficiência de ferro. Hemorragias gastrintestinais foram descritas em 22 dos 177 casos e, muitas vezes, estavam associadas a angiodisplasia.
· A gestação e o parto representam risco hemorrágico grave.
· A TG caracteriza-se por contagem e morfologia plaquetárias normais, tempo de sangramento prolongado, retração do coágulo ausente ou diminuída e alterações na agregação plaquetária.
· O diagnóstico definitivo se faz com a citometria de fluxo com a utilização de anticorpos monoclonais para a GP IIb (CD41) e para a GP IIIa (CD61).
SÍNDROME DE BERNARD-SOULIER
· Doença hemorrágica hereditária rara caracterizada por trombocitopenia com plaquetas gigantes e tempo de sangramento prolongado;
· O defeito de base é a ausência ou diminuição da expressão do complexo GP Ib/IX/V na superfície das plaquetas;
· Na SBS clássica, os sintomas típicos são sangramentos nasais freqüentes, sangramentos nas gengivas e equimoses em freqüência e intensidade maiores do que o esperado para o grau de trombocitopenia apresentado pelo paciente;
· Nessa doença hemorrágica grave, o tempo de sangramento estará prolongado. A contagem plaquetária é muito variável, desde normal até menor do que 30.109/L.O exame da lâmina do sangue periférico é essencial para a identificação das plaquetas gigantes;
· Os testes de agregação plaquetária mostram ausência de agregação com a ristocetina, a qual não é corrigida com a adição de plasma normal, como ocorre na DvW;
· A confirmação diagnóstica se faz via citometria de fluxo, por meio da utilização de anticorpos para a GP Ib.
DISTÚRBIOS DOS RECEPTORES PLAQUETÁRIOS E DAS VIAS METABÓLICAS DE TRANSDUÇÃO DE SINAIS
· Esses distúrbios constituem um grupo heterogêneo, mal definido, de defeitos da ativação plaquetária caracterizados por inibição generalizada da ativação plaquetária a um ou mais agonistas;
· Nesse grupo, estão incluídos os defeitos na agregação, na secreção e na regulação do citoesqueleto, resultantes da função anormal dos receptores da membrana plaquetária ou de suas respectivas vias metabólicas de sinalização.
· Os indivíduos acometidos apresentam hemostasia primária anormal, usualmente com tendência hemorrágica leve, em razão da presença de outros receptores ou de vias de sinalização compensatórios. A contagem e a morfologia plaquetárias são normais;
· As plaquetas apresentam redução na agregação primária com um ou mais agonistas, a qual freqüentemente é acompanhada por ausência de agregação secundária em resposta a alguns ou todos os agonistas utilizados rotineiramente nos laboratórios.
DISFUNÇÕES PLAQUETÁRIAS ADQUIRIDAS
· As anormalidades plaquetárias surgem como consequência de vários fatores. Em algumas, como doenças mieloproliferativas, a produção das plaquetas na medula óssea é intrinsecamente anormal;
· Os principais motivos se referem ao que tange ao uso de medicamentos, à uremia, doença hepática doenças hematológicas (mielodisplasias, mieloproliferações e leucemias), paraproteinemias (mieloma múltiplo), doenças imunológicas, infecções ou outras (CIVD, glicogenoses);
· A causa mais frequentede disfunção plaquetária adquirida é farmacológica, e a aspirina é o medicamento mais implicado. O mecanismo de ação consiste na acetilação irreversível do CO, causando perda de função que será recuperada após um período de 7 a 10 dias da retirada do medicamento.
· Outros antiinflamatórios não-hormonais, como o ibuprofeno, a indometacina, o diclofenaco e o naproxeno, também alteram a função plaquetária, porém em menor intensidade.
LEUCEMIAS
· Leucemias, em geral síndromes mieloproliferativas, podem comprometer a síntese plaquetária por infiltração nas células precursoras dos megacariócitos, de tal forma que as plaquetas, células finais, estarão com a contagem baixa;
· Esse tipo de plaquetopenia caracteriza-se por não produção, visto que, por infiltração, as células malignas, aliadas à fibrose do parênquima, substituem às fisiológicas produtoras de megacariócitos.
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA TROMBÓTICA
· Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) e síndrome hemolítico-urêmica (SHU) são doenças agudas e fulminantes caracterizadas por trombocitopenia e anemia hemolítica microangiopática.
· Outras manifestações podem incluir alterações no nível de consciência e, às vezes, insuficiência renal. 
· Realiza-se o diagnóstico demonstrando as alterações nos exames laboratoriais característicos, como anemia hemolítica por teste direto negativo para antiglobulina e níveis reduzidos de ADAMTS13. O tratamento é plasmaférese, corticoides e rituximabe;
· O diagnóstico da PTT é sugerido por:
· Trombocitopenia e anemia;
· Hemácias fragmentadas no esfregaço de sangue são indicativas de hemólise microangiopática (esquistócitos: células em capacete, eritrócitos triangulares, eritrócitos com aparência distorcida);
· Evidência de hemólise (diminuição no nível de hemoglobina, policromasia, contagem elevada de reticulócitos, DHL e bilirrubina séricas elevadas e haptoglobina reduzida);
· Teste de antiglobulina direto negativo;
· Perfil de coagulação normal;
· O teste para atividade da ADAMTS13 é apropriado em pacientes com suspeita de PTT.
· É um exemplo de microangiopatia trombótica por trombocitopenia e hemólise microangiopática, que resultam em esquizócitos.
ASSOCIAÇÃO COM DROGAS
· Há inúmeros medicamentos que possuem relação com a plaquetopenia;
· Cocaína, heroína, antidepressivos, lidocaína, morfina, ibuprofeno, rifampicina, diclofenaco etc.
HIPERESPLENISMO
· As citopenias associadas à esplenomegalia sugestivas de infecção caracterizam o hiperesplenismo;
· No calazar, por exemplo, a esplenomegalia aliada à pancitopenia ou bicitopenia é sugestiva de hiperesplenismo, bem como na esplenomegalia tropical originada pela malária;
· Ainda, há cirrose hepática por hipertensão portal.
OUTRAS INFECÇÕES
· Dentre várias infecções possíveis, a infecção por HIV tem se tornado bastante prevalente, principalmente, entre os jovens adultos;
· A trombocitopenia isolada, posteriormente analisado o esfregaço periférico, histórico familiar e passado pessoal e medicações associadas, é um preditor de risco para uma infecção por HIV;
· Outros exemplos além do HIV incluem a infecção pelo vírus Epstein-Barr, pelo vírus Varicella, pela Malária (associada ou não à esplenomegalia tropical), pelo HCV e pelo Mycobacterium tuberculosis.
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE
· Trombocitopenia imunitária (TPI) é um distúrbio hemorrágico causado pela trombocitopenia não associada à doença sistêmica. Tipicamente, é crônica em adultos, mas quase sempre é aguda e autolimitada em crianças. 
· Embora frequentemente assintomáticos e identificados apenas por uma baixa contagem de plaquetas em um exame de rotina, quando presentes, os sinais e sintomas da trombocitopenia imune são:
· Petéquias;
· Púrpura;
· Sangramento da mucosa;
· Sangramento grave do GI e hematúria são menos comuns.
· Há suspeita de trombocitopenia imunitária em pacientes com trombocitopenia isolada (i.e., do contrário, hemograma e esfregaço sanguíneo periférico normais).
· Como as manifestações de TPI não são específicas, outras causas de trombocitopenia isolada (p. ex., fármacos, álcool, distúrbios linfoproliferativos, outras doenças autoimunes, infecções virais) precisam ser excluídas por avaliação clínica e testes apropriados.
· Tipicamente, os pacientes passam por estudos de coagulação, testes de função hepática e sorologias para infecção pelo vírus da hepatite C e pelo HIV.
	LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
· Manifestações hematológicas:
· As manifestações hematológicas incluem anemia (hemolítica autoimune), leucopenia (geralmente linfopenia, com < 1.500 células/μL) e trombocitopenia (algumas vezes, trombocitopenia autoimune de tratamento contínuo).
· A trombose venosa ou arterial recidivante, trombocitopenia e alta probabilidade de complicações obstétricas ocorrem em pacientes com anticorpos antifosfolipídicos. As tromboses provavelmente são responsáveis pela maioria das complicações do lúpus eritematoso sistêmico, incluindo as complicações obstétricas. Pode ocorrer síndrome de ativação macrofágica;
· Até 80% dos pacientes com lúpus apresentam algum tipo de envolvimento cutâneo, principalmente nas áreas expostas ao sol. As lesões típicas incluem o rash malar ou rash em asa de borboleta. Trata-se de uma área avermelhada que encobre as bochechas e o nariz como pode ser visto na foto do início do artigo.