Obesidade

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Luana Villafuerte 1 
OBESIDADE 
 
 Ao calcular o IMC (peso/altura²), a obesidade pode ser classifica em: 
 
 Algumas observações importantes: 
• Indivíduos com sobrepeso, podem ou não ter excesso de gordura → alguns podem até ter sobrepeso pelo aumento de 
massa muscular, que é apenas uma observação clínica 
• Riscos de problemas de saúde aumentam continuamente quando IMC ultrapassa 25 
• Obesidade extrema é uma das principais características para indicação de cirurgia bariátrica 
o Pacientes com obesidade classe II podem ser considerados para cirurgia bariátrica se tiverem complicações 
clínicas graves e os tratamentos médicos tiverem falhado 
• Para decidir o tratamento, além do calculo do IMC é importante fazer medição da circunferência da cintura: 
o >94cm em homens e >80cm em mulheres → indicadores de aumento do risco metabólico e cardiovasculares 
o As recomendações são de medir a circunferência nos adultos com sobrepeso e obesidade classe I → adultos 
com classe II ou III já têm risco suficientemente alto (circunferência não fornece dados que acrescentam tanto) 
EPIDEMIOLOGIA : 
Nos EUA: 
• Há mais mulheres que homens com obesidade 
• Mais homens que mulheres com sobrepeso 
BIOPATOLOGIA: 
 A obesidade tem componentes genéticos. Mas, os fatores ambientais também são importantes para determinar a 
obesidade. 
• Desnutrição materna nos dois primeiros trimestres de 
gravidez está associada a um aumento da probabilidade 
de obesidade no adulto 
• Crianças de mães diabéticas tendem a ser mais obesas 
que as das mães não diabéticas 
 
Existem algumas causas secundárias da obesidade, 
como: 
• Doenças → endocrinopatias, exemplo: síndrome de 
Cushing 
 
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• Medicamentos 
• Aspectos psicossociais → abuso sexual, físico e emocional 
REGULAÇÃO DO PESO CORPORAL E BALANÇO ENERGÉTICO : 
 O excesso de energia consumida pelos adultos, geralmente, é armazenada como triglicerídios no interior dos adipócitos. 
Existem vários sinais no nosso organismo que geram a sensação de saciedade. Alguns chegam ao cérebro pelo nervo vago 
e outros pela circulação sistêmica. Os sinais são provavelmente provocados pelos estímulos mecânicos e pela presença de 
nutrientes no jejuno e íleo. Alguns moduladores: 
 
 A leptina é produzida predominantemente pelo tecido adiposo; é secretada quando há hiperalimentação e ganho de 
gordura corporal. É responsável por diminuir o apetite, estimulando a saciedade (anorexígeno), ao bloquear a liberação 
hipotalâmica do neuropeptídeo Y(“maior estimulador central do apetite”) e, ao mesmo tempo, estimular a secreção do alfa-MSH 
(um promotor de saciedade), derivado da POMC (pró-opiomelanocortina) . Ela é secretada com base na porcentagem de gordura 
corporal, e as mulheres têm mais gordura corporal que os homens, logo, elas apresentam maiores níveis de leptina. 
• Pode existir um defeito nos receptores de leptina, o que torna o indivíduo incapaz de responder aos efeitos dela → 
obesidade. Mas, esses casos são muito raros. A maioria dos obesos têm níveis elevados de leptina 
o “Na verdade, a leptina é um marcador da obesidade: quanto mais obeso o paciente, maior é o nível plasmático 
de leptina.” 
• Deficiência de leptina → aumento da fome e diminuição da saciedade 
• A insulina atua como potencializador do sinal da leptina 
• Outros hormônios que inibem a vontade de comer: CCK, peptídeo YY, peptídeo glucagon-like tipo 1 
A grelina é um peptídeo produzido no estomago, aumenta a sensação de fome (orexígeno). 
• Neuropeptídeo Y, no SNC, é o principal orexígeno 
 
 
 
 
 
 
 
 
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COMPLICAÇÕES METABÓLICAS DA OBESIDADE: 
RESISTÊNCIA À INSULINA : 
 A resistência à insulina, inicialmente, causa a hiperinsulinemia → pode levar ao DM II. 
 Concentrações altas de ácidos graxos livres (AGL) induzem estado de resistência à insulina no musculo (absorção de 
glicose) e no fígado (liberação de glicose) independentemente da obesidade. Além disso, pode ser possível que a produção 
desregulada de vários hormônios derivados do tecido adiposo (adipocinas) contribua para a resistência insulínica e para as 
complicações metabólicas da obesidade (exemplo: adiponectina é derivado dos adipócitos e melhora a ação da insulina; ele tem 
secreção reduzida na obesidade e diabetes). 
p.s.: o 1º local em que se observa a absorção, oxidação e armazenamento de glicose estimulada pela insulina é a musculatura 
esquelética. O principal local que produz glicose é o fígado. 
FALÊNCIA DAS CÉLULAS DAS ILHOTAS E DM II : 
 O DM2 geralmente se desenvolve pelo defeito na secreção ou na ação da insulina. Alguns estudos dizem que há uma 
lipotoxicidade envolvida na falência das células B-pancreáticas. 
HIPERTENSÃO : 
 Vários mecanismos podem aumentar a PA: 
• Volume circulatório aumentado 
o Existem estudos que mostram também que a hiperinsulinemia causa aumento da absorção renal de sódio → 
aumentando o volume circulante 
• Vasoconstrição anormal 
• Relaxamento valvular diminuído 
• Aumento do débito cardíaco 
Em alguns experimentos, os níveis elevados de AGL foram apontados como causadores de aumento de vasoconstrição e 
diminuição do relaxamento vascular mediado por óxido nítrico. Além disso, alguns obesos apresentam maior atividade do sistema 
simpático. Outro fator é que o angiotensinogênio (precursor da ANG II) é também produzido pelos adipócitos → sua maior 
secreção pode contribuir para aumento da PA. 
DISLIPIDEMIAS : 
 Obesidade central e DM II estão associadas com o aumento de triglicerídeos, diminuição de lipoproteínas e alta densidade 
(HDL) e com alta proporção de proteínas de ata densidade (LDL). 
 A dislipidemia contribui para o aumento do risco cardiovascular. 
 O tecido adiposo pode fornecer excesso de ácidos graxos livres, causando a gordura visceral e aumento do tecido 
subcutâneo na região central do corpo → aumento da oferta de AGL para o fígado → aumento de VLDL secretado pelo fígado → 
hipertrigliceridemia em jejum. A elevação de VLDL, indiretamente, causa diminuição de HDL e aumento de LDL. 
MANIFESTAÇÕES ENDÓCRINAS : 
• Exemplo: Síndrome dos ovários policísticos 
COMPLICAÇÕES MECÂNICAS E OUTRAS : 
• Apneia obstrutiva do sono → talvez pelo aumento de tecidos moles das VAS, que colapsam na inspiração 
 
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• Doenças articulares degenerativas dos MMII 
• Câncer 
• Distúrbios gastrintestinais → DRGE e cálculos biliares, por exemplo 
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO: 
 Clínico, pelo cálculo de IMC e, para pacientes com IMC >35, necessário medição da circunferência abdominal. É 
importante também aferir a PA e investigar comorbidades associadas, como HAS, diabetes e dislipidemias. 
 Avaliação do risco é necessária, revisando seu estilo de vida e sugerindo alterações. Lembrando que é importante que o 
paciente tenha vontade de fazer tais mudanças para que elas de fato ocorram. 
• Dieta: 
o Consumir alimentos ricos em água e fibras (frutas, verduras, legumes e sopas) 
o Reduzir ingestão de bebidas calóricas 
• Atividade física: 
o No mínimo, 150 minutos por semana, combinando atividades aeróbicas e de resistência (musculação) 
TERAPIA MEDICAMENTOSA : 
Para quem? 
• Indivíduos com IMC >30 kg/m² ou 
• Indivíduos sobrepeso com comorbidades + falha em 
perder peso com tratamento não farmacológico (<5% 
de perda de peso em 6 meses) 
Ela é uma terapia adjuvante! A base é sempre dieta + 
exercício físico. 
 
Fármacos: 
p.s.: no Brasil, são 3 os medicamentos aprovados para tratamento da obesidade: sibutramina, orlistate e liraglutida. 
SIBUTRAMINA: 
 É um inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina → ficam mais na fenda sináptica, dando maior saciedade. 
Ajuda na perda de peso se usado por até 2 anos. Sua suspensão, principalmente antes do período, leva a novo ganho de peso. 
• Pacientes que não responderem nos primeiros 2 meses, devem ter o medicamento suspenso 
• Dose inicial: 10 mg. Dose máxima:15 mg 
 Por inibir a recaptação da noradrenalina, é uma medicação que acaba elevando a PA e FC → leva a mais eventos 
cardiovasculares. Logo, pacientes com riscos cardiovasculares não pode usar esse medicamento. É recomendado não utilizar a 
medicação em pacientes com doença cardiovascular. 
 Efeitos colaterais: 
• Cefaleia 
• Boca seca 
• Constipação 
• Insônia 
• Rinite 
• Faringite 
 
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Contraindicações: 
• Hipersensibilidade a sibutramina 
• Anorexia nervosa 
• Bulimia nervosa 
• Hipertensão não controlada 
• AVE 
• Doença arterial coronariana, arritmia, ICC e durante tratamento com inibidores da MAO. 
ORLISTATE: 
 Tem ação na luz do TGI; é um análogo da lipstatina inibidor de lipases GI, ou seja, se liga às lipases GI → inibe a ação das 
lipases pancreáticas, logo, não conseguem mais digerir os lipídios e eles não são mais absorvidos pelos enterócitos → elimina-se 
a gordura pelas fezes. 
 Ela reduz o peso e diminui a glicemia em jejum e a Hb glicada. Um problema desse medicamento é que, como a gordura 
não vai ser absorvida e fica no lumen, algumas bactérias podem se alimentar dessas gorduras, produzindo flatos. Além disso, a 
presença da gordura na luz intestinal pode causar irritação da mucosa, então o paciente pode ter muito urgência fecal, e essas 
fezes normalmente são esteatorreicas e mal cheirosas. Outro problema, por não conseguir absorver gorduras, e algumas vitaminas 
são lipossolúveis (A,D, E e K), acaba-se tendo deficiência de algumas. 
 Só indicar para o paciente que come muita gordura (esse medicamento não tem efeito com carboidratos). Dose 
recomendada: 120 mg antes das 3 principais refeições. 
LIRAGLUTIDA: 
 É um análogo do GLP-1. Relembrando da fisiologia: quando o alimento chega no estomago e intestino, eles começam a 
produzir o GLP-1, o qual cai na corrente sanguínea e vai para base do núcleo arqueado, sinalizando a favor da saciedade. 
 Logo, nós produzimos o GLP-1, mas ele dura apenas alguns minutos na corrente sanguínea. Então, a liraglutida faz com 
que o GLP-1 dure mais tempo na corrente sanguínea, conferindo maior saciedade, maior sensação de empachamento. Daí que 
vem também alguns efeitos colaterais, como náuseas e vômitos. 
 Inicialmente ele foi desenvolvida pensando nos diabéticos, porque esse retardo do esvaziamento gástrico diminuiria a 
elevação dos índices glicêmicos desses pacientes. Ao longo do tempo, esses pacientes começaram a perder peso. Resumindo: até 
uma dose, tem efeito bom para diabéticos; a partir de outra dose, é boa para perda de peso. 
 Ela é a única droga indicada somente quando se tem IMC ≥ 27 kg/m2, na presença de comorbidades. 
• A indústria desenvolveu 2 tipos de liraglutida: 
o Victosa: é a liraglutida desenhada para ser administrada até a dose de 1.8 mg, com o objetivo e baixar a glicemia 
o Saxenda: liraglutida para perda de peso 
o Ozempic: para DM II, com duração de 1 semana → só precisa ter aplicação 1 vez na semana 
Pancreatite é uma complicação pela perda de peso muito rápida, mas ainda não se sabe se é exatamente pela perda de 
peso ou se é porque a liraglutida faz algo. 
FLUOXETINA: 
 É um medicamento off label. É um antidepressivo com efeito de perda de peso no curto prazo (primeiros 90 dias). É 
interessante para pacientes com compulsão alimentar. 
TOPIRAMATO: 
 É um medicamento off label. É um anticonvulsivante com efeito anorexígeno. O uso prolongado faz com que o paciente 
tenha perda de peso mantida. Tem muitos efeitos colaterais, inclusive deixa o paciente aéreo, o que pode prejudicar em trabalho 
e estudos. 
 
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BUPROPIONA + NALTREXONE: 
 É medicamento off label. Bupropiona é uma antidepressivo e o naltrexone é um antagonista de receptor opioide. Tem 
uma associação para perda de peso discreta, com ação anorexígena central. Como efeitos colaterais, tem muita dor de cabeça, 
náuseas, constipação... 
LISDEXANFETAMINA: 
 É um medicamento off label. É um inibidor da recaptação de 
noradrenalina e dopamina, muito utilizado para reduzir a compulsão 
alimentar. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO : 
 Indicações: 
• Idade de 18 a 65 anos 
• IMC >40 kg/m² OU 
• Ou IMC >35 kg/m² com uma ou mais comorbidades graves relacionadas com obesidade e documentação de que os 
pacientes não conseguiram perder peso ou manter a perda de peso apesar de cuidados médicos apropriados realizados 
regularmente há pelo menos 2 anos (dietoterapia, psicoterapia, tratamento farmacológico e atividade física) 
 
Condições essenciais: 
• Ausência de uso de drogas ilícita ou alcoolismo 
• Ausência de quadros psicóticos ou demências graves ou moderados 
• Compreensão, por parte do paciente e dos familiares, dos riscos e das mudanças de hábitos 
• Compreensão da necessidade de acompanhamento pós-operatório com equipe multidisciplinar à longo prazo 
Contraindicações: 
• Causas endócrinas tratáveis de obesidade 
• Dependência atual de álcool ou drogas ilícitas 
• Doenças psiquiátricas graves sem controle 
• Risco anestésico e cirúrgico inaceitável classificado como ASA-IV 
• Dificuldade de compreender riscos, benefícios, resultados esperados, alternativas de tratamento e mudanças no estilo 
de vida requeridas após o procedimento 
 
 
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Obs.:Fontes: 
• Cecil 
• Aula de processos metabólicos (parte de medicamentos e cirurgia) 
• Tratado de obesidade 
• Medcurso 
Caso clínico da aula: 
 
Problemas: 
• P1: obesidade central grau 1 
• P2: elevação das transaminases 
o Esteatohepatite não alcoólica ou alcoólica 
• P3: Etilismo 
Manejo: 
• Mudanças alimentares: 
o Reduzir carboidratos simples 
o Reduzir industrializados, como refrigerante 
o Aumentar fibras, proteínas, legumes/verduras, frutas 
o Alimentos com menor índice glicêmico → raízes, por exemplo 
• Atividade físicas: 
o Aeróbicas e de resistência → combinação perfeita 
o No mínimo 150 minutos por semana 
o Tem que ser recreativa → precisa ter prazer para ter constância 
Obs.: Drogas para obesidade (precisam ser adjuvantes, e só usadas em últimos casos e de acordo aos critérios): 
 
p.s.: quando restringe as dietas calóricas, há uma tendência a diminuir as doenças metabólicas. 
p.s.2.: musculação é importante para todos, principalmente para idosos, pois isso fortalece os ossos e gera massa magra. 
 
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➔ Agora ele tem síndrome metabólica (é pré-diabético + obesidade + pré-hipertensão) 
o Agora ele já tem riscos muito maiores que antes 
 
 
Os 2 tipos de obesidade: 
1. Central: alguns hormônios principais estão envolvidos → insulina, cortisol, testosterona → mais comum em 
homens, estressados, sedentários e que comem muito carboidrato. Gordura acumulada nas vísceras 
2. Em pera/ginecoide: menos relacionada às doenças metabólicas 
Para João: 
• Metformina é importante de ser iniciada na fase de pré-diabetes 
o Tem no SUS 
o Inicialmente, apenas ela para João 
• Outras opções de medicamentos para diabetes: 
 
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• Já apresenta sinais de neuropatia periférica, desenvolvendo nefropatia diabética, HAS, DM, obesidade 
agora grau 2, disfunção erétil 
• Conduta: 
o Metformina combinada com outras drogas
 
o IECA e BRA podem ajudar a reverter ou evitar complicações da DM 
• Alvo terapêutico do paciente com DM: Hemoglobina glicada <7 + perda de peso 
 
 
 
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• João perdeu peso, porque, na verdade, perdeu massa magra e aumento circunferência abdominal 
• Problemas: 
o Angina estável 
o Osteosarcopenia 
o Aterosclerose 
o Perda de peso → significa insulinopenia 
• Tratamento: 
o Insulinoterapia 
▪ Quando começa a dose baixa, mantém alguns hipoglicemiantes orais, principalmente pela manhã e 
principalmente a metformina 
o Para osteopenia e sarcopenia: suplementação de cálcio, vitamina D, musculação 
 
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▪ Evolução da osteopenia é a osteoporose