Patologias ortopédicas da mão

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Patologias ortopédicas da mão – prof Robson Otino 
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Patologias ortopédicas da mão 
O plexo braquial é conjunto de 5 raízes nervosas (C5-T1) que se surgem na região cervical e originam os 
principais nervos de inervação sensitiva e motora dos membros superiores. As 5 raízes formam 3 troncos 
que, posteriormente, se dividem em 6 divisões, sendo 3 anteriores e 3 posteriores. As 6 divisões se juntam 
formando 3 fascículos que terminam em 5 ramos terminais: musculocutâneo, axilar, radial, mediano e ulnar. 
Como locais mais frequentes de compressão dos nervos periféricos do membro superior tem-se raízes 
cervicais e plexo braquial, nervo mediano, nervo radial e nervo ulnar. 
O nervo mediano inerva os músculos do compartimento anterior do antebraço, exceto o flexor ulnar do carpo 
e flexor profundo dos dedos, além disso inerva sensitivamente a face palmar cutânea de polegar, 1º,2º 3º e 
metade do 4º dedo. Nesse nervo, as compressões podem acontecer acima do cotovelo, na região do 
pronador redondo, na região do arco do flexor superficial dos dedos ou no túnel do carpo. 
 
O nervo ulnar inerva o músculo flexor ulnar do carpo e metade do ulnar do músculo flexor profundo dos 
dedos, além da maioria dos músculos intrínsecos da mão e pele da mão medial à linha axial do 4º dedo. 
Pode ser comprimido na região do punho perto do canal de Lyon ou no túnel cubital. Se for exacerbada, 
além da alteração sensitiva pode-se ter alterações motores e tróficas com atrofia dos interósseos (entre os 
metacarpos), atrofia da região hipotenar e deformidade do 4º e 5º dedo – mão papal ou em garra ulnar. 
O nervo radial inerva todos os músculos dos compartimentos posteriores do braço e antebraço, pele da 
região posterior e inferolateral do braço e dorso da mão lateral à linha axial do 4º dedo. A compressão do 
nervo radial na região dos tendões extensores próxima ao punho gera alteração sensitiva na região do 
dermátomo do nervo radial – dorso da mão, 1º, 2º, 3º e metade do 4º dedo. Uma alteração na região do 
túnel radial com compressão do interósseo posterior gera alterações motoras. Uma compressão no terço 
médio do úmero tem-se síndrome do sábado à noite com neuropraxia do nervo radial e mão em gota – não 
faz extensão do punho, nem dos dedos, nem do polegar. 
Síndrome do desfiladeiro torácico: é uma síndrome compressiva que ocorre na região de transição entre 
a cervical e o tórax, sendo naturalmente uma área mais estreita onde passa o feixe vásculo-nervoso 
composto por artéria subclávia, plexo braquial e veia subclávia. A compressão pode acontecer na região 
cervical, no triângulo interescalênico, na região costoclavicular ou no espaço quadrilátero (próximo ao 
peitoral menor). 
Como quadro clínico tem-se dor cervical irradiada para o ombro e face medial do membro superior, 
desconforto com o braço elevado e abduzido, parestesias noturnas, entre outros. O diagnóstico pode ser 
N. mediano 
N. ulnar 
N. radial 
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feito pela manobra de Adson, de Write e de Roos, associada a exames complementares para descartar ou 
identificar lesões anatômicas, como raio-X, tomografia, angiografia e eletroneuromiografia. 
O tratamento pode ser conservador com medidas analgésicas e exercícios para fortalecimento dos músculos 
da região cervical e escapular. Na falha, o tratamento cirúrgico pode ser empregado por descompressão do 
plexo cervical ou tratamento da causa primária. 
Síndrome do túnel do carpo: síndrome compressiva mais comum dentro das 
compressões do membro superior. É mais frequente em mulheres (2:1) entre a 40 
e 60 anos, atingindo cerca de 5 a 8% da população mundial. O assoalho do túnel 
do carpo é formado pelos ossos do carpo e seu teto é formado pelo ligamento 
carpal (ligamento transverso do carpo), sendo uma estrutura inelástica. Enquanto 
isso, seu conteúdo é formado pelos 4 tendões flexores superficiais dos dedos, 4 
tendões flexores profundos dos dedos, flexor longo do polegar e nervo mediano. 
Como fatores de risco tem-se tudo que possa causar um aumento de volume do conteúdo do túnel do carpo, 
como alterações hormonais – menopausa, hipotireoidismo, diabetes, artrite reumatoide por inflamação da 
sinóvia dos tendões, gestação, amiloidose, sequela de trauma na região do punho, tumores na região, entre 
outros. Também se tem fatores que diminuam a área do túnel, como fratura de rádio distal com consolidação 
viciosa ou fratura dos ossos do carpo. 
O quadro clínico é composto por parestesia na mão ou dormência na área de 
inervação do nervo mediano, acompanhada de dor ou não, inicialmente de 
caráter noturno, com comprometimento unilateral mais frequente. As 
manifestações são mais comuns na mão dominante (51%), mas também 
pode acontecer em ambas as mãos (34%) e apenas na mão não dominante 
(15%). 
Ao exame físico tem-se alteração sensitiva na área do nervo mediano que pode irradiar para o ombro, 
podendo ter também uma atrofia tenar à inspeção – sinal de evolução tardia e que cursa com fraqueza no 
movimento de pinça. Ao exame físico, com o teste de Phalen ou Phalen invertido por 1 minuto tem-se 
reprodução dos sintomas. Além desses, o sinal de Tinel (digitopercussão em cima do nervo com 
irradiação/choque para ponta dos dedos) e o teste de Durkan (digitocompressão da região do túnel do carpo 
por 60s) podem promover reprodução dos sintomas. A síndrome do túnel do carpo pode ser classificada em: 
→ Leve: testes provocativos positivos com sintomas transitórios e 
mais predisponentes a noite, só alterações sensitivas 
→ Moderada: sintomas constantes, paresia e hipoestesia 
→ Grave: hipotrofia da região tenar e alteração grave da 
sensibilidade – mais chances de sequelas. 
O diagnóstico é clínico, mas pode ser confirmado por exames 
complementares. A eletroneuromiografia é o teste padrão-ouro e 
deve ser realizada pelo envio de um estímulo nervoso por eletrodos 
proximais, esse que evidencia um maior tempo de resposta se 
comparado com o normal (sensitivo e motor) – NÃO é indispensável 
para o diagnóstico, mas apenas complementar para pacientes 
específicos, como reincidência, poliqueixosos e casos atípicos. A 
radiografia, pela incidência túnel view do carpo, serve para descartar 
anormalidades ósseas que possam estar causando a síndrome. Os 
exames laboratoriais também podem auxiliar na avaliação de 
doenças sistêmicas. 
O tratamento é basicamente cirúrgico e indicado em pacientes sem 
resposta ao tratamento conservador e com comprometimento da 
musculatura tenar. Pode ser feito por abertura do ligamento 
transverso do carpo com incisão entre região tenar e hipotenar ou 
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incisão em ziguezague em casos de recidiva, alterações anatômicas ou casos atípicos. A abordagem mini 
open é uma incisão de 2 a 3 cm com liberação anatômica menos invasiva. A técnica endoscópica tem custo 
mais elevado, mais complicações e é menos utilizada. 
O tratamento conservador é de exceção nos casos iniciais e leves em pacientes sem paresia ou atrofia 
muscular. Utiliza-se de com repouso, AINEs, fisioterapia e tala em leve extensão – como gestantes e 
doenças sistêmicas, em que o controle dessas situações pode melhorar os sintomas. A infiltração com 
corticoide deve ser evitada, por chances de ruptura dos tendões, lesão nervosa local, necrose de pele, 
despigmentação da pele, entre outros. 
Como complicações pode-se ter alívio incompleto dos sintomas (geralmente por diagnóstico incompleto 
quando a compressão é dupla e não só do túnel do carpo), distrofia simpático-reflexa, sensibilidade na 
cicatriz, rigidez dos dedos, neurite, entre outras. 
Tendinite de Quervain: é uma tenossinovite do primeiro 
compartimento extensor, englobando o tendão abdutor longo 
do polegar e o extensor curto do polegar. Acomete de 6 a 10x 
mais mulheres entre 30 a 50 anos. A etiologia é idiopática, mas 
também pode ser secundária comrelação aos movimentos 
repetitivos e sequelas de fraturas de rádio distal consolidadas 
viciosamente. Algumas variações anatômicas nessa área, 
presente em 40% da população, como abdutor longo duplicado 
ou septação no compartimento se caracterizam como as 
causas mais comuns de falhas no tratamento cirúrgico. 
O quadro clínico se apresenta por dor em região do estiloide radial, edema, ressalto e espessamento. O 
diagnóstico é clínico e o teste de Finkelstein é patognomônico, colocando o polegar na palma da mão e 
promovendo um desvio ulnar – gerando dor com irradiação na região dos tendões. O raio-X exclui outras 
causas de dor, como as artroses, enquanto que a ultrassonografia pode avaliar o processo inflamatório, 
identificar variações anatômicas e promover planejamento da cirurgia. 
O tratamento é cirúrgico por uma incisão oblíqua ou longitudinal para 
visualização dos tendões recobertos pelo retináculo, tendo cuidado para 
proteger o ramo sensitivo do nervo radial. Como causas de falhas no 
tratamento cirúrgico tem-se aderência, formação de neuroma, subluxação 
volar dos tendões (tendão fica saindo para fora do compartimento), cicatriz 
hipertrófica, entre outras. O tratamento conservador é usado em casos de 
exceção com imobilização, AINES e fisioterapia. 
Dedo em gatilho: se caracteriza como a inflamação da bainha dos tendões flexores, gerando uma 
tenossinovite estenosante com bloqueio progressivo. O atrito do tendão na polia A1 faz com que apareça 
uma nodulação tendinosa próxima à articulação metacarpofalangiana, bloqueando o movimento. Tem-se 
associação com diabetes mellitus insulino dependente e doenças reumatológicas. 
É mais comum do lado dominante, mais comum em mulheres (6:1) de 40 a 60 anos e acomete cerca de 5% 
da população. A ordem de maior incidência de acometimento entre os dedos é polegar, 4º dedo, 2º dedo, 3º 
dedo e 5º dedo. O quadro clínico varia desde uma sinovite com deformidade e dor até uma deformidade fixa 
com bloqueio em flexão. 
→ Grau 0: dor e crepitação sob a polia; 
→ Grau 1: bloqueio esporádico; 
→ Grau 2: bloqueio constante com redução ativa; 
→ Grau 3: bloqueio constante com redução passiva; 
→ Grau 4: deformidade fixa. 
O tratamento é cirúrgico com abertura da polia A1 e tenólise dos flexores. Realiza-se diversas incisões – 
transversas, longitudinais ou oblíquas – na pele, todas sobre a polia, promovendo dissecção romba com 
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cuidado para não lesar os feixes vásculo-nervosos do polegar. O tratamento conservador é de exceção, 
servindo para diminuir o processo inflamatório local, utilizando AINE e repouso. Deve-se evitar infiltração 
com corticoide e não se deve fazer abordagem percutânea com uso de bisel de agulha. 
Cisto sinovial: se caracteriza como um tumor benigno preenchido por líquido 
sinovial, decorrente de uma dilatação anormal da membrana sinovial, a qual 
recobre articulações e tendões. Pode acontecer em vários locais próximos de 
articulações, geralmente um nódulo indolor, móvel e sem sinais flogísticos no 
dorso da mão, punho, região volar do punho, entre outros. 
O tratamento é conservador com uso de AINEs, repouso e observação, 
orientando o paciente sobre a benignidade. A cirurgia pode ser feita por motivos 
estéticos, se dor, aumento progressivo ou aparecimento de sinais como sinais flogísticos e aderência a 
planos profundos – taxa de recidiva é de cerca de 10%. Deve-se evitar puncionar o cisto, já que apresenta 
alta taxa de recidiva. 
Questões 
1. Na Doença De Quervain: 
a) O sexo masculino é o mais acometido 
b) Dor não é agravada pela movimentação do polegar 
c) A infiltração de corticoide tem como complicação a despigmentação da pele, maior risco de necrose 
tecidual e ruptura tendínea. 
d) O pico de ocorrência é entre os 20 e 40 anos 
Letra A: FALSA, acomete mais mulheres numa proporção de 6 a 10:1. Letra B: FALSA, a dor é agravada 
pela movimentação do polegar, já que ocorre acometimento do compartimento anterior com os tendões 
abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar, evidenciado pelo teste de Finkelstein. Letra C: 
VERDADEIRA. Letra D: FALSA, o pico de ocorrência se dá entre a 3º e a 5º década. 
2. Com relação ao dedo em gatilho: 
a) O dedo em gatilho secundário é a forma mais comum de apresentação 
b) Acomete + o sexo masculino, em uma proporção 6:1 
c) Mais comum entre a 2ª e 3ª décadas de vida 
d) O dedo mais acometido é o polegar, seguido do anular, indicador, médio e mínimo 
Letra A: FALSA, geralmente a forma idiopática é a mais comum de apresentação. Letra B: FALSA, acomete 
mais o sexo feminino numa proporção de 6:1. Letra C: FALSA, mais comum entre 40 e 60 anos. Letra D: 
VERDADEIRA. 
 
3. O teste de Phalen, que consiste em manter os punhos fletidos por um a dois minutos, é utilizado 
para se detectar a presença de: 
a) alterações vasculares na mão (falência das artérias radial e ulnar); 
b) tenossinovite no primeiro túnel osteofibroso (De Quervain); 
c) compressão do nervo mediano (síndrome do túnel do carpo); 
d) instabilidade dos ossos do carpo; 
e) síndrome do desfiladeiro torácico. 
Letra A: FALSA. Letra b: FALSA, pode-se utilizar o teste de Finkelstein. Letra C: VERDADEIRA, podendo 
utilizar também as manobras de Phalen invertido, Tinel e Durkan. Letra D: FALSA. Letra E: FALSA. 
4. Na síndrome do túnel do carpo o teste de Durkan é: 
a) digitopressão sobre o nervo mediano 
b) colocação de garrote no braço 
c) Tinel 
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d) flexão de ambos os punhos por 30 segundos seguido por extensão completa e ativa dos dedos 
simultaneamente ipsilateral 
Letra A: VERDADEIRA. Letra b: FALSA. Letra C: FALSA, o teste de Tinel consiste na digitopercussão do 
nervo mediano com irradiação para a ponta dos dedos. Letra D: FALSA. 
5. Na síndrome do túnel do carpo, o teste que apresenta maior sensibilidade e especificidade é o de: 
a) Tinel. 
b) Phalen. 
c) Durkan. 
d) Demmes-Weinstein. 
Letra C: VERDADEIRA, a maior sensibilidade e especificidade é garantida pelo teste de Durkan, que 
consiste na digitopressão sobre o nervo mediano.