Manejo paciente com hipertensão arterial sistêmica

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manejo HIPERTENSÃO ARTERIAL
DEFINIÇÃO: elevação persistente as pressão arterial (PA), sendo PA sistólica (PAS) ≥ 140mmHg e/ou PA diastólica (PAD) ≥ 90mmHg 
· Multifatorial: fatores genéticos/epigenéticos, ambientais (alimentação, obesidade, sedentarismo) e sociais (renda, educação e acesso ao sistema de saúde)
· Um dos principais fatores de risco para doenças cardiovasculares e renais 
· Epidemiologia: 32%, homens, idade avançada (71% > 70 anos)
Fisiopatologia 
Mecanismos neurais que controlam a PA: 
· SNA (simpático e parassimpático)
· Liberação de noradrenalina e acetilcolina
Influenciam no debito cardíaco, FR, vasoconstrição e contratilidade
Sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA)
1. Quando a pressão está baixa, as células justaglomerulares do rim produzem a RENINA
2. RENINA converte ANGIOTENSIOGÊNIO em ANGINA I
3. Nos pulmões: ANGIOTENSINA I ANGIOTENSINA II (ação da ECA)
4. ANGIOTENSINA II: vasocontrição das arteríolas e produção de aldosterona 
5. ALDOSTERONA: favorece retenção de água e sódio 
· Objetivo: regular PA e homeostase de sódio e agua 
· Distúrbios: aumento da P glomerular, falha na absorção e excreção provocam HAS e Insuficiência Renal Crônica
Retenção de sódio 
· Função: controle do volume de fluidos extracelular e plasma; condução de impulsos nervosos e controle P osmótica
· Consumo de sódio em excesso da retenção de líquidos reduz ação do SRAA
· Maior volume intravascular = PA
· Fatores que influenciam no HAS: aterosclerose, obesidade, resistência à insulina (ação no SNS), ICC...
Avaliação clínica e complementar: 
Anamnese: 
· História clinica completa com linha de tempo que permita entender o quadro clinico 
· Perguntas obrigatórias: 
· Se já diagnosticado: o tempo de diagnostico, tratamento anti-hipertensivo instituído previamente (medicamento e dose), sintomas que indiquem a evolução da doença hipertensiva, presença de LOA 
· Antecedentes pessoais 
· Antecedentes familiar (HA primária)
· Fatores de risco específicos para DCV e renal
· Comorbidades e aspectos biopsicossociais, culturais e socioeconômico (Hábitos como exercícios físico, alimentação, sono, moradia, lazer, etilismos, tabagismo, condições de trabalho)
· Uso de outros fármacos (lícitos ou ilícitos) que interfiram na PA
· Rastrear indícios na história clinica que sugiram causas de HA secundarias
Exame físico 
· Medica correta e repetida da PA (ambos braços) e da FC
· Procurar sinais de LOA e achados secundários de HA 
· Dados antropométricos (peso, altura, IMC)
· Aparelho CV: ictus, palpação e ausculta (presença de B3/B4), hiperfonese de segunda bulha, sopros e arritmias
· Região cervical: palpação e ausculta das carótidas, estase jugular e palpação de tireoide
· Medida do índice tornozelo braquial (ITB): razão entre a PAS do braço e de ambos tornozelo (diagnostico de doença arterial obstrutiva periférica e prognostico de eventos CV)
· Normal: > 0,90
· Obstrução leve: 0,71-0,90
· Obstrução grave: 00-0,40
· Aparelho respiratório: estertores, roncos e sibilos
· Extremidades: edema, pulsos em MMSS e MMII (presença de pulsos femoral diminuído sugere coartação de aorta, doença da aorta ou ramos)
· Abdômen: palpação, ausculta (frêmitos, sopros, massas indicativas de rins policísticos e tumores – causa secundaria ou LOA)
· Fundoscopia/ retinografia (sinais de retinopatia hipertensiva) 
· Aparelho neurológico: déficits motores ou sensoriais
· Detectar características de doenças endócrinas como Cushing, hiper ou hipo
avaliação complementar: 
Detectar lesões clínicas ou subclínicas em órgãos alvo, para melhor estratificar o RCV global 
Levar em consideração FR clássicos e novos, para isso observar:
· Alterações da glicemia ou hemoglobina glicada, 
· Obesidade obdominal (síndrome metabólica), 
· Pressão de pulso > 65mmhg em idosos 
· História de pré-eclâmpsia/eclâmpsia 
· História familiar de HA
· Quando disponível alteração da velocidade de onda de pulso (VOP) denota LOA podendo reclassificar pacientes de RCV intermediário para risco elevado 
· Rotina laboratorial de todo hipertenso: 
· Dosagem sérica de potássio
· Ácido úrico 
· Creatinina
· Glicemia 
· Perfil lipídico (colesterol total, HDL, TG)
· Exame sumario de urina e ECG (detecção de possível hipertrofia ventricular esquerda)
· Função renal: ritmo de filtração glomerular (existem site que fazem esse cálculo – mdrd.com)
· Avaliação renal: 
· Creatinina acompanhado de RFG-e
· Investigar proteinúria/albuminpuria por meio da razão albuminúria/creatinina (RAC), razão proteinúria/creatininúria (RPC)
classificação 
· Portadores de HAS isolada: PAS ≥ 140 e PAD < 90
· Portadores de HAD isolada: PAS <140 e PAS ≥ 90
· Ambas apresentam maior prevalência de HA do avental branco (HAB)
· PA ótima denominação da DB para PA realmente normais
· Pré-hipertensão: importante devido ao alto risco cardiovascular e possibilidade de serem portadores de HA mascarada (HAM)
· Hipertensão estágios 1 e 2 (140-179/90-109): pensar em hipertensão do avental branco
· Para diagnostico de HAM e HB realizar o MAPA/MRPA, se normal repetir anualmente, se anormal iniciar tratamento
· Quando não conhece o paciente, pode pedir MAPA também 
	Classificação
	PAS (mmHg)
	
	PAD (mmHg)
	PA ótima
	< 120
	e
	< 80
	PA normal
	120-129
	e/ou
	80-84
	Pré-hipertensão
	130-139
	e/ou
	85-89
	HA estágio 1
	140-159
	e/ou
	90-99
	HA estágio 2
	150-179
	e/ou
	100-109
	HA estágio 3
	≥ 180
	e/ou
	≥ 110
Fatores de risco 
· Etnia e sexo 
· Em idade avançada, maior propensão em mulheres
· Em idade jovens, homens têm mais risco 
· Após 65 anos: frequência de 61,5%H e 68%M
· Sobrepeso e obesidade 
· Relação direta entre peso e PA e entre risco cardiovascular e circunferência abdominal 
· Alimentação rica em sais 
· Relação direta com PA
· Associação com doenças cardiovasculares e AVE
· Ingestão de potássio = PA
· Álcool: > prevalência para ingestão 6+ doses diárias (30mg/dia)
Estratificação de risco cardiovascular (ERC)
· Importância: auxilia na decisão terapêutica e permite uma análise prognóstica
· Informar ao paciente os seus FR pode melhorar a eficiência das medidas farmacológicas e não-farmacológicas para redução do risco global
· Utilizar termos relacionados ao envelhecimento, como "idade vascular" ou "idade cardiometabólica" para auxiliar na estratégia para modificação dos FR
Calculadoras de idade vascular e cardiometabólica:
· www.framinghamheartstudy.org/risk-functions/cardiovascular-disease/10-year-risk.php
· www.nhs.uk/Conditions/nhs-health-check/Pages/check-your-heart-age-tool.aspx
· cardiometabolicage.com
· Na prática clínica, a estratificação do risco CV no paciente hipertenso pode ser baseada em duas estratégias diferentes: 
1. DETERMINAÇÃO DO RISCO GLOBAL DIRETAMENTE RELACIONADO À HAS
· Objetivo: determinar o risco global diretamente relacionado à hipertensão
· Nesse caso, a classificação do risco depende dos níveis da PA, dos fatores de risco associados, das LOAs e da presença de DCV ou doença renal
2. RISCO DO PACIENTE DESENVOLVER DOENÇA CARDIOVASCULAR NOS PRÓXIMOS 10 ANOS
· Objetivo: determinar o risco de um indivíduo desenvolver DCV em geral nos próximos 10 anos
· Avaliação não específica para o paciente hipertenso, pois pode ser realizada em qualquer indivíduo entre 30 e 74 anos
· HA é o principal FRCV
RISCO GLOBAL equivalente à HAS:
Estratificação de risco no hipertenso de acordo com fatores de risco adicionais: 
	 
	
PAS 130-139 ou
PAD 85-89
	HAS Estágio 1
PAS 140-159 
ou PAD 90-99
	HAS Estágio 2
PAS 160-179 ou PAD
100-109
	HAS Estágio 3
PAS ≥ 180 ou PAD ≥ 110
	Sem fator de risco
	Sem Risco Adicional
	Risco
Baixo
	Risco
Moderado
	Risco
Alto
	1-2 fatores de risco
	Risco
Baixo
	Risco
Moderado
	Risco
Alto
	Risco
Alto
	≥ 3 fatores de risco
	Risco
Moderado
	Risco
Alto
	Risco
Alto
	Risco
Alto
	Presença de LOA, DCV, DRC ou DM
	Risco
Alto
	Risco
Alto
	Risco
Alto
	Risco
Alto
Fatores adicionais aos fatores de risco= lesão em órgão alvo, presença de DCV ou doença renal
Como avaliar os riscos adicionais no hipertenso:
a) Fatores de risco cardiovascular naavaliação do risco adicional no hipertenso:
	• Sexo masculino
	• Idade
	· Homens ≥ 55 anos ou mulheres ≥ 65 anos
	• História de DCV prematura em parentes de 1º grau
	· Homens < 55 anos ou mulheres < 65 anos
	• Tabagismo
	• Dislipidemia
	· Colesterol total > 190 mg/dl e/ou
	· LDL-colesterol > 115 mg/dl e/ou
	· HDL-colesterol < 40 mg/dl nos homens ou < 46 mg/dl nas mulheres e/ou
	· Triglicerídeos > 150 mg/dl
	• Resistência à insulina
	· Glicemia plasmática em jejum: 100-125 mg/dl
	· Teste oral de tolerância à glicose: 140-199 mg/dl em 2 horas
	· Hemoglobina glicada: 5,7 – 6,4%
	• Obesidade
	· IMC ≥ 30 kg/m2
	· CA ≥ 102 cm nos homens ou ≥88 cm nas mulheres
b) Lesão em órgão alvo 
	• Hipertrofia ventricular esquerda
	· IECG: índice Sokolow-Lyon (SV1 + RV5 ou RV6) ≥ 35 mm
	· IECG: RaVL > 11 mm
	· IECG: Cornell voltagem > 2440 mm*ms
	· IECO: IMVE > 115 g/m2 nos homens ou > 95 g/m2 nas mulheres
	• EMI da carótida > 0,9 mm ou placa carotídea
	• VOP carótido-femoral > 10 m/s
	• ITB < 0,9
	• Doença renal crônica estágio 3 (RFG-e 30-60 mL/min/1,73m2)
	• Albuminúria entre 30 e 300 mg/24h ou relação albuminacreatinina urinária 30 a 300 mg/g
c) Doença CV e renal 
	 Doença cerebrovascular
	· AVE isquêmico
	· Hemorragia cerebral
	· Ataque isquêmico transitório
	• Doença da artéria coronária
	· Angina estável ou instável
	· Infarto do miocárdio
	· Revascularização do miocárdio: percutânea (angioplastia) ou cirúrgica
	· Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida ou preservada
	· Doença arterial periférica sintomática dos membros inferiores
	· Doença renal crônica estágio 4 (RFG-e < 30 ml/min/1,73m2) ou albuminúria > 300 mg/24 h
	· Retinopatia avançada: hemorragias, exsudatos, papiledema
Resumindo: 
Risco global 
· Avalia o risco (%) do indivíduo desenvolver uma DCV nos próximos 10 anos
· Composto de 3 etapas:
1. Identificação de doença arteroesclerótica ou equivalentes
· POSITIVA: alto risco 
· NEGATIVA: fase 2
· Definição: 
	1. Doença aterosclerótica (clinicamente evidente): arterial coronária, cerebrovascular ou obstrutiva periférica
	2. Aterosclerose subclínica significativa documentada por método diagnóstico
	3. Procedimentos de revascularização arterial
	4. Diabetes melito tipos 1 e 2
	5. Doença renal crônica
	6. Hipercolesterolemia familiar
2. Análise do escore de risco global
· Se difere em gênero 
Fluxograma para estimativa do RCV global
HFam: história familiar; DCV: doença cardiovascular
3. Reclassificação conforme riscos agravantes
· Reavaliação de pacientes classificados na etapa 2 como intermediários;
· Caso esses apresentem qualquer fator agravante listado abaixo, ele será reclassificado como alto risco;
· No casos dos baixo risco, em caso de fator agravante, serão reclassificados como risco intermediário;
	Fator agravante
	Recomendações e evidências
	1. História familiar de DAC prematura em parente de primeiro grau, homem < 55 anos ou mulher < 65 anos
	GR: IIa; NE: A
	2. Diagnóstico de SM conforme critérios IDF
	GR: IIb; NE: A
	3. Microalbuminúria (30-300 mg/g creatinina) ou albuminúria > 300 mg/g creatinina
	GR: IIa; NE: B
	4. HVE
	GR: IIa; NE: B
	5. Proteína C-reativa ultrassensível > 2mg/l
	GR: IIa; NE: B
	6. EMI de carótidas > 1,0 mm
	GR: IIb NE: B
	7. Escore de cálcio coronário > 100 ou > percentil 75 para idade e sexo
	GR: IIa; NE: A
	8. ITB < 0,9
	GR: IIa; NE: A
resumindo a Conduta 
1° passo:
· Pedir MAPA/MRPA durante dias ou semanas
· Creatinina
· Ácido úrico 
· Sódio 
· Potássio 
· Risco global 
2° passo:
· Se relato de poliúria, polidipsia TOTG, hemoglobina glicada ou GJ + TG e Colesterol total e frações para avaliar DM ou possível dislipidemia 
3° passo: tratamento
Tratamento
METAS: 
· Hipertensos de risco CV baixo ou moderado, a meta de tratamento é alcançar valores inferiores a 140/90 mmHg
· No hipertenso com DAC, a meta terapêutica é obter PA<130/80 mmHg, mas a PA diastólica deve ser mantida com valores acima de 70 mmHg.
· Para os hipertensos com IC ou episódio prévio de AVE, o tratamento anti-hipertensivo deve ser titulado até alcançar a meta de PA<130/80 mmHg, mas a concomitância de doença DAC e idade avançada, comum em tal situação, limita a redução da PA até 120/70 mmHg.
· Nos hipertensos com DRC, o objetivo do tratamento é alcançar PA < 130/80 mmHg, mas sempre com monitorização de eventos adversos, especialmente redução da função renal e alterações eletrolíticas.
· O tratamento da hipertensão nos indivíduos diabéticos deve procurar manter valores < 130/80 mmHg, evitando-se a redução acentuada da PA para valores inferiores a 120/70 mmHg.
Anti-hipertensivo
· Objetivo: proteção cardiovascular, com o intuito primeiramente de reduzir a pressão arterial, e em reduzir desfechos cardiovasculares e mortalidade associados à HAS
· Características desejáveis: reduz morbimortalidade cardiovascular; eficaz em via oral, tolerável, única dose, possível de associação 
· Principais classes de fármacos
DIURÉTICOS (DIU)
· Efeitos natiuréticos, Vol circulante, RVP e vol extracelular
· Objetivo: PA e morbimortaliade CV
· Início: tiazídicos (hidroclorotiazida) ou similares (clortalidona e indapima), doses baixas; DIU de alça (furosemida e bumetanida) em retenção de sódio e água (IR ou edema –IC síndrome nefrítica) 
· DIU poupadores de potássio (espironolactona e amilorida) normalmente são utilizados associados aos tiazídicos ou de alça 
BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO (BCC)
· Função: bloquear canais de cálcio na membrana de células musculares lisas das arteríolas
· Reduz a disponibilidade de cálcio no interior das células dificulta contração muscular 
· RVP por vasodilatação 
INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA (IECA)
· Função: inibe enzima ECA - conversora de angiotensina I, que não converte em angio II (vasoconstritora) e a degradação da bradicinina (vasodilatadora)
· Útil para DAC, insuficiência cardíaca, proteinúria devido DRC ou DR diabética 
BLOQUEADORES DOS RECEPTORES ANGIOTENSINA II (BRA)
· Função: antagoniza a ação da angiotensina II bloqueando receptores da angiotensina, responsáveis por vasoconstrição, estimulo da proliferação celular e liberação de aldosterona
BETABLOQUEADORES (BB)
· DC e secreção de renina, com readaptação dos barorreceptores e diminuição das catecolaminas nas sinapses nervosas 
· Bloqueia os efeitos da rede sináptica (parte do SNA que responde rapidamente ao esforço elevando a PA)
· Útil para pós IAM, angina, IC com fração de ejeção reduzida, controle da FC e mulheres com potencial para engravidar 
· Frequente/e usados em associação 
ALFABLOQUEADORES
· Vasodilatação e antagonistas da aldosterona 
· Usados quando não há controle da PA, combinado com as principais classes 
· Monoterapia: 
· HAS estágio 1 com RCV baixa
· PA 130-139/85-89 mmHg e RCV alto
· Idosos e indivíduos fragilizados
· Reduz pressórica pequena, gradual para evitar adversidades 
· Classe preferencial: diuréticos, BCC, IECA e BRA
· Combinação de fármacos: 
· Combinação dupla de medicamentos que tenham mecanismos de ação distintos, com exceção a associação de diuréticos tiazídicos com poupadores de potássio
· Se a meta não for atingida, ajustar a dose ou combinação tríplica
· Melhor adesão e resultados devido redução de efeitos colaterais (doses menores ou antagonistas do efeitos), dose fixas e únicas 
· Alcance mais rápido da meta pressórica com proteção de AO e desfechos CV a longo prazo quando comparado à monoterapia 
Tratamento não farmacológico 
· Avaliar o hábito de fumar, caso esteja presente e buscar a cessação do tabagismo (se necessário com uso de medicamentos) – eleva o RCV
· Dieta DASH e semelhantes – aumento no consumo de frutas, hortaliças, laticínios com baixo teor de gordura e cereais integrais, além de consumo modera do oleaginosas e redução no consumo de gorduras, doces e bebidas com açúcar e carnes vermelhas
· Consumo de sódio deve ser restrito a 2g/dia com substituição de cloreto de sódio por cloreto de potássio, se não existirem restrições 
· Peso corporal controlado, manutenção de IMC< 25kg/m²
· Exercício físico: pelo menos 150min por semana de atividade física moderada, estimular a redução do sedentarismo levantando-se por 5min a cada 30 min sentado