Arboviroses: Dengue

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Julia Paris Malaco – ambulatório infectologia 
Ambulatório – Arboviroses 
 
Arboviroses são as doenças causadas pelos 
chamados arbovírus, que incluem o vírus da 
dengue, Zika vírus, febre chikungunya e febre 
amarela. A classificação "arbovírus" engloba todos 
aqueles transmitidos por artrópodes, ou seja, 
insetos e aracnídeos (como aranhas e 
carrapatos). 
 
Dengue 
 
A dengue é doença infecciosa causada por 
qualquer um dos vírus dengue transmitidos a 
indivíduos suscetíveis por meio da picada de 
fêmeas infectadas de mosquitos do 
gênero Aedes. Para completar o ciclo de 
transmissão da doença, a fêmea do mosquito 
deve ingerir o vírus encontrado no sangue de um 
paciente durante a fase aguda, e o vírus deve ser 
capaz de se replicar no organismo do mosquito e 
migrar para as glândulas salivares, para então ser 
inoculado em indivíduo suscetível e nele induzir a 
doença. 
 
Os vírus dengue (DENV) são transmitidos por 
mosquitos do gênero Aedes (principalmente 
o Aedes aegypti e o Aedes albopictus), 
sorologicamente classificados em quatro 
sorotipos: DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4. 
 
Os DENV pertencem à família Flaviviridae e ao 
gênero Flavivirus. Assim, a maioria dos membros 
desse gênero são arbovírus (arthropod-borne 
virus), vírus que necessitam de artrópodes 
hematófagos para completar o seu ciclo 
biológico de transmissão. 
Os vírus pertencentes à família Flaviviridae são 
compostos por uma bicamada lipídica derivada 
da membrana do retículo endoplasmático da 
célula hospedeira. 
A superfície da partícula viral contém duas 
proteínas: 
 A glicoproteína E – em geral glicosilada, 
representa o principal determinante 
antigênico do vírus e é responsável pela 
ligação e fusão à membrana plasmática da 
célula durante a infecção viral 
 A proteína M – não glicosilada, é fragmento 
proteolítico constituído a partir de uma 
proteína precursora (prM) durante a 
maturação das progênies virais. Internamente, 
é constituído pelo nucleocapsídeo de simetria 
icosaédrica, composto pelas proteínas 
do core (C) que envolvem o genoma viral. 
 
 Epidemiologia 
Doença viral sistêmica, ocorre em áreas tropicais 
e subtropicais em mais de 125 países (é a doença 
viral transmitida por mosquitos de mais rápida 
disseminação no globo, de acordo com a 
Organização Mundial da Saúde – OMS). 
 
O principal vetor responsável pela transmissão viral 
são mosquitos do gênero Aedes, encontrados em 
ambientes urbanos e peridomiciliares. Até o 
momento, o Aedes aegypti é o principal 
transmissor do vírus dengue nas Américas – 
embora introduzido nas Américas, o Aedes 
albopictus, por motivos desconhecidos, mantém 
sua importância epidemiológica como transmissor 
da dengue restrita ao continente asiático. 
 
O padrão epidemiológico da doença no Brasil 
está relacionado à interação de fatores 
relacionados à dinâmica da população viral 
(distribuição, dispersão, densidade vetorial), da 
suscetibilidade individual ou coletiva dos 
hospedeiros (imunidade, fatores como etnia, 
estado nutricional, doenças preexistentes) e das 
cepas virais circulantes (sorotipo, virulência, 
diferenças genéticas). 
No entanto, os padrões das epidemias podem se 
repetir com a introdução de novo sorotipo viral em 
populações suscetíveis e com altas densidade do 
vetor Aedes aegypti. 
 
 Ciclo viral 
1. O vírus da dengue entra no organismo do 
hospedeiro. 
2. Ocorre a ligação da proteína E aos receptores 
de superfície celular, e então a partícula viral 
é internalizada em um compartimento 
endossomal. 
3. Ocorre a fusão das membranas endossomal e 
viral, possibilitando a penetração do 
nucleocapsídeo no citoplasma da célula 
hospedeira e o desnudamento do genoma 
viral. 
4. O RNA viral exerce papel de RNAm, sendo 
traduzido em proteínas virais, produzindo uma 
longa poliproteína, que é clivada em três 
proteínas estruturais e sete proteínas não 
estruturais. 
5. Após a tradução, começa a replicação do 
RNA viral de polaridade positiva, que envolve 
a síntese de fita de RNA negativa 
intermediária, a qual serve de molde para a 
síntese de novas fitas de RNA genômico de 
polaridade positiva. 
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6. O genoma viral é envolto por proteínas virais 
para compor a partícula viral. A montagem 
das partículas virais ocorre em associação 
com o RER da célula hospedeira. O envelope 
viral amadurece no complexo de Golgi e é 
liberado da célula hospedeira por exocitose. 
 
Transmissão 
 
A transmissão se faz pela picada do Aedes 
aegypti, no ciclo homem - Aedes aegypti - 
homem. Após um repasto de sangue infectado, o 
mosquito fica apto a transmitir o vírus, depois de 8 
a 12 dias de incubação. A transmissão mecânica 
também é possível, quando o repasto é 
interrompido e o mosquito, imediatamente, se 
alimenta num hospedeiro suscetível próximo. Não 
há transmissão por contato direto de um doente 
ou de suas secreções com uma pessoa sadia, nem 
de fontes de água ou alimento. 
 
Período de incubação: Varia de 3 a 15 dias, sendo, 
em média, de 5 a 6 dias 
 
A transmissão ocorre enquanto houver presença 
de vírus no sangue do homem (período de 
viremia). Este período começa um dia antes do 
aparecimento da febre e vai até o 6º dia da 
doença. 
 
Patogênese 
 
Após a inoculação do vírus da dengue através da 
picada do mosquito, este faz a sua primeira 
replicação em linfonodos locais e outras células. 
Produz-se viremia e dissemina-se o vírus por todo 
organismo. Com a repetição da infecção por 
outros sorotipos aumenta o risco de formas mais 
graves da doença (dengue hemorrágica e 
síndrome do choque da dengue). Depois de 
inoculado, o vírus entra nas células humanas e 
estimula monócitos e linfócitos a produzirem 
citocinas, como TNF-alfa e IL-6. Essas citocinas 
terão efeito pró-inflamatório e serão responsáveis 
pelo aparecimento da febre. Outras estimulam a 
produção de anticorpos, que se ligam aos 
antígenos virais formando imunocomplexos. Os 
anticorpos IgM anti dengue começam a ser 
produzidos a partir do quinto e sexto dia. Eles são 
capazes de neutralizar o vírus de forma que seu 
aparecimento marque o declínio da viremia. 
 
 
Quadro clinico 
 
Dengue clássica: 
 Início abrupto 
 Temperaturas de 39 a 40°C 
 Cefaleia intensa 
 Dor retro-ocular 
 Mialgias, artralgias 
 Manifestações gastrintestinais, como vômito e 
anorexia. 
 Pode surgir exantema intenso no terceiro ou 
quarto dia de doença, no qual se salientam 
pequenas áreas de pele sã (para alguns 
autores, “ilhas brancas em um mar vermelho”). 
O aparecimento do exantema é geralmente 
acompanhado de prurido. 
 Quanto ao exame hematológico, observa-se 
leucopenia com neutropenia após o segundo 
dia de doença. 
 O número de plaquetas é normal ou, em 
alguns casos, diminuído. 
 Há elevação discreta nos teores séricos de 
aminotransferases. 
Nas crianças, a dengue pode ser assintomática ou 
se manifestar como febre indiferenciada, 
comumente acompanhada de exantema 
maculopapular. 
 
Febre e outros sintomas persistem por 48 a 96 h, 
seguidos por defervescência rápida com sudorese 
profusa. Os pacientes, então, sentem-se bem por 
cerca de 24 h, após as quais normalmente a febre 
ressurge (padrão bifásico), geralmente com uma 
temperatura mais baixa que a da primeira vez. Ao 
mesmo tempo, um exantema maculopapular 
esbranquiçado se dissemina a partir do tronco 
para os membros e a face. 
 
Os sinais de alerta/alarme mais frequentemente 
observados na dengue são: 
 Dor abdominal, vômitos persistentes 
 Evidência clínica de acúmulo de fluidos 
 Letargia/irritabilidade, 
 Sangramento de mucosas, 
 Hepatomegalia maior do que 2 cm e aumento 
do hematócrito associado a trombocitopenia. 
 
Febre Hemorrágica da Dengue (FHD): 
 Início abrupto 
 Febre alta 
 Náuseas e vômitos 
 Mialgias e artralgias. 
 Por voltado quarto ou quinto dia, aparecem 
petéquias na face, véu palatino, axilas e 
extremidades. 
 O quadro pode evoluir para o aparecimento 
de púrpuras e grandes equimoses na pele, 
epistaxes, gengivorragias, metrorragias e 
hemorragias digestivas moderadas. 
 Ao exame físico, observa-se fígado palpável e 
doloroso, e em alguns casos, esplenomegalia. 
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 Hepatomegalia, hematêmese e dor 
abdominal indicam mau prognóstico, com 
provável evolução para choque. 
 A SCD costuma surgir entre o quinto e o sétimo 
dia de doença, quando a plaquetopenia 
também tende a ser mais acentuada, 
mantendo-se este estado crítico por 12 a 24 h. 
 
Os pacientes se mostram agitados e em alguns 
casos referem dor abdominal. Posteriormente, 
tornam-se letárgicos, afebris e com sinais de 
insuficiência circulatória: pele fria e pegajosa, 
cianose perioral, pulso rápido e sudorese fria. 
A pressão arterial se mostra convergente, baixa ou 
imensurável. Instalam-se acidose metabólica e 
coagulação intravascular disseminada (CIVD). 
 
 Mecanismo dos sintomas 
 Febre, adinamia e prostração: relaciona-se à 
presença, em níveis elevados, de citocinas 
séricas, como TNF, IL-6 e IFN. 
 Mialgia: multiplicação viral no próprio tecido 
muscular, inclusive o oculomotor, produzindo 
cefaléia/dor retrorbitária. 
 Fenômenos hemorrágicos: a resposta imune 
envolve leucócitos, citocinas e 
imunocomplexos, causando aumento da 
permeabilidade por má função vascular 
plaquetária, resultando em queda da PA e 
manifestações hemorrágicas, associadas à 
trombocitopenia e disfunção plaquetária. 
 Desidratação: ocorre devido ao 
extravasamento vascular de líquidos, 
secundário ao aumento da permeabilidade 
vascular em decorrência do processo 
inflamatório. 
 Petéquias: processo inflamatório causa lesão 
endotelial resultando em fragilidade capilar, 
aumentando a ocorrência de petéquias. 
 Exantema: liberação de histamina pelos 
basófilos, estimulada pela IL-8. 
 
Diagnostico 
 
Os parâmetros clínicos da FHD são doença febril 
com sintomas característicos da dengue e 
duração de aproximadamente 1 semana, e 
manifestações hemorrágicas, sejam elas 
provocadas, como no caso da prova do laço, ou 
espontâneas, como as petéquias, equimoses ou 
hemorragias de grande monta. 
 
Como critério laboratorial de FHD/SCD utilizam-se 
dois importantes parâmetros: 
 Hematócrito deve estar 20% ou mais acima do 
nível habitual do paciente ou diminuir em 20% 
ou mais após hidratação vigorosa, 
 plaquetopenia (observada em 70 a 80% dos 
casos) deve apresentar níveis abaixo de 
100.000/mm3. 
 Outras alterações laboratoriais incluem 
hipoproteinemia, elevação dos níveis séricos 
de transaminases e ureia, hiponatremia e 
redução da fração C3 do complemento. 
 Nos casos com CIVD, reduzem-se os fatores V, 
VII, IX e X, prolongam-se os tempos de 
protrombina e tromboplastina parcial, e 
elevam-se os produtos de degradação da 
fibrina. 
 
 Diagnóstico virológico 
Deve-se realizar o diagnóstico virológico da 
dengue na fase aguda das infecções, enquanto 
ocorre viremia, embora a RT-PCR possa ser usada 
até o início da fase de convalescença. O período 
virêmico costuma durar até o sexto dia após. 
 
 Diagnóstico sorológico 
Os métodos sorológicos indiretos se baseiam na 
pesquisa de anticorpos específicos contra o vírus 
dengue infectante. 
Os testes mais utilizados são os imunoenzimáticos, 
principalmente o de captura de IgM (MAC-ELISA). 
Deve-se considerar o fato de que essa técnica 
permite o diagnóstico da dengue apenas na fase 
de convalescença, pois esses testes devem ser 
realizados após o sexto dia de doença, para 
assegurar a certeza do resultado. 
 
Tratamento 
 
Estadiamento clinico 
 Grupo A 
 Sem sinais de alarme 
 Sem comorbidades ou situações de risco 
 Prova do laço negativa 
o Solicitar exames laboratoriais 
complementares 
o Analgésico e antitérmico se necessário 
o Orientar repouso e prescrever dieta e 
hidratação oral 
o Orientar o paciente para procurar 
imediatamente o serviço de urgência 
em caso de sangramentos ou 
sinais/sintomas de alarme. 
o Agendar o retorno para reavaliação 
clínica no dia de melhora da febre 
(possível início da fase crítica). 
 
 Grupo B 
 Sem sinais de alarme 
 Prova do laço positiva 
 Condições clínicas especiais e/ou 
comorbidades 
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o Solicitar exames laboratoriais: 
hemograma completo (obrigatório) 
o Paciente deve permanecer em 
observação até o resultado dos 
exames 
o Prescrever hidratação oral até o 
resultado dos exames 
o Analgésico e antitérmico se necessário 
 Reavaliação clínica: 
o Paciente com hematócrito normal: 
regime ambulatorial 
o Sinais de alarme: grupo C 
 
 Grupo C 
 Paciente com algum sinal de alarme 
o Reposição volêmica imediata 
o Permanecer em acompanhamento 
em leito de internação até 
estabilização 
o Realizar exames laboratoriais 
obrigatórios: hemograma completo, 
dosagem de albumina sérica e 
transaminases. 
o Reavaliação clínica (sinais vitais, PA, 
avaliar diurese) a cada hora e 
avaliação do hematócrito a cada 
duas horas. 
o Exames para confirmação de dengue 
são obrigatórios, mas não são 
essenciais para a conduta clínica. 
o Analgésico e antitérmico se necessário 
o Notificar o caso 
o Retorno para reavaliação clínica e 
laboratorial 
 
 Grupo D 
 Presença de sinais de choque, 
sangramento grave ou disfunção grave 
de órgãos. 
 
O tratamento da dengue consiste na hidratação 
precoce. 
Como o aumento da permeabilidade capilar, 
com consequente extravasamento de plasma 
para o interstício e as cavidades, é o principal 
evento fisiopatológico da dengue, a hidratação é 
o único tratamento disponível, pois até o 
momento não há fármacos antivirais que tenham 
ação específica e efetiva contra os vírus dengue. 
 
Nos casos benignos de febre indiferenciada e da 
DC, além da hidratação, o tratamento 
sintomático de febre, cefaleia, mialgias e 
artralgias é suficiente. (Exemplos: Paracetamol, 
dipirona, ibuprofeno, anti-inflamatórios) 
 
Entretanto, o uso de salicilatos deve ser evitado, 
pois esses fármacos podem causar hemorragias 
digestivas altas e acidose, além de atuarem sobre 
a agregação plaquetária, podendo agravar 
ainda mais os quadros graves da dengue. 
 
Febre amarela 
 
Doença infecciosa aguda, causada pelo vírus 
amarílico e considerada a doença prototípica das 
febres hemorrágicas virais, com as quais 
compartilha vários aspectos em comum, mas 
caracterizada por comprometimento hepático 
mais significativo. 
O vírus amarílico é vírus RNA de fita única, sentido 
positivo, pertencente à família Flaviviridae, 
gênero Flavivirus, sendo considerado o vírus 
prototípico do gênero. 
 
 Epidemiologia 
A febre amarela é enzootia que acomete 
humanos por acidente. Periodicamente, podem 
ocorrer surtos epidêmicos de transmissão inter-
humana em cidades, mediada pelo Aedes 
aegypti, denominada ciclo urbano. 
A transmissão vertical (ou transovariana) do vírus 
nos vetores também é importante fator na 
manutenção da infecção no ambiente natural. 
 
Silvestre: transmitido por mosquitos Haemagogus 
ou Sabethes. O hospedeiro é o macaco. 
Urbano: não existe no Brasil. Transmitido por 
mosquitos Aedes aegypti. O hospedeiro é o 
homem. 
 
Fisiopatologia 
 
Após a inoculação pelo vetor, as partículas virais 
são fagocitadas pelas células dendríticas da pele 
e transportadas pelo sistema linfático até o 
linfonodo adjacente, onde se multiplica 
inicialmente e ganha acesso à corrente 
sanguínea. 
 
O fígado é o órgão primariamente afetado na 
febre amarela. O vírus chega às células de Kupffer 
em menos de 24 h após a infecção original, lá se 
multiplicando e voltando à corrente sanguínea, 
através da qual infecta e afeta também o baço,o coração e os rins, principalmente. 
O vírus amarílico, à semelhança do vírus da 
dengue, provoca intensa vasculite infecciosa, 
caracterizada por dano na microcirculação, que 
resulta em lesão tecidual por hipoxia de baixo 
fluxo, agravada pelas alterações hemodinâmicas 
e extravasamento de plasma observados. 
 
A lesão hepatocítica propriamente dita ocorre 
apenas mais tardiamente e se caracteriza por 
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necrose eosinofílica, mediozonal, poupando 
relativamente as regiões centrolobular e 
periportal, com significativa degeneração 
gordurosa, caracterizando micro e 
macroesteatose e apoptose. 
Os corpúsculos de Councilman, característicos da 
febre amarela, correspondem à apoptose de 
hepatócitos. A lesão por apoptose é mais 
importante que a necrose de liquefação dos 
hepatócitos, também encontrada na febre 
amarela. Ocorre moderado infiltrado inflamatório, 
constituído por linfócitos T CD4+ e CD8+, 
células natural killer (NK), com raros plasmócitos e 
neutrófilos. O infiltrado é mais intenso na região 
periportal, porém desproporcional à intensidade 
da lesão centroacinar. 
 
A patologia renal também se caracteriza por 
necrose eosinofílica, apoptose, degeneração 
gordurosa das células do epitélio tubular renal e 
relativa ausência de infiltrado inflamatório. A 
imuno-histoquímica demonstra a existência de 
antígenos virais nas células epiteliais afetadas. 
Oligúria secundária à necrose tubular aguda pré-
renal é achado terminal. Ocorre albuminúria 
significativa, provavelmente secundária a 
alteração da função glomerular. 
 
Hipotensão e choque são eventos tardios e 
provavelmente relacionados à desregulação da 
resposta inflamatória humoral, também vista em 
sepse, leptospirose, malária grave e outras 
condições. Na febre amarela, as citocinas pró-
inflamatórias – como interleucinas 2 e 6 (IL-2, IL-6), 
interferonas α e γ (IFN-α e IFN-γ), fator de necrose 
tumoral α e β (TNF-α e TNF-β) e fator de 
transformação do crescimento β (TGF-β) – 
contribuem com as lesões celulares, a formação 
de radicais livres de oxigênio, as alterações 
hemodinâmicas, com o dano endotelial e com 
microtromboses, levando a hipoxia tecidual ou 
agravando-a e promovendo coagulação 
intravascular disseminada, oligúria e choque. 
É digno de nota que essas lesões aparecem 
predominantemente no momento em que o 
sistema imune consegue o clareamento da 
viremia. 
Finalmente, lesão direta da célula miocárdica, 
dependente do vírus, e caracterizada por 
apoptose com imuno-histoquímica positiva para 
antígenos virais também parece contribuir para o 
choque e a falência dos múltiplos órgãos e 
sistemas. 
 
A resposta imune humoral (RIH) parece ser a mais 
importante para a proteção. Anticorpos 
neutralizantes específicos desenvolvem-se 
rapidamente, encontrando-se anticorpos da 
classe IgM já na primeira semana após a infecção. 
A resposta imune protetora é permanente, e a 
infecção prévia por alguns flavivírus, como 
dengue, Zika e Wesselsbron, parece conferir 
proteção parcial contra a febre amarela. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Quadro clinico 
 
Fase de infecção ou virêmica: surge após período 
de incubação de 3 a 6 dias, que pode 
eventualmente se estender para até 10 dias, é a 
primeira fase da doença 
 Febre alta, de início súbito 
 Cefaleia 
 Mal-estar geral 
 Tonturas, prostração e mialgia, principalmente 
lombossacral. 
 Após algumas horas, podem aparecer 
náuseas, vômitos e hiperemia conjuntival com 
taquipneia, porém com frequência cardíaca 
baixa, caracterizando sinal de Faget, ou seja, 
a dissociação pulso-temperatura. 
 As alterações laboratoriais também são 
inespecíficas, com leucopenia, neutropenia, 
aumento de transaminases, proteinúria e 
viremia positiva (técnicas moleculares ou de 
isolamento viral positivas). 
 Após 2 a 3 dias, ocorre regressão espontânea 
dos sintomas na maioria dos pacientes. 
 
Fase de intoxicação, toxemia ou de localização: 
após período de 2 a 48 h de remissão ou melhora 
parcial do quadro inicial, ocorre recrudescimento 
dos sintomas, rapidamente progressivo, 
 Retorno da febre ainda mais elevada, 
 Toxemia 
 Cefaleia e prostração intensas, 
acompanhadas por icterícia e vômitos, em 
geral, incoercíveis. 
 Não se detecta o vírus amarílico no sangue 
periférico. 
 A seguir, ocorre oligúria-anúria, com 
insuficiência pré-renal e manifestações 
hemorrágicas, principalmente do trato 
gastrintestinal, como hematêmese e melena, 
que denotam o aparecimento de 
coagulação intravascular disseminada. 
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 Choque, rebaixamento do nível de 
consciência, com evolução para coma 
profundo, advém a seguir em até 50 a 70% dos 
casos que evoluem para essas formas graves 
da doença. 
 
Diagnostico 
 
Diagnóstico clínico 
O diagnóstico clínico deve ser sempre suspeitado 
quando os quadros descritos anteriormente 
envolverem paciente que esteve em área 
endêmica ou com sinais de circulação ativa do 
vírus amarílico. 
Para fins de vigilância epidemiológica, o Ministério 
da Saúde adota as seguintes definições de casos 
de febre amarela: 
 Caso humano suspeito: Indivíduo com quadro 
febril agudo (até 7 dias), de início súbito, 
acompanhado de icterícia e/ou 
manifestações hemorrágicas, residente ou 
procedente de área de risco para febre 
amarela ou de locais com ocorrência de 
epizootias em primatas não humanos ou 
isolamento de vírus em vetores nos últimos 15 
dias, não vacinado ou com estado vacinal 
ignorado para febre amarela 
 Caso humano provável: “Indivíduo com 
critério de caso suspeito e com exame 
laboratorial preliminar reagente, aguardando 
conclusão da investigação e contraprova 
laboratorial.” 
 
Diagnóstico laboratorial 
 Inespecífico 
 Leucopenia com neutropenia, eosinopenia e 
linfocitose. 
 Nas formas graves, no período de intoxicação 
observam-se leucocitose, trombocitopenia, 
aumento de transaminases, da ureia e 
creatinina plasmáticas, hiperbilirrubinemia, 
hipoglicemia e acidose. 
 A trombocitopenia ocorre principalmente 
após alguns dias, com aumento do tempo de 
protrombina e diminuição do fibrinogênio 
sérico, que sugerem coagulação intravascular 
disseminada. 
 O exame de urina do tipo I mostra proteinúria 
importante, que pode chegar a 40 g/ℓ em 
amostra isolada, hematúria e cilindrúria. 
 
 Específico 
Os principais exames para a confirmação da 
febre amarela são: 
 Isolamento do vírus 
 Reação em cadeia da polimerase por 
transcrição reversa (RT-PCR): a mais utilizada. 
 MAC-ELISA: Teste padrão para a 
demonstração da infecção atual 
 Reações de ELISA para classe IgG e de 
inibição da hemaglutinação. 
 Histopatologia: a biopsia post mortem das 
vísceras ou necropsia são importantes recursos 
diagnósticos. 
 
Diagnóstico diferencial 
O diagnóstico diferencial das formas leves ou 
benignas da febre amarela inclui qualquer 
processo infeccioso agudo inespecífico, como 
infecções respiratórias agudas, infecções 
intestinais de etiologia viral, hepatites virais, além 
de outras viroses como dengue, Zika, enteroviroses 
ou outras arboviroses. 
 
Tratamento 
 
Não existe tratamento antiviral específico para 
febre amarela ou outros flavivírus, à exceção do 
vírus da hepatite C (VHC). Assim, o tratamento é 
sintomático e de suporte geral, dependendo da 
gravidade do quadro clínico e das disfunções ou 
insuficiências orgânicas encontradas (podem ser 
usados, dipirona, metoclopramida) 
 
Também se devem monitorar cuidadosamente as 
condições de hidratação, diurese, equilíbrio 
hidreletrolítico e os gases arteriais. 
 
Vacina – esquema vacinal febre amarela (imagens) 
http://www.contag.org.br/indexdet2.php?modulo=portal&ac
ao=interna2&codpag=101&id=11976&mt=1&nw=1&ano=&me
s= 
 
Febre chikungunya 
 
A febre chikungunya é uma doençaprovocada 
por um vírus, que apresenta sintomas semelhantes 
aos da dengue, tais como febre alta, dores pelo 
corpo, dor de cabeça, cansaço e manchas 
avermelhadas pelo corpo 
 
Felizmente, a febre chicungunha não provoca 
complicações hemorrágicas, sendo, portanto, 
uma infecção menos fatal que a dengue. 
 
A febre chicungunha é uma infecção transmitida 
pelo vírus Chikungunya (CHIKV). No caso 
específico da febre chicungunha, o artrópode 
que transmite o vírus são os mosquitos Aedes 
aegypti e Aedes albopictus. 
 
 
 
 
http://www.contag.org.br/indexdet2.php?modulo=portal&acao=interna2&codpag=101&id=11976&mt=1&nw=1&ano=&mes
http://www.contag.org.br/indexdet2.php?modulo=portal&acao=interna2&codpag=101&id=11976&mt=1&nw=1&ano=&mes
http://www.contag.org.br/indexdet2.php?modulo=portal&acao=interna2&codpag=101&id=11976&mt=1&nw=1&ano=&mes
Julia Paris Malaco – ambulatório infectologia 
Etiologia 
 
Assim como o ocorre na dengue, o Aedes 
aegypti e o Aedes albopictus não conseguem 
transmitir o vírus Chikungunya imediatamente 
após a sua contaminação. Quando o mosquito 
pica alguém infectado pela febre chicungunha, o 
sangue contaminado entra pelo seu sistema 
digestivo e é absorvido. A partir daí, o vírus passa 
a se replicar dentro do organismo do inseto, só 
indo aparecer nas glândulas salivares após alguns 
dias. Esse intervalo de tempo necessário para o 
mosquito contaminado tornar-se um mosquito 
contaminante é chamado de período de 
incubação extrínseco. 
 
O período de incubação da febre chicungunha 
no ser humano pode ser de até 2 semanas, mas, 
na maioria dos casos, a doença surge entre 3 a 7 
dias após o indivíduo ter sido picado pelo 
mosquito. 
 
Em geral, quanto mais quente for a temperatura 
do ambiente, mais curto é o período de 
incubação extrínseco. Em locais onde a 
temperatura ambiente é baixa, o mosquito pode 
morrer antes que o período de incubação 
extrínseco esteja completo, o que justifica a maior 
incidência da doença em áreas tropicais. 
 
Os recém-nascidos contaminados costumam 
desenvolver a doença entre 3 a 7 dias, e o quadro 
clínico costuma ser bem mais grave que nos 
adultos. Não há evidências de que o CHIKV possa 
ser transmitido pelo aleitamento materno. 
 
Após a picada do mosquito infectado, existe um 
período de incubação que se estende por 2 a 12 
dias (comumente entre 4 e 7 dias). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Quadro clinico 
 
A chamada fase aguda da febre chicungunha 
começa com uma febre alta de início súbito, 
geralmente ao redor do 40ºC, associada à mal-
estar e intensa poliartralgia (dor em várias 
articulações). 
 Início da doença costuma ser abrupto 
 Temperatura elevada 
 Dor lombar 
 Cefaleia, fadiga, mialgia e poliartralgia 
 Diarreia, vômitos podem ocorrer em alguns 
casos 
 Pode ocorrer ainda acometimento cutâneo, 
com rash macular ou maculopapular 
(membros superiores e inferiores, tronco e face 
- pequenos pontos avermelhados e 
agrupados, que podem ou não ter algum 
relevo) 
 Prurido e descamação. 
 
A fase inicial ou aguda dura aproximadamente 1 
semana. A partir desse momento, a doença pode 
evoluir para fase de convalescença ou mesmo 
crônica, que pode se estender por anos. 
 
Em crianças, as manifestações clínicas podem ser 
um pouco distintas, com menor incidência de 
manifestações reumatológicas e maior ocorrência 
de manifestações cutâneas (hiperpigmentação, 
eritema, rash, lesões vesicobolhosas), e há maior 
incidência de manifestações neurológicas 
(encefalite, convulsões e síndromes meníngeas). 
 
Em gestantes, embora não sejam descritos efeitos 
teratogênicos, a transmissão materno-fetal foi 
descrita em mães ao final da gestação, com 
graves consequências para o recém-nascido 
 
A fase aguda dura de 3 a 7 dias, período no qual 
os sintomas começam a desaparecer. 
 
Diagnóstico 
 
O diagnóstico é laboratorial. Inicialmente, é feita 
avaliação com exames gerais, mais inespecíficos. 
 O hemograma com linfopenia e contagem 
normal de plaquetas. (Inespecifico) 
 Detecção do RNA viral, em plasma ou soro, 
onde se encontra em níveis bastante elevados 
na primeira semana da doença, caindo ao 
longo do tempo, quando passa a ser possível 
detectar anticorpos, inicialmente da classe 
IgM e, a seguir, da classe IgG. 
 
Tratamento 
 
Sintomático: paracetamol, anti-inflamatorios 
Julia Paris Malaco – ambulatório infectologia 
Especifio: Ribavirina (doses e o tempo de 
tratamento ainda não definidos). 
 
Zika vírus 
 
O Zika virus (ZIKV) é um arbovírus 
(arthropod borne virus) do gênero Flavivirus, família 
Flaviviridae. 
Filogeneticamente relacionado aos vírus de 
Spondweni, febre amarela, dengue e encefalites 
japonesa e do Nilo ocidental. 
 
 
Fisiopatologia 
 
Primeiro o vírion se liga à célula hospedeira através 
da glicoproteína E, o que induz a endocitose da 
partícula viral. 
A seguir, a membrana viral se funde com a 
membrana do endossoma e o ssRNA do genoma 
viral é liberado no citoplasma da célula 
hospedeira. 
Inicia-se então a translação da poliproteína viral 
que é subsequentemente quebrada nas proteínas 
estruturais e não estruturais. A replicação inicia-se 
então no retículo endoplásmatico, em 
compartimentos intracelulares conhecidos como 
“fábricas virais citoplasmáticas”, resultando em 
um genoma dsRNA. O genoma dsRNA é então 
transcrito em novas cópias do genoma ssRNA. A 
assembleia final (organização e montagem do 
vírion com o genoma ssRNA e suas proteínas 
estruturais) ocorre no retículo endoplasmático e os 
novos vírions são então transportados para o 
complexo de Golgi, de onde são excretados para 
o meio intracelular, onde podem infectar novas 
células. 
 
A viremia está presente entre os dias 1 a 4 e a RT-
PCR pode ser positiva até o 11o dia, porém mais 
frequentemente apenas entre os dias 3 a 7. O vírus 
é encontrado na urina e no líquido seminal, 
podendo ser detectado na primeira por até 3 
semanas e no último por até 6 meses. 
 
Quadro clínico 
 
A infecção por ZIKV tem um período de 
incubação de 3 a 12 dias, após o qual iniciam-se 
as manifestações clínicas. 
Acredita-se que aproximadamente 80% das 
infecções sejam assintomáticas. 
Os achados clínicos principais são 
 Febre baixa e de curta duração 
 erupção cutânea maculopapular e 
pruriginosa 
 conjuntivite não purulenta 
 artralgia e edema de pequenas articulações 
de pés e mãos 
 cefaleia, mialgia, astenia. 
Sintomas menos frequentes incluem 
 anorexia, náuseas e vômitos, dores 
abdominais, diarreia, vertigem 
 sensação de queimação nas regiões palmo-
plantares. 
 Raramente podem ocorrer dor retro-orbital, 
surdez transitória e zumbidos, além de 
sangramento subcutâneo. 
 Também raramente pode ocorrer 
hematospermia, que quando presente está 
positivamente associada à transmissão sexual 
do ZIKV. 
 
Sintoma principal 
 Erupção cutânea intensamente pruriginoso, 
de distribuição centrifuga, originando-se em 
geral na face e atingindo todo o corpo em 
poucos dias. 
 
Sinal característico 
 Presença de áreas epiteliais preservadas, sem 
exantema, que aparecem como zonas 
esbranquiçadas ao exame. 
 
Manifestações neurológicas no adulto incluem um 
caso descrito de meningoencefalite aguda em 
adulto idoso e casos da síndrome de Guillain-
Barré. 
A última é uma condição aguda, caracterizada 
por polirradiculoneuropatia imunomediada, que 
ocorre tipicamente após infecções virais ou 
bacterianas brandas. A função motora é afetada, 
iniciando-se nas extremidades e progredindo 
proximalmente em até 4 semanas. Os pacientes 
apresentam fraqueza generalizada, arreflexia e 
alterações neurossensoriais e envolvimento de 
pares cranianos em graus variados. Existem dois 
subtipos principais, o envolvimento agudo do 
neurônio motor periférico (AMAN) e a 
polineuropatia inflamatória desmielinizanteaguda 
(AIDP). 
 
Na infecção por ZIKV é de aparecimento rápido, 
frequentemente em até 7 dias do início dos 
sintomas. A progressão também é rápida, sendo 
de 6 dias a mediana entre o início dos sintomas 
neurológicos e o quadro plenamente instalado. 
Também a duração da fase de estado é curta, 
com mediana de 4 dias até o início da 
recuperação. Na infecção por ZIKV a 
apresentação clínica foi diferente entre os 
quadros descritos inicialmente na Polinésia 
Francesa e aqueles que ocorreram 
posteriormente na Colômbia, as duas situações 
Julia Paris Malaco – ambulatório infectologia 
epidêmicas em que mais se descreveram quadros 
de Guillain-Barré pós-infecção pelo ZIKV. 
 
Em relação ao comprometimento fetal, o risco de 
desenvolver microcefalia é maior no primeiro 
trimestre gestacional, apesar de presente por toda 
a gestação. Os achados característicos da 
infecção congênita por ZIKV incluem dobras 
cutâneas no crânio, baixo peso ao nascer, poli-
hidrâmnio, anasarca e artrogripose. Clinicamente, 
todos os recém-nascidos apresentam sequelas 
neurológicas, com retardo mental, sequelas 
motoras ou alterações auditivas ou visuais. 
Os achados de imagem intrauterinos indicam 
microcefalia com redução do volume cerebral, 
agiria, dilatação ventricular sem hidrocefalia, 
hipoplasia do verme cerebelar e do cerebelo, 
lissencefalia e artrogripose. Hipoplasia ou 
agenesia do corpo caloso e do tálamo também 
podem estar presentes. Calcificações corticais e 
periventriculares grosseiras e confluentes são 
comuns. Também são frequentes os achados de 
retardo de crescimento fetal com poli ou 
hipoidrâmnio. Alterações oculares foram 
encontradas em 40% dos recém-nascidos com ou 
sem microcefalia. As mais frequentes foram 
pigmento moteado focal, atrofia coriorretiniana, 
hipoplasia do nervo óptico, perda do reflexo 
foveal, atrofia neurorretinal da mácula, 
subluxação do cristalino e da coloboma íris. 
 
Diagnostico 
 
O diagnóstico clínico deve ser sempre suspeitado 
na presença dos quadros descritos anteriormente 
se o paciente esteve em área endêmica ou com 
evidência de circulação ativa do vírus. 
 
Para fins de vigilância epidemiológica, o Ministério 
da Saúde adota as seguintes definições de casos: 
 Caso humano suspeito: pacientes que 
apresentem exantema maculopapular 
pruriginoso acompanhado de dois ou mais dos 
seguintes sinais e sintomas: 
o Febre 
o Hiperemia conjuntival sem secreção e 
prurido 
o Poliartralgia 
o Edema periarticular 
 Caso humano confirmado: caso suspeito com 
um dos seguintes testes positivos/reagentes 
específicos para diagnóstico de Zika: 
o Isolamento viral 
o Detecção de RNA viral por reação da 
transcriptase reversa (RT-PCR) 
o Sorologia IgM. 
 
Diagnóstico laboratorial 
 Inespecífico 
 Alguns pacientes podem apresentar 
leucopenia com neutropenia, linfocitose 
com atipias e monocitose transientes. 
 A velocidade de hemossedimentação 
pode estar aumentada e pode também 
ocorrer elevação dos níveis de 
gamaglutamil transferase, desidrogenase 
láctica, aspartato aminotransferase, 
ferritina, fibrinogênio e proteína C reativa 
durante a fase de viremia. 
 
 Específico 
 Isolamento do vírus: em amostras de 
sangue ou soro nos primeiros 3 a 5 dias de 
doença. 
 Reação em cadeia da polimerase por 
transcrição reversa em tempo real (RT-
PCR: A coleta do sangue deve ser feita 
preferencialmente entre os dias 3 a 5 após 
o início dos sintomas, mas aceita-se 
materiais colhidos até 7 dias após o início 
dos sintomas 
 MAC-ELISA: teste padrão para a 
demonstração da infecção atual é o 
 Os anticorpos da classe IgG em geral 
aparecem na 2a semana de infecção e 
atingem seu valor máximo em 1 a 2 meses. 
 
Tratamento 
 
O tratamento é sintomático e de suporte geral, 
dependendo da gravidade do quadro clínico. 
 
Profilaxia, controle e vacinação 
As medidas profiláticas baseiam-se no combate 
ao vetor e na proteção da transmissão sexual para 
as mulheres (particularmente gestantes) pela 
prática de sexo protegido por pelo menos 28 dias 
com parceiro que teve a infecção ou esteve em 
área com circulação ativa do vírus, uma vez que 
80% das infecções em adultos podem ser 
assintomáticas.