CLASSE 08 - SIBILANCIAS EN EL LACTANTE

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CLASSE 08: N1						 						PEDIATRIA
TEMA: SIBILANCIAS EN EL LACTANTE
DEFINICIÓN
· Bronquitis Obstructiva Recurrente (BOR).
· Bronquiolitis recurrente.
· Bronquitis sibilante.
· Sibilancias recurrentes del lactante.
· Asma del lactante.
FISIOPATOGENIA
· Se producen por obstrucción de la vía aérea intratorácica.
· Mecanismos:
· Estrechamiento o compresión de la vía aérea.
· Debe existir flujo aéreo suficiente para generar sonido.
Compliance sistema respiratorio del niño
· < Compliance pulmonar (5-77ml/cm H2O):
 				 (< cantidad de fibras elásticas)
 				 (< superficie alveolar)
· > Compliance de caja torácica:
 				 (escaso desarrollo muscular)
 				 (poca osificación de estructuras óseas)
· < Curvatura diafragmática.
· Presión pleural menos negativa (-2 cm/H2O).
Compliance sistema respiratorio del adulto
· > Compliance pulmonar (184 ml/cm H2O):
 				 (> desarrollo de fibras elásticas)
 				 (> superficie alveolar por > número y > tamaño de los alvéolos) 
· < Compliance torácica:
 				 (> desarrollo muscular y osificación)
 > Curvatura diafragmática.
 Presión pleural más negativa (-5 a –10 cm/H20).
BOR
“…se trata de una gamma de patologías respiratorias que tienen en común la semiología de Obstrucción bronquial, esto es espiración prolongada.”
¿POR QUÉ SE CIERRA UN BRONQUIO?
· En el lactante, aún en situaciones normales, las vías aéreas pequeñas pueden cerrarse cuando el niño respira en su volumen corriente.
· Este volumen de cierre está cerca de la capacidad residual funcional del pulmón.
¿CUÁNDO SE CIERRA UN BRONQUIO?
· Un bronquio se cierra cuando la presión peribronquial o intersticial es superior a la intrabronquial.
· Concepto de “puntos de igual presión” o “zona limitante del flujo”.
FACTORES QUE DETERMINAN EL CALIBRE DE LA VÍA AÉREA
· La ley de Poiseulle del flujo de gases, menciona que el estado de resistencia a través de una estructura tubular es proporcional a lo largo del tubo, e inversamente proporcional a la cuarta potencia del radio del tubo.
¿CÓMO SE CIERRA UN BRONQUIO?
· Factores inherentes a la pared bronquial.
· Fuerzas aplicadas a dicha pared.
FACTORES QUE DETERMINAN EL CALIBRE DE LA VÍA AÉREA
· De la pared: calibre de la vía aérea, ocupación de la luz, tensión superficial del epitelio, características del epitelio, elasticidad de la pared (elementos elásticos y de sostén) y efecto contráctil del músculo bronquial.
· Fuerzas aplicadas a la pared: relacionadas con factores anteriores y efecto del parénquima pulmonar que circunda a los bronquios: su retracción elástica en el pulmón normal o el efecto compresivo en caso de atelectasia o sobre distensión.Los mecanismos que determinan cierre de las vías aéreas son múltiples, interaccionan y se potencian entre sí.
¿CÓMO COMPENSA EL LACTANTE SU DÉFICIT FUNCIONAL CUANDO OCURRE CIERRE DE LAS VÍAS AÉREAS?
· Aumenta la frecuencia respiratoria.
· Disminuye la velocidad de la espiración.
SIBILANCIAS DEL LACTANTE
FORMAS CLÍNICAS DE PRESENTACIÓN
· Agudas
· Recurrentes
· Crónicas
ROL DEL VSR EN EL DESARROLLO DE SIBILANCIAS RECURRENTES EN NIÑOS
· VSR afecta a 50% de los niños menores de 1 año y casi el 100% de los menores de 2 años. 
 		Pediatrics in Review vol. 19 – 2001 
· VSR induce IgE-VRS y Eosinofilia y riesgo de presentar sibilancias recurrentes en niños 
 		Pediatrics in Review vol 24. 2005 
			 Pediatrics Vol 105, 2000 
			 Pediatrics Vol 112, 2003
SBO VIRAL
· 2/3 lactantes sibilantes: (bronquitis obstructivas – bronquitis asmáticas – asma infecciosa – hiperreactividad bronquial – pseudoasma – etc., etc.)
· Episodios únicos o recurrentes que desaparecen después de los 3-4 años.
· Virus Sincitial Respiratorio: 50% 
· Influenza 1,2,3 - Adenovirus
BOR – ASMA DEL LACTANTE
· 1/3 de los lactantes con sibilancias repetitivas.
· Permanecen después de los 3 – 4 años.
· Historia Familiar.
· Test cutáneos (4-5 años).
· IgE elevada.
BOR – SBO Secundario
· 10% pacientes.
· Sintomatología clínica:
1. Desnutrición progresiva
2. Cianosis
3. Dedos hipocráticos
4. Obstrucción bronquial fija y prolongada >3 semanas
5. No reversible a broncodilatadores y Tto. convencional
NO TODO LO QUE SILBA ES ASMA
· Niños que silban solamente durante infecciones.
· Niños que sus sibilancias son su primera manifestación de Asma.
· Niños cuyas sibilancias son una manifestación de otra patología.
· Niños cuya sibilancia es una gran urgencia.
EVALUACIÓN DEL NIÑO CON SIBILANCIAS
· Historia clínica completa.
· Examen Físico.
· Estudios de laboratorio.
HISTORIA CLÍNICA
· Sibilancias con infecciones respiratorias: bronquiolitis viral (VSR).
· Presentación inicial súbita, con tos o atragantamiento: cuerpo extraño.
· Presentación insidiosa de sibilancias: aspiración, exposición a irritantes (humo cigarrillo, alérgenos).
EXAMEN FÍSICO
· Síbilos unilaterales o bilaterales.
· Audible con/sin estetoscopio.
· Inspiratorias, espiratorias o ambas.
· Asociadas con tos intermitente o persistente.
· Otros sonidos adventicios (crépitos o estertores).
SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
· Retracciones:
 Supraesternal
 Intercostal
 Subcostal
· Estridor
· Ronquido
· Jadeo
SIGNOS DE ALERGIA
· Dermatitis
· Rinoconjuntivitis
· Facies alérgica
· Ojeras
· Saludo alérgico
· Prurito nasal
· Rinorrea serosa, hipertrofia cornetes
SIGNOS DE ENFERMEDAD CARDÍACA
· Dedos en palillo de tambor
· Soplo cardiaco
· Cardiomegalia
· Cianosis
ESTUDIOS DE LABORATORIO
· Rx tórax inspiración y espiración
· Disfunción deglución, aspiración
· Dosaje IgE
· Eosinofilia
FACTORES DE RIESGO DE PADECER ASMA 
· Prenatales:
· Carga genética 
· Asma materna 
· Tabaquismo gestacional
· Postnatales:
· Atopía del lactante
· Sibilancias sin catarro
· Tabaquismo en el hogar
INDICE PREDICTIVO DE ASMA 
· Criterios mayores: 
· Asma en un progenitor
· Dermatitis atópica 
· Criterios menores:
· Rinitis alérgica
· Sibilancias sin resfrío previo
· Eosinofilia (> 4 %) en el primer año
FACTORES DE RIESGO DE PERSISTENCIA DEL NIÑO AL ADULTO
· Atopía en el niño
· Función pulmonar baja
· Asma grave 
· Inicio >2 años 
· Padres asmáticos 
FACTORES DE RIESGO DE INICIO EN LA ADOLESCENCIA
· Sexo femenino 
· Tabaquismo 
· Obesidad
· Rinitis alérgica 
CLÍNICA 
· SDR
· Taquipnea
· Sibilancias 
· Tos
· Opresión torácica
· Tirajes
DIAGNÓSTICO
· CLINICO
· Laboratorio
· Pruebas de función pulmonar
· Fenotipo
· Indice predictivo de asma
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
· Infecciones virales 
· Fibrosis quística 
· DBP
· Cuerpo extraño 
· Disquinesia ciliar
· Bronquiectasias 
· Síndromes aspirativos
· Bronquiolitis obliterantes
· Malformaciones cardíacas, vasculares y pulmonares
TRATAMIENTO
· No hay ningún tratamiento único capaz de ser útil a todos los pacientes pero:
· El tratamiento con corticoides inhalados solos o combinados con broncodilatadores de acción prolongada sigue siendo el tratamiento con evidencia de ser útil a la mayoría de los enfermos.
· El tratamiento inhalado es hasta el momento el más útil, más económico y con mejor respuesta para los asmáticos. 
· Además tiene pocos efectos colaterales demostrados.
VENTAJAS DE LAS COMBINACIONES
· Se pueden bajar la dosis de corticoides.
· Mejor adhesión inicial al tratamiento.
· Menos síntomas con los ejercicios.
· Útiles en el tratamiento del asma inestable o de difícil manejo.
· Menos cantidad de exacerbaciones.
VENTAJAS DEL TRATAMIENTO INHALADO
· Acción directa sobre los bronquios.
· Nula o poca absorción en sangre.
· Efectos colaterales mínimos si se usan correctamente.
· Menos interacciones medicamentosas.
OTROS TRATAMIENTOS
· El resto de los tratamientos (inhihibidores de leucotrienos, bloqueadores de IgE ) son útiles pero tienen indicaciones precisas y en general no son medicación de inicio sino agregados a los corticoides inhalados .
· Además tienen un costo económico mayor.
CORTICOIDES INHALADOS 
· Beclometasona 
· Budesonida· Fluticasona
· Mometasona 
· Ciclesonida 
· Triamcinolona
COMBINACIONES
1. Fluticasona + Salmeterol
2. Budesonida + Formoterol
OTRAS MEDICACIONES
· Montelukast: inhibidor de leucotrienos 
· Omalizumab: bloqueante de IgE
SIEMPRE!
El tratamiento del paciente asmático debe incluir, además de la medicación, la educación respecto a su enfermedad, el control del medio ambiente y conocimiento sobre qué hacer en las exacerbaciones.
MUCHAS GRACIAS…