Placenta Prévia

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CLASSIFICAÇÃO 
Considera-se placenta prévia aquela situada total ou 
parcialmente no segmento inferior do útero. 
Sua incidência no termo da gravidez é de 0,5 a 1,0%. 
A placenta prévia pode ser classificada em 4 tipos, de 
acordo com a sua proximidade do orifício interno 
uterino (OI): 
• Central: placenta recobre totalmente o OI 
• Parcial: recobre parcialmente o OI 
• Marginal: margem da placenta alcança o OI 
sem recobri-lo 
• Baixa: situada no segmento inferior mas sem 
alcançar o OI do colo 
 
FATORES DE RISCO 
A cesárea anterior constitui o fator de risco mais 
importante para a placenta prévia e o risco aumenta 
progressivamente com o número de procedimentos. 
Constituem outros fatores de risco: qualquer cicatriz 
uterina, idade materna avançada, multiparidade, 
tabagismo e gravidez gemelar. 
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO 
HEMORRAGIA 
Sem dúvida, é um sinal pontual e o mais importante. 
A hemorragia indolor, de sangue vermelho, brilhante, 
desvinculada de quaisquer esforços ou traumatismos, 
ocorre em mais de 90% dos casos, em geral 
despontando no último trimestre. Habitualmente, as 
perdas se sucedem, hemorragias cada vez mais 
importantes, pausas que se amiúdam, espoliação 
maciça pela intensidade ou que, somadas as crises, 
exsanguinam lentamente a gestante. 
EXAME FÍSICO 
A palpação é capaz de identificar a estática fetal 
alterada: situações oblíquas e transversas (15%), 
apresentação pélvica (15%) e cefálicas altas, por 
motivo da interposição da placenta entre a cabeça e o 
andar superior da bacia. A ausculta do abdome revela 
batimentos cardíacos e a cardiotocografia (CTG) 
demonstra ser boa a vitabilidade fetal. A exploração 
digital do canal cervical está proscrita, pois há muito 
perdeu validade em face da precisão do diagnóstico 
ultrassonográfico. 
EXAME ESPECULAR 
Confirma, sob visão direta, que a hemorragia tem 
origem no canal cervical. 
PARTO 
A hemorragia tende a crescer de intensidade com o 
progresso da dilatação, que é proporcional à 
superfície da placenta descolada. Nas placentas 
baixas, o sangue tende a deter-se quando se realiza a 
amniotomia. 
Secundamento: O acretismo é comum; as retenções 
placentárias são habituais; a deficiente miocontração 
do segmento inferior é outro fator a provocar 
dificuldades nos 3º o e 4º períodos (atonia e 
hemorragia). 
Placenta Prévia 
 
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ULTRASSONOGRAFIA 
O diagnóstico da placenta prévia deve ser realizado por ultrassonografia transabdominal de 20 a 24 semanas, mas 
a confirmação é feita pela ultrassonografia transvaginal, muito mais precisa que a abdominal, bem aceita pela 
paciente e segura, pois não causa sangramento. 
 
Estima-se que cerca de 90% das placentas prévias diagnosticadas na ultrassonografia de 2º trimestre resolvam-se 
no exame de 36 semanas, pela expansão do segmento inferior no 2º e no 3º trimestre, fenômeno conhecido como 
“migração placentária”. 
A despeito de 2/3 das mulheres com placenta prévia sangrarem no período anteparto, esses raramente são 
episódios graves a ponto de exigirem interrupção da gravidez. Acredita-se que as mulheres com placenta prévia que 
apresentam sangramento (sintomáticas) e que permaneçam hemodinamicamente estáveis possam ser conduzidas 
ambulatorialmente. 
 
 
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EXAME DA PLACENTA 
Torna possível o diagnóstico retrospectivo da placenta prévia. As membranas apresentam-se rompidas junto à borda 
da placenta, que apresenta coágulos, a denunciar o descolamento. Por outro lado, esse exame identifica a inserção 
velamentosa do cordão e a placenta bilobada/sucenturiada. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Deve ser realizado, especialmente, com as outras causas de hemorragia da segunda metade da gestação: 
descolamento prematuro da placenta (DPP) e ruptura uterina. 
 
PLACENTA ACRETA E VASA PRÉVIA 
Duas condições estão intimamente associadas à placenta prévia: placenta acreta e vasa prévia. Elas elevam 
sobremaneira a morbiletalidade materna e fetal; a acreta, a da mãe; e a vasa prévia, a do feto. 
 
 
 
 
 
 
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Acretismo Placentário 
A classificação do acretismo baseia-se na profundidade da invasão: 
• Placenta Acreta adere ao miométrio; (80% dos casos) 
• Increta invade o miométrio; (15% dos casos) 
• Percreta perfura o peritônio, alcançando, por vezes, órgãos vizinhos como a bexiga e os paramétrios. (5% 
dos casos) 
A placenta acreta é responsável por mortalidade materna elevada, tão alta quanto 6 a 7%, ou até maior em países 
em desenvolvimento. 
FATOR DE RISCO 
O fator de risco mais importante para o acretismo é a placenta prévia em mulheres cesareadas (placenta prévia-
cesárea); e o risco aumenta com o número de procedimentos. A placenta prévia-acreta-cesárea ocorre pela 
deficiência de decídua basal na zona da cicatriz uterina. 
A elevação do número de cesáreas aumenta a taxa de placenta prévia, e a de acreta acompanha. Quanto maior o 
número de cesáreas anteriores, maior o risco de placenta acreta. 
USG E RM 
Os principais achados sonográficos sugestivos de acretismo incluem: perda/irregularidade da zona hipoecoica 
retroplacentária, adelgaçamento do miométrio (< 1 cm), lagos placentários anômalos com fluxo turbulento ao 
Doppler colorido, hipervascularização ou disrupção da interface serosa-parede vesical com protrusão do tecido 
placentário para dentro da bexiga. 
Tanto a ultrassonografia quanto a ressonância magnética (RM) são altamente sensíveis e específicas para 
diagnosticar ou excluir a placenta acreta. 
A ultrassonografia é o procedimento de escolha pela praticidade e pelo baixo custo, com sensibilidade de 77 a 87% 
e especificidade de 96 a 98%. (American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG, 2012]). 
Fox et al. (2015) acreditam que a ultrassonografia em centros não especializados seria capaz de diagnosticar apenas 
50% das placentas acretas. 
Pilloni et al. (2016) referem que a ultrassonografia e o Doppler colorido apresentam sensibilidade de 81,1% e 
especificidade de 98,9% para o diagnóstico da placenta acreta. Quando as placentas anterior e posterior são 
analisadas separadamente, a taxa de detecção é de, respectivamente, 89,7% e 50%. O diagnóstico pré-natal da 
placenta acreta melhorou significativamente o prognóstico materno. 
A RM seria especialmente útil para caracterizar o tipo de acretismo (acreta, increta, percreta), assim como a 
invasão de estruturas vizinhas (bexiga e paramétrios) (American College of Radiology [ACR], 2013). Números 
recentes apontam sensibilidade de 94% e especificidade de 84% para o diagnóstico de placenta acreta pela RM. 
 
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TRATAMENTO DA PLACENTA PRÉVIA E ACRETA 
Pacientes com cesárea anterior constituem classe especial, pois apresentam dois problemas a serem excluídos: 
placenta prévia e placenta acreta. Se a placenta é prévia e anterior, a implantação na cicatriz uterina constitui a 
placenta prévia-cesárea, com elevado risco de ser também placenta prévia-acreta-cesárea. 
Pacientes que sangram (sintomáticas) devem ter conduta individualizada e não há regras sobre como conduzi-las. 
O prosseguimento da gravidez depende principalmente da estabilidade hemodinâmica materna. 
Pacientes de risco para parto pré-termo, entre 24 e 34 semanas, devem receber corticoide profilático. 
Pacientes assintomáticas com placenta baixa devem ser reexaminadas por meio da ultrassonografia com 36 
semanas de gestação. 
Aquelas com placenta prévia ou com suspeita de placenta acreta devem realizar novo exame sonográfico mais 
cedo, com 32 semanas, para que o planejamento no 3º trimestre seja mais bem conduzido. 
Pacientes com placenta prévia definitiva no 3ºtrimestre devem ser informadas de que apresentam risco elevado 
de parto pré-termo e sangramento. 
As sintomáticas com placenta prévia devem ser hospitalizadas com 34 semanas, e as assintomáticas ou com 
placenta baixa podem ser conduzidas ambulatorialmente. 
A boa conduta na paciente com placenta acreta demanda: 
• Identificação dos fatores de risco (história de cesárea ou de miomectomia, placenta prévia); 
 
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• Correto diagnóstico pré-operatório (ultrassonografia e RM); 
• Tratamento adequado no parto (histerectomia-cesárea). 
O tratamento da placenta acreta deve ser realizado em centros terciários e por equipe multiprofissional. Deve-se 
operar tendo à mão 10 unidades de concentrado de hemácias e 10 unidades de plasma fresco congelado, que 
serão utilizados na proporção 1:1. Vale lembrar que 90% dessas pacientes serão transfundidas e 40% necessitarão 
de > 10 unidades. 
TRATAMENTO CONSERVADOR 
Algumas opções conservadoras têm sido sugeridas, incluindo o tratamento expectante, terapia com fármacos 
(metotrexato), embolização das artérias uterinas e cirurgia com preservação do útero. Graças principalmente à 
radiologia intervencionista, tem-se proposto a conduta conservadora na placenta acreta. A placenta é deixada in situ 
após a cesárea e a embolização da artéria uterina é realizada no pós-operatório imediato. As vantagens de deixar a 
placenta in situ são o menor risco de hemorragia e de lesões em órgãos vizinhos, assim como a redução no tempo 
operatório. As desvantagens são o rigoroso acompanhamento da involução placentária no pós-operatório, com 
ultrassonografia e dosagem dos níveis de β-hCG, e o risco de hemorragia e de infecção. 
A recente revisão de Fox et al. (2015) sobre o tratamento conservador da placenta acreta merece ser sumarizada. O 
tratamento conservador está indicado quando houver invasão profunda da placenta e a histerectomia representar 
um alto risco inaceitável de hemorragia ou de lesão a tecidos adjacentes (bexiga, colo, ligamento largo, 
retroperitônio). A preservação do útero também é conveniente para mulheres que querem conservar a sua 
fertilidade. Os principais procedimentos do tratamento conservador são: 
CONDUTA EXPECTANTE 
Deixando a placenta in situ. Após o parto, o cordão umbilical é ligado próximo da sua inserção na placenta sem 
nenhuma tentativa de removê-la e a histerotomia é fechada do modo usual. Uterotônicos, suturas de compressão, 
balão de tamponamento, embolização ou ligadura da artéria uterina podem reduzir a perfusão do útero, diminuir a 
hemorragia pós-parto e acelerar a reabsorção da placenta ou a sua expulsão. O tempo médio da resolução 
espontânea é de 6 meses. Estão relacionadas como complicações maiores a hemorragia e a infecção. Cerca de 60% 
das pacientes necessitam de histerectomia, das quais 40 a 85% de emergência 
RESSECÇÃO HISTEROSCÓPICA DA PLACENTA 
É aconselhável que a histeroscopia seja guiada pela ultrassonografia ou pela laparoscopia para evitar a perfuração 
uterina inadvertida. 
EXCISÃO EM BLOCO DA PLACENTA-MIOMÉTRIO E REPARAÇÃO 
Procedimento reservado para aqueles casos nos quais o envolvimento da circunferência anterior uterina é de no 
máximo 50%. Cola de fibrina, ligadura da artéria uterina e suturas podem ser utilizadas para assegurar a hemostasia 
local. 
 
 
 
 
 
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PROCEDIMENTOS COMPLEMENTARES 
OCLUSÃO ARTERIAL 
Dois métodos são descritos: cateter-balão intra-arterial (artérias ilíacas) inflado temporariamente e embolização da 
artéria uterina. A oclusão arterial é mais efetiva quando combinada a um procedimento cirúrgico do que quando 
deixada a placenta in situ. 
UTILIZAÇÃO DE METOTREXATO 
Os riscos de sua utilização sobrepujam os benefícios. 
HISTERECTOMIA TARDIA 
Aqui é referida como procedimento híbrido, planejado para prevenir complicações que podem ocorrer com a 
histerectomia imediata ou a retenção prolongada da placenta. A involução espontânea da massa placentária diminui 
o risco de hemorragia ao tempo da histerectomia tardia. 
Bai et al. (2016), em um estudo preliminar, sugerem que a Ultrassonografia Focada de Alta Intensidade (HIFU) é 
procedimento não invasivo, seguro e efetivo para tratar a placenta acreta após o parto vaginal em pacientes com 
sinais vitais estáveis e desejo de preservar a fertilidade. Nos últimos anos, a HIFU tem sido empregada para tratar 
muitos tumores sólidos, incluindo os de mama, carcinoma hepatocelular, cânceres ósseo e pancreático. Sua 
habilidade em destruir o tecido-alvo selecionado, sem lesar as estruturas adjacentes, torna a HIFU ideal para o uso 
em obstetrícia. Casos com penetração do peritônio (placenta increta) não foram incluídos. Após o procedimento, as 
pacientes foram acompanhadas por ultrassonografias mensais até a total involução da placenta residual, com a 
cavidade uterina completamente vazia. De acordo com os resultados, a redução do volume placentário residual só se 
inicia 72 h a 1 semana após o tratamento, mas a involução total demorou em média 36,9 dias. 
Complicações a longo prazo são esperadas: recorrência da placenta acreta (29%) ou ruptura uterina em nova 
gestação, sinequias uterinas graves e amenorreia. 
Em muitos casos, o diagnóstico de acretismo só é feito no 3º período do parto, quando na ausência de plano de 
clivagem entre o útero e a placenta, a qual fica retida; qualquer tentativa de extração da placenta pode levar à 
hemorragia massiva. O tratamento é a histerectomia, no entanto, enquanto esta não é realizada, pode-se tentar a 
colocação do cateter-balão de Bakri para interromper o sangramento (ACOG, 2012) 
 
 
 
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PARTO 
O parto vaginal pode ser tentado na placenta baixa, quando a borda placentária está a mais de 2 cm do OI do colo. 
Mulheres com placenta prévia cuja margem placentária está a menos de 2 cm do OI no 3º trimestre devem ser 
operadas por cesárea. A cesárea eletiva deve ser realizada com 38 a 39 semanas, nas assintomáticas com placenta 
baixa e com 36 a 37 semanas nas assintomáticas com placenta prévia. As pacientes com placenta acreta serão 
operadas com 34 semanas – histerectomia-cesárea. 
A placenta acreta é a maior indicação (38%) de histerectomia-cesárea. A histerectomiacesárea tem particularidades: 
cesárea clássica (incisão corporal longitudinal, longe da placenta), nenhuma tentativa de retirada da placenta e 
histerectomia com a placenta in situ. É válida a espera pelo secundamento espontâneo, face à possível imprecisão 
do diagnóstico sonográfico. Quando a contratilidade uterina estiver prejudicada no pós-parto, são recomendadas 3 
ordenhas do cordão para evitar a anemia do bebê. Muitas pacientes com placenta percreta e invasão da bexiga 
necessitam de cistectomia parcial. 
Vasa Prévia 
Na condição conhecida como vasa prévia, os vasos umbilicais cursam através das membranas sobre o orifício interno 
do colo e à frente da apresentação fetal, desprotegidos da estrutura placentária e do cordão umbilical (RCOG, 2011). 
Existem 2 variantes de vasa prévia: 
• Tipo 1: resultante da inserção velamentosa do cordão, 
• Tipo 2: decorrente de vasos caminhando entre os lobos de uma placenta sucenturiada/bilobada. 
A incidência de vasa prévia é de 1:2.500 gestações. 
Em 2/3 dos casos a vasa prévia está associada à placenta baixa e em cerca de 30% das vezes a vasa prévia relaciona-
se com a placenta sucenturiada/bilobada. 
Os fatores de risco para vasa prévia são fertilização in vitro, placenta sucenturiada/bilobada e placenta prévia no 2º 
trimestre, com odds ratio aproximado de, respectivamente, 8, 22 e 23. 
Pouco mais de 35% dos casos de vasa prévia sangram no 3º trimestre da gravidez e cerca de 28% exigem cesárea de 
emergência (SMFM, 2015). 
O quadro clínico de vasa prévia no parto, após a ruptura das membranas, éo de exsanguinação fetal; a hemorragia 
de apenas 100 mℓ é suficiente para determinar choque e morte do feto. O traçado sinusoidal da frequência cardíaca 
fetal (FCF) pode ser o evento terminal, a indicar o óbito iminente do feto. 
É possível identificar o local de inserção do cordão umbilical na placenta em quase 100% dos exames sonográficos 
entre 20 e 24 semanas. O diagnóstico antenatal de vasa prévia, pelo Doppler colorido transvaginal no 3º trimestre, 
assegura a sobrevida de quase 100% dos fetos, enquanto o diagnóstico no parto, de apenas 40 a 50%. 
 
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TRATAMENTO 
 Para a vasa prévia diagnosticada na gravidez, a SMFM (2015) indica corticoide entre 28 e 32 semanas, considera a 
hospitalização com 30 a 34 semanas e interrompe a gravidez entre 34 e 37 semanas. 
PARTO 
Em geral, a vasa prévia apresenta-se no parto, com sangramento vaginal após a ruptura das membranas e 
anormalidades na FCF, tais como bradicardia, desaceleração tardia e traçado sinusoide. 
Diagnosticada a vasa prévia no parto, pelo quadro clínico já descrito, indica-se a cesárea de emergência. 
 
REFERÊNCIA 
REZENDE – Obstetrícia. 14 ed, 2018.