Fissuras labiopalatinas

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Fissuras labiopalatinas - diagnóstico e tratamento contemporâneos
Article · January 2015
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Carla D'Agostini Derech
Federal University of Santa Catarina
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Como citar este artigo: 
Rocha R, Ritter DE, Ribeiro GLU, Derech CA. Fissuras labiopalatinas – diagnóstico e tratamento contemporâneos. Orthod. Sci. Pract. 2015; 8(32): 
526-540.
Fissuras labiopalatinas – diagnóstico e tratamento 
contemporâneos
Cleft Lip and Palate – contemporary diagnosis and treatment
Roberto Rocha1
Daltro Enéas Ritter2
Gerson Luiz Ulema Ribeiro3
Carla D’Agostini Derech4
1 Especialista em Ortodontia registrado – CRO-SC, Mestre e Doutor em Ortodontia – UFRJ-RJ, Diplomado – BBO.
2 Especialista e Mestre em Ortodontia – UERJ-RJ, Doutor em Ortodontia pela UNESP – Araraquara/SP, Diplomado – BBO.
3 Pós-Doutorado – Baylor College of Dentistry, Mestre e Doutor em Ortodontia – UFRJ-RJ. Diplomado – BBO.
4 Mestre e Doutora em Ortodontia – UFRJ, Diplomada – BBO.
E-mail do autor: daltroritter@hotmail.com 
Recebido para publicação: 16/07/2015
Aprovado para Publicação: 28/10/2015
Resumo
As deformidades dentofaciais acentuadas, entre as quais estão as fissuras labiopalatais, 
são as que mais dificuldade impõem ao cirurgião dentista no seu reconhecimento, diagnóstico 
e planejamento do tratamento. Este artigo objetiva reunir informações atuais sobre as fissuras 
labiopalatais, servindo como fonte para pesquisa, auxiliando no diagnóstico e propiciando 
noções básicas sobre o plano de tratamento. 
Descritores: Fissuras labiopalatais, diagnóstico, tratamento.
Abstract
Severe dentofacial deformities, among which are the Cleft Lip and Palate are the most 
demanding to the dentist in recognition, diagnosis and treatment planning. This article aims 
to gather current information about the Cleft Lip and Palate, serving as a source for research, 
aiding in the diagnosis and providing basics of the treatment plan.
Descriptors: Cleft lip and palate, diagnosis, treatment.
Orthod. Sci. Pract. 2015; 8(32):526-540.Relato de caso / Case report
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Introdução
O defeito congênito mais comum envolvendo a face 
e maxilares, ocorrendo a cada 750 nascimentos aproxi-
madamente, é a fissura do lábio e palato. O local onde 
as fissuras aparecem é determinado pela falha na fusão 
entre os vários processos faciais, isto é, influenciado pelo 
momento na vida embriológica em que alguma interfe-
rência com o desenvolvimento ocorreu12,16. 
As fissuras no lábio ocorrem devido a uma falha 
na fusão entre os processos nasais medianos e os pro-
cessos maxilares, o que normalmente ocorre durante 
a sexta semana de desenvolvimento17. Fissuras labiais 
podem ocorrer lateralmente à linha média em um ou 
ambos os lados (Figura 1 A-C). O fechamento do pala-
to secundário pela elevação das lâminas palatinas suce-
de a do palato primário por quase duas semanas, o que 
significa que uma interferência que provocou fissura 
labial, mas que ainda está em ação, também pode afe-
tar o palato. Cerca de 60% dos indivíduos com fissura 
labial também têm fenda palatal (Figura 2 A-C)12. Uma 
fissura do palato secundário isolado é o resultado de 
um problema que surgiu após o fechamento do lábio 
ter ocorrido. A fusão incompleta do palato secundário, 
que produz um entalhe em sua extensão posterior (por 
vezes apenas uma úvula bífida), indica uma interferên-
cia tardia na fusão do palato secundário, por volta da 
12ª semana de vida intrauterina.
A extensão da fissura presente no nascimento é re-
sultante da combinação do defeito embriogênico inicial 
com as subsequentes alterações ocorridas no útero. Em 
fissuras completas unilaterais ocorre assimetria anterior 
da maxila, inclinação superior da pré-maxila e distor-
ção do septo nasal, inclinado lateralmente em direção 
ao lado da fissura5. Em fissuras bilaterais, a pré-maxila, 
unida ao vômer por cartilagem, ocupa o extremo an-
terior abaixo do septo nasal, com o septo pré-maxilar 
orientado mais acima do que para frente (Figura 3 A-E).
Figura 1 (A-C) – Fissura labial unilateral. Observar que não há alteração no rebordo alveolar. (Fonte: NAPADF - Núcleo de Atendimento a 
Pacientes com Deformidade Dento-Facial/UFSC).
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Figura 2 (A-D) – Fissura labiopalatina unilateral. Neste caso a fissura atinge o rebordo alveolar. (Fonte: NAPADF - Núcleo de Atendimento 
a Pacientes com Deformidade Dento-Facial/UFSC).
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Figura 3 (A-E) – Fissura labiopalatina bilateral. A fissura atinge o lábio e rebordo alveolar bilateralmente, além do palato duro e mole. 
(Fonte: NAPADF - Núcleo de Atendimento a Pacientes com Deformidade Dento-Facial/UFSC).
A B
C D E
Classificação
Uma das classificações mais utilizadas é a de 
Spina, a qual identifica a anatomia e, além de ser 
racional, clara e simples, é bastante eficiente16. A sua 
particularidade consiste em elucidar a origem em-
briológica do defeito. 
A face média se forma embriologicamente a par-
tir de dois primórdios principais denominados palato 
primário e palato secundário16. O palato primário dá 
origem às estruturas centrais da face média, como 
columela nasal, filtro e tubérculo labial e a pré-maxi-
la. O palato secundário é formado a partir da fusão 
dos processos palatinos que terminam de formar o 
palato na 12ª semana de vida intrauterina. O fora-
me incisivo simboliza o único vestígio que separava 
intrauterinamente os palatos primário e secundário. 
A linha de fusão entre os processos faciais embrio-
nários constitui a linha de fragilidade e a falha desta 
fusão origina a fissura16. 
Pela classificação de Spinaas fissuras labiopalati-
nas podem ser divididas em 4 Grupos: Grupo I - Fis-
suras pré-forame incisivo; Grupo II - Fissuras transfo-
rame incisivo; Grupo III - Fissuras pós-forame incisivo 
e Grupo IV - Fissuras raras da face (Quadro 1)16. 
Grupo I - Fissuras pré-forame incisivo ocorrem 
pela falta de fusão dos processos faciais anteriores 
ao forame incisivo (maxilar e nasal mediano), po-
dendo estas ser uni ou bilaterais, e ainda completas 
(atingindo lábio, rebordo alveolar e assoalho nasal) 
(Figura 4 A-C) ou incompletas (atingindo parte do lá-
bio, ou todo o lábio e parte do rebordo alveolar). Em 
casos raros pode haver a fissura pré-forame incisivo 
mediana, pela falta de fusão dos processos nasais 
medianos, podendo esta fissura ser completa ou in-
completa (Figura 5). 
Grupo II - Fissuras transforame incisivo ocor-
rem pela falta de fusão dos processos maxilar, nasal 
mediano e processos palatinos. Nas fissuras trans-
forame incisivo, a fissura inicia no lábio, passa pelo 
rebordo alveolar, dirige-se posteriormente atraves-
sando completamente o forame incisivo e os palatos 
duro e mole. As fissuras transforame incisivo podem 
ser uni ou bilaterais, quando atingem o lábio uni ou 
bilateralmente, respectivamente (Figura 6 A-F). Ra-
ramente, podem ser medianas quando o filtro do lá-
bio é fissurado na linha mediana pela falta da fusão 
entre os processos nasais medianos. Essas fissuras 
ocorrem em aproximadamente metade dos pacien-
tes portadores de fissuras labiopalatais e são as que 
maior desafio impõem ao tratamento, pela extensão 
e gravidade dos defeitos anatômicos. 
Grupo III - Fissuras pós-forame incisivo ocorrem 
Orthod. Sci. Pract. 2015; 8(32):526-540.
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Figura 4 (A-C) – Fissura pré-forame incisivo completa unilateral. (Fonte: NAPADF- Núcleo de Atendimento a Pacientes com Deformidade 
Dento-Facial/UFSC).
Figura 5 – Fissura pré-forame incisivo mediana incompleta. (Fon-
te: NAPADF - Núcleo de Atendimento a Pacientes com Deformidade Dento-
-Facial/UFSC).
A B C
pela falta de fusão entre os processos palatinos, pos-
teriormente ao forme incisivo. Essas fissuras podem 
ser completas, atingindo desde o forame incisivo até 
a úvula, ou incompletas, quando atingem parte do 
tecido duro ou parte do tecido mole do palato (Fi-
gura 7 A-B). 
Grupo IV - Fissuras raras da face são aquelas que 
não se enquadram nos 3 grupos anteriores. Geral-
mente são bastante raras e atípicas, envolvendo bo-
checha, pálpebras, nariz, ossos do crânio e face. Por 
serem incomuns, não possuem protocolo de trata-
mento bem definido.
Quadro 1 – Classificação das fissuras labiopalatinas, segundo Spina 2. 
Grupo I 
Fissuras pré-forame incisivo
è Unilateral
à Direita
à Completaà
 Incompleta
à
 Esquerda
à Completaà
 Incompleta
è Bilateral à
 Completaà
 Incompleta
è Mediana à
 Completaà
 Incompleta
Grupo II
Fissura transforame incisivo
è Unilateral à
 Direitaà
 Esquerda
è Bilateral
è Mediana
Grupo III 
Fissuras pós-forame incisivo
è Completa
è Incompleta
Grupo IV 
Fissuras raras da face
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Figura 6 (A-F) – Fissura transforame incisivo A-C) unilateral e D-F) bilateral. (Fonte: NAPADF - Núcleo de Atendimento a Pacientes com 
Deformidade Dento-Facial/UFSC).
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Figura 7 (A-B) – Fissura pós-forame incisivo, A) completa e B) incompleta submucosa. (Fonte: NAPADF - Núcleo de Atendimento a 
Pacientes com Deformidade Dento-Facial/UFSC).
Orthod. Sci. Pract. 2015; 8(32):526-540.
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Tratamento 
O tratamento de pacientes com fissuras faciais e 
deformidades craniofaciais atinge melhores resulta-
dos quando o diagnóstico e plano de tratamento são 
realizados por uma equipe multidisciplinar17. Essas 
equipes incluem profissionais em diversas áreas da 
Medicina, Fonoaudiologia, Psicologia, Odontologia, 
Assistência Social, Enfermagem, entre outros. Este 
grupo de profissionais deve ter treinamento, educa-
ção continuada e experiência para estarem prepa-
rados para atendimento de fissurados labiopalatais. 
Sugere-se que a equipe tenha reuniões periódicas a 
cada dois meses para avaliação dos tratamentos, dis-
cussão de novos casos e planejamento, beneficiando 
os resultados. 
Tratamento das fissuras de lábio e palato
Nos primeiros anos de vida, o tratamento é geral-
mente realizado em duas cirurgias separadas: reparo 
do lábio (queiloplastia) e reparo do palato (palatoplas-
tia). A técnica mais utilizada para fechamento do lábio 
é aquela realizada aos 3 meses de vida3. O momento 
mais utilizado para fechamento do palato é entre 12 
e 18 meses de vida. Apesar deste protocolo ser bem 
estabelecido mundialmente, alguns centros adotam 
condutas diversas. Estudos utilizando enxerto ósseo 
no mesmo momento da correção labial e palatal mos-
tram maior impacto negativo no crescimento maxi-
lar14,17. Melhores resultados cirúrgicos são obtidos por 
cirurgiões experientes e treinados, o que produz apri-
moramento da técnica. Quanto maior o número de 
repetições cirúrgicas, maior será a intensidade de fi-
brose cicatricial e, por consequência, maior o impacto 
negativo sobre o crescimento da face média. 
Efeito das cirurgias primárias
Em fissuras isoladas do palato primário, o efeito 
da cirurgia do lábio é devolver a forma normal do pro-
cesso dentoalveolar anterior, distorcido pela fissura. 
Em fissuras pré-forame incisivo completas, a cicatriz 
no palato anterior irá afetar as estruturas dentoalveo-
lares, mas não a base óssea da maxila17. Desta forma, 
em fissuras isoladas do palato primário o risco de im-
por grande prejuízo ao crescimento facial é menor.
Porém, em fissuras transforame incisivo, devido 
às cirurgias de lábio, rebordo alveolar, palatos duro 
e mole, ocorre impacto no crescimento maxilar, que 
torna-se aparente ao final da adolescência. A maxi-
la tem crescimento horizontal e vertical diminuídos, 
sendo a posição da mandíbula aparentemente não 
afetada pelo reparo cirúrgico do palato. A dimensão 
transversal basal da maxila parece não ser afetada 
pela cirurgia, porém a dimensão dentoalveolar é alta-
mente afetada, podendo resultar em mordidas cruza-
das posterior e anterior17.
Com o objetivo de se avaliar os resultados clíni-
cos de pacientes que foram submetidos às cirurgias 
primárias (lábio e palato), alguns métodos podem ser 
utilizados e são encontrados na literatura. Um deles 
é o Índice GOSLON (Great Ormond Street, Londres e 
Oslo, Noruega)9. Este índice oclusal foi elaborado com 
um conjunto de 30 modelos de estudo de crianças de 
12 anos de idade, nascidas com fissura transforame 
unilateral. Os modelos foram escolhidos para repre-
sentar a variação total dos resultados e foram classifi-
cados por quatro ortodontistas, do melhor resultado 
para o pior. Os resultados foram então comparados 
entre avaliadores e classificados em cinco grupos, os 
quais constituem a atual escala GOSLON. Estes cinco 
grupos são:
Grupo 1 - Prognóstico excelente - evolução bas-
tante favorável, com pouco ou nenhum tratamento 
ortodôntico necessário;
Grupo 2 - Prognóstico bom - evolução favorável, 
com pouco tratamento ortodôntico necessário;
Grupo 3 - Prognóstico razoável - requer tratamen-
to ortodôntico complexo para corrigir a má oclusão, 
mas bom resultado pode ser antecipado;
Grupo 4 - Prognóstico pobre - nos limites do tra-
tamento ortodôntico sem cirurgia ortognática e se o 
crescimento for desfavorável, a cirurgia ortognática 
será necessária;
Grupo 5 - Prognóstico muito ruim - cirurgia ortog-
nática é necessária para obtenção de relações oclusais 
satisfatórias.
A vantagem deste índice é que os modelos de 
estudo de pacientes são categorizados na fase de 
dentição permanente precoce, quando os problemas 
esqueléticos e oclusais são bem evidentes. Os fato-
res horizontal, vertical e transversal são considerados 
nesta ordem de importância, com o objetivo de atri-
buir uma pontuação baseada na futurafacilidade de 
correção da má oclusão com Ortodontia e/ou cirurgia. 
Por exemplo, na dimensão anteroposterior, uma rela-
ção dos incisivos cruzados, com molares em Classe III 
de Angle é considerada com muito menos chance de 
sucesso do que uma relação de Classe II, divisão 1 de 
Angle. Da mesma forma, uma sobremordida acentua-
da tem mais chance de sucesso do que uma mordida 
aberta anterior, e na ausência de uma mordida cruza-
da, haverá melhor prognóstico do que com a presen-
ça de uma mordida cruzada uni ou bilateral7. 
Embora o Índice GOSLON forneça uma medida útil 
de resultado das cirurgias primárias no início da denti-
ção permanente, será necessário aguardar a dentição 
permanente para avaliar os resultados dentoalveolares 
do tratamento cirúrgico. Existe também o risco de o pa-
ciente ter realizado tratamento ortodôntico ou enxerto 
ósseo alveolar secundário previamente no momento da 
avaliação7. Uma tentativa de resolver esta limitação foi 
o desenvolvimento do Índice de 5 anos de idade1,2. Esse 
índice manteve o formato de cinco categorias do Índice 
GOSLON, mas com modelos de referência tomados de Ro
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crianças com 5 anos de idade, portadoras de fissuras 
transforame incisivo unilateral. Os descritores que são 
utilizados para categorizar os grupos neste índice são 
ilustrados na Tabela 1.
Assim como o Índice GOSLON, o Índice de 5 anos 
de idade é muito utilizado para se avaliar os resultados 
das cirurgias primárias e auxiliar no prognóstico de fis-
suras transforame unilaterais, tendo sido utilizado em 
vários estudos desde a sua introdução7. No entanto, 
assim como para o Índice GOSLON, os operadores pre-
cisam ser calibrados na sua utilização.
Tabela 1 – Critérios a serem utilizados no Índice 5 anos de idade. (Adaptado de Atack et al.9,10).
Grupos Características Prognóstico a longo prazo
1 Overjet positivo com incisivos retroinclinados ou com inclinação moderada; sem mordida cruzada/aberta; Boa forma de arco maxilar e anatomia do palato Excelente
2 Overjet positivo com incisivos retroinclinados ou com inclinação moderada; tendência a mordida cruzada unilateral ou a mordida aberta na região da fissura Bom
3
Mordida de topo com incisivos moderadamente inclinados ou projetados, ou overjet 
negativo com incisivos retroinclinados; mordida cruzada unilateral; tendência de 
mordida aberta na região da fissura
Moderado
4
Overjet negativo com incisivos moderadamente inclinados ou projetados; mordida 
cruzada unilateral/tendência a bilateral;
tendência de mordida aberta na região da fissura
Pobre
5 Overjet negativo com incisivos projetados; mordida cruzada bilateral; pobre forma de arco maxilar e anatomia do palato Muito pobre
Enxerto alveolar 
O enxerto ósseo alveolar secundário (EOAS) em 
pacientes com fissura de lábio e palato, descrito pela 
primeira vez por Boyne;Sands4 (1972), tornou-se parte 
essencial do tratamento cirúrgico de pacientes com lá-
bio e palato fissurados (Figura 8 A-B)14. 
O momento de realização do enxerto ósseo na fis-
sura pode ser classificado como precoce (2 aos 5 anos 
de idade), intermediário ou secundário (6 aos 15 anos de 
idade), e tardio ou terciário (16 anos para adultos)11,12,17. 
Desde que Bergland et al.3 (1986) publicaram os resul-
tados do estudo de Oslo, no qual 378 pacientes con-
secutivos foram submetidos ao enxerto ósseo alveolar, 
o período intermediário (secundário) é aceito como o 
Figura 8 (A-B) – Radiografia periapical 
A) pré-enxerto e B) pós-enxerto ósseo al-
veolar secundário. (Fonte: NAPADF- Núcleo 
de Atendimento a Pacientes com Deformidade 
Dento-Facial/UFSC).A B
momento mais adequado para realizar o enxerto. Mes-
mo assim, o EOAS não tem efeito sobre o crescimento, 
mesmo quando realizado próximo dos 8 anos de idade 
com base no pressuposto de que o crescimento da re-
gião anterior da maxila está completo nesta idade6,14,17. 
O momento ideal de se realizar a cirurgia depende mais 
do desenvolvimento dentário do que da idade cronoló-
gica. Idealmente, a raiz do canino permanente deve ter 
entre a metade a dois terços formados no momento em 
que o enxerto é colocado. A formação da raiz do canino 
permanente ocorre geralmente entre as idades de 8 e 11 
anos. Se o incisivo lateral está presente próximo à fenda, 
o enxerto pode ser realizado mais cedo, permitindo a 
irrupção deste dente junto ao enxerto.
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O enxerto ósseo alveolar secundário oferece os se-
guintes benefícios3,4,11:
1. Permite a erupção espontânea dos dentes ad-
jacentes à fissura. 
2. Possibilita o fechamento da fístula oro-nasal.
3. Apoiar a elevação da base alar sobre a fenda lado. 
4. Construção de uma forma do arco contínuo e 
estável, aumentando a altura alveolar e facili-
tando o tratamento ortodôntico. 
5. Alcançar a estabilização e reposicionamento 
da pré-maxila naqueles pacientes com fissura 
bilateral.
6. Menos risco de interferir com o crescimento 
da face média e o desenvolvimento dental, 
comparado ao enxerto realizado antes dos 
cinco anos de idade.
7. Possibilita a colocação de implantes osseoin-
tegrados quando há falta de dentes na região 
do enxerto.
Técnica cirúrgica
O clínico geral ou pediatra deve garantir que quais-
quer dentes cariados, especialmente aqueles adjacen-
tes à fissura, sejam restaurados antes do procedimen-
to de enxerto. Qualquer dente irrompido adjacente à 
fissura que tenha má condição periodontal ou endo-
dôntica deve ser extraído pelo menos 2 meses com an-
tecedência para permitir a cicatrização de tecidos da 
mucosa antes da cirurgia8.
Após assepsia e anestesia, na região da fissura é 
elevado um retalho subperiosteal que deixa as mar-
gens ósseas da fenda expostas, sendo o defeito da 
fissura preenchido com osso enxertado e as margens 
do enxerto cobertas com retalho de tecido mole. Osso 
esponjoso é preferido sobre o osso cortical porque re-
vasculariza mais rapidamente e tem menos chance de 
infecção3,4,11. O cirurgião ortopedista determina o local 
doador de onde o osso é colhido, sendo os sítios do-
adores mais utilizados a crista ilíaca, costelas e tíbia, 
devido à quantidade de osso esponjoso disponível. A 
morbidade da coleta de osso a partir destes locais, re-
sultam em pacientes hospitalizados em recuperação 
por alguns dias pós-cirurgicamente, devido à demora 
na cicatrização e recuperação mais lenta no local do-
ador17. Para se evitar esta recuperação mais longa, o 
crânio tem se tornado um local alternativo para se ob-
ter osso esponjoso. Entretanto, os riscos operacionais 
são mais elevados e a quantidade de osso esponjoso 
é menor do que na crista ilíaca. A sínfise mandibular 
é outro local doador, mas só deve ser recomendada 
quando os caninos inferiores permanentes tiverem sido 
localizados de modo a minimizar as possibilidades de 
lesão ao desenvolvimento desses dentes3,4,11.
A maioria das avaliações de resultados em relação 
ao secundário enxerto ósseo alveolar é feita em radio-
grafias oclusais ou periapicais intraorais3,8,18. As medi-
ções adotadas centram-se na altura do osso interden-
tal, no percentual de preenchimento ósseo no local da 
fissura (Tabela 2) e na posição do osso no local da fissu-
ra em relação ao comprimento radicular adjacente8,18. 
Estudos mais recentes têm se centrado na avaliação do 
volume ósseo utilizando tomografia computadorizada 
de feixe cônico, que fornece uma indicação mais preci-
sa do volume de osso, porém com uma maior dose de 
radiação ao paciente10,15,19.
Tratamento ortodôntico para fissura 
labiopalatal
Os pacientes com fissura labiopalatina rotineira-
mente requerem tratamento ortodôntico extenso e 
prolongado. A Ortodontia é necessária para corrigir 
uma variedade de problemas, como correção de mor-
didas cruzadas (anteriores e posteriores), correção de 
apinhamentos dentários, preparação para o enxerto 
ósseo alveolar, adequaçãode espaço para agenesias/
supranumerários, e em preparação para a cirurgia or-
tognática. A sequência típica de tratamento é apresen-
tada na Tabela 3. 
O tratamento ortodôntico e ortopédico pode ser 
necessário, de acordo com as necessidades, nas se-
guintes etapas12: (1) na infância antes da reparação ci-
rúrgica inicial do lábio, (2) durante a dentição decídua 
e início da dentição mista, (3) durante a dentição mista 
Tabela 2 – Critérios utilizados quando avaliado o resultado do 
enxerto ósseo alveolar. (Adaptado de Kindelan et al.14).
Níveis de 
resultados de 
enxerto ósseo
Porcentagem de osso 
preenchendo
a área alveolar da fissura
1 +75%
2 50-75%
3 -50%
4 Sem ponte óssea
Tabela 3 – Sequência frequente do tratamento em pacientes portadores de fissura labiopalatal (Adaptado de Proffit et al1). 
Sequência de tratamento para pacientes com fissura lábio palatal
2-4 meses Cirurgia de Fechamento do lábio
12-18 meses Cirurgia de Fechamento do palato
7-8 anos Alinhamento dos incisivos / expansão palatal
8-10 anos Enxerto ósseo alveolar secundário (antes da irrupção do canino, ou do incisivo lateral se presente)
Adolescência Ortodontia corretiva; revisão lábio/nariz
Adolescência tardia Ortodontia corretiva; cirurgia ortognática, se necessário. Ro
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e início da dentição permanente, e (4) no final da ado-
lescência, após a conclusão do crescimento facial, em 
conjunto com a cirurgia ortognática.
Ortopedia pré-cirurgia labial
Uma criança com fissura labial e palatina terá um 
arco superior distorcido ao nascimento em quase todos 
os casos. Em pacientes com fissura transforame bilate-
ral, o segmento pré-maxilar é quase sempre projetado 
anteriormente, enquanto os segmentos palatinos se 
encontram contraídos (Figura 9 A-E). Distorções menos 
graves ocorrem em pacientes com fissuras transforame 
unilaterais (Figura 10 A-C). Se a distorção da forma de 
arco é extremamente grave, o fechamento cirúrgico 
do lábio, que normalmente é realizado nas primeiras 
semanas de vida, pode ser difícil. A intervenção orto-
pédica pré-cirúrgica para reposicionar os segmentos e 
trazer o segmento pré-maxilar saliente de volta para o 
arco, pode ser necessária para melhorar o prognóstico 
da reparação cirúrgica do lábio. Esta “ortopedia pré-ci-
rúrgica” é um dos poucos casos em que tratamento or-
topédico para um recém-nascido pode ser indicado11.
Se a movimentação pré-cirúrgica for indicada, ela 
deve ser feita começando com 3 a 6 semanas de ida-
de, de modo que a cirurgia do lábio possa ser realizada 
com aproximadamente 10 semanas. O consenso atual 
é de que a ortopedia infantil pré-cirúrgica oferece aos 
pacientes pouco benefício a longo prazo11,12. A literatura 
mostra que as crianças que tiveram ortopedia pré-cirúr-
gica parecem melhor do que aquelas que não a tiveram, 
somente nos primeiros anos pós-cirurgia. Com o passar 
dos anos, no entanto, torna-se mais difícil dizer quais 
pacientes tiveram segmentos reposicionados pré-cirur-
gicamente e os que não os tiveram. Desta forma, atual-
mente, uma pequena minoria de pacientes com fissuras 
lábiopalatais é tratada com ortopedia pré-cirúrgicas.
A
C D E
B
Figura 9 (A-E) – Fissura bilateral, com segmento intermaxilar deslocado anteriormente e segmentos posteriores contraídos. (Fonte: 
NAPADF - Núcleo de Atendimento a Pacientes com Deformidade Dento-Facial/UFSC).
A
Figura 10 (A-C) – Fissura unilateral, com segmento intermaxilar deslocado anteriormente e segmento posterior contraído no lado da 
fissura. (Fonte: NAPADF - Núcleo de Atendimento a Pacientes com Deformidade Dento-Facial/UFSC).
B C
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Tratamento ortodôntico nas dentições 
decídua e mista precoce
Muitas das demandas ortodônticas que estarão 
presentes durante as dentaduras decídua, mista e per-
manente decorrem de “sequelas” inerentes à realização 
das cirurgias reparadoras primárias. Embora as técnicas 
de reparação das fissuras de lábio e palato terem melho-
rado muito nos últimos anos, o fechamento da fissura 
labial inevitavelmente cria alguma constrição anterior 
(gerando mordida cruzada anterior) na arcada dentária 
superior, e o fechamento da fenda palatina faz com que 
ocorra algum grau de constrição lateral maxilar (gerando 
mordida cruzada posterior) (Figura 11 A-C).
Intervenção ortodôntica normalmente é desne-
cessária até que os incisivos permanentes comecem a 
entrar em irrupção, mas geralmente é iniciada a partir 
desse momento. Existe uma forte tendência para os 
incisivos superiores a erupcionarem girados e, muitas 
vezes, em mordida cruzada. O principal objetivo do 
tratamento ortodôntico neste momento é corrigir a 
posição dos incisivos e preparar o paciente para um 
enxerto ósseo alveolar secundário. Alinhamento dos in-
cisivos adjacentes à fenda, que tipicamente são girados 
e deslocados, é limitado pela disponibilidade óssea pró-
xima às raízes. Neste contexto, a colagem de bráquetes 
em dentes vizinhos à área enxertada pode necessitar 
de compensações de modo a evitar movimentos que 
direcionem suas raízes para áreas sem sustentação ós-
sea ou com enxertos não integrados. Movimentos or-
todônticos individuais próximos às fendas devem ser 
adiados de 2 a 6 meses após a realização do enxerto 
ósseo, quando, a partir de então, as raízes movidas em 
direção ao enxerto ajudarão a consolidar o enxerto e 
melhorar a altura da crista óssea alveolar.
Na presença de mordida cruzada posterior, a ex-
pansão ortodôntica dos segmentos posteriores (Figura 
12 A-B) previamente ao enxerto ósseo alveolar pode 
melhorar a oclusão, mas também pode alargar a fissura 
e uma fístula existente. Apesar disto, a expansão prevê 
um melhor acesso para a incisão e a elevação de reta-
lhos durante a cirurgia, melhorando o prognóstico do 
enxerto ósseo. A expansão também corrige a contra-
ção dos segmentos posteriores, restaurando a simetria 
e o alinhamento do arco com o segmento anterior. Em 
casos onde houver dúvida sobre fazer a expansão antes 
ou após a enxertia óssea alveolar secundária, o cirur-
gião bucomaxilofacial e o ortodontista devem decidir 
sobre a melhor estratégia.
Figura 11 (A-C) – Mordidas cruzadas anterior e posterior em paciente com fissura transforame incisivo, normalmente presentes 
devido aos efeitos das cirurgias primárias durante o crescimento. (Fonte: arquivo dos autores).
A B C
Figura 12 (A-B) – Mordida cruzada posterior A) antes e B) depois da expansão, em paciente com fissura transforame incisivo uni-
lateral. (Fonte: NAPADF- Núcleo de Atendimento a Pacientes com Deformidade Dento-Facial/UFSC).
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Tratamento ortodôntico na dentição mista 
e início da dentição permanente
À medida que o canino e os pré-molares irrom-
pem, mordida cruzada posterior pode se desenvolver, 
particularmente no lado fissurado em um paciente com 
fissura unilateral, além de os dentes poderem estar de-
salinhados e desnivelados. As cirurgias primárias tra-
zem mais benefícios do que problemas, mas em quase 
todos os casos o tratamento com aparelho ortodôntico 
fixo será necessário ao final da dentadura mista. 
Se os incisivos laterais são mal formados ou ausen-
tes, especialmente em pacientes com fendas bilaterais, 
os caninos podem ser orientados a entrar em erupção 
ao lado dos incisivos centrais, quando possível. Fechar 
o espaço da agenesia possui vantagens como evitar a 
necessidade de uma prótese para substituir os incisivos 
laterais ausentes. No entanto, a substituição do incisivo 
lateral pelo canino deve ser considerada no contexto 
da oclusão e da morfologia da coroa do canino12.
Nos pacientes que apresentam fissura alveolar são 
observados com frequência alterações de forma e nú-
mero acometendoa região dos incisivos laterais. Sempre 
que houver um dente posicionado distal à fenda e me-
sial ao canino, este dente é chamado de pré-canino. A 
presença de um pré-canino não exclui a possibilidade de 
haver também o incisivo lateral, sempre mesial à fenda. 
No entanto, na maioria das vezes, observa-se a presença 
de um ou outro. Em ambas as situações a reconstrução 
alveolar obtida com o enxerto estabelece a ponte óssea 
unindo os segmentos fissurados e conferindo suporte 
ósseo, o que possibilita a manutenção dos dentes. 
Se o fechamento do espaço não é possível, movi-
mento ortodôntico pode ser necessário para posicionar 
os dentes como pilares para eventuais próteses fixas. 
Aparelhos removíveis com um dente de substituição 
podem ser instalados até o momento de realizar uma 
prótese definitiva ou um implante12.
Boa parte dos pacientes com fissura labiopalatina 
tem deficiência maxilar horizontal e vertical. O trata-
mento preferido é a utilização de uma máscara de 
protração para mover a maxila para uma posição mais 
anterior e inferior. A máscara extrabucal obtém anco-
ragem frontal e no mento (Figura 13 A-B), com a for-
ça na maxila para a frente, gerada via elásticos que se 
ligam a um aparelho ancorado nos dentes maxilares. 
Para resistir à movimentação dentária tanto quanto 
possível, a ancoragem do aparelho deve ser estendida 
ao maior número de dentes. Seja qual for o método de 
fixação, o aparelho deverá ter ganchos localizados na 
área de caninos e acima do plano oclusal, para se unir 
aos elásticos também presos na máscara facial extrao-
ral. A maioria das crianças com deficiência horizontal 
maxilar também é deficiente no sentido vertical, o que 
significa que a direção da tração elástica, entre o aces-
sório intraoral e a máscara extraoral, deve ser levemen-
te descendente, favorecendo a tração anterior e verti-
cal da maxila. Isto também direciona o vetor de força 
para mais próximo ao centro de resistência da maxila 
e, assim, evita a sua rotação no sentido anti-horário.
Os elásticos utilizados na protração maxilar devem 
exercer cerca de 350 a 450 gramas de força de cada 
lado, sendo aplicadas durante 12 a 14 horas por dia12. 
Geralmente é melhor adiar o início da protração maxi-
lar até que os primeiros molares permanentes tenham 
irrompido e possam ser incorporados como unidade de 
ancoragem. A protração maxilar normalmente é utiliza-
da simultaneamente ou em seguida da disjunção pala-
tal rápida, pois existem evidências que sugerem que a 
disjunção palatina favorece os movimentos esqueléticos 
anteroposteriores maxilares. Em pacientes com fissuras 
transforame incisivo, pode ser suficiente a expansão ma-
xilar lenta, já que a sutura palatina é inexistente.
Figura 13 (A-B) – Máscara de protra-
ção maxilar (Fonte: NAPADF - Núcleo de Aten-
dimento a Pacientes com Deformidade Dento-
-Facial/UFSC).A B
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Devido à força da protração maxilar normalmente 
ser aplicada em algum aparelho com ancoragem den-
tária, além da mudança esquelética desejada, ocorre 
movimentação dentária. Para minimizar os movimen-
tos dentários é possível usar ancoragem esqueletal 
temporária como apoio para tração maxilar, evitando-
-se a pressão contra os dentes e possibilitando realizar 
a protração maxilar mesmo quando os dentes estão au-
sentes. Os inconvenientes da ancoragem esqueletal em 
pré-adolescentes são a densidade óssea mais baixa e 
possíveis danos aos dentes permanentes intra-ósseos12.
Como acontece com a expansão maxilar, é mais 
fácil e mais eficaz deslocar a maxila para a frente antes 
dos 10 anos de idade. Este tipo de tratamento atinge 
ótimos resultados em crianças com deficiência maxi-
lar leve ou moderada, e pobres resultados em crianças 
com a combinação de maxila deficiente e mandíbula 
excessiva13 (Figura 14 A-Z).
A B C
D E F
G H
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Figura 14 (A-Z) – Caso clínico de paciente com fissura transforame incisivo completa, mordidas cruzadas anterior e posterior. A-M) 
Antes do tratamento ortodôntico e N-Z) após o tratamento ortodôntico. Foi utilizado aparelho expansor fixo, realizado enxerto ósseo 
alveolar secundário, seguido de protração maxilar e braquetes para alinhamento e nivelamento dentários. (Fonte: Rocha et al19). 
Cirurgia ortognática para pacientes com 
fissuras labiopalatinas
Em alguns pacientes com fissura de lábio e palato, 
mais frequentemente em homens do que em mulheres, 
a continuação do crescimento mandibular após a con-
X Y Z
clusão do tratamento ortodôntico ativo pode levar ao 
retorno da mordida cruzada anterior e posterior. Este 
resultado é visto com menos frequência atualmente 
devido às melhorias recentes nos procedimentos cirúr-
gicos de fechamento do lábio e palato, e também de- Ro
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so
 / 
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as
e 
re
po
rt
540
17. Turvey TA, Vig KWL, Fonseca RJ, eds. Facial clefts and cra-
niosynostosis: principles and management. Philadelphia: 
WB Saunders; 1996.
18. Witherow H, Cox S, Jones E, Carr R, Waterhouse N. A new 
scale to assess radiographic success of secondary alveolar bone 
grafts. Cleft Palate Craniofac J. 2002; May; 39(3):255-60.
19. Yatabe MS, Ozawa TO, Janson G, Faco RAS, Garib DG. Are 
there bone dehiscences in maxillary canines orthodontically 
moved into the grafted alveolar cleft? Am J Orthod Dento-
facial Orthop. 2015; Feb;147(2):205-13.
vido à evolução técnica dos tratamentos ortodônticos. 
A cirurgia ortognática para trazer a maxila para 
baixo e para frente, com ou sem recuo mandibular, 
pode ser a última etapa necessária para o tratamento 
de um paciente com fissura de lábio ou palato, tipica-
mente por volta dos 18 anos de idade. 
Conclusão
Devido à grande variedade e complexidade das de-
formidades existentes é importante que todo profissio-
nal da área da saúde conheça os princípios básicos do 
diagnóstico das mesmas. Somente assim será possível o 
correto reconhecimento, encaminhamento e tratamen-
to dos pacientes. É fundamental que eles sejam trata-
dos em centros adequados, com equipe multidisciplinar 
e experiente, pois, em muitos casos, o momento ideal 
do tratamento não pode ser adiado pela indecisão ou 
desconhecimento, o que gerará piora no prognóstico. 
Referências 
1. Atack N, Hathorn I, Mars M, Sandy J. Study models of 5 ye-
ars old children as predictors of surgical outcome in unilateral 
cleft lip and palate. Eur J Orthod. 1997; Apr;19(2):165-70. 
2. Atack NE, Hathorn IS, Semb G, Dowell T, Sandy JR. A new 
index for assessing surgical outcome in unilateral cleft lip 
and palate subjects aged five: reproducibility and validity. 
Cleft Palate Craniofac J. 1997; May 34(3):242-6. 
3. Bergland O, Semb G, Abyholm FE. Elimination of the residual 
alveolar cleft by secondary bone grafting and subsequent or-
thodontic treatment. Cleft Palate J. 1986 Jul; 23(3):175-205.
4. Boyne PJ, Sands NR. Secondary bone grafting of residual al-
veolar and palatal clefts. J Oral Surg. 1972 Feb; 30(2):87-92.
5. Enlow DH. Facial Growth. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1990.
6. Jack HC, Antoun JS, Fowlert PV. Evaluation of primary surgi-
cal outcomes in New Zealand patients with unilateral clefts 
of the lip and palate. Aust Orthod J. 2011; May; 27(1):23–7.
7. Jones T, Al-Ghatam R, Atack N, Deacon S, Power R, Albery 
L, Ireland T, Sandy J. A review of outcome measures used in 
cleft care. J Orthod. 2014 Jun; 41(2):128-40. 
8. Kindelan JD, Nashed RR, Bromige MR. Radiographic asses-
sment of secondary autogenous alveolar bone grafting in 
cleft lip and palate patients. Cleft Palate Craniofac J. 1997; 
May; 34(3):195–8.
9. Mars M, Plint DA, Houston WJ, Bergland O, Semb G. The 
Goslon Yardstick:a new system of assessing dental arch re-
lationships in children with unilateral clefts of the lip and 
palate. Cleft Palate J. 1987 Oct; 24(4): 314-22.
10. Oberoi S, Chigurupati R, Gill P, Hoffman WY, Vargervik K. 
Volumetric assessment of secondary alveolar bone grafting 
using cone beam computed tomography. Cleft Palate Cra-
niofac J. 2009; Sep; 46(5):503-11.
11. Proffit WR, White RP Jr, Sarver DM. Contemporary treat-
ment of dentofacial deformity. St Louis: CV Mosby; 2003. 
12. Proffit WR, Fields HW Jr, Sarver DM, editors. Contemporary 
Orthodontics, 4ª ed. St Louis: Mosby; 2007. 
13. Rocha R, Ritter DE, Locks A, de Paula LK, Santana RM. Ide-
al treatment protocol for cleft lip and palate patient from 
mixed to permanent dentition. Am J Orthod Dentofacial Or-
thop. 2012; Apr; 141(4), S140-S148.
14. Semb G, Shaw W. Influence of alveolar bone grafting on 
facial growth. In: Bardach I, Morris HL, eds. Multidiscipli-
nary management of cleft lip and palate. Philadelphia. WB 
Saunders; 1990. 
15. Suomalainnen A, Aberg T, Rautio J, Hurmerinta K. Cone 
beam computed tomography in the assessment of alveolar 
bone grafting in children with unilateral cleft lip and palate. 
Eur J Orthod. 2014; Feb 36(5):603-11.
16. Trindade IEK, Silva Filho OG. Fissuras labiopalatinas: uma 
abordagem interdisciplinar. São Paulo: Santos; 2007.
Orthod. Sci. Pract. 2015; 8(32):526-540.
View publication statsView publication stats
https://www.researchgate.net/publication/292610470