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HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (CONCEITOS FUNDAMENTAIS) Introdução Participação em complicações: Doença cerebrovascular, doença arterial coronariana, IC, IRC, retinopatia hipertensiva, insuficiência vascular periférica. Caracterização: Níveis de PA maior ou igual 140/90 e sustentado. Fisiopatologia Existem duas teorias aceitas para explicar a fisiopatologia da HAS. Teoria neurogênica: O SNA possui um set point pressórico elevado o que explica o aumento da pressão arterial. Teoria do desbalanço sódio/água: Perda da capacidade de excreção adequada de sódio frente à quantidade de sódio ingerida. SRAA: Hipoperfusão renal (macula densa) > liberação de renina > ativa angiotensinogênio > angiotensina 1 (ECA) > angiotensina 2 > liberação de aldosterona nas suprarrenais. Efeitos da angiotensina 2: Aumenta a atividade simpática e contração das arteríolas e eleva a PA. Efeitos da aldosterona: Retenção de sódio e excreção de potássio. Fatores de risco Idade (Acima de 65 a prevalência é de 60%), gênero e etnia, sobrepeso e obesidade, ingesta de sal, álcool, sedentarismo, fatores socioeconômicos, história familiar e genética. Diagnóstico Para realizar o diagnóstico a técnica para aferir a PA deve ser realizada de maneira correta (Conferir a técnica), a realização deve ser feita 3 vezes durante a consulta e os valores utilizados para o cálculo da média devem ser os dois últimos. Porém, se houver diferença maior que 4 mmHg nas PAS ou PAD deve- se realizar novas medidas até que essa diferença esteja adequada. Hipotensão postural: Deve ser observada principalmente em idosos, diabéticos, portadores de disautonomias, etilistas e/ou uso de medicação anti-hipertensiva. É caracterizada por uma queda na PAS maior ou igual a 20 mmHg e de PAD maior ou igual a 10 mmHg, após 3 minutos na posição supina. Artifícios diagnósticos: Podemos lançar mão de dois o MAPA e o MRPA. MRPA: 3 medições pela manhã (antes do desejum e da medicação) e 3 a noite (antes do jantar) durante cinco dias, ou, 2 a cada turno durante sete dias. São considerados valores anormais PA maior ou igual 135 x 85 mmHg. MAPA: Registro indireto e intermitente da PA durante 24 horas ou mais (sono-vigilia). São considerados valores anormais PA em 24 hrs maior ou igual 130x80, PA em vigília maior ou igual 135x85 e sono maior ou igual a 120x70. Principais indicações de MAPA e MRPA: Suspeita de hipertensão do avental branco ou mascarada, grande variação de PA no consultório na mesma consulta ou em diferentes, hipotensão postural, pos-pradial, na sesto ou por fármacos, PA elevada no consultório com suspeita de pré-eclampsia, hipertensão resistente. Obs: A monitorização ambulatorial não está indicada para investigar HAS secundária. O risco CV começa a se elevar a partir de uma PA acima de 115x75 e esse risco dobra com a pressão 140x90. Classificação Fluxograma de diagnóstico de HAS Avaliações clínicas e laboratorial Fatores de risco adicionais: Tabagismo, dislipidemia, diabetes, HF de DCV prematura (homens< 55 anos e mulheres <65 anos), glicemia em jejum (100 e 125), obesidade abdominal, pressão de pulso (PAS- PAD) > 65 em idosos e HF de HAS para hipertensos limítrofes. Índice braço/tornozelo e fundoscopia: Deve-se realizar em pacientes entre 50 e 69 anos, tabagistas ou diabéticos, idade maior ou igual a 70 anos com dorna perna ao exercício, doença arterial coronariana, carotídea ou renal e risco CV médio. O índice braço/tornozelo deve ser > 0,9. É dividido em estágios leve (0,71 a 0,9), moderado (0,41 a 0,7) e grave (0 a 0,4). É um índice importante para a investigação de doença arterial periférica. Análise laboratorial: Urina, K plasmático, creatinina plasmática, glicemia em jejum, colesterol total, HDL e triglicérides plasmáticos, ácido úrico plasmático e ECG. Em pacientes com hipertensão associada a diabetes, síndrome metabólica ou dois ou mais fatores de risco deve-se realizar pesquisa de microalbuminúria. Pacientes com glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dL deve-se determinar a grlicemia 2 horas após sobrecarga oral de glicose (75g). Em hipertensos 1 e 2 sem HVE ao ECG com três ou mais fatores de risco, deve-se considerar eocardiograma para detectar HVE assim como suspeitos de IC. Outros exames recomendados: Rx de tórax, eco, USG de carótidas e de abdome, Hb1c e teste ergométrico. Pesquisa de lesão em órgãos alvo: Coração: IC, doença coronariana aterosclerótica e HVE; Cérebro: AVE, diminuição cognitiva e desenvolvimento de demência; Rim: HAS principal causa de DRC, nedrosclerose benigna e maligna; Vasos sanguíneos: Aneurisma de aorta, claudicação intermitente e angina mesentérica; Retinopatia: Classificação: O grau 1 se relaciona com níveis pressóricos passados, graus 2 e 3 com atuais e grau 4 com urgência e emergência hipertensivas. Após diagnóstico de HAS Deve-se realizar estratificação de risco de DCV, avaliação complementar e determinar a probabilidade de causa secundária (Conferir esses passos). A doença parenquimatosa renal é a principal causa de HAS secundária (glomerulopatia diabética e glomeruloesclerose segmentar focal idiopática). Obs: Antes de investigar a causa secundária é necessário excluir medida inadequada da aferição da PA e interação com medicamentos. Estratificação de risco do paciente hipertenso com fatores de risco adicionais
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