Placenta prévia

Prévia do material em texto

Anna lillian canuto bittencourt 
 
 
 
 
• DEFINIÇÃO DE PP: é a presença de tecido 
placentário que recobre ou está muito próximo 
ao orifício interno do colo uterino após 28 
semanas; 
• Classificação: 
 - Placenta prévia: a placenta recobre total ou 
parcialmente o orifício interno do colo uterino; 
 - Placenta de inserção baixa: a borda 
placentária se insere no segmento inferior do 
útero, não chega a atingir o orifício interno e se 
localiza em um raio de 2 cm de distância desta 
estrutura anatômica. 
• A placenta prévia e o acretismo placentário são 
causas clinicamente importantes de hemorragia; 
• A maioria das placentas que recobrem o 
orifício interno do colo no 2° trimestre não mais 
recobrirão no termo; 
• A PP está associada ao aumento de 
morbimortalidade perinatal, principalmente pela 
prematuridade que acarreta em restrição do 
crescimento fetal (RCF), hipóxia e anemia fetal; 
 
 
• Quanto mais precoce for o sangramento por 
placenta prévia, maior o risco de prematuridade; 
• Há uma alta taxa de malformações congênitas 
em mulheres com placenta prévia (2,5x maior), 
por causas ainda desconhecidas; 
• A placenta prévia complica cerca de 1 a cada 
305 partos; 
• Principais fatores de risco para a PP: 
 - Idade avançada materna, principalmente 
maiores de 40 anos; 
 - Paridade, estando a multiparidade associada 
à PP; 
 - Gestações múltiplas: a frequência de PP é 
cerca de 40% maior em gestações em múltiplas, 
quando esse dado é comparado a gestações 
únicas; 
 - Número de cesáreas prévias: o risco de PP 
aumenta com o aumento de cesáreas anteriores; 
 >> A cesárea realizada antes do início do TP 
pode aumentar o risco de PP em gestação 
subsequente, se comparada com sua realização 
no período intraparto ou com casos de parto 
vaginal. 
 - Número de curetagens para abortamentos 
espontâneos ou induzidos; 
Placenta prévia 
 
IDEIAS GERAIS 
Anna lillian canuto bittencourt 
 - Tabagismo, sendo o risco 2x maior em 
mulheres tabagistas; 
 - Outros: cirurgia uterina, uso de cocaína, 
mulheres que residem em altitudes elevadas e 
feto do sexo masculino. 
 
 
• Qualquer problema que leve à deciduação 
deficiente, forçando o ovo a buscar outros locais 
para sua oxigenação e nutrição, ou que interfira 
no processo de nidação, tornando-a tardia ou 
provavelmente mais baixa, pode estar 
relacionado ao desenvolvimento de PP; 
• A cicatriz uterina, resultante de histerotomias 
anteriores, principalmente cesáreas, pode 
predispor a uma implantação placentária no 
segmento inferior; 
• Com o avanço da gestação, mais de 90% 
dessas placentas de inserção baixa identificadas 
no início da gestação tornam-se altas, com 
aparente “migração” para regiões mais distantes 
do colo uterino e do segmento inferior; 
 - Essa migração se deve à diferença de 
crescimento entre os segmentos uterinos 
superior e inferior; 
 - PP anteriores tendem a migrar mais 
frequentemente e de forma mais rápida quando 
comparadas a placentas posteriores. 
• A placenta procura alojar-se em local de maior 
vascularização (fundo uterino), fenômeno 
denominado trofotropismo, enquanto a porção 
de trofoblasto que recobre áreas de menor 
vascularização (colo uterino) costuma sofrer 
atrofia. 
 
 
• A PP classicamente manifesta-se por: 
 - Sangramento vaginal indolor; 
 - Imotivado; 
 - Início súbito; 
 - Coloração vermelho. 
• A ausência de dor e contração é bastante útil 
para o diagnóstico diferencial com 
descolamento prematuro de placenta; 
• O sangramento tende a se repetir e piorar a 
cada ocasião; 
• Contrações uterinas podem ser encontradas 
após episódio hemorrágico, observando-se 
tônus normal nos seus intervalos; 
• O exame de toque vaginal NÃO deve ser feito 
em caso de suspeita de PP pelo risco de 
ocasionar hemorragia abundante; 
• A maioria dos casos de PP é diagnosticada 
durante USG de rotina em mulheres 
assintomáticas, em geral durante o 2° trimestre; 
• O padrão-ouro é o USG transvaginal; 
• Não há maiores riscos de sangramento com a 
utilização do USGT; 
• Pode-se predizer a persistência da PP no termo 
de acordo com duas características observadas 
nos dois primeiros trimestres: 
 - Se cobre ou não o orifício interno do colo; 
 - E se cobrir, a extensão que cobre. 
• Sugere-se que seja repetido o exame de USG 
entre 28-34 semanas para pacientes com PP ou 
FISIOPATOLOGIA 
DIAGNÓSTICO 
Anna lillian canuto bittencourt 
inserção baixa, para sua confirmação antes da 
resolução. 
 
 
 
• A conduta expectante e o uso liberal da cesárea 
são grandes responsáveis pela redução 
significativa das taxas de mortalidade materna e 
fetal por PP; 
• Na presença de sangramento vaginal OU 
contrações uterinas, recomenda-se a internação 
imediata da gestante para monitorização 
materna e fetal; 
• Se sangramento: 
 - Obter acesso venoso calibroso para 
administrar cristaloides e manter a estabilidade 
hemodinâmica; 
 - Sondagem para observação do débito 
urinário, que deve permanecer acima de 30ml/h; 
 - A PA e a FC devem ser medidos em 
intervalos que variam de 15 min a 1h, 
dependendo da intensidade do sangramento; 
 - Devem ser solicitados Hb e Ht, tipagem 
sanguínea e exames de avaliação da função 
renal. 
• Em mulheres Rh - , deve ser administrada a 
imunoglobulina anti-D; 
• A conduta depende da IG, intensidade da 
hemorragia e presença ou não de TP. 
 - Se sangramento materno não for intenso, 
com ausência de alteração na hemodinâmica 
materna) em gestações com fetos pré-termo, a 
conduta expectante deve ser adota; 
 - IG> 37s indica-se interrupção da gestação. 
 
 Expectante 
• 75% dos episódios de sangramento são 
autolimitado, sem risco imediato para a mãe ou 
o feto; 
• Em 50% dos casos o parto pode ser postergado 
por pelo menos 4 semanas; 
• As gestantes devem permanecer em repouso e 
receber suplementação de ferro elementar 
(60mg, VO, 3-4x/dia); 
• IG entre 25-34s, na vigência de hemorragia, 
devem-se administrar corticosteroides de forma 
individualizada para o amadurecimento 
pulmonar do feto; 
• As gestantes com diagnóstico de PP pela USG 
e que nunca apresentaram hemorragia podem 
permanecer com controle domiciliar. 
 - Devem ser orientadas para abstinência 
sexual e repouso relativo. 
 
 Ativa 
• Indicações: 
 - Sangramento materno intenso; 
 - Vitalidade fetal alterada; 
CONDUTA 
Anna lillian canuto bittencourt 
 - Maturidade fetal comprovada; OU 
 - IG > 37 semanas. 
• É preferível realizar uma cesárea eletiva para 
PP, em boas condições, do que um 
procedimento de emergência; 
 - Quanto maior a IG, maior o tisco de 
sangramento vaginal significativo que leve ao 
parto. 
• O risco de sangramento no ato operatório foi 
significativo (>2.500ml) nos casos de idade 
materna acima de 35 anos, cesárea anterior e 
colo uterino com aspecto ultrassonográfico 
semelhante a esponja (mais de 5 áreas 
hipoecoicas, cada uma medindo mais de 5mm); 
• O obstetra deve evitar, sempre que possível, 
incisar a placenta durante a histerotomia. 
 
 
 
 Ideias gerais 
• DEFINIÇÃO: é quando a placenta está 
aderida de forma anormal ao útero; 
• Classificação: 
 - Placenta increta: quando invade o 
miométrio; 
 - Placenta pecreta: quando invade a serosa 
uterina. 
• Em alguns casos, a placenta pode atingir 
órgãos adjacentes, como a bexiga; 
• A cesárea anterior é o fator predisponente mais 
importante para o acretismo placentário; 
 - Quanto maior o número de cesáreas, maior 
será o risco. 
• Outros fatores de risco: 
 - Idade materna > 35 anos; 
 - Aumento da paridade; 
 - Defeitos endometriais (síndrome de 
Asherman); 
 - Leiomioma submucoso; 
 - Placenta prévia. 
 
 Fisiopatologia 
• Os danos endometrial e miometrial provocados 
pela cesárea são responsáveis pela implantação 
anormal da placenta; 
• Há uma decíduabasal fina ou ausente (camada 
esponjosa) e desenvolvimento imperfeito da 
camada fibrinoide (camada de Nitabuch); 
• A penetração na camada esponjosa e no 
miométrio impede a dequitação e é 
característica do acretismo placentário. 
 
 Diagnóstico 
• A primeira manifestação clínica consiste em 
hemorragia profusa, com risco de óbito materno, 
que ocorre após a tentativa da separação da 
placenta; 
ACRETISMO PLACENTÁRIO 
Anna lillian canuto bittencourt 
• Toda a placenta ou parte dela permanece 
firmemente aderia ao útero, sem plano de 
clivagem, e o volume da hemorragia dependerá 
da área descolada; 
• Em casos de placenta pecreta, com invasão de 
bexiga, pode haver hematúria durante a 
gestação; 
• As gestantes portadoras de PP e com 
antecedente de cirurgia uterina são consideradas 
de alto risco para acretismo placentário; 
• Achados ultrassonográficos sugestivos de 
acretismo placentário: 
 - Espaços hipoecoicos (lacunas placentárias 
ou lagos venosos) na espessura da placenta; 
 - Adelgaçamento do miométrio adjacente à 
placenta; 
 - Perda do espaço hipoecoico retroplacentário; 
 - Protrusão da placenta para o interior da 
bexiga. 
 
 
 
 Complicações 
• A hemorragia intensa é a principal 
complicação do acretismo placentário; 
• Pode provocar CIVD, síndrome do 
desconforto respiratório do adulto, insuficiência 
renal, histerectomia periparto e morte materna; 
• O diagnóstico de acretismo placentário antes 
do parto promove uma menor perda sanguínea 
e, assim , menor taxa de transfusões. 
 
 Conduta 
• A histerectomia total abdominal é o tratamento 
ideal para os casos de acretismo placentário; 
• A placenta deve ser deixada in situ; 
 - A tentativa de descolamento placentário 
frequentemente resulta em hemorragia intensa. 
• Após o diagnóstico de acretismo placentário, 
deve haver um bom planejamento para que 
situações de urgências sejam evitadas; 
• A cirurgia eletiva com 36 semanas de gestação 
pode diminuir muito o índice de complicações. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MEDCURSO. Obstetrícia: Sangramento na gestação. 
Vol 3. 2019. 
ZUGAIB. Zugaib Tratado de Obstetrícia. 2020. 
 
REFERÊNCIAS