Neoplasias renais -

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Neoplasias renais
Neoplasias benignas (de origem indeterminada):
· A importância delas é para fazer o diagnóstico diferencial com as malignas;
· Adenoma papilar
· Oncocitoma
· Angiomiolipoma
Neoplasias malignas:
· Carcinoma de células renais mais comum no adulto;
· Tumor de Wilms mais comum nas crianças;
NEOPLASIAS BENIGNAS
Adenoma papilar:
· Histologicamente, o adenoma papilar não difere do adenocarcinoma de células renais (papilar de baixo grau de malignidade); de fato, compartilham algumas características imuno-histoquímicas e citogenéticas;
· Tumores com menos de 0,5cm são considerados ADENOMAS, logo é um critério para diferenciar do Adenocarcinoma;
· O adenoma papilar se localiza principalmente na região cortical e é uma lesão que não apresenta cápsula, o que dificulta mais a sua diferenciação do Carcinoma, embora ele seja muito diferente da célula do parênquima renal, a qual tem tem uma coloração mais ou menos cinza e as vezes amarelo clara;
· As células formam papilas ramificadas, muitas vezes cuboides, poligonais, pequenas, de citoplasma clara, com tamanho uniforme que foram estruturas papilares; 
· Mitoses são incomuns dentro do Adenoma Papilar;
· Logo, a importância do diagnóstico do Adenoma é descartar que a lesão seja um Carcinoma;
· Por isso ele é chamado de lesão indeterminada também, pois muitas vezes não sabemos onde termina o Adenoma e começa o Carcinoma;
Oncocitoma:
· Histologicamente, o tumor é formado por células fortemente acidófilas (apresentarão o seu citoplasma com uma coloração eosinofilica – avermelhado – devido a presença do grande n° de mitocôndrias) e com citoplasma finamente granular (oncócitos), sendo os grânulos representados por grande número de mitocôndrias;
· Esses oncócitos são comuns em vários tipos de tumores, em vários locais, os quais determinam tumores benignos;
· Surge das células intercaladas dos ductos coletores. 
· O principal diagnóstico diferencial do Oncocitoma é o Carcinoma Cromófogo, pois apresenta células que lembram oncócitos também; 
· É muito mais comum em homens, representando cerca de 15% dos tumores do rim;
Angiomiolipoma:
· A importância clínica dos angiomiolipomas é amplamente decorrente de sua suscetibilidade a hemorragia espontânea;
· Na coloração especial conseguimos identificar muito bem os componentes: representado pela presença tecido muscular liso, adipócitos e vasos sanguíneos. Componente vascular é muito importante pois reflete na importância clínica de apresentar susceptibilidade a hemorragia espontânea;
· É muito mais comum em mulheres do que em homens;
· Associado a esclerose tuberosa em quase 50% dos casos;
· A TC helicoidal tem uma sensibilidade importante para o tecido adiposo, logo, se esse tecido tiver expressado amplamente esse exame consegue fazer o diagnóstico inicial dessa lesão; 
NEOPLASIAS MALIGNAS
Carcinoma de Células Renais (CCR):
· Representa 3% de todos os cânceres viscerais, sendo mais comum entre a 6ª a 7ª década de vida, (60 anos), sendo 2:1 em homens;
· É a neoplasia maligna mais maligna do rim;
· O tabaco é o fator de risco mais significativo. Os fumantes de cigarros tem o dobro de incidência de CCR e os fumantes de cachimbo e charuto também são mais suscetíveis;
· Outros fatores de risco epidemiologicamente considerados são: obesidade (particularmente em mulheres); hipertensão; terapia de estrogênio ilimitada; exposição a amianto e a vários metais pesados; produtos do petróleo, entretanto pode ter história familiar a síndromes familiares, porém está representa a menor quantidade dos casos;
História familiar (4%):
· Síndrome de Von Hippel-Lindau (VHL): de metade a dois terços dos indivíduos com VHL (aproximadamente todos, se viverem o suficiente) desenvolvem cistos renais e carcinomas de células renais bilateterais e frequentemente múltiplos;
· O carcinoma hereditário de células renais (familiar), sem as outras manifestações do VHL, mas com as anormalidades envolvendo o mesmo gene (VHL) ou um gene relacionado, é outra variante familiar;
· Carcinoma papilar hereditário: esta forma autossômica dominante é manifestada por múltiplos tumores bilaterais com histologia papilar;
· Síndrome de Birt-Hogg Dubé: o padrão de herança autossômica dominante dessa doença devido a mutações envolvendo o gene BHD, que expressa a foliculina. A síndrome apresenta uma constelação de tumores cutâneos, pulmonares e renais;
· Do lado esquerdo vemos o carcinoma com a histologia de células papilares e do lado direito vemos o carcinoma de células renais com a variante de células claras;
· No papilar: Essas lesões podem se apresentar de forma hereditária ou de forma esporádica, independente de ser uma das duas, a citogenética mostra que existe trissomia do cromossomo 7 no papilar quanto no esporádico, entretanto o esporádico ainda pode apresentar outras variações, como a Trissomia do 17 e perda de Y e mutação do MET; A diferença entre os dois é que o hereditária se manifestará com tumores de células variantes renais papilar difusamente distribuidas pelo rim e carcinomas múltiplos;
· Célula Clara: Já o carcinoma de células claras pode se apresentar esporádico como hereditário, tendo a presença de deleção no cromossomo 3. Sendo que quando é esporádico apresenta lesão única e quando é hereditário apresenta vários tumores; 
· O esporádico, tanto na variante papilar quanto na de células claras ele escolhe normalmente como local de aparição os polos do rim;
Macroscopia:
· Na foto da esquerda o Carcinoma está localizado no polo superior, já na 2ª imagem, também está localizado no polo, só que no inferior são exemplos de Carcinomas macroscopicamente bem circunscritos;
· Presença de várias áreas císticas dentro do tumor, misturado com áreas sólidas esquerda;
· Vemos áreas císticas misturadas com áreas sólidas, porém com presença de hemorragia (áreas mais escuras), diferente da outra imagem que não apresenta direita;
· A localização na região dos polos é bem marcante nesses imagens também. Na 1ª imagem, da esquerda para direita, vemos uma massa bem delimitada, relativamente homogenea, diferente da interior que não apresentava as areas cisticas;
· Já na foto do meio vemos um tumor constituido por um tecido mais friável, com aspecto quase que completamente necrótico, também pode estar presente dentro do carcinoma de células renais; 
· Logo, vemos que os padrões macroscópicos são bem extensos (cístico, sólidos, hemorrágicos, necrose, etc);
· Já na última vemos um carcinoma que está crescendo para fora do rim, com espaços císticos e com aspecto parecido da imagem anterior, com áreas hemorrágicas;
· Vemos uma area muito grande de tumor, que praticamente envolve o rim. É muito comum eles invadirem a região da veia renal;
Microscopia CCR:
Carcinoma de Células Claras
· 70 a 80% de todos os CCR;
· Surgem mais provavelmente do epitélio tubular proximal;
· Tem predomínio dee células com citoplas claro, grande, com limites bem definidos lembrando até células vegetais eventualmente, no entanto, as vezes esse CCR pode apresentar dentro do citoplasma um conteúdo mais ou menos granular;
· Ele tem o citoplasma claro devido a presença do glicogênio e do lípideo;
· Pode existir (na esquerda) as células tem um conteúdo mais rosa, tendo um tipo de Carcinoma chamado de Cromofilico. O crescimento dele pode ser cordões ou com formato sólido, com citoplasma claro, com limite bem definido entre uma célula e outra;
· Logo, a presença do citoplasma claro se deve tanto ao glicogênio quanto ao lipideo;
Citogenética:
· Vemos a deleção do braço curto do Cromosso 3, o único cambio evidente do cariótipo;
Graduação dos tumores:
· A graduação de uma neoplasia se baseia no grau de diferenciação das células neoplásicas e, em alguns cânceres na presença de mitoses atípicas, pleomorfismo, na taxa de proliferação e na invasão de vasos ou tecidos normais adjacentes; 
· A graduação histológica das neoplasias varia de I a IV;
· Essa graduação nos ajuda a ver o potencial de agressividade de um câncer;
Sobrevida:
· No gráfico vemos a graduação doCCR.Vemos que a sobrevida em 10 anos, o grau 1 e 2, é acima de 80%. Já o grau 3, é de 40% e o 4 é de menos de 20%;
Carcinoma Papilar (10-15%):
· Segunda variante mais importante é o Carcinoma Papilar;
· Se origina nos tubulos contorcidos distais e existe um diagnóstico diferencial com o Adenoma Papilar; 
· Existem trissomias que podem estar associadas, como a trissomia do 7, 12, 13, 17 e 20, assim como a deleção do 21 e do cromossomo Y;
Microscopia:
· Na histologia vemos um padrão formando papilas;
· Ele é dividido em Carcinoma Tipo 1 (ou Células Pequenas e Basófilas) e Carcinoma tipo 2 (De células Grandes e Acidófilas);
· É importante ter essa diferença de tipo 1 e 2, pois o tipo 1 tem melhor prognóstico que o 2 e se apresenta histologicamente com células pequenas, basófilas e com o centro da papila com células xantomatosas que são macrófagos espumosos;
· Já o tipo 2, se apresentam com células maiores e com coloração mais acidófila (+ eosinofilica);
Graduação:
· O Grau 1 e 2 tem 90% de sobrevida em 10 anos, já o 3 tem 60% de sobrevida e o quanto quase que 20% não chegam nem aos 10 anos, parando mais ou menos em 6 anos; 
Carcinoma Cromófobo (5%):
· O prognóstico é muito melhor que as duas variantes anteriores; 
· Ele pode ser diagnóstico diferencial do Oncocitoma; 
· Ele é denominado cromofogo pois tem áreas mais escuras, bem marcadas, principalmente por depósito de hemossiderina;
· As perdas de cromossomos são extensas, em diferentes locais; 
Sobrevida:
· Grau 1 e 2 quase que 90% em 10 anos, grau 3 tá próximo do 80% e o grau 4 não tem nem 4 anos, com uma sobrevida de 20%.
Estadiamento dos tumores:
· O estadiamento dos cânceres baseia-se no tamanho da lesão primária, na extensão de sua disseminação para os linfonodos regionais e na presença ou ausência de metástases hematogênicas, linfáticas ou em cavidades;
· O sistema de estadiamento atualmente em uso é o TNM e pertence ao American Joint Committe, onde: T significa crescimento do tumor primário (T0 a T4); N envolvimento dos linfonodos regionais (N0 a N3); M metástase (M0 a M2);
· O estadiamento nos permite inferir a extensão de uma neoplasia maligna no hospedeiro;
· Sobrevida de 10 anos se o tumor for 97% confinado ao rim, agora se tiver invasão da veia cava acima diafragma é de 29%;
Metástase:
· 25% dos pacientes que fazem diagnóstico já apresentam metastáse, principalmente no pulmão (50%), depois nos ossos (33%) e depois linfonodos, cerebro, figado, suprarrenal;
· Há evidência radiológica de metastase;
Tumor de Wilms:
· É o tumor maligno renal mais comum em crianças, sendo que 95% dos casos ocorre entre 6 meses a 6 anos de vida (o pico está entre 2 a 5 anos); 
· Embora o tumor de Wilms não seja uma doença genética, 10% dos casos está associado a fenda palatina, a esclerose tuberosa, a cardiopatia congênita, a neurofibromatose tipo I e a outras doenças.
Microscopia:
· Na imagem da esquerda vemos um rim primitivo onde temos presença de tecido embionário e na outra imagem vemos um rim de 16 semanas que ainda tem tecido embrionário no córtex. Assim, acredita-se que o Tumor de Wilms surge a parte desses componentes embrionários, sendo por isso ser o tumor mais comum em crianças;
· Normalmente perto da regiao do tumor são encontrados restos de tecido primitivo, sendo por conta disso que se infere sua origem embrionária;
Pode estar associado a algumas Síndromes:
· Quem tem elas tem um risco maior de apresentar o Tumor de Wilms, sendo que a Síndrome de WAGR tem 30% de chance de ter, já a Síndrome de Denys-Drash tem 90% de risco e, por último, a Síndrome de Beckwith-Wiedmann tem menos de 10% de risco;
· O gene principal associado ao Tumor de Wilms é o WT1, o qual é um gene importante para o desenvolvimento do parenquima renal. Como na imagem acima da esquerda vemos um intensa expressão desse gene na imunohistoquímica desse rim em desenvolvimento. Diferente da imagem do lado direito, onde as areas marronzinhas mais marcadas é de um rim adulto, logo, a expressao do gene WT1 está limitado ao epitelio visceral e epitelial do glomerulo. Isso é de uma situação de normalidade; 
· Agora se analisarmos a expressão desse gene WT1 no Tumor de Wilms, vemos uma grande expresão dele nos componentes do tumor; 
Macroscopia: 
· Vemos o tumor de wilms bem delimitado e o que sobrou do rim normal. Quase sempre o tumor é unilateral, não tendo preferencia por um dos rins, na maior parte do caso, 80%, a lesão é única e menor de 10% a lesão é bilateral;
· Nos dois exemplos mostra que ele pode atingir um grande volume de peso substituindo quase que completamente o rim, deixando apenas uma pequena área de rim normal;
· Normalmente o tumor tem formato ovoide, irregular, com presença de lóbulos, os quais são separados por septos de tecido conjuntivo, podem ser de coloração mais branca/pálida/acinzentada assim como podem ser avermelhados com áreas hemorrágicas, como da esquerda; podem formar tecido cartilaginoso, estrutura cistica, logo, é muito variada sua apresentação macroscopica;
Microscopia:
 
· O tumor de Wilms é caracterizado por tentar recapitular diferentes estágios da Nefrogênese; logo, conseguimos ver uma combinação de 3 tipos celulares ou 3 faces (trifásico) que chamamos dentro desse tumor, sendo: 
1. Componente blastematoso (esse da figura acima);
2. Componente epitelial (pouco observado na figura);
3. Componente estromal; 
· Nós vemos o componente blastematoso principalmente nas figuras acima da histologia. Temos a presença de cordões/ilhotas de células pequenas de cor azul, as quais constituem o componente blastematoso;
· O segundo componente é o epitelial e o terceito estromal. Nessa imagem acima vemos tanto o estromal, quanto o epitelial (tenta formar glomérulos, porém são bizarros); 
· Além disso vemos o componente blastematoso nessa figura também;
· Esse é um trifásico porque tem os 3 componentes, porém se tiver só 2 é difásico e se tiver só 1 é monofásico; 
· Aqui vemos os 3 componentes em uma maior aumento;
· O componente epitelial está representado pelos túbulos abortivos, assim chamado porque ele tenta formar os tubulos mas não consegue;
· As vezes ele pode apresentar formas bizarras, as quais não lembram nenhum componente, sendo um Tumor Anaplásico (ou seja, grau máximo de indiferenciação);
· O elemento histológico mais valioso para o prognóstico são a extensão e a intensidade da anaplasia (5% dos casos apresentam isso);
· A graduação desses tumores, quando a histologia é favorável (dando para identificar as diferentes fases) o tumor responde a terapia, porém quando a histologia é desfavorável o tumor NÃO responde ao tratamento, logo, quanto mais anaplásico mais difcil responder ao tratamento;
Estadiamento (NWTSG*):
· I – limitado ao rim;
· II – infiltração fora do rim. Totalmente ressecado;
· III – tumor residual no abdomen;
· IV – metástase hematogênicas;
· V – tumor bilateral;
Prognóstico Ruim:
· Associado a Idade quanto mais velho pior, sendo melhor em crianças menores de 5 anos;
· Histologia desfavorável;
· Estadio avançado;
· Metastase em linfonodos regionais, pulmões, fígado;
· Invasão veia renal (inoperável);
· Quimioterapia & radioterapia – 1,6% nova neoplasia em 15 anos;
· Vai decaindo a medida que for subindo o estágio; 
· A possibilidade de cura antes era de 30%, hoje em dia, com novos tratamentos, o prognóstico de cura é de 85%;