Atividades da vida diária (AVD), pneumonia e os seus determinantes em pacientes acamados e principais alterações bucais em idosos.

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Tutorial 4: Também de pão vive o homem 
1. Conceituar Atividades da vida diária (AVD). 
No nível básico de atividade, as denominadas ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA (AVD) ou de autocuidado, são consideradas 
essenciais para uma vida adulta independente. No conceito de AVD estão englobadas tarefas dirigidas para o próprio 
que promovem e mantêm a saúde, previnem doenças e/ou incapacidades. Este grupo de atividades geralmente abrange 
áreas como a higiene pessoal, vestir-se, ir à casa de banho, transferir-se e alimentar-se. 
A presença de incapacidade nas AVD aumenta a mortalidade, o risco de sofrer depressão e reduz a qualidade de vida. 
Já as ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA INSTRUMENTALIZADA (AVDI) estão relacionadas à participação do idoso em seu 
entorno social. 
 
 
 
 
• ÍNDICES 
No que diz respeito à validade, os ÍNDICES DE KATZ são escalas válidas em PESSOAS INTERNADAS. 
O índice de Katz avalia a funcionalidade de idosos e doentes crônicos para AVD, indicando o grau de gravidade da doença 
e/ou avaliando a eficácia do tratamento. Parte do pressuposto que, durante a reabilitação, as capacidades são ganhas 
na mesma ordem que são adquiridas inicialmente em criança. Avalia atividades como vestir, tomar banho, utilizar o 
WC, mobilidade, continência e alimentação. 
A versão original possui três categorias de classificação para cada atividade: independente, parcialmente dependente 
ou totalmente dependente. Com esta escala é possível fazer uma previsão da duração da hospitalização, da condição 
de vida um ano após a alta e da mortalidade. Em contrapartida, embora sensível a mudanças, apresenta pouca 
capacidade para evidenciar pequenos ganhos em saúde. É de rápida aplicação, evitando a sobrecarga do respondente, 
mas não oferece informação com grande detalhe. 
 
 
 
 
 
 
Quando se avalia a funcionalidade da pessoa idosa, é necessário diferenciar desempenho e capacidade funcional: 
DESEMPENHO FUNCIONAL avalia o que o idoso realmente faz no seu dia a dia; 
CAPACIDADE FUNCIONAL avalia o potencial que a pessoa idosa tem para realizar a atividade, ou seja, sua capacidade 
remanescente, que pode ou não ser utilizada. 
 
A FRAGILIDADE é compreendida como uma síndrome 
clínica caracterizada pela diminuição da reserva 
energética e pela resistência reduzida pelos agentes. A 
presença de três ou mais sinais ou sintomas indica 
fragilidade e a detecção de um ou dois alerta a equipe 
para alto risco de desenvolver a síndrome. 
 
 
 
2. Estudar a pneumonia e os seus determinantes em pacientes acamados. 
O termo “pneumonia” pode ser definido sob dois pontos de vista diferentes... Pelo ENFOQUE HISTOPATOLÓGICO, 
pneumonia significa preenchimento do espaço alveolar por infiltrado necroinflamatório – os alvéolos encontram-se 
totalmente ocupados por leucócitos (geralmente neutrófilos) e exsudato purulento, contendo debris celulares, 
neutrófilos e bactérias. Neste aspecto, a pneumonia deve ser diferenciada da “pneumonite” ou “alveolite”, lesão 
caracterizada por um infiltrado inflamatório localizado principalmente (mas não exclusivamente) nos septos alveolares, 
que representam o interstício do órgão. 
Sob o ponto de vista CLÍNICO, quando o médico usa o termo “pneumonia”, está se referindo à infecção aguda do 
pulmão. Usando este conceito, consideramos pneumonia todo e qualquer processo inflamatório agudo do parênquima 
pulmonar decorrente da infecção por algum micro-organismo (bactéria, vírus ou fungo). 
As pneumonias adquiridas no hospital (PAH) são processos inflamatórios infecciosos que ocorrem em decorrência do 
ambiente hospitalar com elevada morbidade e mortalidade. Em geral, entre 0,4 a 1,1% dos pacientes internados 
desenvolvem PAH, sendo esta a segunda causa de infecção em pacientes hospitalizados, mas a primeira causa infecciosa 
em unidades fechadas. Apesar da baixa incidência, há elevada mortalidade, de 20 a 50%, especialmente quando 
associada a outras doenças e a agentes microbianos multirresistentes. 
 
• PADRÃO HISTOPATOLÓGICO – Pneumonia Lobar versus Broncopneumonia 
A primeira pneumonia descrita sob o ponto de vista clínico e histopatológico foi a PNEUMONIA PNEUMOCÓCICA. O 
“pneumococo” ou Streptococcus pneumoniae é um coco Gram-positivo que, 
ao atingir os alvéolos, é capaz de desencadear uma reação inflamatória 
neutrofílica com grande rapidez e agressividade. A bactéria se multiplica nos 
espaços alveolares (que se comunicam entre si através dos poros de Kohn) e 
libera substâncias com efeito vasodilatador e alto poder quimiotáxico para 
neutrófilos. 
O processo pneumônico se instala e evolui em quatro fases sucessivas: (1) 
congestão; (2) “hepatização” vermelha; (3) “hepatização” cinzenta; (4) 
resolução ou organização. A ocupação total do espaço alveolar pelo exsudato 
neutrofílico pode ocorrer numa grande área do parênquima, ao que podemos 
chamar de CONSOLIDAÇÃO (OU CONDENSAÇÃO) ALVEOLAR. 
Quando praticamente todo (ou quase todo) um lobo pulmonar é consolidado, 
surge o termo PNEUMONIA LOBAR. Sabemos que cerca de 90-95% dos casos 
de pneumonia lobar comunitária têm o Streptococcus pneumoniae como 
patógeno. 
É importante ressaltar, entretanto, que a pneumonia lobar não é o tipo mais 
comum de pneumonia, mesmo no caso do “pneumococo”. O achado mais 
típico da pneumonia bacteriana é definido pelo termo BRONCOPNEUMONIA 
– caracterizado pela presença de múltiplos focos coalescentes de 
consolidação alveolar, distribuindo-se na região peribrônquica. Cada um 
desses focos ocupa o volume aproximado de um ácino ou lóbulo pulmonar. O 
próprio “pneumococo”, o Staphylococcus aureus, e as bactérias Gram-
negativas costumam acometer o pulmão desta forma. Vale ressaltar que se a 
coalescência dos focos broncopneumônicos atingir um grande volume, o 
infiltrado pode transformar-se em uma pneumonia lobar ou sublobar. 
 
• PNEUMONIA “TÍPICA” 
Os médicos podiam reconhecê-la facilmente, pois se tratava de uma síndrome clinicorradiológica de características bem 
marcantes: início hiperagudo de febre alta com calafrios; dor pleurítica; queda do estado geral; tosse com expectoração 
esverdeada e imagens de consolidação alveolar na radiografia de tórax. O estudo bacteriológico do escarro 
frequentemente revelava um agente bacteriano conhecido, geralmente o “pneumococo”. 
• AGENTES ETIOLÓGICOS 
O agente etiológico mais comum da pneumonia comunitária é o Streptococcus pneumoniae 
– o “pneumococo”, um diplococo Gram-positivo. Isso é verdadeiro para todas as faixas 
etárias, exceto recém-natos. Estima-se que o pneumococo seja responsável por 30-40% das 
pneumonias em adultos. 
 
• PATOGÊNESE 
Na grande maioria dos casos, o micro-organismo causador da pneumonia atinge os alvéolos pulmonares através da 
microaspiração do material proveniente das vias aéreas superiores (orofaringe, nasofaringe). Ou seja, para infectar o 
pulmão, o agente primeiro precisa colonizar o epitélio faríngeo e depois ser aspirado para as vias aéreas inferiores. 
Menos comumente, o germe atinge os alvéolos por inalação de aerossol contaminado do ambiente (Legionella) ou por 
via hematogênica (S. aureus). 
 
➢ COLONIZAÇÃO DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES 
Os agentes que podem eventualmente causar infecção e doença no ser humano são denominados “PATOGÊNICOS”. A 
colonização das vias aéreas superiores por bactérias patogênicas geralmente é transitória, durando semanas. As 
bactérias anaeróbias são os principais colonizadores do epitélio faríngeo, presentes numa concentração dez vezes maior 
que a de aeróbios. São as mesmas bactérias encontradas na cavidade oral, especialmente, no sulco gengival, nas placas 
dentárias, nas criptas da língua e nas amígdalas. Pertencem aos seguintes gêneros: Peptostreptococcus, Bacteroides, 
Prevotella, Porphyromonas e Fusobacterium. Excetuando-se o coco Gram-positivo Peptostreptococcus, as demais 
bactérias são bastonetes Gram-negativos anaeróbios. Como veremos, estas bactérias são importantes agentes 
etiológicosda “pneumonia bacteriana aspirativa”. 
Em termos de concentração bacteriana na faringe, depois dos anaeróbios vêm os Gram-positivos aeróbios – a maioria 
deles saprófita, como os do gênero Corynebacterim (ou difteroides) e os estreptococos do grupo viridans. O epitélio 
faríngeo dos indivíduos hígidos é revestido por uma camada de fibronectina – uma proteína que serve como receptor 
para a adesão dos aeróbios Gram-positivos. Eventualmente, “aparece” um agente patogênico, como o Streptococcus 
pneumoniae. 
A idade avançada e determinadas afecções debilitantes, como DPOC, diabetes mellitus e alcoolismo, podem modificar 
a flora colonizadora por reduzir a quantidade de fibronectina do epitélio, permitindo a exposição de receptores das 
células epiteliais para agentes Gram- -negativos aeróbios. Assim, bactérias como Haemophilus influenzae, Moraxella 
catarrhalis e Klebsiella pneumoniae começam a sobressair e colonizar as vias aéreas superiores (e eventualmente as 
inferiores) destes pacientes. 
 
➢ VIRULÊNCIA BACTERIANA VERSUS DEFESAS DO HOSPEDEIRO 
A ocorrência da pneumonia depende muito da competição entre a bactéria e as defesas do hospedeiro. Para ocorrer 
pneumonia uma ou mais das seguintes situações tem que estar presente: (1) contato do alvéolo com um agente de alta 
virulência; (2) contato do alvéolo com um grande inóculo de bactérias; (3) defeito nos mecanismos de defesa do 
hospedeiro. As defesas naturais do aparelho respiratório conseguem manter as vias aéreas infraglóticas estéreis, apesar 
de uma grande concentração de bactérias na faringe, cavidade oral e nasal. As partículas “infectantes” medindo mais 
de 2 micra geralmente são depositadas no muco do epitélio traqueobrônquico e então conduzidas pelo movimento 
ciliar das células epiteliais até a orofaringe, onde são deglutidas. O reflexo da tosse e outros reflexos epiglóticos podem 
eliminar abruptamente uma grande quantidade dessas partículas. A secreção de IgA específica é um importante meio 
de defesa das vias aéreas superiores contra agentes infecciosos. Uma pequena quantidade desta imunoglobulina 
também pode ser encontrada nas vias aéreas inferiores. 
As partículas “infectantes” muito pequenas, com menos de 2 micra, conseguem atingir os bronquíolos terminais e os 
alvéolos, estruturas desprovidas de cílios. Entretanto, o surfactante alveolar é rico em substâncias de efeito 
antibacteriano, como IgG, IgM, complemento, fibronectina, lisozimas e proteínas ligadoras de ferro. Os anticorpos 
antibacterianos específicos agem de duas formas: (1) o IgM ativa o sistema complemento capaz de destruir a bactéria 
pelo seu poder lítico; (2) o IgG reveste a superfície bacteriana, permitindo o seu reconhecimento pelos fagócitos 
alveolares. No interior dos alvéolos encontram-se alguns macrófagos, responsáveis pelo primeiro ataque fagocítico às 
bactérias. Se a VIRULÊNCIA do agente for alta, ele consegue se multiplicar mesmo na presença de macrófagos 
alveolares. Algumas bactérias podem se proteger do sistema humoral (anticorpos, complemento) pela liberação de 
exotoxinas e pela presença de uma cápsula polissacarídica, como no caso do “pneumococo”. A defesa contra este tipo 
de germe depende muito da presença de anticorpos específicos contra os antígenos capsulares (o que pode ser obtido 
com a vacina antipneumocócica polivalente). 
Quando os macrófagos não conseguem conter a proliferação bacteriana, passam a servir de mediadores da resposta 
inflamatória, liberando citocinas, como o TNF-alfa, a IL-1 e 
fatores de quimiotaxia para neutrófilos, como o IL-8, o C5a 
e o leucotrieno B4. Estes fatores, chamados quemoquinas, 
também são liberados pelas células do endotélio e do 
epitélio alveolar. Os neutrófilos então são recrutados no 
local, desencadeando e perpetuando o PROCESSO 
INFLAMATÓRIO AGUDO. Existem várias condições que 
inibem um ou mais mecanismos de defesa contra os agentes 
da pneumonia comunitária. Algumas delas aumentam a 
chance de pneumonia por quase todos os germes, como é o 
caso da idade avançada, das doenças respiratórias e 
cardíacas – Tabela 3. 
 
• QUADRO CLÍNICO TÍPICO 
O QUADRO CLÍNICO clássico da pneumonia comunitária “típica” é representado pela pneumonia pneumocócica. 
Forma hiperaguda (2-3 dias), calafrios com tremores, febre alta (39-40°C), dor torácica pleurítica e tosse produtiva com 
expectoração purulenta (esverdeada). 
Prostração, taquipneia (FR > 24 ipm), taquicardia (FC > 100 bpm) e hipertermia (Tax > 38° C). 
Os achados positivos no exame do aparelho respiratório podem variar desde simples estertores inspiratórios até uma 
síndrome de consolidação e/ou de derrame pleural. A SÍNDROME DE CONSOLIDAÇÃO é caracterizada pela presença do 
som bronquial (“sopro tubário”), aumento do frêmito toracovocal, submacicez, broncofonia e pectorilóquia fônica. A 
SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL é identificada pela abolição do murmúrio vesicular e do frêmito toracovocal, 
submacicez e egofonia. 
 
Os EXAMES LABORATORIAIS inespecíficos geralmente revelam uma leucocitose neutrofílica entre 15.000-35.000/mm3, 
com desvio para esquerda. A ativação dos neutrófilos pode ser notada à hematoscopia pela presença de granulações 
grosseiras no citoplasma e/ou corpúsculos de Dohle. O hematócrito, os índices hematimétricos e as plaquetas costumam 
estar normais no início do quadro. A leucopenia pode ocorrer e é considerada um importante sinal de mau prognóstico. 
A bioquímica na maioria das vezes está normal, mas pode mostrar hiponatremia leve a moderada em alguns casos. A 
hiponatremia grave e a elevação das enzimas hepáticas são mais comuns na pneumonia por Legionella pneumophila. 
O aumento agudo das escórias renais sugere sepse grave ou nefrite intersticial pelo antibiótico utilizado. A gasometria 
arterial depende da gravidade e extensão da pneumonia, bem como da reserva cardiopulmonar prévia do paciente. Os 
achados mais frequentes são a hipoxemia e a alcalose respiratória. O encontro de hipoxemia grave (PaO2 < 60 mmHg), 
acidose metabólica ou respiratória são importantes sinais de mau prognóstico. 
 
• RADIOGRAFIA DE TÓRAX NO QUADRO CLÍNICO “TÍPICO” 
Costuma-se ver “infiltrado pulmonar”. Este infiltrado, no caso da pneumonia bacteriana, geralmente é do TIPO 
ALVEOLAR BRONCOPNEUMÔNICO: múltiplas condensações lobulares coalescentes. A presença do “broncograma 
aéreo” caracteriza o infiltrado alveolar, pois os alvéolos em volta 
do brônquio estão preenchidos de exsudato, contrastando com 
o ar em seu interior. Algumas vezes, podemos ter uma grande 
área de consolidação alveolar, constituindo a pneumonia lobar 
ou sublobar. 
Uma pneumonia que se manifesta no RX com uma condensação 
de formato arredondado (pseudotumor) é chamada de 
“pneumonia redonda” (round pneumonia). É uma entidade 
típica de crianças, causada quase sempre pelo Streptococcus 
pneumoniae. A propensão à necrose parenquimatosa, com 
formação de cavitações, caracteriza a pneumonia pelos seguintes agentes: anaeróbios (pneumonia aspirativa), 
Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus e Streptococcus pneumoniae sorotipo 3 (raro). Quando as lesões 
cavitárias são pequenas (< 2 cm), usamos a denominação PNEUMONIA NECROSANTE, e quando a lesão cavitária é 
grande (> 2 cm), contendo nível hidroaéreo, chamamos de ABSCESSO PULMONAR. Na verdade, a pneumonia 
necrosante e o abscesso pulmonar são gradações do mesmo tipo de processo patológico. 
 
3. Identificar a necessidade de cuidados profiláticos para este tipo de paciente. 
A identificação do agente etiológico é difícil na PAC. Por isso, o tratamento é empírico, ou seja, dirigido à bactéria que 
se espera que esteja causando a pneumonia, de acordo com o perfil do paciente. A pneumonia comunitária deve ser 
tratada por sete a dez dias em quadros clínicos brandos e dez a catorze (alguns autores citam 21) dias em casos mais 
graves. 
Segundo a ATS/IDSA, nos pacientes que serão internados, deve-se colher hemoculturas e escarro (Gram+ cultura) se 
houver indicação. Pacientes com pneumonia grave deverão ser avaliados por hemocultura, cultura do escarro (aspirado 
endotraqueal se for intubado) e dosagens de antígenos urinários para Legionella pneumophila e Streptococcus 
pneumoniae. 
Lembrar que a medida profilática é a vacinação antiinfluenza e antimeningococica. 
 As principais formas de prevenção são 
recomendações simples: lavar as mãos, não 
fumar, evitar aglomerações e se vacinar. 
Atualmente, existem vacinas disponíveis para a 
pneumonia pneumocócica que, mesmo não 
sendo capazes de prevenir todos os casos de 
pneumonia, podem evitar as formas mais graves. 
Segundo o Ministério da Saúde, a vacinação 
contra a gripe reduz bastante as hospitalizações 
por pneumonias e a mortalidade global pela 
doença. 
 
 
4. Reconhecer a desnutrição intra-hospitalar em relação a etiopatogenia e apresentação clínica e laboratorial. 
O processo de envelhecimento que ocorre naturalmente; leva o organismo a sofrer diversas mudanças anatômicas e 
funcionais que podem acarretar na mudança do perfil nutricional do ancião. A DESNUTRIÇÃO é uma condição clínica 
muito prevalente no âmbito hospitalar, e existem diversas situações que contribuem para esse desequilíbrio 
metabólico, como dificuldade de ingestão, náuseas, vômitos, dificuldade de aceitação do alimento servido no hospital, 
entre outros. A presença da desnutrição hospitalar aumenta a frequência de complicações clínicas e mortalidade. Além 
disso, a desnutrição gera um impacto econômico tanto nas redes públicas quanto particulares, com o aumento do 
tempo de hospitalização, readmissão hospitalar e tratamentos intensivos com alto custo. 
• ENVELHECIMENTO 
Alterações fisiológicas e anatômicas normais do envelhecimento tem impacto na saúde e nutrição do idoso. Mudanças 
progressivas que incluem redução da capacidade funcional, alterações no paladar (diminuição na sensibilidade para 
gostos primários como doce e sal), alterações de processos metabólicos e modificação da composição corporal. 
Problemas dentários são considerados um contribuidor primário para a desnutrição do idoso; a ausência dos dentes 
dificulta a ingestão de uma dieta normal, próteses mal colocadas e diminuição na produção da saliva pode tornar a 
deglutição difícil e pode ocasionar na redução do apetite contribuindo para a desnutrição. 
Uma das alterações mais significativas no envelhecimento é a da composição corporal. Ocorre a diminuição da massa 
corporal magra e de líquidos corpóreos, o aumento da quantidade de massa gordurosa, a diminuição de vários órgãos 
(como rins, fígado, pulmões) e, sobretudo, uma grande perda de músculos esqueléticos, tendo assim um declínio na 
Taxa Metabólica Basal (TMB). 
Em relação a massa gorda, ocorre um aumento anual de 0,5 - 1,5 % a partir dos 30 anos, também ocorre uma 
modificação da distribuição da gordura corporal: passam a se concentrar menos nos membros periféricos e começam 
a se concentrar mais nos órgãos centrais e na região do tronco. Essa alteração da gordura corporal está fortemente 
ligada ao aumento da incidência de dislipidemias, hipertensão, diabetes e aterosclerose em idosos. 
 
• DESNUTRIÇÃO 
A desnutrição é caracterizada por um desequilíbrio metabólico que pode ser ocasionado por distintos fatores, podendo 
ser por uma única causa ou por causas combinadas como: aumento da necessidade energético-proteica, baixo consumo 
de nutrientes, modificações da composição corporal e funções fisiológicas, além disso, também pode estar associada 
com fatores sociais, cuidados pessoais, grau de escolaridade, idade, doenças subjacentes, doenças hipercatábolica que 
aumentam as necessidades energéticas como neoplasias e tratamento com diversas drogas que podem impactar no 
estado nutricional do paciente. 
Entre as causas citadas, um dos principais fatores que pode levar a desnutrição é alguma enfermidade já instalada, já 
que pode interferir na capacidade de absorção de nutrientes, mudanças no metabolismo, falta de apetite ou distúrbios 
digestivos. Outros fatores que podem alterar o estado nutricional como: saúde bucal, depressão, vícios, doença mental, 
incapacidade física, alteração na deglutição. 
Tratando-se do meio hospitalar, a desnutrição pode ser ainda mais preocupante, já que ela dificulta a resposta aos 
tratamentos clínico e nutricional, além disso a desnutrição é a patologia intra-hospitalar mais prevalente, que acomete 
50 a 90% dos pacientes de hospitais do 1º ao 3º mundo. 
A desnutrição hospitalar pode ocorrer decorrente de determinadas condições clínicas, como doença hepática e renal, 
doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência cardíaca, úlcera de pressão, fraturas ósseas, fragilidade, anemia, 
déficit cognitivo, desidratação, e disfunção imune, insuficiência respiratória, e doenças hipercatabólicas. 
Além de prejudicar a função imune, facilitando a susceptibilidade às infecções, cicatrização e resposta inflamatória, 
também tem grande impacto na perda de massa muscular acometendo a função do trato gastrointestinal, dos músculos 
respiratórios e cardíacos promovendo maiores chances de fraturas ósseas e úlceras de pressão. Além disso pode 
também ocasionar falência respiratória, insuficiência cardíaca, edema, diminuição da filtração glomerular e da produção 
de suco gástrico, redução da motilidade intestinal, fraqueza muscular, diminuição da resistência às suturas, cardíaca, 
diminuição da síntese de proteínas a nível hepático e produção de metabólitos anormais. A desnutrição hospitalar não 
afeta apenas o estado nutricional, ele atinge também o estado geral do paciente, pois ocorre uma redução na massa 
de todos os órgãos, com exceção do cérebro. Nos rins ocorre uma redução na taxa de filtração glomerular poliúria, e 
atrofia tubular, o que promove a acidose metabólica. Ademais, um paciente desnutrido, em sua maioria, acaba 
apresentando apatia e depressão durante seu tratamento, que também acaba afetando negativamente o consumo 
alimentar. 
 
• APRESENTAÇÃO LABORATORIAL 
Pelo menos semanalmente, solicitar hemograma, dosagem de Sódio, Potássio, Cálcio, Magnésio, Fósforo, Ureia, 
Creatinina e Albumina. Se o paciente está em Nutrição Parenteral Total Prolongada, solicitar a cada 15 dias, dosagem 
de transaminases e bilirrubinas. 
Para auxiliar no diagnóstico da desnutrição, exames laboratoriais como: transferrina, albumina e pré-albumina, podem 
ser utilizados, mas, as alterações nesses exames, podem ocorrer não somente devido ao estado nutricional como 
também por consequência de várias situações clínicas. Albumina sérica abaixo de 3,5 mg/dL; nível de colesterol sérico 
total inferior a 160 mg/dL. 
Dentre as principais deficiências de vitaminas temos a vitamina D, que quando em concentrações menores levam 
subsequentemente a uma diminuição da absorção intestinal de cálcio, levando a hipocalcemia. Esta hipocalcemia é 
breve, pois logo surge um hiperparatireoidismo compensatório com aumento da mobilização do cálcio ósseo e 
diminuição da depuração renal do cálcio, juntamente com um aumento na depuração do fosfato. Ao mesmo tempo a 
absorção intestinal está diminuída, gerando hipofosfatemia. 
 
• COMBATE À DESNUTRIÇÃO 
D: Um elemento que dificulta o reconhecimento do paciente 
desnutrido é que ele atualmente não é mais caracterizado apenas por 
um indivíduo com baixo índice de massa corporal (IMC), uma vez que 
indivíduos obesos também podem estar desnutridos. Para isso, os 
fatores de risco relevantes são a redução da ingestão alimentar 
recente, a perda ponderal, o edema, a perda de massa magra e de 
tecido adiposo e a redução da capacidade funcional. A Avaliação 
Global Subjetiva (AGS) é um exemplo de ferramenta validada e 
amplamente utilizada em hospitais. A triagem nutricional deve ser 
registrada nos prontuários dos pacientes em até 24h após a admissão 
hospitalar, deve ser repetida semanalmente em pacientes sem risco 
e que permanecem hospitalizados.E: Indica-se, em geral, entre 25 e 30 kcal/kg de peso atual (exceção 
para pacientes obesos que devem ter o peso corrigido para o ideal). Em pacientes graves, com alto catabolismo, a perda 
de massa muscular foi recentemente quantificada, por meio da espessura do reto femoral por ultrassonografia, e varia 
de 15 a 25%, nos primeiros 10 dias de internação na UTI. 
S: Por tratar-se de informação que pode influenciar na conduta terapêutica, este cuidado deve ser instituído como 
rotina, no mínimo semanalmente, em pacientes hospitalizados – além de indicativo do estado nutricional, o peso é 
determinante para prescrição dietética e cálculos de estimativa de gasto energético; além do cálculo do IMC, que pode 
auxiliar na determinação do diagnóstico nutricional. Vale ressaltar que o peso atual do paciente pode refletir não 
somente o estado nutricional, mas também o estado de hidratação (presença de edema, ascite, entre outros – que 
devem ser desconsiderados para definição do peso seco). 
N: O tempo excessivo de jejum dos pacientes durante a internação hospitalar foi identificado como importante fator de 
risco para desnutrição hospitalar. Durante períodos de jejum, ocorre redução da secreção de insulina e aumento da 
secreção de glucagon e catecolaminas, levando à glicogenólise e lipólise. Quando se acrescenta a resposta ao estresse, 
o catabolismo é acelerado, levando à perda de massa muscular. Os principais motivos que levam ao jejum excessivo 
incluem pausas para exames e procedimentos diagnósticos, interrupções antes ou após procedimentos cirúrgicos ou 
como parte do controle de sintomas gastrointestinais (náuseas, vômitos e diarreia) e espera de avaliação funcional da 
deglutição 
U: O grande desafio da nutrição hospitalar é encontrar maneiras objetivas de mensurar a ingestão calórica dos 
pacientes. O déficit calórico de pelo menos 4000 kcal na primeira semana de internação levou a piores desfechos clínicos 
e, isto foi mais evidente nos extremos de IMC. A realidade mostra que, em média, 60 a 80% ou menos do alvo calórico 
dos pacientes em nutrição enteral ou parenteral é ofertado. Essa diferença entre infundido e prescrito, muitas vezes, é 
causada por pausas de infusão para exames, jejum para procedimentos e demora no início da terapia nutricional. Isso 
ao longo da internação contribui para déficit calórico-proteico cumulativo, desnutrição intra-hospitalar, aumento do 
tempo de internação e também de custos associados. 
T: As complicações associadas à desnutrição parecem estar mais relacionadas às alterações funcionais que às da 
composição corporal. Neste sentido, a avaliação nutricional ideal deve ter sensibilidade para detectar as alterações da 
composição corporal e mudanças funcionais orgânicas decorrentes da desnutrição. Em pacientes desnutridos, ocorre 
perda preferencialmente de massa muscular, constituída por fibras do tipo II (de resposta rápida). A função de 
contração muscular, porém, é muito mais prejudicada nas fibras do tipo I (de resposta lenta). A avaliação da massa 
muscular pode ser feita de maneira subjetiva ou objetiva. Avaliação subjetiva da massa muscular pode ser feita por meio 
da palpação dos principais grupos musculares do braço e da perna ou pedindo ao paciente que aperte a mão do 
examinador, por exemplo. 
R: Hoje, a reabilitação física e mobilização precoce constituem o pilar mais importante no combate à perda de massa 
magra. 
I: O controle da qualidade do cuidado em saúde é alicerçado em indicadores utilizados como ferramentas de 
avaliação73. Um indicador é unidade de medida de atividade específica ou uma medida quantitativa que pode ser usada 
como guia para monitorar e avaliar a qualidade de importantes cuidados providos ao paciente, bem como as atividades 
dos serviços 
Ç: Em relação à TN, os integrantes das Equipes Interdisciplinares de Terapia Nutricional (EMTNs) têm a obrigação de 
registrar em prontuário a evolução e os procedimentos realizados85. É fundamental que, nas anotações de prontuário, 
os lançamentos da EMTN descrevam como as intervenções nutricionais se coadunam com o momento clínico do 
paciente. 
Ã: A doença e a incapacidade são experiências comuns em ambiente hospitalar e frequentemente desencadeiam 
impactos negativos, como medo, ansiedade e depressão, que podem afetar diretamente a parte alimentar90,91. 
Compreender as alterações que ocorrem na vida do paciente é primordial para o desenvolvimento de estratégias de 
acolhimento que favoreçam melhor comunicação e entendimento das oportunidades de intervenção 
O: A preparação para a alta só começa quando o paciente já está clinicamente apto a deixar o hospital. Portanto, tarefas 
que requerem tempo, como educar os pacientes com relação à nutrição, reconciliação medicamentosa, agendamento 
de acompanhamentos e organização do transporte, necessitam de planejamento. 
 
5. Reestudar a aplicação clínica do Índice de Massa Corpórea. 
O IMC de populações gera indicadores para identificar grupos que necessitam de intervenção nutricional. Para o campo 
da saúde pública esta avaliação se mostra uma ferramenta de grande utilidade. O cálculo do IMC é um dos métodos 
mais simples, considerado de fácil aplicação e baixo custo. 
Dessa forma, o IMC apresenta grande vantagem em relação 
aos métodos de avaliação da composição corporal, sendo 
então o mais escolhido na rotina clínica e em estudo 
epidemiológico. Além disso, o IMC pode ser utilizado para a 
monitoração do tratamento, por meio do acompanhamento de 
sua evolução na curva utilizada como referência. É importante 
ressaltar que a avaliação do sucesso do tratamento não 
depende só de parâmetros antropométricos, mas de sua 
análise em conjunto com parâmetros clínicos e laboratoriais. 
O índice de massa corporal (IMC) é amplamente utilizado por 
profissionais de saúde na avaliação do estado nutricional e do 
risco de mortalidade. 
 
• IMC EM IDOSOS 
o IMC é altamente correlacionado com peso corporal, que tem uma proximidade com os estoques de energia corporal 
e é relativamente independente da estatura. A maior parte do diferencial de peso corporal entre os adultos é devida à 
gordura, sendo essa uma das razões de o IMC ser considerado um INDICADOR DE ADIPOSIDADE, entretanto essa relação 
pode ser diferente entre idosos. 
Estudo realizado utilizando IMC e CC como instrumento para screening de fator de risco cardiovascular em mulheres 
de 18 a 74 anos, mostrou valores de sensibilidade e especificidade em níveis entre 52% e 70% para IMC e 55% e 80% 
para CC, respectivamente. Valores de sensibilidade e especificidade que identificaram maior número de indivíduos com 
e sem fatores de risco foram IMC de 27kg/m2 (sensibilidade e especificidade de 60%) e CC de 85cm (sensibilidade e 
especificidade de 64%). Os achados desse estudo revelam que, com a idade, há uma modificação na habilidade 
discriminante de parâmetros como IMC e CC em identificar fatores de risco para doenças cardiovasculares, contudo a 
CC foi a medida com maior habilidade em identificar presença ou ausência de fatores de risco. 
 
• LIMITAÇÕES DO IMC 
Uma das LIMITAÇÕES é que as categorias de IMC de adultos não são diferenciadas segundo o sexo, além de abranger 
uma ampla faixa etária (20 a 59 anos). 
Garn et al. enumeraram TRÊS LIMITAÇÕES para o uso do IMC: a correlação com a estatura, que apesar de baixa ainda 
é significativa; a correlação com a massa livre de gordura, principalmente nos homens; e a influência da 
proporcionalidade corporal (relação tamanho das pernas/tronco), tal que indivíduo com menor comprimento da perna 
tenha um valor de IMC maior, em cerca de cinco unidades. Essas limitações poderiam pôr em risco a utilização do IMC 
como indicador de gordura corporal. 
Além dessas limitações, que se aplicam à população em geral, somam-se as mudanças que ocorrem na composição 
corporal com o envelhecimento, e pela presença de doenças idade-dependentes tornando ainda mais difícil a utilização 
do IMC paraavaliação do estado nutricional desse grupo. 
Por exemplo, com o avanço da idade, ocorrem mudanças na composição corporal de tal forma que a massa livre de 
gordura (MLG) diminui e a massa gorda geralmente aumenta, sendo armazenada intra-abdominal e 
intramuscularmente, em vez de subcutaneamente, como no adulto jovem. Também o conteúdo de minerais da MLG e 
a quantidade de água intra e extracelular mudam. Além da redução da massa muscular. 
Durante o envelhecimento há um declínio progressivo na estatura, resultado da cifose torácica, escoliose, osteoporose 
e compressão dos discos intervertebrais, além de redução no peso corpóreo. 
Outro aspecto a ser considerado diz respeito à obtenção dos dados de peso e estatura. É comum indivíduos idosos 
estarem em cadeiras de rodas ou acamados, sendo incapazes de permanecer em pé para aferição de medidas, ou com 
deformidade espinhal, tornado difícil a aplicação da antropometria e por conseguinte levando a medidas errôneas da 
estatura. 
Na meia idade (50 a 65 anos), o maior problema nutricional é o sobrepeso, estando associado às doenças crônico-
degenerativas. Acima dos 80 anos, magreza e perda de massa magra são os maiores problemas. As doenças associadas 
com baixo IMC são tuberculose, enfermidades pulmonares obstrutivas, câncer de pulmão e de estômago, enquanto as 
que se associam com o alto IMC são as doenças cerebrovasculares, cardiovasculares, diabetes e, nos homens, o câncer 
de cólon. 
 
6. Estudar as principais alterações bucais em idosos. 
As mudanças físicas, mentais, sociais e comportamentais que acompanham o envelhecimento estão frequentemente 
combinadas com efeitos debilitantes de enfermidades agudas ou crônicas. O aumento da idade tem uma importante 
influência na prevalência de doenças bucais, já que a mucosa oral se torna mais sensível aos danos mecânicos. Várias 
doenças sistêmicas ou medicamentos apresentam efeitos negativos na secreção salivar, que resultam em 
hipossalivação - aumentando desta forma o risco para o aparecimento de lesões bucais na população idosa. Como 
consequência, muitos pacientes necessitam de cuidados odontológicos especiais. 
Redução da capacidade gustativa, língua saburrosa e as varicosidades linguais são alterações bastante frequentes em 
pacientes idosos. A redução da capacidade gustativa é um fenômeno fisiológico que acomete cerca de 80% dos 
indivíduos, principalmente àqueles acima de 50 anos. Essa perda gustativa pode também estar associada a uma pobre 
higienização. 
A língua saburrosa, entidade ocasionada pelo acúmulo de restos alimentares, bactérias e células mortas no dorso da 
língua, é observada em cerca de 15% dos idosos, sendo mais frequente no sexo masculino. Essa saburra lingual está 
intimamente relacionada com a pneumonia aspirativa, ao mau hálito e a não percepção do gosto dos alimento. 
Outra entidade comumente encontrada na cavidade bucal dos indivíduos acima de 50 anos são as varicosidades linguais, 
fato comum dentro do padrão de envelhecimento humano. Essas se apresentam como múltiplas bolhas papulares ou 
elevadas, purpúreo-azuladas na borda ventrolateral da língua. São assintomáticas, exceto em raras ocasiões, quando 
ocorre trombose secundária. 
A Síndrome da Ardência Bucal, doença de origem multifatorial, que afeta principalmente mulheres na faixa etária de 45 
a 60 anos no período da menopausa, é uma entidade clínica caracterizada pela dor e sensação de ardor localizada, 
principalmente nas bordas laterais da língua, lábios, mucosa e em menor grau no palato e na gengiva. 
A hiperplasia fibrosa inflamatória desenvolve em associação com as bordas de próteses mal adaptadas, onde essas 
exercem pressão excessiva no fundo de fórnix. Essa lesão apresenta-se como uma única ou múltiplas pregas de tecido 
conjuntivo hiperplásico, localizada entre o rebordo alveolar e a mucosa labial ou jugal, sendo mais prevalente em 
indivíduos do sexo feminino, entre 41 e 50 anos de idade. Acomete principalmente o palato duro, está relacionada com 
próteses mal adaptadas, falta de higienização e com a utilização contínua da prótese pelo paciente. 
No palato duro, pode ser observado, em alguns casos, um aumento volumétrico fibromucoso de forma variada, globoso 
ou papilar, indolor, de coloração rosa-pálido ou hiperêmico provocado por câmara de sucção em prótese total, sendo 
mais freqüente no sexo feminino, entre a quinta e sexta década de vida. 
Os traumatismos crônicos, próteses desadaptadas e relações oclusais insatisfatórias, são alguns fatores predisponentes 
ao aparecimento de estomatites. A estomatite protética, que se caracteriza por ser uma reação inflamatória dos tecidos 
bucais que estão em contato com as próteses, é bastante comum em idosos e podem estar associada a quadros de 
candidose atrófica e queilite angular. A estomatite induzida pelo uso de dentadura não mostra formação de placa, como 
nas demais candidoses, mas a proliferação de C. albicans na interface entre a mucosa e a prótese total provoca a 
inflamação da área33 . O profissional deve considerar a possibilidade de que essa reação possa decorrer, também, pelo 
desenho incorreto da prótese, alergia a base da dentadura, ou a uma polimerização inadequada da resina acrílica. A 
candidose é uma infecção fúngica que apresenta várias formas clínicas. O agente etiológico, a Candida albicans, é um 
componente normal da microflora bucal, e cerca de 30 a 50% dos indivíduos simplesmente possuem o microorganismo 
em sua boca, sem evidência clínica de infecção. A evidência clínica ou não depende basicamente de três fatores: do 
estado imunológico do hospedeiro, do meio ambiente da mucosa bucal e da resistência da C. albicans. 
A úlcera da queilite angular pode ter origem, além da infecção pela Candida sp, por uma carência vitamínica, 
principalmente a do complexo B31. São úlceras fissurais geralmente bilaterais, de leito hiperêmico, hemorrágico e halo 
eritematoso, podendo apresentar crosta e descamação. 
Outra entidade que pode acometer o paciente idoso é o líquen plano. Caracterizado por uma lesão branca mucocutânea 
com aspecto de placas localizadas, ou com algumas variações, atinge mais frequentemente a mucosa buca. 
A herpes, apesar de cerca de 90% da população estar infectada pelo vírus que a causa (vírus do herpes simples), apenas 
30% dos indivíduos apresentam maior tendência a manifestar a doença, principalmente com o aumento da temperatura 
ambiental ou orgânica, diminuição da resistência imunológica, estresse físico e emocional, deficiência nutricional, 
exposição excessiva ao sol, traumatismos físicos, entre outros. 
Caracterizado por perda dos elementos dentários, acarretando ao paciente uma série de problemas no quesito 
funcional, psicológico e social, refletindo de maneira direta na alimentação do paciente bem como em sua qualidade 
de vida. É uma condição oral de alta prevalência entre os idosos. Dentre as principais causas relacionadas com essa 
perda pode-se destacar o consumo de tabaco, etilismo, ineficiência nas práticas de higiene oral, longos períodos de 
internação hospitalar, e o baixo nível socioeconômico que na maioria das vezes leva a uma baixa frequência de consultas 
odontológicas. 
A periodontite é uma doença infecciosa crônica dos tecidos de suporte dos dentes, com característica inflamatória, em 
que microrganismos anaeróbios e anaeróbios facultativos específicos desempenham papel fundamental no 
estabelecimento e na progressão da doença. 
Os tumores malignos estão entre as principais causas de mortalidade no mundo, sendo a segunda causa de morte nos 
países desenvolvidos e com indicativos de essa tendência epidemiológica seguir aumentando para os países em 
desenvolvimento. Estima-se que cerca de 13% dos óbitos no ano de 2007 tenham sido em decorrência de algum tipo 
de câncer, e quase 80% dessas mortes ocorreram em países com baixa e média renda. No Brasil, em 2005, as neoplasias 
malignas levaram a óbito cerca de 190.000 indivíduos, sendo 113.000deles com idade inferior a 70 anos.