APG-SOI- Telefone Mudo (Aterosclerose)

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Alícia Landazuri SOI-APG SEMANA S4P1 
 
ITPAC-CZS Presidente Antônio Carlos 19.02.22 
 
Telefone Mudo 
Bom dia Dr. Raimundo, tudo bem? A causa da morte do Sr. João encaminhado para necropsia semana 
passada, foi infarto mesmo? 
- Opa, bom dia, Dr. Carlos, veja bem... O falecido que o senhor nos encaminhou para necropsia 
apresentou, ao exame histopalologico das coronárias, placas ateroscleróticas que obstruíam mais de 
50% de todas as coronárias examinadas, mas não havia sinais macroscópicos, tampouco 
microscópicos de infarto agudo do miocárdio. 
Entendi, se não foi infarto, o falecido apresentou angina 
instável ou estável? 
Prezado Dr. Carlos, para fazer essa conclusão, o senhor 
deveria 
ter enviado a história clínica do paciente, coisa que o 
senhor não fez. 
TUTUTUTU.......... 
 
 
Termos Desconhecidos 
Angina instável: é a dor súbita no peito e que piora conforme o tempo, pode não cessar com o 
repouso e acontece, mas sem que haja um infarto do miocárdio. 
Angina estável: refere-se ao desconforto no peito que ocorre de forma previsível e reprodutível 
em um determinado nível de esforço, com duração média de 1 a 5 minutos, é aliviada com repouso 
ou com nitratos e cujas características não se alteram no período de 2 meses. 
 
Objetivos de estudo 
♥ Compreender a fisiopatologia da aterosclerose. 
♥ Identificar as alterações clinicas e exames complementares da aterosclerose e da angina 
estável e não estável. 
 
 
 
 
Alícia Landazuri SOI-APG SEMANA S4P1 
 
ITPAC-CZS Presidente Antônio Carlos 19.02.22 
 
 
 Aterosclerose é a doença das artérias de tamanho médio e grande, em que as lesões de gordura 
chamadas placas ateromatosas se desenvolvem nas superfícies das paredes arteriais. Em contraste, 
a arteriosclerose é o termo geral que se refere a vasos sanguíneos espessados e enrijecidos de 
todos os tamanhos. 
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-> As lesões associadas à aterosclerose são de três tipos: estria gordurosa, placa ateromatosa 
fibrosa e lesão complicada. As duas últimas são responsáveis pelas manifestações clinicamente 
significativas da doença. 
 A lesão no endotélio vascular aumenta a expressão das moléculas de aderência nas células 
endoteliais e reduz sua capacidade de liberar óxido nítrico e outras substâncias que ajudam a impedir 
a aderência de macromoléculas, plaquetas e monócitos a seu endotélio. Depois que ocorre a lesão no 
endotélio vascular, os monócitos e lipídios circulantes (principalmente LDLs) começam a se acumular 
no local da lesão. Os monócitos cruzam o endotélio, até a camada íntima da parede do vaso, e 
diferenciam-se de macrófagos, que então ingerem e oxidam as lipoproteínas acumuladas, adquirindo 
aspecto espumoso. Esses macrófagos espumosos então se agregam no vaso sanguíneo e formam 
estria de gordura, que é visível. 
 
 
 Os macrófagos também liberam substâncias que causam inflamação e maior proliferação de 
músculos lisos e tecido fibroso nas superfícies internas da parede arterial. Os depósitos de lipídios e 
a proliferação celular podem ficar tão grandes que as placas se destacam no lúmen da artéria e 
reduzem muito o fluxo do sangue, chegando, às vezes, a obstruir completamente o vaso. Mesmo 
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sem oclusão, os fibroblastos da placa eventualmente depositam quantidades extensas de tecido 
conjuntivo denso; a esclerose (fibrose) fica tão grande que as artérias enrijecem. 
♥ Os sais de cálcio se precipitam frequentemente com o colesterol e outros lipídios das placas, 
levando a calcificações pétreas que podem fazer com que as artérias passem a ser tubos 
rígidos. Ambos esses estágios da doença são chamados “endurecimento das artérias”. 
 
♥ Nos locais onde as placas invadem o lúmen com sangue circulante, suas superfícies ásperas 
podem levar à formação de coágulos, com a resultante formação de trombos ou êmbolos, 
levando ao bloqueio súbito de todo o fluxo de sangue para a artéria. 
 
COAGULAÇÃO SANGUÍNEA NO VASO ROMPIDO 
 
 O terceiro mecanismo para a hemostasia é a formação do coágulo sanguíneo. O coágulo começa 
a se desenvolver, entre 15 e 20 segundos, se o trauma à parede vascular for grave, e entre 1 e 2 
minutos, se o trauma for pequeno. Substâncias ativadoras produzidas por parede vascular 
traumatizada, plaquetas e proteínas sanguíneas que se aderem à parede vascular traumatizada iniciam 
o processo de coagulação. 
 Figura 2- Processo de coagulação em um vaso sanguíneo traumatizado. 
 
 
 Mais de 50 substâncias importantes que causam ou afetam a coagulação do sangue foram 
encontradas no sangue e nos tecidos — algumas que promovem a coagulação, chamadas 
procoagulantes, e outras que inibem a coagulação, chamadas anticoagulantes. A coagulação ou a não 
coagulação do sangue depende do balanço entre esses dois grupos de substâncias. 
 Na corrente sanguínea normalmente predominam os anticoagulantes, de modo que o sangue não 
coagula enquanto está circulando pelos vasos sanguíneos. Entretanto, quando o vaso é rompido, 
procoagulantes da área da lesão tecidual são “ativados” e predominam sobre os anticoagulantes, com 
o consequente desenvolvimento de coágulo. 
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 A coagulação ocorre em três etapas essenciais: 
 
1. Em resposta à ruptura do vaso ou a problemas relacionados ao próprio sangue, ocorre no sangue 
complexa cascata de reações químicas, com participação de mais de uma dúzia de fatores de 
coagulação sanguínea. O resultado efetivo é a formação do complexo de substâncias ativadas, 
chamado ativador da protrombina. 
2. O ativador da protrombina catalisa a conversão da protrombina em trombina. 
3. A trombina atua como uma enzima, convertendo o fibrinogênio em fibras de fibrina, formando 
emaranhado de plaquetas, células sanguíneas e plasma para formar o coágulo. 
 
CONDIÇÕES TROMBOEMBÓLICAS 
 
Trombos e Êmbolos. Um coágulo anormal que se desenvolva no vaso sanguíneo é chamado trombo. 
Após o desenvolvimento do trombo, o fluxo contínuo do sangue que passa pelo coágulo provavelmente 
vai soltá-lo e causar seu escoamento pelo sangue; esses coágulos que circulam livremente 
são conhecidos como êmbolos. Além disso, os êmbolos, originados em grandes artérias ou no lado 
esquerdo do coração, podem circular para a periferia e ocluir artérias ou arteríolas no cérebro, nos 
rins e em outros locais. 
 Os êmbolos, originados no sistema venoso ou no lado direito do coração, geralmente fluem para 
os pulmões e causam embolia arterial pulmonar. 
 
Causa das Condições Tromboembólicas 
 As causas das condições tromboembólicas no ser humano geralmente são duas: (1) qualquer 
superfície endotelial áspera de um vaso — como a provocada por arteriosclerose, infecção ou trauma 
— provavelmente desencadeará o processo de coagulação; (2) o sangue, em geral, coagula quando 
flui muito lentamente pelos vasos sanguíneos,onde pequenas quantidades de trombina e outros 
procoagulantes sempre estão sendo formados. 
 
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->A concentração plasmática dessas LDLs e elevado teor de colesterol é aumentada por diversos 
fatores, especialmente com a ingestão de gorduras muito saturadas na dieta diária, obesidade e 
inatividade física. Em menor extensão, a ingestão de quantidades excessivas de colesterol pode 
também aumentar os níveis plasmáticos das LDLs. 
 
Hipercolesterolemia Familiar 
 A hipercolesterolemia familiar é uma doença em que a pessoa herda genes defeituosos, para a 
formação de receptores para LDLs, nas superfícies das membranas celulares do corpo. Na ausência 
desses receptores, o fígado não é capaz de absorver as LDL nem as IDL. 
 Pacientes que desenvolvem de forma plena a hipercolesterolemia familiar podem apresentar 
concentrações sanguíneas de colesterol de 600 a 1.000 mg/dL, que são níveis quatro a seis vezes 
maiores que o normal. Sem tratamento, muitos desses pacientes morrem antes dos 30 anos de 
idade por infarto do miocárdio ou por outras sequelas de bloqueio aterosclerótico dos vasos 
sanguíneos por todo o corpo. 
 
Papel das Lipoproteínas de Alta Densidade na Prevenção da Aterosclerose 
 Bem menos conhecida é a função das HDLs em comparação com a das LDLs. Acredita-se que as 
lipoproteínas de alta densidade são, de fato, capazes de absorver cristais de colesterol que começam 
a ser depositados nas paredes arteriais. As experiências em animais sugerem também que as HDL 
podem ter outras ações para além da proteção contra a aterosclerose, como a inibição do estresse 
oxidativo e a prevenção da inflamação dos vasos sanguíneos. 
 
Outros Fatores de Risco Importantes da Aterosclerose 
 Em algumas pessoas com níveis perfeitamente normais de colesterol e lipoproteínas, ainda assim, 
a aterosclerose se desenvolve. Alguns dos fatores conhecidos que predispõem à aterosclerose 
são: 
 
♥ inatividade física 
♥ obesidade 
♥ diabetes melito 
♥ hipertensão 
♥ hiperlipidemia 
♥ tabagismo 
♥ avanço da idade 
♥ histórico familiar de doença cardíaca 
♥ sexo masculino 
 
 
->Os homens apresentam maior probabilidade de desenvolver aterosclerose do que as mulheres da 
mesma idade, sugerindo que os hormônios sexuais masculinos podem ser aterogênicos ou, pelo 
contrário, que os hormônios sexuais femininos podem ter ação protetora. 
 Alguns desses fatores causam aterosclerose, ao aumentar a concentração de LDLs no plasma. 
Outros, tais como a hipertensão, são capazes de levar à aterosclerose ao causar lesões no endotélio 
vascular, além de outras alterações nos tecidos vasculares que predispõem à deposição de colesterol. 
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Prevenção da Aterosclerose 
As medidas mais importantes para proteger contra o desenvolvimento da aterosclerose e sua 
progressão para grave doença vascular são (1) manter peso saudável, ser fisicamente ativo e ingerir 
dieta contendo principalmente gorduras insaturadas com baixo teor de colesterol; (2) prevenir a 
hipertensão, mantendo dieta saudável e sendo fisicamente ativa, ou efetivamente controlando a 
pressão arterial com fármacos anti-hipertensivos caso a hipertensão se desenvolva; (3) controlar 
efetivamente a glicose sanguínea, com insulina ou outros fármacos na presença de diabetes; 
 
e (4) evitar fumar cigarros. 
 
 A maior parte do colesterol formado no fígado é convertida em ácidos biliares e secretada, dessa 
forma, no duodeno; então, mais de 90% desses mesmos ácidos biliares são reabsorvidos no íleo 
terminal e usados, repetidamente, na bile. 
 Diversos tipos de fármacos que reduzem os lipídios plasmáticos e o colesterol provaram ser 
valiosos na prevenção da aterosclerose. A maior parte do colesterol formado no fígado é convertida 
em ácidos biliares e secretada, dessa forma, no duodeno; então, mais de 90% desses mesmos ácidos 
biliares são reabsorvidos no íleo terminal e usados, repetidamente, na bile. Por consequência, qualquer 
agente que se combine com os ácidos biliares no trato gastrointestinal e impeça sua reabsorção na 
circulação pode reduzir o grupo total de ácidos biliares no sangue circulante. Isto leva à maior 
conversão do colesterol hepático em novos ácidos biliares. Consequentemente, a simples ingestão de 
farelo de aveia, que se liga aos ácidos biliares e é constituinte de muitos cereais matinais, aumenta 
a proporção de colesterol hepático que forma novos ácidos biliares, em vez de formar novas LDLs 
e placas aterogênicas. 
 Outro grupo de fármacos chamados estatinas inibe competitivamente a hidroximetilglutaril-
coenzima A (HMG-CoA) redutase, enzima limitante da síntese de colesterol. Essa inibição reduz a 
síntese de colesterol e aumenta os receptores de LDL no fígado, causando, em geral, redução de 
25% a 50% nos níveis plasmáticos de LDLs. As estatinas também podem ter outros efeitos benéficos 
que ajudam a impedir a aterosclerose, tais como atenuar a inflamação vascular. Esses fármacos 
estão sendo muito utilizados no tratamento de pacientes com níveis elevados de colesterol 
plasmático. 
 
 ->As lesões ateroscleróticas constituem a anormalidade adquirida mais comum dos vasos 
sanguíneos. Com complicações de doença aterosclerótica, que inclui doença da artéria coronária (DAC), 
infarto agudo do miocárdio, acidente vascular encefálico e doença arterial periférica. As lesões 
desenvolvem-se principalmente na túnica íntima das artérias elásticas de grande calibre após lesão 
endotelial, resultando em disfunção endotelial. 
 Os fatores que predispõem a lesões endoteliais incluem níveis elevados de LDL-colesterol, 
hiperlipidemia, hiperglicemia (no diabetes melito), hipertensão arterial, níveis aumentados de toxinas 
associados ao tabagismo e certas infecções virais e bacterianas causadas por citomegalovírus (CMV) 
ou Chlamydia pneumoniae. Alterações do endotélio também levam a aumento na expressão de 
moléculas de adesão de superfície (p. ex., ICAM-1), permeabilidade aumentada ao LDL-colesterol e 
maior adesão dos leucócitos (principalmente monócitos) ao endotélio. A lesão endotelial aumenta a 
produção de espécies reativas de oxigênio, como O2–, H2O2, OH (Hidróxido) e ONOO (peróxido nítrico), 
as quais, por sua vez, oxidam a LDL na túnica íntima da artéria. 
 
 Em resposta a essa lesão, os monócitos da corrente sanguínea entram na túnica íntima e 
diferenciam-se entre macrófagos. Em seguida, os macrófagos fagocitam as LDL (lipoproteínas de 
baixa densidade) oxidadas, transformando-as lentamente em células espumosas à medida que seu 
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citoplasma é preenchido por vesículas contendo lipídio – o que confere a essas células seu aspecto 
espumoso característico. As células espumosas e os linfócitos T infiltrados formam a lesão 
aterosclerótica inicial ou estria gordurosa. Nessa lesão inicial, as células musculares lisas vasculares 
da túnica média proliferam e migram para a estria gordurosa, em resposta ao fator de crescimento 
derivado das plaquetas (PDGF) produzido pelas células endoteliais. Nos estágios mais avançados, essa 
lesão cresce e é remodelada, transformando-se em uma placa fibroadiposa. 
 Concomitantemente, as células musculares lisas migram da túnica média e sintetizam colágeno, 
formando umacápsula protetora de tecido conjuntivo, que envolve o núcleo de lipídio em crescimento. 
Uma camada espessa de tecido conjuntivo fibroso contendo células musculares lisas dispersas, 
macrófagos, células espumosas, linfócitos T, cristais de colesterol e resíduos celulares é conhecida 
como placa ateromatosa. A progressão da placa caracteriza-se pelo acúmulo de lipídios e aumento 
de atividade das enzimas de degradação da matriz, com acúmulo de tecido necrótico. A perda gradual 
das células musculares lisas vasculares por apoptose e a perda de integridade do endotélio levam à 
ruptura da placa, com subsequente adesão das plaquetas e coagulação (trombose). Nas lesões 
avançadas, a estase e a coagulação do sangue podem levar à oclusão do vaso. Outras alterações 
observadas nas lesões avançadas incluem adelgaçamento da túnica média, calcificação dos acúmulos 
de lipídios extracelulares e acúmulo de cristais de colesterol visíveis em cortes histológicos como 
espaços abertos semelhantes a agulhas, denominados fendas de colesterol. A progressão de lesões 
simples para complicadas pode ser observada em alguns indivíduos já na segunda década de vida e na 
maioria dos indivíduos por volta de 50 ou 60 anos de idade. 
 
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Fotomicrografias de uma lesão ateromatosa. A. Esta amostra é proveniente de uma aorta humana corada pelo tricrômico 
de Masson. A lesão, denominada placa fibrosa, consiste em fibras de tecido conjuntivo, células musculares lisas, 
macrófagos contendo gorduras (células espumosas) e material necrótico. Ela ocupa o lugar da túnica íntima (TI), cuja 
espessura está acentuadamente expandida. TM, túnica média; TA, túnica adventícia. 40×. B. Ampliação da área no retângulo 
em A. À direita, parte do tecido conjuntivo fibroso da placa é evidente. As setas apontam para os núcleos das células 
musculares lisas que produziram as fibras colágenas da placa fibrosa. São também evidentes células espumosas (CE) e 
fendas de colesterol (Fc) características. 
 
->Dislipidemia 
Refere-se a uma condição de desequilíbrio dos componentes lipídicos do sangue. Hiperlipidemia é o 
excesso de lipídios no sangue. Os lipídios são classificados em triglicerídios, fosfolipídios e colesterol. 
 
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 As lipoproteínas são classificadas em cinco tipos, de acordo com as suas densidades medidas por 
ultracentrifugação: quilomícrons, lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL), lipoproteína de 
densidade intermediária (IDL), lipoproteína de baixa densidade (LDL) e lipoproteína de alta densidade 
(HLD). A VLDL carreia grandes quantidades de triglicerídios com densidade inferior à do colesterol. A 
LDL é o principal carreador do colesterol, enquanto a HDL na realidade é 50% proteica. 
 
 
 Níveis elevados do subtipo de lipoproteína(a) estão mostrando uma relação cada vez maior com 
uma diversidade de condições fisiopatológicas, incluindo aterosclerose, doença vascular coronariana 
aterosclerótica, estenose de valva aórtica calcificada e distúrbios autoimunes. 
 A apolipoproteína (apoproteína B) combina-se com os lipídios para transportá-los pelo sistema 
vascular. Seu envolvimento no metabolismo dos lipídios (gorduras) e seu papel como proteína primária 
da VLDL e da LDL contribuem para a formação de placas e desenvolvimento de aterosclerose. 
 
 Locais de aterosclerose grave, em ordem de frequência 
 
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Manifestações clínicas 
 
 A aterosclerose tem início como um processo insidioso, e as manifestações clínicas da doença 
tipicamente permanecem imperceptíveis por 20 a 40 anos, ou até mais. As manifestações clínicas 
da aterosclerose dependem dos vasos envolvidos e da extensão da obstrução vascular. 
 
As placas ateroscleróticas (lesões) produzem seus efeitos por meio de: 
 
♥ Estreitamento do vaso e produção de isquemia 
 
♥ Obstrução súbita do vaso em consequência de hemorragia ou ruptura da placa 
 
♥ Trombose e formação de êmbolos resultantes da lesão do endotélio do vaso 
 
♥ Formação de um aneurisma em decorrência do enfraquecimento da parede vascular. 
 
 Em vasos maiores, como a aorta, as complicações importantes são decorrentes da formação de 
trombos e do enfraquecimento da parede vascular. Nas artérias de médio calibre, como as artérias 
coronárias e cerebrais, é mais comum haver isquemia e infarto em consequência da oclusão do vaso. 
Ainda que a aterosclerose possa afetar qualquer órgão ou tecido, as artérias que suprem o coração, 
o cérebro, os rins, os membros inferiores e o intestino delgado são mais frequentemente envolvidas.