Degeneração por lipídeos - Lipidoses

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Patologia 
 
DEGENERAÇÃO POR LIPÍDEOS - LIPIDOSES 
 
➢ Conceito: acúmulo anormal e reversível de lipídeos (colesterol e 
ésteres de colesterol). 
 
ARTERIOSCLEROSE: 
- Termo genérico que se refere ao endurecimento das artérias. 
Dentro desse termo genérico existem as seguintes classificações: 
 
➢ Arteriolosclerose: 
- Ocorre nas arteríolas; 
- Arteriolosclerose hialina 
Deposição de lipoproteína na região subendotelial do vaso 
Associado ao diabetes (compromete a permeabilidade da membrana 
basal) e hipertensão arterial com níveis tensionais mais benignos. 
 
 
 
- Arteriolosclerose hiperplásica 
hiperplasia muscular que se deposita de forma concêntrica em 
direção à luz do vaso - “Aspecto de cebola”. 
Associado à HAS com altos níveis tensionais (240/120 mmHg). 
 
 
 
 
 
➢ Mediosclerose / esclerose de Monckeberg: 
Ocorre nas artérias de médio calibre; 
Calcificação da túnica média, do tipo distrófica - não compromete a 
luz do vaso, está associada ao envelhecimento (não acarreta tanto 
problema como a metastática) 
Provoca o enrijecimento dos vasos. 
 
 
 
 
➢ Hiperplasia miointimal reacional: 
Proliferação de células musculares e deposição de matriz extracelular 
na túnica íntima, principalmente em vasos de médio calibre. 
Principal causa: artrite cicatrizada arteriopatia associada ao 
transplante. 
 
 
 
 
 
 
 
➢ Aterosclerose: 
Ocorre nas artérias de médio e grande calibre; lesão na túnica 
íntima. 
 
ATEROSCLEROSE 
 
➢ Conceito - doença de artérias de grande e médio calibre 
caracterizada por alterações representada pela presença de lesão 
endotelial, junto ao acúmulo, na camada íntima, de lipídeos 
(colesterol, ésteres de colesterol, fosfolipídios e glicerídeos), 
carboidratos complexos, componentes do sangue (macrófagos, 
linfócitos e plaquetas), células e material extra celular. 
 
Histologia da artéria de médio calibre: 
 
1- Túnica íntima 
2- Lâmina elástica interna 
3- Túnica média 
4- Lâmina elástica externa 
5- Túnica adventícia 
6- Vaso vasorum 
 
Caroline Vasconcelos 
 
Histologia da artéria de grande calibre: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- A túnica adventícia é menos significante. 
- A túnica média é maior, pois possui mais musculatura lisa devido à 
alta pressão sanguínea que ocorre nesses vasos. 
 
Fórmula de Hagen Poiseuille: 
- Avaliar a distribuição e oferta de um fluido. 
 
ΔP = diferença de pressão 
entre a artéria e a veia. 
R = raio 
L = comprimento 
N= viscosidade 
π = constante 
 
Áreas de bifurcação apresentam fluxo turbilhonar (alteração da 
hemodinâmica), o que predispõe à formação das placas. 
 
Principais sedes para as lesões: 
- Doenças Cardiovasculares: coronárias; 
- Doenças Cerebrovasculares: carótida, artéria cerebral anterior e 
média, artérias vertebrais e basilares; 
- Doenças Vasculares Periféricas: artéria ilíaca, femoral e poplítea; 
- Aorta abdominal (principalmente o segmento infra-renal) 
 
Nas áreas de tensão, provocadas pela bifurcação, gera-se pontos de 
baixa pressão e de alta pressão e, esses pontos são potenciais para a 
formação de lesões. 
 
O ponto de alta pressão gera o cisalhamento, modificando o 
endotélio, possibilitando que ele se torne mais ativo e expresse mais 
receptores que se ligam a células inflamatórias. 
 
O ponto de baixa pressão possibilita mais tempo de contato com os 
elementos que geram as placas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• FATORES DE RISCO ASSOCIADOS À ATEROSCLEROSE 
 
➢ DISLIPDEMIA 
- Alteração na qualidade e na quantidade dos lipídios no organismo. 
- Pode ser primária (genéticas) ou secundária (adquiridas). 
* Primária: geralmente está associada à hipercolesterolemia 
familiar. 
* Secundária: causada por comorbidades (hipotireoidismo, 
obesidade central, sedentarismo, diabetes, doenças renais crônicas, 
etilismo) ou hábitos nutricionais. 
- A diabetes e obesidade está associada à hipertriacilgliceridemia e à 
diminuição dos níveis de HDL-c. 
 
- O hipotireoidismo aumenta a captação de colesterol no intestino, 
pela maior expressão de proteínas transportadoras de colesterol. 
Menor atividade da lipase lipoproteica, aumentando a quantidade de 
TAG que vai ser destinada para o fígado. 
No hepatócito, o receptor de LDL estará menos expresso, diminuindo 
sua remoção, o que ocasiona uma hipertriacilgliceridemia. 
 
- O etilismo proporciona uma maior síntese de ácidos graxos, maior 
liberação de VLDL (mas também acumula), diminuição do HDL. 
 
- A doença renal crônica ocasiona uma maior expressão da proteína 
Apo C3, contra regulando a Apo C2 (que é a proteína cofatora que 
ativa a lipase lipoproteica). A diminuição da Apo C2, diminui a ativação 
da lipase, favorecendo a elevação de colesterol na corrente sanguínea. 
 
- Colestase é a retenção de bile, que vai gerar uma retenção de sais 
biliares e colesterol. Comum em quadros de obstrução dos ductos da 
vesícula biliar, como coledocolitíase e colelitíase. 
➢ DIABETES 
No caso da diabetes, tem-se a hipertriacilgliceridemia (aumento da 
quantidade de TAG – é um tipo de dislipidemia). 
- O VLDL vai ter maiores níveis de TAG em sua composição, e quando 
for doar esse TAG para o HDL, vai doar grande quantidade. Como 
consequência da maior quantidade de TAG no HDL, tem-se a 
diminuição da sua função e o aumento da remoção hepática 
(clearance hepática) de HDL. 
Além disso, o VLDL vai formar o IDL que pela ação da lipase hepática 
forma o LDL. Entretanto, o IDL formado vai possuir maior teor de TAG 
e isso vai provocar a maior atividade da lipase, retirando muito TAG. 
Assim, o LDL formado é pequeno e denso (tem menor quantidade de 
TAG). 
Esse LDL pequeno e denso tem maior poder de penetração entre as 
células endoteliais, se tornando mais aterogênico (imunogênico). 
Além disso, esse LDL é menos reconhecido pelo fígado e fica mais 
tempo na corrente sanguínea. 
- Com a diabetes ocorre também o aumento do LDL glicado, que é 
menos reconhecimento pelo fígado, ocasionando o maior acúmulo na 
corrente sanguínea. 
- Quando o LDL entra na túnica íntima, o ambiente de menor 
oxigenação favorece a sua oxidação (LDLox- modificação química do 
LDL tornando-o mais aterogênico). 
Caroline Vasconcelos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
➢ HOMOCISTEÍNA 
- A hiper-homocisteinemia pode ser genética ou adquirida. 
- A homocisteína provoca a lipoperoxidação de membranas, favorece 
a oxidação do LDL (LDLox – mais aterogênica), e aumenta o 
recrutamento de células musculares para a túnica íntima 
(aterosclerose). 
GENÉTICA: 
Homocistinúria é erro inato em que há deficiência da enzima 
cistationina beta-sintetase (CbS – favorece a eliminação de 
homocisteína na urina) ou da enzima metioniona-tetra-hidro-folato-
redutase (favorece a remetilação da homocisteína em metionina), e 
como consequência aumentam os níveis séricos. 
ADQUIRIDA: 
Deficiência alimentar de vitaminas do complemento B (B9-folato), que 
são cofatores de ativação das enzimas. Sem a ativação das enzimas a 
homocisteína vai se acumular. 
 
Fatores de risco associados à aterosclerose constitucionais 
(não modificáveis): 
 
➢ GENÉTICA 
- Hipercolesterolemia familiar. 
- Geneticamente, pode ocorrer alteração na quantidade e/ou 
qualidade do receptor de LDL, dificultando o reconhecimento e a 
endocitose do LDL ou a fusão do receptor. 
 
➢ SEXO 
 
- Homens têm maior taxa de doenças cardiovasculares que as 
mulheres, até a menopausa (o estrógeno tem atividade protetora). 
- Mulheres pós menopausa, devido à queda na produção de 
estrógeno, possuem menor atividade da lipase lipoproteica. 
- Com a menor atividade dessa enzima ocorre o acumulo de 
triglicerídeos. 
- Além disso, ocorre a diminuição da produção de ácidos biliares -> 
aumento do colesterol. 
- Por fim, mulheres em menopausa, possuem menor reconhecimento 
hepático (menor expressão de ApoB e ApoE), o que provoca a 
diminuição da remoção do LDL pelo fígado (aumento do LDL 
sanguíneo). 
 
➢ IDADE 
- Quanto mais anos de vida, maiora chance de desenvolver placas 
ateromatosas (acumulo ao longo do tempo). 
 
➢ ETNIA 
- Afrodescendentes têm menores valores de triacilglicerol e maiores 
níveis de HDL, mas em contrapartida possui maiores níveis de pressão 
arterial que os caucasianos (tendem a ter mais hipertensão, que pode 
favorecer a aterosclerose). 
 
Fatores de risco associados à aterosclerose adquiridos 
(modificáveis): 
 
➢ TABAGISMO 
- Causa a menor expressão da enzima óxido nítrico sintase endotelial 
-> menor produção de NO. 
- A menor produção de NO provoca a maior vasoconstrição e maior 
adesão plaquetária, potencializando o processo inflamatório. 
- Provoca a diminui da produção de glutationas (ação antioxidante), 
que permite a presença de EROS (espécie reativa de oxigênio), 
tornado o ambiente mais oxidativo -> possibilita a maior oxidação do 
LDL (LDLox é mais aterogênico) 
- Além disso, o tabagismo também provoca a destruição direta das 
células endoteliais. 
 
➢ HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA 
- A força de cisalhamento (força tangencial) gera a modificação do 
fenótipo celular do vaso e gera uma lesão direta à célula endotelial 
devido à raspagem. 
 
• HISTOLOGIA DA TÚNICA ÍNTIMA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Classificação do endotélio presente na túnica íntima: Tecido epitelial 
de revestimento simples pavimentoso. 
A função desse epitélio é revestir e proteger (não está associado a 
absorção de substâncias), mas como consequência da aterosclerose, 
essa célula começa a ficar mais globosa, sendo mais permissiva à 
passagem de elementos presentes no sangue (inclusive LDL) pela a 
túnica íntima, o que gera um processo inflamatório. 
Os LDL modificados possuem maior poder de penetração entre as 
células da túnica. 
Caroline Vasconcelos 
 
 
 
O LDLox e outras versões modificadas são reconhecidas pelos 
receptores de remoção/limpeza dos macrófagos Kvengers, 
proporcionando uma inflamação pela secreção de citocinas pró-
inflamatória e quimiocinas, que atraem leucócitos e outros 
macrófagos. Ocorre também o recrutando fibroblastos e células 
musculares lisas e produzindo leucotrienos, proteases e elastases. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Resumindo: 
O acúmulo de lipídeos na parede arterial, junto à disfunção 
endotelial (causada por diversas comorbidades), provocam a 
penetração de macrófagos que vão fagocitar o LDL. Isso vai gerar a 
Lesão do tipo I e posteriormente a lesão do tipo II (estria lipídica). 
Nesse ambiente da placa, tem-se a liberação de citocinas, 
quimiocinas, recrutamento de fibroblastos e etc. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Na imagem percebemos a presença do LDLox, que no endotélio vai 
ser reconhecido por macrófagos, que possuem o aspecto espumoso 
(ou xantomizado), que quando repletos de LDLox vão liberar 
citocinas pro-inflamatórias, quimiocinas, espécies reativas e etc., 
gerando o desenvolvimento do processo. 
CONCLUINDO 
Pode-se concluir então, que a aterosclerose é uma resposta 
inflamatória crônica, pois há a presença de macrófagos e linfócitos, 
ocorre a deposição de matriz extracelular e ocorre, também, necrose 
do tecido, como demonstra a imagem a seguir. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• TIPOS DE LESÕES DA ATEROSCLEROSE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
➢ LESÃO TIPO I 
- Visão apenas microscópica. 
- Observa-se a presença de macrófagos espumosos /xantomizados/ 
foam cells na túnica íntima. 
- Lesão reversível. 
- Pode se iniciar aos 8 anos de idade. 
 
➢ LESÃO TIPO II 
- Alteração macroscópica: presença de estrias gordurosas, alongadas, 
dispostas ao longo do eixo do vaso (principalmente de vasos próximo 
a óstios vasculares). 
Caroline Vasconcelos 
 
 - Essas estrias são não coalescentes (uma lesão não se une à outra) – 
individualizadas. 
Alteração microscópica: presença de macrófagos espumosos e 
lipídeos extracelulares. 
Lesão reversível (pode regredir, estabilizar ou progredir), com a 
mudança na alimentação e com o aumento dos níveis de HDL. 
 
➢ LESÃO TIPO III 
- Placa pré-ateromatosa; 
- Lesão em centímetros, mais extensa que a do tipo II. 
- Lesão intermediária; 
- Irreversível. 
 
➢ LESÃO TIPO IV 
- Placa ateromatosa (placa verdadeira). 
- Alterações microscopicamente: há a presença de macrófagos 
espumosos, linfócitos, deposição de tecido conjuntivo (matriz 
extracelular). 
- Alteração macroscópica: lesão excêntrica na luz do vaso, (não 
circunscrita - ocupa um segmento do vaso e não a circunferência 
completa), amarelada, de consistência friável, coalescente. 
- Presença de vasos neoformados e núcleos lipídicos com cristais de 
colesterol (formato de fendas - aspecto de vidro quebrado). 
 
➢ LESÃO TIPO V 
- Placa fibroateromatosa: possui maior proporção de tecido 
conjuntivo. 
- Menos inflamada pois possui menos núcleos lipídicos (o lipídeo - 
LDL modificado- é imunogênico), e com isso mais estável. 
- Irreversível. 
 
➢ LESÃO TIPO VI 
- Placa complicada. 
- Gera trombo, erosão, formação de embolo (ateroembolia), IAM, 
aneurisma, hemorragia intraplaca. 
- Pode evoluir a partir da lesão tipo IV ou tipo V. 
- Irreversível. 
 
COMPLICAÇÕES DA LESÃO: 
1) Trombo: solidificação do sangue no interior do sistema 
cardiovascular no indivíduo vivo. É um agregado fibrino-
plaquetário que gera um tampão na área de lesão ou de disfunção 
endotelial. 
Pode ocorrer uma tromboembolia pela ruptura de uma parte da 
placa; 
- Erosão: pode gerar um trombo; 
2) Êmbolo: presença de substâncias no sangue que não fazem parte 
de seus constituintes normais. Pode ocorrer uma ateroembolia pela 
ruptura de uma parte da placa; 
3) Aneurisma: dilatação permanente da parede vascular, que fica mais 
frágil, aumentando em 50% do seu volume original, podendo causar 
rompimento. 
A área de ombro é mais suscetível ao rompimento, pois é mais 
inflamada; 
4) Hemorragia intraplaca: uma hemorragia dentro da placa que pode 
gerar rompimento, erosão, formação de trombos; 
5) Isquemia (consequência do trombo ou da hemorragia): diminuição 
ou falta de suprimento sanguíneo para um órgão ou tecido; 
6) Estenose: diminuição da luz do vaso. Dependendo do grau, pode 
haver isquemia absoluta persistente; 
7) Calcificação: distrófica. 
 
 
Na imagem acima percebe-se a presença de estrias lipídicas 
(traçados amarelos). 
 
 
Nessa imagem tem-se uma lesão mais desenvolvida, com áreas de 
erosão que provavelmente geraram trombos. 
 
 
Imagem de macrófagos xantomizados com a presença de LDL 
modificado. 
Caroline Vasconcelos 
 
 
Percebe-se a grande extensão da túnica íntima e a presença de 
tecido conjuntivo (marcado na estrela). Presença de células 
inflamatórias (estrela branca). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Placa complicada com a presença de trombo. 
 
1- Núcleo necrótico, trombo e capa fibrosa rompida 
2- Também possui área de necrose e de hemorragia, e grande 
obstrução da luz, mas não é uma lesão complicada. 
3- Deposição de tecido conjuntivo e placa mais estável, mas 
como a luz está muito menor, vai provocar um caso de 
isquemia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Núcleo lipídico (parte amarelada) e capa fibrosa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Caroline Vasconcelos