Nefropatias hereditárias e neoplasias renais (Resumo)

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Lucas Melo – Medicina Ufes 103 
 
Nefropatias hereditárias 
As anomalias congênitas do sistema urinario são frequentes, podem ser isoladas ou associadas a outras alterações em 
outros sistemas, as nefropatias hereditárias são um tipo restrito de lesão cística no rim, com caracteristicas únicas de 
evolução entre elas, mas com algumas semelhanças, as outras anomalias congênitas não fazem parte das nefropatias 
hereditárias. É importante relembrar que os defeitos do desenvolvimento renal são congênitos, mas não hereditários, 
sempre vamos identificar um defeito enzimático ou metabólico (como cistinúria e acidose tubular) e ciliopatias (as 
duas principais são as doenças renais policísticas autossômicas dominante e recessiva). 
Agenesia renal: Normalmente é bilateral e bastante associada com outros defeitos, unilateral é um tipo mais incomum 
(nessa há uma sobrecarga no rim remanescente por conta da ausência do outro órgão, pode levar a uma insuficiência 
renal cronica, quando o rim fica sobrecarregado, chamamos de rim vicariante). 
Hipoplasia renal: 
Quando é bilateral, 
leva a uma 
insuficiência renal 
crônica na criança, 
aqui há uma redução 
do número de lobos e 
pirâmides renais, e, 
normalmente, é 
unilateral. 
Rins ectópicos: 
Geralmente com 
implantação pelvica, pode levar a uma obstrução do 
ureter pelo posicionamento (provocada por uma 
torção) e mais suscetível a infecções (pielonefrites). 
Rim em ferradura: Fusão do polo inferior ou 
superior do rim, presente em síndromes genéticas e 
pode ser esporádico (bem menos comum). 
Displasia renal multicistica: Há uma diferenciação 
anormal metanéfrica, pode ser bilateral ou 
unilateral e pode ocorrer associada a obstrução 
ureteropiélica, agenesia ou atresia ureteral ou 
isolada. As estruturas se encontram imaturas, com 
fibrose, aparecimento de cartilagem e mesênquima. Como exibe a microscopia abaixo, vemos tecido imaturo entre os 
cistos, o que deflagra a displasia. 
 
Lucas Melo – Medicina Ufes 103 
 
As doenças renais císticas 
podem ser classificadas de 
diferentes formas, mas é 
importante ressaltas que, o 
tamanho do rim e localização 
dos cistos são aspectos muito 
importantes que ajudam para 
observação radiológica, pois 
pode favorecer o diagnóstico 
da doença, visto que, assim 
como na imagem ao lado, cada 
doença cística possui 
características distintas que 
facilitam a sua identificação via 
radiologia. 
 
A segunda imagem mostra 
algumas caracteristicas mais 
moleculares de cada tipo de 
cada doença, como a mutação 
que ocorre, qual o gene 
envolvido, etc. Prestar 
atenção nos genes e 
caracteristicas associados as 
doenças DRPAD (doença renal 
policística autossômica 
dominante) e DRPAR (doença 
renal policística autossômica 
recessiva). 
 
 
 
 
DRPAD: Desordem monogênica mais frequente do rim, ou seja, só um gene envolvido, genes PKD1 ou PKD2 (codificam 
policistina 1 e 2, respectivamente), com a prevalência de 1 para cada 400-1000 nascidos vivos (relativamente comum), 
as pessoas com essa doença evoluem com frequência para insuficiência renal terminal, necessitando de transplante e 
diálise, está dentro do grupo das ciliopatias, o cilio apical está presente no epitélio tubular renal, epitélio biliar, 
endotélio e ducto pancreático para funcionar como mecanorreceptor, deflagrando o fluxo do conteúdo que passa por 
esses locais, a função do cilio apical na vida intraútero está mais relacionada com a ..... 
Quando há lesão, há um aumento da proliferação celular e diminuição da apoptose, que vai levar o epitélio renal a 
proliferação, gerando a expansão cística, junto com a mudança do fenótipo absortivo para um fenótipo excretor. Há 
um defeito no transporte de cálcio via PC2 (PC2 é um canal de cálcio e responsável pela regulação de cálcio 
intracelular), há o aumento de células no tubulo, secreção de fluido, inflamação e fibrose da matriz extracelular (MEC). 
Os rins ficam aumentados de tamanho (nefromegalia) e com cistos hepáticos, pancreáticos, aneurismas intracranianos 
e na aorta, prolapso de válvula mitral (permite a instalação de uma infecção por microrganismos), e as complicações 
mais comuns são infecção (translocação de agentes entéricos), hemorragia, aumento progressivo (aumento da 
pressão intrabdominal, relação com hérnias), IRC (proteinúria, hipertensão e poliúria). 
 
Lucas Melo – Medicina Ufes 103 
 
Foto de necropsia com rim enorme 
com uma infecção que se estendeu 
para o peritônio, parece uma ascite, 
mas não é. 
 
 
 
 
Imagem mostrando o prolapso de 
valva mitral com um fígado cheio de 
cistos ao lado. 
 
 
 
 
 
 
Imagem mostrando alguns pequenos 
cistos pancreáticos. 
 
 
 
 
 
 
Imagem mostrando os dois rins ao 
mesmo tempo, reparar no aspecto 
cístico e no rim à direita conseguimos 
ver uma área meio hemorrágica. 
 
 
 
 
Lucas Melo – Medicina Ufes 103 
 
Primeira imagem mostrando o aspecto do rim, e a segunda 
imagem mostrando o aspecto policístico assumido pelo 
fígado. Quando o cisto está infectado vemos pus dentro deles, 
assim como vemos na imagem ao lado, com um cisto 
contendo material purulento. 
Nas imagens abaixo, vemos o fígado com vários sinais de 
hemorragia antiga, é possível ver uma área ainda preservada 
de parênquima hepática normal na imagem da esquerda, e na 
da direita vemos os cistos renais, mas sem evidencia de 
hemorragia. 
Os sintomas frequentes dos pacientes com infecção de cistos renais ou hepáticos ou ambos era dor abdominal e febre 
(em todos os pacientes se mostrou presente), perda de peso, hematúria (não é tão frequente), disúria, diarreia, 
sintomas respiratórios e no caso de cisto hepáticos podemos ter sepse. 
 
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É uma doença herdada em heterozigose, mas sua expressão depende do segundo golpe, que é a perda do alelo normal, 
uma perda somática, portanto ela se manifesta em homozigose, tem vários fatores que vão predispor a essa perda, e 
existem estudos mostrando que, além disso, há um fenômeno isquêmico associado, chamado de terceiro golpe. 
Normalmente esses pacientes vem a óbito por conta da IR ou pelas complicações extra-renais. 
DRPAR: Há um bebe filhos de pais heterozigotos, que nesse caso há 25% da prole acometida, o neném nasce 
homozigoto pro gene PKHD1, também está presente no cilio apical primário, há uma cistificação predominante em 
ductos corticais e medulares (na outra a cistogênese é mais cortical). 
Os cistos tem aspecto mais fusiformes (aspectos de salsichas), diferente da dominante, o rim aqui pode estar de 
tamanho normal, a fibrose hepática ocorre com frequência em crianças (pode ser mais tardio e depende da forma de 
expressão da doença, que pode ser perinatal, neonatal, infantil e juvenil), normalmente nascem prematuros, óbito 
 
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neonatal precoce e com insuficiência renal crônica até os 20 anos, se o rim for não funcionante, intraútero vai ter 
oligodrâmnio e hipoplasia pulmonar (como visto na foto acima, com o pulmão bem exprimido). 
Rins um pouco maiores 
ocupando mais a cavidade e 
quase não conseguimos ver o 
pulmão, e a segunda foto com 
um aspecto parecido com 
uma laranja, com aspecto 
radiado dos cistos. 
 
 
 
 
 
 
As imagens acimas mostram as alterações no figado, durante o período intraútero há uma formação de placa ductal, 
que é a camada de celulas formando ductos embrionários ao redor do espaço porta, que depois vai formar o ducto 
pancreático. A segunda imagem mostra a proliferação anômala desses ductos, eles não formam o ducto principal e 
somem, que é o normal, há um aspecto de fibrose portal associada com o aspecto de proliferação de ductos de forma 
anarca (não é uma proliferação bonitinha, vai ter uma imagem mais a frente mostrando uma proliferação anarca). 
Doença cística medular: É autossômica dominante no gene que produz a uromodulina (MCKD1 e MCKD2), proliferação 
de cistos medularesou corticomedulares, atrofia de túbulos, fibrose e inflamação. Há uma alteração da concentração 
da urina (o indivíduo perde sal), há poliúria e polidipsia. 
VHL: É autossômica dominante, a proteína VHL se associa com HIF1, degradando ele, ele está presente na célula em 
diversas funções e é responsivo a hipóxia, a mutação inativa a proteína VHL e há um acúmulo de HIF dentro da célula, 
isso gera um efeito de ciliogênese renal, com a proliferação e diferenciação dos túbulos renais. Além dos cistos renais 
e tendência para carcinomas de 
células renais, há um aumento da 
incidência de neoplasias, lesões 
cerebrais (hemangioblastoma), 
cistos pancreáticos, cistadenoma, 
tumores neuroendócrinos, 
feocromocitomas, etc. 
 
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Esclerose tuberosa: Autossômica dominante 
multissistêmica (relação com retardo mental, epilepsia e 
hamartomas), raramente é esporádica, as manifestações 
renais são tumores chamados de angiomiolipomas e 
cistos renais, possui manifestações extra-renais como 
nódulos subependimários, astrocitoma, pólipos 
intestinais, etc. Ocorre pela inativação da TSC1 e TSC2, 
proteína tuberina e hamartina (mutação com perda de 
função, provocando alteração da proliferação celular). 
Na imagem observamos 3 componentes, o componente 
de vasos (lembrar que não são vasos normais), o de 
músculo liso e o componente de gordura, e, eles podem 
estar presentes em graus variados. 
Rim da medula esponjosa: É uma doença congênita 
derivada de um defeito do desenvolvimento, tem 
associação com litíase renal, pode ser esporádico e a 
patogênese não é muito clara, a maioria dos casos é 
esporádica, mas pode estar associado a uma doença 
autossômica dominante familiar. 
Neoplasias Renais 
Quando falamos sobre elas, disparado temos os tumores 
malignos do rim com uma maior frequência, mas é 
importante ressaltar os benignos, que, normalmente, 
são raros, indolentes e não tem nenhuma complicação, 
possuem uma evolução tranquila. Os tumores malignos 
são bem frequentes, tem uma evolução variável e 
podem cursar com sintoma urinário com hematúria e dor lombar (quando a dor lombar não melhora em pacientes 
homens com 60 anos ou mais, sempre tem que pensar em tumor renal ou tumor de próstata metastático). Além disso, 
há tumores renais pediátricos, o nefroblastoma é o mais comum, que é uma massa abdominal percebida pelos pais 
ou pelo médico no exame. 
Adenoma papilífero: Histologicamente idêntico ao carcinoma papilífero, porém pequenos (menores que 0,5 cm), bem 
circunscritos, localizados no córtex, e a dúvida fica se é benigno ou maligno. São um achado comum de necropsia e 
por conta das semelhanças histológicas há uma hipótese de que ele seja precursor do carcinoma papilífero. 
OBS: Algumas pessoas consideram que o adenoma papilífero é um carcinoma que ainda não deu metástases. 
 
 
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Angiomiolipoma: Macroscopicamente tem o aspecto de gordura, tendência a serem bilaterais, assintomáticos e 
múltiplos algumas vezes (quando associados a esclerose tuberosa), há presença de hemorragia espontânea por conta 
desses vasos que vão existir no interior dele, a origem dele parece ser de células perivasculares epitelióides, pode 
ocorrer no fígado e no rim, e, como já dito anteriormente, são formados pelo componente de vasos, músculo liso e 
gordura. 
Oncocitomas: Representam de 5 a 15% das neoplasias renais, é um tumor bem circunscrito com cicatriz central, 
indolor, crescimento lento, provoca pouca sintomatologia, e por conta do crescimento lento a cicatriz ocorre por um 
fenômeno isquêmico, possui celulas de Hurthle com citoplasma amplo e eosinofílico com muita mitocôndria, na 
macroscopia isso apresenta uma coloração bronzeada, diferente da do rim normal. 
Malignos 
O brasil possui uma taxa de incidência intermediaria, pois estes são mais comum em países desenvolvidos, relacionado 
com algumas caracteristicas de fatores de risco, como medicamentos e estilo de vida, além da detecção dos tumores, 
é uma causa importante dos óbitos por neoplasias. Os fatores de risco são idade (64 anos em média), prevalência 
maior em homens, tabagismo, obesidade, HAS, uso prologado de AINES, DM, hemodiálise, pode ter relação com 
hereditariedade (VHL, BHD, esclerose tuberosa, carcinoma de celulas renais papilífero familiar), paciente em 
hemodiálise. 
Aspectos clínicos são hematúria macroscópica, dor lombar ou em flanco (a dor lombar pode simular uma dor óssea), 
perda de apetite, perda de peso, astenia e febre. Como primeiro exame, temos TC ou RNM , ultrassom não é um bom 
exame para rastreio nem caracterização de tumor renal, mas é utilizado. 
A patogênese pode estar relacionada com algumas alterações genéticas comuns (perde de 3p), a principal variação 
histologica é do tipo de céls claras (90 a 95% dos tumores de células renais), além dos carcinomas de celulas renais 
tem tumores mesenquimais, mas não são comuns. Nos carcinomas há uma perda cromossômica e alguns genes 
imputados na patogênese, isso varia bastante. 
VHL é um gene supressor tumoral, que vai fazer uma perda de função, a proteína de VHL regula o HIF (relacionado a 
hipóxia), 50 a 60% dos pacientes com mutação do gene vão ter carcinomas de celulas renais. 
 
Lucas Melo – Medicina Ufes 103 
 
O principal tumor maligno do rim é o carcinoma de celulas renais, que engloba uma classificação histologica enorme, 
eles têm um aspecto macroscópico, microscópico, molecular, sintomatológico diferentes, e por isso a diferenciação 
entre eles é importante, sendo que dessa classificação, 90 a 95% vai ser o carcinoma de celular renais do tipo células 
claras. 
Carcinoma de células renais do tipo células claras: Possuem o citoplasma claro por conta do acumulo de lipídeos, e 
macroscopicamente é um tumor amarelado, pode estar associado com áreas de necrose e hemorragia, não possui 
capsula e é moderadamente delimitado, tem uma apresentação variada, o tumor da foto está infiltrando o tecido 
perirrenal, isso é muito importante ser observado, pois isso define o estadiamento final que tem grande impacto no 
tratamento do paciente. As células claras podem formar estruturas variáveis. 
 
Carcinoma de células renais do tipo papilífero: Possui papilas preenchidas por macrófagos xantomizados (não 
confundir com celulas claras) e a papila é envolta por celulas basofílicas, macroscopicamente possui característica 
friável e papilar, é mais indolente que o outro e possui uma sobrevida melhor. 
 
Carcinoma de células renais do tipo cromófobo: As células são um pouco mais eosinofílicas e claras, essas células tem 
uma membrana celular muito bem definida, lembrando uma célula vegetal, essa demarcação está somada a 
proliferação vascular típica (vasos em pé de galinha). Macroscopicamente é mais bem delimitado, não tem 
característica papilifera e carece de áreas de necrose, se tiver, ele vai ter uma necrose isquêmica central. 
 
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Fatores prognósticos histológicos dos tumores malignos: Presença de diferenciação sarcomatoide (evento um pouco 
comum, elemento tão indiferenciado que parece uma célula sarcomatoide), presença de necrose tumoral e extensão 
do tumor (seio renal, tecido perinéfrico, fascia de Gerota, infiltração de via renal, sistema pielocalicial, outros órgãos). 
Além disso, os tumores malignos do rim possuem diferente grau histológico, usada a graduação nuclear de Furhman 
(não pe tão utilizada para cromófobos). 
 Grau 1: Núcleo com menos de 10 micrometros, arredondado, com cromatina densa e nucléolo inconspícuo. 
 Grau 2: Núcleo arredondado com até 15 micrometros, cromatina finamente granular e nucléolo pequeno, não 
visível no aumento de 10x. 
 Grau 3: Núcleo arredondado ou oval, com até 20 micrometros, cromatina grosseira e nucléolo evidente, visível 
com objetiva de 10x. 
 Grau 4: Núcleo pleomórfico ou multilobulado com mais de 20 micrometros, cromatina aberta e visívelcom 
objetiva de 10x. 
 
 
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Demostrando a infiltração da capsula renal, 
gordura do seio renal, pode ir para a gordura 
perirrenal também. 
 
 
 
 
 
 
O prognostico depende do tipo histológico, 
metástase, grau nuclear, alterações 
sarcomatoides e estadiamento. O estádio 1 é 
um tumor confinado ao rim, com até 7 cm em 
seu maior diâmetro. O estádio 2 é um tumor 
limitado ao rim, maior que 7 cm. O estádio 3 é 
o tumor que invade grandes veias, ou 
suprarrenal, ou tecido perirrenal ou um 
linfonodo regional. O estádio 4 é aquele que 
possui extensão direta aos tecidos perirrenais, 
atravessando a fáscia de Gerota, metástases a 
distância ou extensão direta aos órgãos 
vizinhos. 
Além disso, tumores do tipo de células claras 
tem um prognóstico de 5 anos ou mais em 50-
69% dos casos, o do tipo papilífero tem o 
mesmo prognóstico em 67-87% dos casos, o 
tipo cromófobo tem o melhor prognostico, com 
90% dos casos em 5 anos. 
 
Tumores pediátricos 
Nefroblastoma é a principal entidade (85% de todos), acomete 
crianças de 2 a 4 anos de idade, muito raro abaixo de 6 meses e acima 
de 4 anos, pode haver uma associação sindrômica, como com a 
trissomia do 21 (sindrome de Down), BGD, etc. Raramente ele pode 
ser bilateral, que é um critério para mal prognóstico, e a 
apresentação se dá por uma massa abdominal palpável. 
Microscopicamente há componente blastematoso, um componente 
epitelial (presença de túbulos), e o outro componente mesenquimal, 
que pode ter cartilagem, etc. Eles podem estar presentes de forma 
variável. O estadiamento deles não é feito pelo padrão TNM, e sim 
pelo padrão COG, que consistem em Estádio 1 (limitado ao rim e 
completamente ressecado), Estádio 2 (Tumor além do rim), Estádio 3 
(tumor residual), Estádio 4 (metástase) e Estádio 5 (bilateral). 
 
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OBS: Quando esse afeta os rins bilateralmente, além de receberem o estadiamento 5, cada rim também é estadiado 
separadamente. 
 
Assim como dito anteriormente, nesse tipo de tumor podem 
aparecer anaplasias, que são proliferações de células sem 
forma e função. A imagem ao lado mostra anaplasias num 
corte histológico de nefroblastoma.