Enfermagem em Cardiologia(4)

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AN02FREV001/REV 4.0 
 175 
PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA 
Portal Educação 
 
 
 
 
 
 
CURSO DE 
ENFERMAGEM EM CARDIOLOGIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Aluno: 
 
EaD - Educação a Distância Portal Educação 
 
 
 
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CURSO DE 
ENFERMAGEM EM CARDIOLOGIA 
 
 
 
 
 
 
MÓDULO IV 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização ou distribuição 
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são dados aos seus respectivos autores descritos nas Referências Bibliográficas. 
 
 
 
 
 
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MÓDULO IV 
 
 
5 CARDIOPATIAS CONGÊNITAS 
 
 
Cardiopatias congênitas são anomalias resultantes de defeitos anatômicos 
do coração que comprometem a sua função. Representam a categoria mais comum 
dos defeitos ao nascimento, abrangendo aproximadamente 25% de todas as más-
formações congênitas e 50% das causas de óbitos. Ocorrem em aproximadamente 
8 a 10 de cada 1.000 recém-nascidos. Essa incidência torna-se muito significativa 
em números absolutos, pois corresponde, na população brasileira, cerca de 20 a 30 
mil crianças por ano. Entretanto, a falta de estudos epidemiológicos nem sempre 
refletem a mesma realidade, em razão do grande número de partos domiciliares e o 
sub-registro dos nascidos vivos, principalmente na população de baixa renda. 
As anomalias cardíacas foram divididas em duas categorias. Atualmente, 
uma característica física, a cianose, é usada como fator direcional, classificada 
como cardiopatia cianótica (alto risco) e cardiopatia acianótica (baixo risco). 
 
Etiologia e fatores desencadeantes 
 
A etiologia da maior parte dos defeitos cardíacos congênitos não é 
conhecida. Entretanto, vários fatores estão associados com uma incidência maior 
que o normal. Estão incluídos fatores pré-natais, como: 
 Hereditariedade multifatorial, que é uma combinação de fatores genéticos, 
ambientais e intrauterinos, resultando no aumento do risco entre os lactentes com 
um dos gestores ou um irmão portador de anomalias cardíacas congênitas; 
 Doenças maternas como rubéola adquirida durante as primeiras oito semanas da 
gravidez, diabetes mellitus e alcoolismo; 
 Uso de fármacos como hidantoína, álcool e trimetadiona durante a gravidez. 
 
 
 
 
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5.1 CIRURGIA CARDÍACA INFANTIL 
 
 
Nas últimas décadas houve uma melhora significativa do prognóstico dos 
pacientes portadores de cardiopatias congênitas, devido aos grandes avanços nos 
cuidados clínicos e cirúrgicos, pelo aperfeiçoamento e melhor entendimento da 
fisiopatologia, disponibilidade de drogas inotrópicas e avanços no manejo da 
ventilação mecânica. Segundo Emmanouulides et al (2000), poucos foram os 
atributos médicos de impacto tão significativo quanto as cirurgias para correção dos 
defeitos cardíacos congênitos. Apesar dos sensíveis avanços no seu tratamento nos 
últimos 50 anos, os defeitos cardíacos representam uma alta proporção da 
mortalidade infantil. Além disso, muitos sobreviventes às cirurgias cardíacas não 
estão curados e continuam a apresentar morbidade e mortalidade originárias de 
seus problemas cardíacos. 
 
 
5.2 ANOMALIAS CARDÍACAS CIANÓTICAS 
 
 
5.2.1 Tetralogia de Fallot 
 
 
Descrição: 
 Essa anomalia é a combinação de quatro anormalidades: do septoventricular, 
aorta cavalgada, estenose pulmonar e hipertrofia ventricular direita. O 
coração tem a forma de uma bota; 
 Sangue desoxigenado é desviado pela anomalia do septoventricular e 
mistura-se com o sangue oxigenado do ventrículo esquerdo. O resultado 
disso é cianose. 
 O fluxo sanguíneo pulmonar é dificultado pela estenose pulmonar, que 
aumenta a pressão e leva à hipertrofia do ventrículo direito, à medida que 
tenta fazer o shunt do sangue pela válvula pulmonar estenótica. 
 
 
 
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FIGURA 33 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FONTE: Disponível em: < http://www.umm.edu/graphics/images/es/18088.jpg >. Acesso em: 21 mar. 
2012. 
 
 
Manifestações clínicas 
 
Se for grave: 
 Cianose com crise de hipóxia (aumenta depois do fechamento do PCA); 
 Sopro associado ao fluxo sanguíneo pela válvula pulmonar; 
 Estalido de ejeção aórtica com aorta mais larga; 
 Dispneia ao esforço; 
 Convulsões. 
 
Mais tarde: 
 Baqueteamento dos dedos e dos artelhos; 
 Taquipneia; 
 Fadiga; 
 Posição de cócoras (para aliviar a angústia respiratória); 
 Retardo no crescimento; 
 Sopro sistólico; 
 
 
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 Segunda bulha cardíaca única à ausculta; 
 Frêmitos palpáveis na região esquerda da borda esternal. 
 
 
FIGURA 34 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FONTE: Disponível em: < 
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/images/ency/fullsize/18134.jpg >. Acesso em: 21 
mar. 2012. 
 
 
Tratamento cirúrgico: 
 
Derivação paliativa: O procedimento preferido é a derivação Blalock-Taussig 
modificada, a qual fornece fluxo sanguíneo para as artérias pulmonares pela artéria 
subclávia esquerda ou direita. 
Correção completa: É realizada no primeiro ano de vida. As indicações para 
a correção incluem cianose crescente e desenvolvimento de crises hipercianóticas. 
A correção completa envolve o fechamento da anomalia do septoventricular e a 
ressecção da estenose infundibular, com um retalho de pericárdio para aumentar a 
via de saída ventricular direita. O procedimento exige esternotomia mediana e uso 
de circulação extracorpórea. 
 
 
 
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Prognóstico: A mortalidade cirúrgica para correção total está abaixo de 5%. 
 
 
5.2.2 Tronco Arterioso 
 
 
Descrição: 
 Um único vaso cavalgado sobre os ventrículos (causado pela impossibilidade 
de haver separação da aorta e da artéria pulmonar) transporta sangue para a 
circulação pulmonar e sistêmica. Esse vaso pode estar acima ou abaixo do 
diafragma. Sua posição tem implicações prognósticas; 
 Os dois ventrículos bombeiam sangue oxigenado e desoxigenado para a 
mesma artéria, causando cianose; 
 Pode haver anormalidade do septoventricular. 
 
Manifestações clínicas: 
 Cianose com aspecto acinzentado; 
 Fadiga; 
 Dispneia; 
 Sopro sistólico da borda esternal inferior esquerda; 
 Segunda bulha cardíaca única; 
 Taquicardia; 
 Estertores; 
 Retardo no crescimento; 
 Insuficiência cardíaca. 
 
Tratamento cirúrgico: 
 
Correção precoce nos primeiros poucos meses de vida. A correção cirúrgica 
envolve o fechamento da anomalia do septoventricular, de modo que o tronco 
arterioso receba o fluxo de saída do ventrículo esquerdo, retirada das artérias 
pulmonares da aorta e conexão delas ao ventrículo direito através de um 
homoenxerto. Atualmente as complicações pós-operatórias incluem insuficiência 
 
 
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cardíaca persistente, sangramento, hipertensão arterial pulmonar, arritmias e 
anomalia do septoventricular residual. 
Prognóstico: A mortalidade está acima de 10% 
 
 
5.2.3 Atresia Tricúspide 
 
 
Descrição: 
 A válvula tricúspide está ausente; 
 O fluxo sanguíneo é desviado do átrio direito para o átrio esquerdo, 
resultando na mistura dos sangues arterial e venoso no ventrículo esquerdo. 
A entrada do sangue misturado na circulação causa cianose; 
 Fluxo sanguíneo pulmonar pelo canal arterial patente, se houver. 
 
Manifestações clínicas: 
 Dispneia; 
 Crise de anóxia; 
 Fadiga; 
 Primeira e segunda bulhas sem dois componentes; 
 Ausência de sopros; 
 Insuficiência cardíaca. 
 
Tratamento cirúrgico 
 
O tratamento paliativo: criação de uma derivação (sistêmica para a artéria 
pulmonar) para aumentar o fluxo sanguíneo aos pulmões. Se o defeito septoatrial for 
pequeno, é feita uma septostomiaatrial durante o cateterismo cardíaco. Algumas 
crianças têm fluxo sanguíneo pulmonar aumentado e necessitam de bandeamento 
da artéria pulmonar para diminuir o volume de sangue nos pulmões. Uma derivação 
bidirecional de Glenn (anastomose cavopulmonar) pode ser realizada após 6 a 9 
meses como um segundo estágio. 
 
 
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Fontan modificado – o retorno venoso sistêmico é direcionado para os 
pulmões sem uma bomba ventricular por meio da conexão cirúrgica entre o átrio 
direito e a artéria pulmonar. O procedimento de Fontan modificado separa o sangue 
oxigenado do não oxigenado, eliminando o excesso de sobrecarga de volume sobre 
o ventrículo, mas não restaura a anatomia ou a hemodinâmica ao normal. 
 
Prognóstico: A mortalidade cirúrgica é maior do que 10%. As complicações 
cirúrgicas incluem arritmias, hipertensão venosa sistêmica, derrame pericárdico e 
pleural, aumento da resistência vascular pulmonar e disfunção ventricular. 
 
 
5.2.4 Transposição das Grandes Artérias 
 
 
Descrição: 
 A aorta sai do ventrículo direito e a artéria pulmonar emerge do ventrículo 
esquerdo; 
 A circulação sistêmica não passa pelos pulmões para ser oxigenada; o fluxo 
sanguíneo pulmonar passa pelo coração e volta aos pulmões sem entrar na 
circulação sistêmica; 
 Antigamente essa anomalia era conhecida como transposição dos grandes 
vasos. 
 
Manifestações clínicas: 
 Cianose, principalmente durante ou depois da amamentação ou choro; 
 Taquipneia; 
 Sopro sistólico ou insuficiência cardíaca com anomalia do septoventricular; 
 Acidose metabólica devido à hipóxia; 
 Bulhas cardíacas anormais, dependendo do tipo de anomalia. 
 
 
 
 
 
 
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Tratamento cirúrgico 
 
A correção cirúrgica é realizada por esternotomia mediana, com emprego de 
circulação extracorpórea. Existem duas técnicas distintas: 
 
- Cirurgia de Mustard: nesta técnica é utilizado um enxerto para a reconstrução das 
câmaras atriais, de modo que o fluxo venoso pulmonar retorne ao átrio direito e o 
sangue venoso sistêmico retorne ao átrio esquerdo. 
- Cirurgia de Jatene: esta técnica consiste ao nível arterial, transpondo-se os 
grandes vasos e reimplantando-se às artérias coronárias, sendo dita correção 
anatômica. 
 
Prognóstico: A mortalidade cirúrgica é de cerca de 5 a 10%. Com correções ao 
nível arterial existe um risco posterior de arritmias e disfunção ventricular. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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5.2.5 Síndrome da hipoplasia do coração esquerdo 
 
 
Descrição: 
 
 O ventrículo esquerdo não funciona normalmente; 
 O sangue pulmonar volta ao átrio esquerdo e, por uma anomalia do 
septoatrial, chega ao átrio direito. O débito cardíaco, levado da direita para a 
esquerda pelo canal arterial patente, é restringido pelo fechamento normal do 
canal arterial patente depois do nascimento. 
 
Manifestações clínicas: 
 
 Cianose grave; 
 Angústia respiratória; 
 Agravamento dos sintomas à medida que o canal arterial pertinente fecha; 
 Insuficiência cardíaca; 
 Morte dentro de uma semana, a menos que haja canal arterial patente e uma 
anomalia do septoatrial larga. 
 
 
Tratamento cirúrgico 
 
 
O primeiro estágio é o procedimento de Norwood: anastamose da artéria 
pulmonar principal à aorta para criar uma nova, derivação para ter fluxo sanguíneo 
pulmonar e criação de um grande defeito septoatrial. O segundo estágio muitas 
vezes é uma derivação bidirecional de Glenn, feita entre seis e nove meses de vida 
para aliviar a cianose e reduzir o volume de sobrecarga de volume sobre o ventrículo 
direito. A correção final é o procedimento de Fontan modificado. Alguns programas 
 
 
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acreditam que o transplante cardíaco no período neonatal seja a melhor opção para 
esses recém-nascidos. 
 
Prognóstico: O risco de mortalidade de mais de 25% tanto com a cirurgia como o 
transplante. 
 
 
 
5.2.6 Anomalia do Septoventricular (Comunicação Interventricular – CIV) 
 
 
Descrição: 
 O septoventricular tem uma comunicação anormal; 
 O sangue oxigenado proveniente do ventrículo esquerdo é desviado pela 
comunicação anormal e, em seguida, mistura-se com o sangue desoxigenado no 
átrio direito. 
 
 
FIGURA 35 
 
FONTE: Disponível em: < http://www.medicinapratica.com.br/wp-content/uploads/2011/06/CIV.jpg >. 
Acesso em: 21 mar. 2012. 
 
 
Manifestações clínicas: 
 Sopro; 
 
 
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 Taquicardia; 
 Irritabilidade; 
 Taquicardia; 
 Dificuldade alimentar; 
 Cianose branda causada por insuficiência cardíaca; 
 Dispneia durante a amamentação; 
 Retardo do crescimento. 
 
 
Tratamento cirúrgico: 
 
É realizada utilizando circulação extracorpórea e a abordagem cirúrgica é a 
esternotomia mediana. Os defeitos são suturados usando-se enxertos biológicos ou 
sintéticos. 
 
Prognóstico: Os riscos dependem da localização do defeito, do número de defeitos 
e de outros defeitos cardíacos associados. Defeitos membranosos isolados têm uma 
baixa mortalidade – menos de 5%. 
 
 
5.2.7 Anomalia do Septoatrial (Comunicação Interatrial – CIA) 
 
 
Descrição: 
 O septoatrial tem uma comunicação anormal (causada pelo fechamento 
parcial do forame oval ou da parede do septoatrial); 
 O sangue passa do átrio esquerdo para o átrio direito pela comunicação 
anormal. 
 
Manifestações clínicas: 
 Pode ser assintomática; 
 Dispneia ao esforço; 
 Fadiga; 
 
 
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 Ortopneia; 
 Cianose transitória; 
 Sopro mesossistólico pulmonar suave; 
 Retardo do crescimento. 
 
Tratamento cirúrgico: 
 
A idade ideal para a cirurgia eletiva é a pré-escolar. Para correção cirúrgica 
é necessário o emprego da circulação extracorpórea e a abordagem cirúrgica mais 
empregada é a esternotomia mediana. O defeito pode ser fechado com sutura 
contínua quando for pequeno e a aproximação das bordas for possível, ou então 
pode ser usado um enxerto biológico ou sintético, quando o defeito for maior. 
 
Prognóstico: Mortalidade cirúrgica muito baixa, menor do que 1%. 
 
 
5.2.8 Persistência do canal arterial (PCA) 
 
 
Descrição: 
 Essa anomalia se deve à falta de fechamento do conduto vascular entre a 
aorta descendente e a artéria pulmonar depois do nascimento; 
 O sangue é desviado da aorta para a artéria pulmonar. 
 
 
Manifestações clínicas: 
 Sopro contínuo no segundo e terceiro espaços intercostais esquerdos; 
 Ampliação da pressão arterial e pulso; 
 Taquicardia; 
 Dificuldade alimentar; 
 Fadiga; 
 Choro débil; 
 Dispneia. 
 
 
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Tratamento cirúrgico: 
 
A idade ideal para o fechamento cirúrgico do canal está entre os 12 e os 36 
meses, sendo que abaixo dessa idade a cirurgia é indicada nos casos de 
insuficiência cardíaca com controle clínico difícil. A correção cirúrgica convencional é 
a realização de toracotomia posterolateral no quarto espaço intercostal esquerdo. É 
realizada a secção do canal, sendo suturadas as extremidades aórtica e pulmonar 
com fio adequado. Pode-se ainda proceder à ligadura dupla do canal ou à utilização 
de clipes metálicos, não sendo feita assim a secção do canal. 
Prognóstico: Mortalidade cirúrgica é abaixo de 1%. 
 
 
5.2.9 Coarctação da aorta (CoAo) 
 
 
Descrição: 
 A aorta mostra-se estreitada; 
 Essa anomalia pode ser pré-ductal (antes da região do canal arterial) ou pós-
ductal (depois da região do canal arterial). 
 
FIGURA 36 
 
 
 
 
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FONTE: Disponível em: < http://www.medicinapratica.com.br/wp-
content/uploads/2011/06/Coarctac%CC%A7a%CC%83o-da-aorta.jpg >. Acesso em: 21 mar. 2012. 
 
Manifestações clínicas: 
 Aumento da pressão arterial e pulso forte na circulação proximal à anomalia; 
 Redução da pressão arterial e pulso débil na circulação distal à anomalia; Vertigem; 
 Cefaleia; 
 Desmaio; 
 Epistaxe; 
 Escurecimento das pernas; 
 Pés frios; 
 Ganho ponderal reduzido; 
 Dificuldade alimentar; 
 Insuficiência cardíaca; 
 Pode haver sopro na borda esternal. 
 
Tratamento cirúrgico: 
 
A abordagem cirúrgica é feita por toracotomia posterolateral esquerda, sem 
o emprego da circulação extracorpórea. Resseca-se a coarctação e realiza-se uma 
anastomose término-terminal, com ou sem enxerto para restabelecer a continuidade. 
 
Prognóstico: Menos de 5% de mortalidade em pacientes com coarctação isolada, 
maior risco em recém-nascidos com outros defeitos cardíacos complexos. 
 
 
5.2.10 Estenose Pulmonar 
 
 
Descrição: 
 
 
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 O fluxo sanguíneo que se dirige aos pulmões, proveniente do ventrículo 
direito, é obstruído; 
 A obstrução pode estar situada acima ou abaixo da válvula pulmonar, ou a 
anomalia pode ocorrer em forma de estenose valvular; 
 A resistência ao fluxo sanguíneo (causada pela estenose) leva à hipertrofia do 
ventrículo direito. 
 
Manifestações clínicas: 
 Dispneia; 
 Fadiga; 
 Braços e pernas frias; 
 Cianose periférica; 
 Sopro de ejeção sistólica no segundo espaço intercostal esquerdo, 
acompanhado de frêmito sistólico com sopro irradiando-se para o precórdio e 
o dorso; 
 Segunda bulha cardíaca menos nítida (pode desaparecer). 
 
Tratamento cirúrgico: 
 
A correção cirúrgica pode ser realizada através de valvulotomia pulmonar, 
por toracotomia anterior esquerda, sem o uso de circulação extracorpórea. Também 
pode ser realizada valvulotomia sob visão direta, com emprego de circulação 
extracorpórea ou por angioplastia por balão no laboratório de cateterismo para 
dilatar a valva. 
 
Prognóstico: Baixo risco menos de 2 % de mortalidade. 
 
 
5.2.11 Estenose Aórtica 
 
 
Descrição: 
 
 
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 A válvula aórtica mostra-se estreitada, levando à obstrução do fluxo 
sanguíneo proveniente do ventrículo esquerdo e à persistência da circulação 
fetal. 
 
Manifestações clínicas: 
 Pulsos periféricos débeis; 
 Taquicardia; 
 Cansaço ao esforço; 
 Palidez cutânea; 
 Irritabilidade; 
 Síncope; 
 Angina do peito; 
 Sudorese; 
 Epistaxe. 
 
Tratamento cirúrgico: 
A abordagem cirúrgica é realizada pela esternotomia mediana. A correção 
cirúrgica se faz pela valvulotomia aórtica. Sob visão direta proporcionada pela 
circulação extracorpórea, deslocam-se as comissuras fundidas da válvula ou essa é 
ressecada e substituída por uma prótese. 
 
Prognóstico: Em recém-nascidos criticamente enfermos e crianças acarreta uma 
mortalidade de 10 a 20% nos grandes centros médicos. Os resultados da 
valvulotomia aórtica em crianças mais crescidas são muito bons, com uma taxa de 
mortalidade de 0%. Contudo, a valvulotomia aórtica permanece um procedimento 
paliativo, e aproximadamente 25% dos pacientes necessitam de uma cirurgia 
adicional dentro de 10 anos para recidiva de estenose. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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5.3 PROCEDIMENTOS HEMODINÂMICOS EM CARDIOPATIAS CONGÊNITAS 
 
 
Atualmente, um grande número de defeitos cardíacos congênitos podem ser 
reparados em salas de cateterismo (ou hemodinâmica) ao invés de salas de 
operação em centros cirúrgicos. Atriosseptostomia com balão e valvuloplastia com 
balão são procedimentos efetuados por meio da cateterização cardíaca. Tais 
procedimentos podem salvar a vida de neonatos em situação crítica e em alguns 
casos poderão eliminar ou retardar procedimentos cirúrgicos mais invasivos. 
Espera-se que o cateterismo cardíaco continuará no futuro a substituir uma 
gama cada vez maior de procedimentos cirúrgicos para correção de defeitos 
congênitos do coração. O assim chamado cateter é um tubo fino que é inserido em 
uma artéria ou veia da perna, da virilha ou do braço, e conduzido até a área do 
coração que necessita de reparo. O paciente recebe anestesia no local do acesso e 
permanece acordado, mas sedado durante o procedimento. 
 
Atriosseptostomia com balão 
 
Este é o procedimento usual para a correção da transposição dos grandes 
vasos; às vezes é usado em pacientes com atresia (estreitamento) das válvulas 
mitral, pulmonar ou tricúspide. Um catéter especial provido com um balão inflável na 
extremidade é introduzido no átrio direito e com ele alarga-se a abertura do 
septoatrial. 
 
Valvuloplastia com balão 
 
O cateter balão é utilizado para abrir uma válvula cardíaca estreitada, 
melhorando o fluxo de sangue. É o procedimento de escolha na estenose pulmonar 
e às vezes é usado na estenose aórtica. Balões de polímeros plásticos são 
colocados na ponta do catéter e inflados para aliviar a obstrução da válvula 
cardíaca. Os resultados de longo prazo são excelentes na maioria dos casos. 
 
 
 
 
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FIGURA 37 
 
FONTE: Arquivo Pessoal do Autor. 
 
 
5.4 PAPEL DO ENFERMEIRO NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA 
INFANTIL 
 
 
A evolução na área cirúrgica exigiu que a assistência de enfermagem no 
pós-operatório infantil cardíaco fosse continuamente aperfeiçoada e atualizada nos 
aspectos técnicos e científicos, visto que o êxito no tratamento clínico pós-operatório 
está diretamente relacionado à qualificação da assistência de enfermagem aplicada. 
O pós-operatório das cardiopatias congênitas envolve grave gama de procedimentos 
realizados à beira do leito na Unidade de Terapia Intensiva Infantil, procedimentos 
esses que envolvem monitoração de dados vitais, dados hemodinâmicos, análises 
laboratoriais, ajustes ventilatórios, suporte nutricional, infusão de drogas e algumas 
vezes procedimentos específicos, como diálise peritoneal ou hemodiálise. 
 
 
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A adoção de uma estratégia específica para os cuidados pós-operatórios 
facilita o trabalho de equipe. As enfermeiras da unidade de pós-operatório de 
cirurgia cardíaca têm que ser capazes de efetuar esforços no sentido de que o 
paciente obtenha a recuperação em tempo hábil e, consequentemente, um nível 
elevado de saúde. 
 
 
5.5 CIRURGIAS CARDÍACAS NO ADULTO 
 
 
5.5.1 Pré-Operatório de Cirurgia Cardíaca – Cuidados de Enfermagem 
 
 
Uma sensata revisão da indicação cirúrgica e uma explicação dos 
procedimentos que serão realizados no pré-operatório ao paciente representam fator 
de relaxamento, reduzindo a ansiedade e as respostas psicológicas ao estresse 
antes e depois da cirurgia, o que se reflete em uma menor necessidade de sedativos 
e medicações anti-hipertensivas no transoperatório. Para isso, é importante uma 
assistência e acompanhamento ao paciente submetido à cirurgia cardíaca e aos 
seus familiares. 
É necessária a presença de uma equipe multidisciplinar cujo objetivo 
principal é personalizar os cuidados frente ao paciente e familiares no período intra-
hospitalar. Enfermeiros, nutricionistas, psicólogos e fisioterapeutas, por meio de 
suas atividades, prestam ao paciente atenção individualizada relacionada às suas 
necessidades. Esses cuidados se estendem após a alta por meio de um 
acompanhamento para avaliar e colaborar com o período de adaptação do paciente 
ao retorno de suas atividades regulares. 
É imperativa uma detalhada avaliação pré-operatória com a finalidade de 
minimizar as complicações pré e pós-operatório. A coleta da história clínica e o 
exame físico devem ser os mais completos possíveis. O propósito dessa rotina é 
orientar de forma objetiva e dirigida a busca de dados que possam interferir nos 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 196 
resultados e modificá-los antes mesmo da intervenção cirúrgica, se possível. 
 
 
5.5.2 Revascularização Miocárdica 
 
 
A doença da artéria coronária é das maiores causas de morte no mundo. As 
medidas preventivas não conseguiram ainda erradicá-la, uma vez que há apenas 40 
ou 50 anos vem sendo compreendido o papel de fatores como a ingestão de 
alimentosricos em gordura e colesterol no desencadeamento da doença. A cirurgia 
de revascularização do miocárdio é, por isso, um recurso terapêutico importante a 
ser utilizado quando necessário. 
O coração é um músculo que se contrai sob condições adequadas, tal como 
os músculos do braço ou da perna. As células que formam o coração, os miócitos, 
ao se contraírem forçam o sangue a percorrer todo o corpo através de uma espécie 
de “árvore circulatória” ou rede de vasos sanguíneos. Para esta tarefa, o coração 
requer grande quantidade de energia e nutrientes, que é suprida por vasos 
sanguíneos próprios, as artérias coronárias. 
Na doença da artéria coronária a luz destes vasos encontra-se obstruída por 
placas de material carreado pelo sangue, denominando-se este processo 
aterosclerose. A obstrução das artérias resulta em insuficiência de nutrientes e 
oxigênio, o que provoca sintomas como dores no peito e baixa resistência ao esforço 
físico. Se a obstrução é total, o músculo cardíaco pode sofrer um dano irreversível e 
este é o chamado ataque cardíaco ou infarto do miocárdio. Alguns pacientes podem 
se beneficiar do tratamento cirúrgico para prevenir ataques cardíacos ou para 
corrigir a insuficiência na quantidade de sangue nutrindo o músculo cardíaco. 
 
História 
 
A reconstrução cirúrgica de artérias obstruídas iniciou-se por volta de 1960. 
A finalidade da operação de revascularização do miocárdio é restaurar o suprimento 
de sangue ao músculo cardíaco, criando uma nova rota que contorna a área 
bloqueada da artéria coronária doente. Desde o início do século XX técnicas de 
sutura de pequenos vasos vêm sendo desenvolvidas, ao lado de métodos e 
 
 
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 197 
diagnósticos de manuseio da coagulação sanguínea. Também foram criados 
artefatos que permitem manter a circulação sanguínea pelo corpo enquanto o 
coração encontra-se temporariamente parado para a intervenção cirúrgica, a 
máquina de circulação extracorpórea. Saiba mais sobre Circulação Extracorpórea no 
subitem 5.6. 
Além disso, o aperfeiçoamento das técnicas anestésicas que permitiu a 
respiração controlada do paciente com o tórax aberto foi fundamental para o 
aprimoramento da cirurgia cardíaca até o ponto atualmente alcançado. Saiba mais 
sobre anestesia. Em 1966, em Leningrado (atual São Petersburgo), na União 
Soviética, o Dr. Kolessov reportou o uso de artéria mamária interna para criar um 
desvio (“bypass”) para a artéria coronária em 6 pacientes, dos quais 5 sobreviveram. 
Em 1967, o médico argentino Renée Favalaro publicou os resultados iniciais de uma 
pequena série de pacientes que receberam enxertos coronarianos de veia safena. 
A partir desses importantes marcos muitos investigadores começaram a 
expandir o conceito de reconstrução do suprimento de sangue ao coração com 
enxertos de vias alternativas ao percurso coronariano. A reconstrução cirúrgica do 
suprimento sanguíneo foi a partir de então rapidamente reconhecida como altamente 
efetiva em várias doenças, como a angina e atualmente permanece como principal 
recurso terapêutico para grande grupo de pacientes. 
 
Como funciona 
 
A cirurgia de revascularização do miocárdio cria um novo percurso para o 
fluxo sanguíneo. Frequentemente o bloqueio da artéria ocorre nos primeiros dois 
centímetros dos ramos maiores que suprem o coração. Os menores ramos 
usualmente não estão comprometidos até uma idade mais avançada. Assim, torna-
se possível introduzir uma fonte nova de sangue na artéria logo adiante do bloqueio. 
O fluxo sanguíneo vai percorrer um caminho alternativo até atingir o tecido muscular 
cardíaco ali onde é requerido. Uma vez que o volume e a pressão do sangue são 
restaurados pelo procedimento cirúrgico, aliviam-se os sintomas decorrentes da má 
nutrição e hipóxia (falta de oxigênio) do músculo cardíaco. 
A veia safena é o mais comum material utilizado para a construção desse 
novo percurso. Também se usa a artéria mamária interna esquerda, que é até mais 
 
 
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 198 
resistente à deposição aterosclerótica que as próprias coronárias. Ambos os 
enxertos cumprem a função de fornecer ao músculo o suprimento de sangue 
necessário à função contrátil. 
 
Aspectos técnicos 
 
É difícil, embora não impossível, costurarem-se finas artérias e veias umas 
nas outras com o coração batendo. A introdução de dispositivos de circulação 
extracorpórea – máquina coração-pulmão – permitiu aos cirurgiões suspender 
temporariamente os movimentos cardíacos enquanto essas delicadas ligações são 
executadas. Durante a operação as funções de órgãos como cérebro, rins e fígado 
são plenamente mantidos por esta circulação artificial. Após completar o enxerto, as 
contrações cardíacas são restauradas e as tarefas da circulação são devolvidas ao 
coração e aos pulmões. A bomba extracorpórea é removida do sistema vascular do 
paciente, a anticoagulação é revertida e a cirurgia está terminada. 
Uma típica cirurgia de revascularização do miocárdio começa com uma 
incisão vertical no peito. O osso frontal do tórax (esterno) é cortado com uma serra 
especialmente desenhada para tal e é separado com um artefato apropriado. Com a 
abertura do esterno e o afastamento dos tecidos moles permite-se o acesso à 
membrana que envolve o coração, o pericárdio, que recebe uma incisão. Em 
seguida o cirurgião remove a artéria mamária interna da parede do tórax, de modo a 
obter uma artéria doadora para o enxerto. Simultaneamente, um cirurgião assistente 
provê um vaso doador adicional, normalmente a grande veia safena, a partir da coxa 
ou da panturrilha. Como a perna contém muitas veias redundantes, a circulação de 
retorno não será comprometida. 
Após a coleta dos vasos doadores, o sangue do paciente recebe 
substâncias para que não venha a coagular em contato com o equipamento de 
circulação extracorpórea. São feitas as conexões desse equipamento com a 
circulação do paciente, que tem então a temperatura corporal reduzida por meio da 
refrigeração do sangue que circula pela máquina. Além disso, os fluxos sanguíneos 
do coração e do resto do corpo são separados por meio de um grampo vascular 
(“clamp”) aplicado à aorta logo abaixo da inserção da cânula de retorno arterial. As 
artérias coronárias são então perfundidas com uma solução de potássio a baixa 
 
 
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 199 
temperatura. Imediatamente o coração para, resfria e relaxa-se. O corpo é 
preservado pelo fluxo de nutrientes advindo do circuito coração-pulmão, enquanto o 
coração é preservado pela baixa temperatura e por outras condições manejadas 
pela equipe cirúrgica. 
Em seguida, cada vaso-alvo é identificado e para cada enxerto a coronária-
alvo recebe uma pequena incisão feita com um fino bisturi. A incisão é expandida 
com tesouras especiais. Um vaso doador – veia ou artérias – é anexado a esta 
incisão com delicados fios de sutura, em geral feitos de polipropileno, mais finos que 
um fio de cabelo. Depois que todos os enxertos já estão ligados às artérias do 
coração, o “clamp” vascular é liberado, restabelecendo o fluxo de sangue para as 
artérias cardíacas. 
 
 
FIGURA 38 
 
 
 FONTE: Disponível em: < 
http://4.bp.blogspot.com/_RsgEoFgT0xc/TJqXq0ZoW3I/AAAAAAAAAFA/Z_iyS6nS5uU/s1600/pontem
amaria.jpg>. Acesso em: 21 mar. 2012. 
 
 
Quando o coração afinal se recupera de seu repouso temporário a 
circulação extracorpórea pode ser gradualmente retirada. Só após estar o coração 
batendo perfeita e vigorosamente o equipamento é removido. O anticoagulante é 
revertido quimicamente e o cirurgião inspeciona, controla sangramentos restantes e 
 
 
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 200 
fecha as incisões. Por fim o paciente é enviado à unidade de cuidados intensivos 
para recuperação. Pacientes que não apresentam problemas maiores no pós-
operatório podem sair do hospital em cerca de seis dias depois da cirurgia. 
Após duas ou três semanas a maioria dos pacientes recuperaseu vigor 
físico e suas rotinas corporais, o apetite, sono e funcionamento intestinal. Pacientes 
cuja atividade profissional não exige esforços físicos podem retomá-la em 4 a 6 
semanas ou até antes, dependendo de seu nível de energia. Normalmente não 
serão mais necessários medicamentos antianginosos. Mas medicamentos para 
controle de pressão arterial e do diabetes continuam sendo necessários. Após a 
completa recuperação da cirurgia, a vasta maioria de pacientes pode retomar suas 
atividades de vida diária, inclusive exercícios, viagens e trabalho. 
 
 
5.5.3 Substituição Valvar 
 
 
Histórico 
 
As primeiras intervenções realizadas sobre as válvulas cardíacas após o 
advento da circulação extracorpórea foram procedimentos reconstrutivos. Os 
resultados iniciais foram animadores, especialmente nas estenoses, possibilitando o 
tratamento de inúmeros pacientes, até então condenados à evolução natural da 
doença. Nas insuficiências valvulares, entretanto, os resultados não foram 
consistentes. Talvez devido ao pouco conhecimento da anatomia patológica da 
época, certamente aliada a pouca experiência cirúrgica, os procedimentos 
reconstrutivos nas insuficiências valvulares eram realizadas com maior índice de 
insucesso. Além disso, não puderam ser reproduzidos em todos os centros de 
cirurgia, consequentemente não se tornaram difundidos a ponto de beneficiar 
número significativo de pacientes. 
 Com a criação das próteses valvulares artificiais, na década de 60, houve 
nítido retrocesso na popularidade dos procedimentos reconstrutivos. Tornou-se 
muito mais padronizado e reprodutível de maneira uniforme o tratamento das lesões 
valvulares pela substituição protética, pelo menos na fase hospitalar e em curto 
 
 
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 201 
prazo. As próteses, entretanto, apresentam problemas e complicações próprias e, 
embora propiciando excelente melhora funcional cardiovascular, estavam então, 
como ainda hoje, longe de ser um tratamento ideal e definitivo. 
 
Procedimento Operatório 
 
 Depois da instituição da circulação extracorpórea, um cateter de esvaziamento é 
introduzido através de uma incisão na veia pulmonar direita e a sua extremidade 
é avançada até o interior do ventrículo esquerdo; 
 A aorta é clampeada. Se estiver presente uma insuficiência aórtica, uma dose 
única inicial de solução cardioplégica é infundida retrogradamente. Na presença 
de estenose aórtica, a dose inicial da solução cardioplégica pode ser infundida na 
raiz da aorta. Uma vez parado o coração, a aorta é aberta; 
 A valva nativa é inspecionada e é confirmada a extensão do defeito patológico. 
Se existirem depósitos de cálcio, eles devem ser debridados com tesouras ou 
ruginas. A valva deve ser retirada cuidadosamente para evitar danificar o anel e 
as estruturas subjacentes. Pode-se usar pequena quantidade de gaze dentro do 
ventrículo esquerdo para reter fragmentos pequenos, soltos, de cálcio que 
poderiam subsequentemente embolizar. Os instrumentos devem ser bem limpos 
e enxugados frequentemente; 
 Anel é medido, é escolhida a prótese adequada, e é conectado o fixador da 
prótese; 
 Se for escolhida uma prótese biológica, ela é colocada no campo e lavada com 
banhos de soro fisiológico: 
 Se for escolhido um aloenxerto, ele é colocado no campo e descongelado com 
banhos de soro fisiológico de acordo com o protocolo; e 
 Se for escolhida uma prótese mecânica, ela pode ser colocada dentro de um 
banho de solução antibiótica até ser usada (soluções antibióticas não devem ser 
despejadas diretamente sobre as valvas biológicas). As valvas biológicas devem 
ser mantidas úmidas através de irrigação frequente com soro fisiológico; 
 A valva nova é implantada de acordo com uma técnica semelhante àquela 
descrita para a substituição da valva mitral; 
 
 
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 202 
 Se o anel aórtico for demasiadamente pequeno para aceitar uma prótese de 
tamanho adequado, pode ser efetuado o procedimento de Konno para aumentar 
o anel, bem como a porção inicial da aorta ascendente (Waldhausert e Pierce, 
1985). Um retalho losangular de pericárdio bovino ou de Dacrort é colocado 
longitudinalmente na aorta ascendente anterior proximal onde foi cortado o anel 
aórtico. A prótese valvar desejada é suturada ao anel natural e depois ao retalho. 
O retalho é suturado às bordas restantes da aortotomia; 
 A aorta é fechada com suturas não absorvíveis e é removido o clampeamento; 
 Ar no lado esquerdo do coração é esvaziado (por catéter de esvaziamento, 
movimentando-se a mesa de cirurgia de um lado para o outro ou por meio de 
outras manobras escolhidas pelo cirurgião). O paciente é colocado em posição 
de Trendelenburg e os pulmões são inflados. Não se permite que o coração volte 
a bater e ejete sangue até que o cirurgião se certifique de que não existe mais ar 
dentro do ventrículo esquerdo. O coração é desfibrilado se não retomar 
espontaneamente os seus batimentos; 
 É mantido o reaquecimento do coração, os cateteres de esvaziamento são 
removidos e o tórax é fechado da maneira rotineira. 
 
Substitutos Valvulares 
 
 A substituição valvar cardíaca protética representou um importante avanço 
no tratamento de pacientes com patologia orovalvar. O desenvolvimento de 
diferentes substitutos valvares e a evolução na técnica cirúrgica e no manejo 
perioperatório resultaram no implante de próteses com: 
 Reduzido risco operatório; 
 Substancial melhora na qualidade e duração de vida dos pacientes quando a 
indicação cirúrgica é correta; e 
 Pequeno risco adicional na substituição de próteses com disfunção ou se o 
procedimento cirúrgico associado é necessário (implante de enxertos tubulares, 
revascularização miocárdica, valvoplastia, etc.). 
 
 A cirurgia de substituição valvar apresenta ainda aspectos desfavoráveis, 
que devem ser considerados quando da indicação cirúrgica: o risco operatório, que 
 
 
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 203 
subsiste, embora venha sendo progressivamente reduzido, a variável incidência de 
complicações tardias relativas à prótese (tais como tromboembolismo, degeneração, 
infecção, hemólise), a manutenção de um gradiente transvalvular e outros. 
 
O Substituto Valvar Ideal 
 
A efetividade de qualquer substituto valvar usualmente é obtida da 
comparação com o desempenho de um modelo ideal, cujas características foram 
delineadas por Harken em 1962: 
 Não deve propagar êmbolos; 
 Deve ser quimicamente inerte e não danificar elementos sanguíneos; 
 Não deve oferecer resistência aos fluxos fisiológicos; 
 Deve fechar prontamente (menos do que 0,05 segundos); 
 Deve permanecer fechado durante a fase apropriada do ciclo cardíaco; 
 Deve manter suas características físicas e geométricas; 
 Deve ser inserido em posição fisiológica, usualmente no local anatômico normal; 
 Deve ter fixação permanente; 
 Não deve incomodar o paciente; e 
 Deve ser tecnicamente prático para implante. 
 
 O crescente número de cirurgias que requerem implante de válvulas 
cardíacas artificiais obriga-nos à adição de novos critérios: 
 Facilidade de obtenção e conservação; e 
 Pronta disponibilidade em diversos tamanhos. 
 
 Evidentemente nenhum dispositivo valvar artificial disponível preenche 
integralmente esses critérios e não existe ainda um acordo universal sobre qual a 
melhor prótese cardíaca; a extensão em que cada um dos modelos existentes se 
enquadra nessas características determina sua aceitação entre os cirurgiões 
cardiovasculares. 
 
 
 
 
 
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 204 
 
 
Classificação dos Substitutos Valvulares 
 
Os substitutos valvares cardíacos são classificados usualmente de acordo 
com a composição do material constituinte e forma de funcionamento, conforme 
expresso na tabela abaixo: 
 
CLASSIFICAÇÃO DOS SUBSTITUTOS VALVARES 
PRESENTEMENTE UTILIZADOS PARA IMPLANTE 
CIRÚRGICO 
Mecânicos 
Fluxo lateral 
Bola 
Disco 
Fluxo centralDisco basculante 
Duplo folheto 
Biológicos 
Autrólogos Válvula pulmonar 
Homólogos Válvula aórtica 
Heterólogos 
Válvula aórtica do porco 
Pericárdio bovino 
 
 
Substitutos Valvares Mecânicos 
 
Os substitutos valvares mecânicos apresentam como características 
favoráveis a disponibilidade em diversos tamanhos e modelos, a facilidade de 
inserção por técnicas reproduzíveis, um adequado desempenho hemodinâmico 
(favorável nos modelos de diâmetro reduzido, se comparado às biopróteses) e a 
inquestionável durabilidade. Contudo, podem resultar em complicações 
tromboembólicas, requerendo o uso de anticoagulantes, um tratamento por si só não 
desprovido de risco. 
 
 
 
 
 
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 205 
 
Substitutos Valvares Biológicos 
 
Próteses biológicas foram desenvolvidas visando minimizar ou mesmo 
eliminar a incidência de tromboembolismo e a necessidade do emprego de 
anticoagulantes associados ao implante de próteses metálicas e a dispor de uma 
prótese que mostrasse características de fluxo semelhante ao das valvas cardíacas. 
Embora os episódios tromboembólicos tenham sido reduzidos desde os primeiros 
modelos, outros problemas como a seleção do enxerto biológico, o desenvolvimento 
de técnica de preparo, esterilização e preservação, a disponibilidade em diferentes 
tamanhos e para implante em diferentes posições e a incidência relativamente alta 
de falência tardia devido a alterações teciduais foram uma constante até o 
desenvolvimento de próteses biológicas aceitáveis para utilização clínica difundida. 
 
 
5.6 CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA 
 
 
A ideia de perfundir os órgãos com finalidade de mantê-los em condições de 
vitalidade tem origem no século passado, Gilbon, em Boston, a partir de 1937, foi 
quem primeiro demonstrou com sucesso a utilização da circulação extracorpórea (C. 
E. C.) para realização de cirurgias cardíacas. Na década de 50 houve um acentuado 
avanço em relação à utilização dos oxigenadores artificiais, das bombas de fluxo, do 
manuseio de heparina e do aprimoramento da hemostasia. Novas tecnologias e o 
maior conhecimento da fisiologia e da fisiopatologia possibilitaram realizar a 
circulação extracorpórea com morbidade reduzida. 
A circulação extracorpórea é um recurso conceitualmente simples, seguro e 
de fácil manuseio. Ela é utilizada na cirurgia cardíaca para desviar o sangue não 
oxigenado do paciente e devolver sangue reoxigenado para a sua circulação. Essa 
técnica é feita por uma bomba oxigenadora (máquina coração – pulmão). O desvio 
do sangue permite ao cirurgião visualizar o coração diretamente durante a operação. 
A bomba oxigenadora, mais que qualquer outro dispositivo, tornou possível a mais 
sofisticada cirurgia cardíaca. 
 
 
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 206 
As quatro finalidades da bomba oxigenadora são: 
 
 Desviar a circulação do coração e dos pulmões, oferecendo ao 
cirurgião um campo sem sangue; 
 Realizar todas as trocas gasosas para o corpo enquanto o sistema 
cardiopulmonar do paciente está em repouso; 
 Filtrar, reaquecer e resfriar o sangue; e 
 Circular o sangue filtrado e oxigenado de volta para o sistema arterial. 
 
O procedimento da circulação extracorpórea é o seguinte: a máquina tem de 
ser ativada (cheia) antes de o procedimento começar. No passado, isso era feito 
com três a quatro litros de sangue heparinizado, mas hoje em dia geralmente é feito 
com solução fisiológica cristaloide (por exemplo, lactato de Ringer). Após a abertura 
do tórax do paciente o cirurgião introduz duas cânulas de largo calibre no átrio direito 
e, em seguida, nas veias cavas inferior e superior e cateteres de sucção dentro da 
cavidade torácica e dentro dos ventrículos. 
Antes do início da circulação extracorpórea, o paciente necessita ser 
anticoagulado para neutralizar a cascata da coagulação pelo contato sanguíneo com 
tubos e circuitos não endotelizados. Isso é possível por meio da administração 
intravenosa de heparina, geralmente na dose de 300 a 400 U/kg (3 a 4 ml/kg). Em 
seguida, o sangue é bombeado das veias cavas, da cavidade torácica e dos 
ventrículos para dentro da bomba oxigenadora. Na máquina, o trocador de calor 
reaquece (ou esfria o sangue, se o cirurgião desejar hipotermia). Um oxigenador em 
seguida remove o dióxido de carbono do sangue e adiciona oxigênio. Finalmente o 
sangue passa por meio de um filtro que remove as bolhas de ar e outros êmbolos 
antes de retornar esse sangue para o corpo através da aorta. 
Procedimento para finalização da circulação extracorpórea: 
 
 Depois de o procedimento intracardíaco ter sido completado, todo o ar deve ser 
evacuado do ventrículo esquerdo. Uma dose aquecida de solução cardioplégica 
pode ser dada, depois da qual a pinça de clampeamento é removida; 
 Muitas vezes, a desfibrilação é espontânea com a remoção do clampeamento 
aórtico e entrada de sangue quente dentro da circulação coronária. Se não 
 
 
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 207 
ocorrer, torna-se necessária a desfibrilação elétrica. Cabos de marca-passo 
temporário são conectados ao átrio e ao ventrículo; 
 É reduzido o fluxo de sangue venoso à bomba. O fluxo arterial também é 
reduzido para igualar o retorno venoso. Quando o funcionamento cardíaco for 
suficiente e a pressão sanguínea sistêmica tiver se estabilizado, o retorno venoso 
é reduzido ainda mais e o paciente é desligado da circulação extracorpórea, 
pinçando-se todas as vias de acesso e parando a bomba; 
 À medida que são removidos os cateteres de canulação, as suturas em bolsas 
são apertadas e cortadas. Suturas adicionais podem ser necessárias para 
hemostase; 
 Os tubos torácicos devem ser introduzidos dentro do pericárdio (e da cavidade 
pleural, caso a pleura tenha sido aberta); 
 É administrado sulfato de protamina, um antagonista da heparina; e 
 Usualmente o pericárdio é deixado aberto, de modo que o acúmulo de secreções 
não produza tamponamento cardíaco. 
 
Equipamentos Utilizados na Circulação Extracorpórea 
 
Oxigenador 
 
O oxigenador é um dispositivo mecânico que possibilita as trocas de 
oxigênio, dióxido de carbono, vapor de água e gases anestésicos entre o sangue e a 
atmosfera adjacente. O termo “oxigenador” é inadequado, porque se refere apenas à 
propriedade da oxigenação e não à da remoção do gás carbônico. No entanto, é 
uma referência consagrada na literatura. 
Nos primórdios da circulação extracorpórea foram feitas tentativas para se 
utilizar o pulmão humano como órgão oxigenador para os pacientes, na chamada 
circulação cruzada. Uma vez estabelecido o cruzamento temporário entre a 
circulação do paciente e a de um “doador” temporário (usualmente a mãe do 
doente), era possível realizar a cirurgia intracardíaca. Foram ainda testados o 
pulmão de animais e o pulmão do próprio paciente. Entretanto, as dificuldades, 
limitações e complicações inerentes a estes métodos levaram ao seu total 
abandono. 
 
 
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 208 
Existem dois tipos de oxigenadores de sangue – o de membrana e o de 
bolha. As mais das vezes o método de membrana é usado para a troca gasosa (ou 
seja, remoção do dióxido de carbono e subsequente oxigenação). Com o método de 
membrana o oxigênio é difundido através de uma membrana permeável ao gás que 
o separa do sangue venoso. Menos comumente, o método de bolha é empregado, 
com o qual o oxigênio é borbulhado através de uma coluna de sangue venoso. Os 
oxigenadores de membrana são preferidos aos oxigenadores de bolha por causa de 
uma melhor preservação das plaquetas, menos uso de sangue do banco de sangue, 
melhor função renal pós-operatória e porque não empregam uma interface direta 
sangue – gás, que é inerentemente destrutiva para os elementos formados do 
sangue. 
 
 
Bomba Arterial 
 
 
A perfusão do paciente é assegurada por pelo menos uma bomba de 
sangue que é incorporada ao sistema de circulação extracorpórea. Essa bomba tem 
como características principais: Capacidade de bombear até seis litros de sangue por minuto, independente da 
pressão na linha de saída; 
 Não ocasionar danos aos componentes celulares e acelulares do sangue; 
 Todas as partes em contato com o sangue devem ter superfície lisa e contínua, 
sem espaços ou áreas mortas que possam produzir estagnação ou turbulência 
desnecessária; 
 Calibração do fluxo exata e reproduzível, de forma que o fluxo sanguíneo possa 
ser monitorizado precisamente; 
 Capacidade de operação manual em situações de emergência; e 
 Partes que conduzem o sangue descartáveis, não contaminando as partes 
permanentes da bomba. 
 
 
 
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 209 
As bombas podem ser classificadas como pulsáteis (de baixa ou de ampla 
amplitude) ou não pulsáteis, conforme as características de deslocamento que 
apresentam. Bombas de fluxo pulsátil são atraentes pelo fato de apresentarem 
contornos de pulso razoavelmente fisiológicos e foram inicialmente projetadas por 
Hooker em 1911; diversos tipos surgiram posteriormente: diafragma, pneumática, 
pistão, fole e compressão. Dispositivos especiais podem também ser colocados 
entre uma bomba de fluxo não pulsátil e o paciente, visando obter-se um fluxo 
pulsátil. 
Embora considerado essencial para perfusões prolongadas em órgãos 
isolados e diversos trabalhos tenham demonstrado suas vantagens sobre o fluxo 
não pulsátil, limitações práticas impedem o uso difundido do fluxo pulsátil: o reduzido 
diâmetro de conectores e cânulas arteriais usados em circulação extracorpórea (com 
relação ao diâmetro aórtico e à magnitude do fluxo) tende a amortecer os contornos 
do pulso e torná-lo menos fisiológico o aumento do gradiente pressórico entre a linha 
arterial e a aorta, e a força de aceleração aguda do jato sanguíneo durante o período 
do pico pressórico resulta em turbulência, podendo induzir cavitação e formação de 
microbolhas. 
A bomba arterial mais empregada atualmente é a de roletes, introduzida por 
De Bakey em 1934. É simples, segura e mais acessível em termos de custos. Nela, 
o fluxo arterial sistêmico é modificado, com o transcorrer da circulação 
extracorpórea, de acordo com a idade, a superfície corpórea e a temperatura do 
momento. 
 
Condutores Sanguíneos 
 
A condução do sangue entre o oxigenador e o paciente é feita por tubos, 
usualmente confeccionados com cloreto de polivinila (P. V. C.). Entre as 
características desejáveis destes condutores destacam-se: 
 Transparência, não umidificação e baixa tensão superficial; 
 Inércia química e tromborresistência; 
 Superfície interna lisa e baixa resistência ao fluxo; 
 Flexibilidade, de modo a retornar à forma original após remoção de pinça ou uso 
em bomba rotatória; 
 
 
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 210 
 Resistência angular ou colapsar se a pressão negativa é aplicada; e 
 Capacidade de tolerar sem dano estrutural a esterilização em altas temperaturas. 
 
Termopermutadores 
 
As funções comumente desempenhadas são a redução da temperatura do 
sangue para indução de hipotermia sistêmica, seu aquecimento após realização da 
cirurgia, bem como a manutenção da temperatura do sangue em cirurgias 
normotérmicas, pois ocorre perda de calor pelo oxigenador. Entre as características 
ideais de um termopermutador, considerando-se a alta efetividade (capacidade de 
modificar a temperatura do sangue), baixo volume de perfusato, baixa resistência ao 
fluxo, mínimo dano aos componentes sanguíneos e simplicidade de manutenção 
limpeza e esterilização se a unidade não for descartável. 
Usualmente a água é o meio utilizado para esfriamento e aquecimento do 
sangue, pela facilidade de bombeamento e esfriamento, disponibilidade e baixa 
resistência à transferência de calor em condições de fluxo turbulento. Em condições 
operacionais a temperatura da água não deve exceder 42ºC, pela indução de 
hemólise significativa, ou ser inferior a 0ºC, pois o congelamento da água no 
permutador irá determinar destruição celular. A temperatura do sangue não deverá 
exceder 39ºC. 
Um gradiente máximo de 14ºC deve ser respeitado entre a temperatura da 
água e a do perfusato, especialmente no aquecimento do sangue que foi oxigenado 
à baixa temperatura, pelo aumento da solubilidade de oxigênio e eventual formação 
de bolhas. Visando diminuir este risco, um filtro cata-bolha deve ser colocado 
distalmente ao permutador, na linha arterial. Este cuidado é dispensável na maioria 
dos oxigenadores descartáveis com termopermutador incorporado, que é 
posicionado previamente ao desborbulhador e ao filtro. 
 
 
Filtros 
 
A identificação de um nível aumentado de partículas circulantes durante a 
circulação extracorpórea, tais como fragmentos teciduais e de células vermelhas, 
 
 
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 211 
agregados de plaquetas e leucócitos, microbolhas gasosas, silicone e gordura, e a 
incidência de complicações pós-operatórias envolvendo sistema nervoso central, 
pulmão, rim, coração e fígado permitem concluir que a circulação extracorpórea e o 
trauma cirúrgico podem alterar componentes sanguíneos e determinar a formação 
de microêmbolos, que ocasionam oclusão microvascular e resultam em dano a 
órgãos vitais. Embora eventos microembólicos sejam preferentemente subclínicos e 
transitórios, algumas vezes podem deixar sequelas permanentes. 
 As condições que propiciam a formação de agregados são: 
 Trauma sanguíneo na sucção, oxigenação e bombeamento; 
 Uso de sangue estocado, que contém aproximadamente 100 agregados de 
diâmetro entre 10 e 300 µ por mm3; 
 Mistura entre o sangue do paciente e o do doador, que resulta em certo grau de 
reação sanguínea e grumos; 
 Hipotensão e trauma, que causam a liberação de substâncias teciduais (exemplo 
serotonina), contribuindo para a agregação plaquetária; e 
 Contato do sangue com substâncias estranhas. 
 
 Para tornar a circulação extracorpórea, um procedimento fisiológico – a 
formação de êmbolos – deve ser prevenido e o material embólico removido com 
auxílio de filtros. O filtro deve extrair todas as partículas estranhas ao sangue sem 
causar resistência ao fluxo sanguíneo, trauma adicional ao sangue ou ter seu 
desempenho diminuído por obstrução parcial do sistema de filtragem, o que pode 
ocorrer no transcorrer da circulação extracorpórea. 
 Os êmbolos grandes (maiores do que 200 µ), como coágulos sanguíneos, 
partículas teciduais, fragmentos de cálcio ou bolhas de gás, são usualmente 
removidos no oxigenador ou no reservatório de cardiotomia, que possui um filtro de 
malha capaz de bloquear as partículas antes que estas ingressem no reservatório 
arterial. Contudo, partículas pequenas (50 a 200 µ), como glóbulos de gordura e 
agregados de eritrócitos, não são inteiramente bloqueadas, exceto se microfiltros 
são incorporados ao sistema de circulação extracorpórea. 
 Atualmente a maioria dos filtros é do tipo malha e fabricada em nylon ou 
poliéster, com poros entre 20 e 40 µ. Seu projeto não apenas possibilita aprisionar 
as partículas de matéria como servir como cata-bolhas. 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 212 
 
 
Sistema de Aspiração 
 
 
O sistema de aspiração durante circulação extracorpórea visa ao 
aproveitamento de sangue extravasado no campo cirúrgico ou que se acumula no 
interior do coração. Como o trauma sanguíneo está diretamente ligado à aspiração, 
deve-se atentar para a correta oclusividade das bombas, manutenção da aspiração 
em velocidade suficiente apenas para remover o sangue do campo cirúrgico e 
confecção das linhas em tubo de PVC com diâmetro de 3/8, com o menor 
comprimento possível. Eventualmente a força de sucção pode ser obtida de uma 
fonte de vácuo. Contudo, se resultar pressão negativa excessiva, hemólise 
significativa poderá ocorrer. Como a aspiração do sangue do campo cirúrgico é 
indiscriminada, está indicada a interposição do filtro entre os aspiradores e o 
oxigenador. 
 
 
Cânula Arterial 
 
 
A reentradade sangue arterial no paciente é um aspecto crítico em 
circulação extracorpórea, pois a quantidade máxima de sangue a ser infundida não é 
determinada pela capacidade da bomba arterial, mas pela estenose relativa 
existente no local da canulação; se essa estenose for excessiva, resultando em 
elevada velocidade do fluxo sanguíneo, podem ocorrer turbulência, dano aos 
elementos sanguíneos ou mesmo o fenômeno da cavitação. 
 Para que o gradiente de pressão seja mantido em um valor seguro (o 
gradiente aceitável é menor do que 100 mmHg), a cânula selecionada deve ter um 
diâmetro apropriado em relação ao fluxo de sangue, conforme demonstrado no 
anexo 1. As cânulas arteriais são confeccionadas em metal, como aço inox, ou 
plástico, como o cloreto de polivinila. Quando a canulação é feita na aorta 
 
 
 AN02FREV001/REV 4.0 
 213 
ascendente, cânulas de PVC são satisfatórias, pois a espessura aumentada da 
parede da cânula não dificulta a manobra de canulação. 
 
 
Cânula Venosa 
 
 
As cânulas venosas são o local de maior estreitamento no sistema de 
drenagem de sangue do paciente ao oxigenador e podem representar importante 
fonte de resistência ao fluxo sanguíneo no sistema de circulação extracorpórea. A 
drenagem venosa pode ser assegurada por bomba ou por gravidade, sendo essa 
última o processo habitualmente utilizado pela simplicidade, menor risco e 
necessidade de menor volume de perfusato. 
 Um retorno venoso adequado ao oxigenador pode ser assegurado por: 
 Seleção de cânulas com diâmetro adequado; 
 Elevação da mesa de cirurgia quando é empregada drenagem por gravidade; 
 Modo do volume circulante pela adição de perfusato sempre que necessário; e 
 Aumento do tônus venoso pelo uso de catecolaminas. 
 
Estas medidas usualmente concorrem para retorno venoso superior ao fluxo 
sanguíneo calculado, permitindo-se que o sangue se acumule no reservatório 
arterial ou oclui-se a pinça da linha do retorno venoso (o que pode determinar 
acúmulo de sangue no coração se torniquetes não são aplicados nas veias cavas 
canuladas). Para introdução de cânulas venosas (após canulação arterial do 
paciente), uma incisão simples é feita no centro da bolsa e a cânula introduzida. 
Pinçamento parcial do átrio pode ser utilizado para canulação, visando à redução da 
perda de sangue. 
A canulação das veias cavas é feita pela tração da parede com uma pinça, 
um corte longitudinal e introdução da cânula metálica angulada, iniciando-se pela 
veia cava superior. Por vezes, circulação extracorpórea pode ser estabelecida 
apenas com a cânula de veia cava superior posicionada, visando facilitar a 
introdução da cânula da veia cava inferior e evitar hipotensão secundária ao 
manuseio do coração. 
 
 
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 214 
 
Parada Cardioplégica 
 
Os melhores resultados na cirurgia cardíaca se devem em grande parte ao 
progresso feito na proteção do miocárdio. As interrupções circulatórias, isquemia e 
hipotermia que acompanham a parada cardíaca são necessárias para permitir que o 
cirurgião tenha tempo suficiente para fazer a correção das lesões cardíacas sob 
visão direta. A não ser que sejam tomadas medidas para proteger o miocárdio 
durante esses períodos, pode haver lesão irreversível. A proteção é feita resfriando 
o coração (e o restante do corpo) para reduzir as necessidades metabólicas e 
parando o coração rapidamente, de modo que os recursos energéticos miocárdicos 
sejam preservados. 
 A rápida parada do coração durante a diástole é benéfica porque o coração 
parado usa menos energia do que o coração fibrilando ou batendo. A parada 
cardioplégica fria é obtida pela infusão das artérias coronárias com uma solução a 4º 
a 10ºC (39,2º a 50ºF) contendo potássio (2 a 50 mEq/l) e várias soluções-tampão 
para combater a acidose isquêmica. O uso de tampões para minimizar os efeitos da 
acidose durante a isquemia é fundamental na manutenção do metabolismo aeróbico, 
anaeróbico às bombas de sódio, potássio, cálcio e à integridade da membrana. É 
importante lembrar que quanto mais baixa for a temperatura, maior deverá ser o pH. 
 Têm sido usados os mais diferentes tampões, como o bicarbonato de sódio, 
os tampões fosfato, o THAM, o imidazol, a histidina ou o próprio sangue. Deve-se 
selecionar o tampão que tiver o maior poder na temperatura desejada, embora o 
tampão mais fácil de ser conseguido em nosso meio seja o próprio bicarbonato de 
sódio, utilizado na concentração de 5 mEq/l de cardioplegia. 
 A solução de cardioplegia é dada sob pressão à circulação coronária a 
intervalos frequentes para manter a parada hipotérmica. O potássio é usado 
rotineiramente como agente cardioplégico, ou agente paralisante, para causar 
parada cardíaca por despolarizar a membrana celular miocárdica. Quando o coração 
está suficientemente parado, o eletrocardiograma mostra uma linha reta; quando se 
observa uma atividade elétrica no monitor (fibrilação fina), a solução cardioplégica é 
reinfundida quando se deseja um resfriamento contínuo (aproximadamente a cada 
15 a 20 minutos). Durante este período, é completada a correção cirúrgica. 
 
 
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 215 
 
 
5.7 COMPLICAÇÕES NO PÓS-OPERATÓRIO 
 
 
Os pacientes apresentam riscos de complicações pós-operatórias devido às 
doenças associadas ao tratamento e aos traumatismos cirúrgicos. Além disso, existe 
uma série de fatores agravantes desencadeados pelo desvio cardiopulmonar 
(quando presente), produzindo profundos efeitos fisiológicos. 
 
Tamponamento Cardíaco no Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca 
 
O derrame pericárdico ocorre comumente após cirurgias cardíacas, 
entretanto apenas alguns casos desenvolverão tamponamento cardíaco, sendo 
cruciais o diagnóstico e o tratamento precoces, pois ele se associa à alta morbidade 
e à alta mortalidade. A apresentação clínica pode ser de maneira insidiosa, com 
sintomas inespecíficos, incluindo mal-estar, fraqueza, dor torácica e anorexia. As 
manifestações do comprometimento cardíaco como dispneia, hipotensão, 
taquicardia, diaforese e hepatomegalia em geral aparecem tardiamente no curso 
clínico. Quando não diagnosticado e previamente tratado, evoluem rapidamente as 
manifestações clínicas de choque. 
 
Complicações Digestivas em Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca (hemorragia 
digestiva alta, complicações isquêmicas, complicações medicamentosas) 
 
Poucos trabalhos relatam as intercorrências digestivas no pós-operatório de 
cirurgia cardíaca; sabe-se, porém, que estas são acompanhadas de elevado índice 
de morbidade e mortalidade, uma vez que estes pacientes são portadores de 
múltiplas doenças. Além disso, muitas vezes os pacientes encontram-se 
impossibilitados de fornecer história clínica adequada e sinais de doença intestinal 
podem estar mascarados pelas drogas usadas e pela doença cardíaca. 
Estes pacientes recebem inúmeras terapias medicamentosas, que não 
somente podem desencadear as intercorrências digestivas, mas também dificultar 
 
 
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 216 
seu diagnóstico. A observação precoce dessas complicações, com pronta 
abordagem terapêutica específica, permitirá, sem dúvida, a redução dos índices 
desses agravantes. Apesar de pouco estudadas, as complicações digestivas 
ocorrem em torno de 2% no pós-operatório de Cirurgia Cardíaca, sendo a 
hemorragia digestiva alta a mais comum dentre elas. As ulcerações são 
responsáveis por cerca de 60% das hemorragias digestivas, tendo resolução 
espontânea em 80% dos casos, conferindo maior morbidade ao POI. 
As causas principais de hemorragias digestivas são varizes do esôfago ou 
do fundo gástrico, síndrome de Mallory-Weiss, úlcera do esôfago ou esofagite, 
gastrite erosiva, neoplasias de esôfago e estômago, úlceras isquêmicas e 
hipertensão portal. Na vigência do sangramento, além de suporte e reposição 
volêmica, uma das primeiras medidas de urgência seria o tamponamento com balão 
esofágico. A endoscopiadigestiva deverá ser realizada o mais rápido possível, não 
apenas pelo sentido de localizar o sangramento, mas, principalmente, pela sua ação 
terapêutica por meio de esclerose e/ou ligadura elástica da veia sangrante. 
 
 
Infecção em Pós- Operatório de Cirurgia Cardíaca 
 
 
A partir do momento em que o paciente entra em cirurgia cardíaca, com 
circulação extracorpórea ou não, uma série de eventos pode ocorrer. A síndrome de 
resposta inflamatória sistêmica é o mais importante deles, pois há a liberação de 
citocinas pelo músculo cardíaco e pulmões. Essas alterações sistêmicas muitas 
vezes podem ser confundidas com quadro séptico ou pulmão de choque. A febre, 
quando no pós-operatório, nem sempre é decorrente de quadro infeccioso, podendo 
ser atribuída à própria circulação extracorpórea. 
As principais complicações infecciosas que podem ocorrer são as do sítio 
cirúrgico, seguidas por pneumonia, sepse, infecções relacionadas a cateteres e 
infecções do trato urinário. Medidas preventivas devem ser instituídas pelas 
comissões de controle de infecção hospitalar e seguidas pela comunidade hospitalar 
com o objetivo de diminuir o risco de o paciente adquirir uma infecção pós-
operatória. Deve-se também conhecer a flora bacteriana predominante no hospital, 
 
 
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 217 
conforme o tipo de infecção, com a finalidade de se introduzir corretamente a terapia 
empírica inicial. 
Sabe-se que, mesmo que as técnicas de assepsia, antissepsia e 
antibioticoprofilaxia sejam seguidas rigorosamente, a grande maioria das infecções 
pós-cirúrgicas é de origem endógena. A infecção em pós-operatório de maneira 
geral é um sério problema, pois pode aumentar o tempo de internação, majorando a 
letalidade, a mortalidade e os custos hospitalares. Dentre as infecções hospitalares, 
a infecção do sítio cirúrgico é a segunda causa mais frequente, sendo suplantada 
somente pela infecção urinária. 
Existem vários fatores que podem favorecer o aparecimento de infecção no 
sítio cirúrgico: fatores relacionados ao hospedeiro (obesidade, extremos de idade, 
duração do tempo de hospitalização pré-operatória, presença de infecção em outros 
sítios, índice de gravidade da doença) e fatores relacionados ao procedimento (má 
vascularização, má aproximação das bordas, presença de tecido necrótico, corpo 
estranho, tempo cirúrgico, além de outros problemas técnicos referentes ao ato 
cirúrgico). 
O Center for Diseases Control (1999) lançou algumas recomendações para 
a prevenção da infecção de sítio cirúrgico: tratar todas as infecções preexistentes 
antes da cirurgia; não realizar tricotomia pré-operatória, a não ser que os pelos 
atrapalhem a técnica cirúrgica; e utilizar antibioticoprofilaxia endovenosa durante 
todo o procedimento e algumas horas após. Outras infecções que podem acometer 
os pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca são relacionadas aos 
procedimentos de terapia intensiva, principalmente quando o paciente permanece 
por um tempo maior na Unidade de Terapia Intensiva, em decorrência de 
complicações clínicas e/ou cirúrgica. Temos, nesses casos, pneumonias 
relacionadas à ventilação mecânica, infecções urinárias, infecções relacionadas a 
cateteres e sepse. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 218 
 
 
Avaliação Renal em Cirurgia Cardíaca 
 
 
Tanto os rins quanto o coração fazem parte do sistema circulatório, onde 
este é responsável pelo transporte de nutrientes e oxigênio aos tecidos e aquele é 
responsável pela remoção de substâncias produzidas pelo metabolismo celular. Os 
rins participam ativamente do controle da pressão arterial e sua função é regulada 
por diversos mecanismos intrínsecos e extrínsecos, que se alteram quando o 
paciente é submetido à cirurgia cardíaca, principalmente com circulação 
extracorpórea. É fundamental, portanto, que se efetue controle rigoroso da função 
renal do paciente operado, uma vez que causas pré, intra e pós-operatórias podem 
causar insuficiência renal, que se acompanha de maior risco cirúrgico. Frente à 
disfunção renal, deve-se agir prontamente, até com a instalação de diálise. 
A circulação extracorpórea, muito utilizada em cirurgia cardíaca, determina 
uma série de modificações fisiológicas. O contato do sangue com a superfície da 
membrana do filtro da circulação extracorpórea leva a uma resposta inflamatória 
generalizada, por meio de um sistema de cascata com a participação de uma série 
de enzimas proteolíticas, que promovem modificações hemodinâmicas importantes, 
podendo chegar até aos quadros graves de vasoplegia. 
Durante a circulação extracorpórea o fluxo sanguíneo renal diminui 
aproximadamente 25% a 75%, onde leva a uma redução da reserva funcional renal, 
que chega a demorar até seis meses para retornar ao normal após a cirurgia 
cardíaca. A disfunção renal em cirurgia cardíaca tem prevalência de 
aproximadamente 35% após circulação extracorpórea. Insuficiência renal aguda que 
necessita de suporte dialítico acontece em aproximadamente 1,5% dos pacientes 
submetidos a este procedimento. 
 
 
 
 
 
 
 
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 219 
 
 
Infecção Respiratória no Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca 
 
 
A insuficiência respiratória é definida como a incapacidade do sistema 
respiratório em manter as necessidades metabólicas do organismo, resultando em 
hipóxia e/ou hipercarbia. A insuficiência respiratória é uma complicação frequente, 
sendo a causa mais significativa de morbidade no pós-operatório de cirurgia 
cardíaca. 
Interferem em sua instalação: condições do sistema respiratório prévias à 
cirurgia (pacientes portadores de pneumonia, em vigência de descompensação 
cardíaca, ou com doenças que interfiram no funcionamento respiratório ou em seu 
estado nutricional); fatores intraoperatórios, tendo importância particular a anestesia 
e a circulação extracorpórea; e fatores pós-operatórios, representados 
particularmente pela assistência ventilatória mecânica, com potencial para causar 
lesões pulmonares e torná-las críticas. 
Os cuidados iniciais com o paciente sob assistência ventilatória mecânica, a 
programação ventilatória adequada e o manejo apropriado das complicações tanto 
da disfunção ventilatória como cardiovascular são primordiais para a melhora do 
prognóstico ou, no mínimo, para se evitar a geração de lesões pulmonares 
adicionais. 
Os principais objetivos da abordagem terapêutica são, portanto, a correção 
do processo fisiopatológico, a atenuação dos efeitos da incapacidade temporária do 
sistema respiratório e a adequação do transporte periférico de oxigênio, além de 
evitar ou minimizar as possíveis complicações, como desnutrição, infecção e 
cronicidade do processo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 220 
 
 
Arritmias no Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca 
 
 
As arritmias cardíacas são achados comuns no pós-operatório de cirurgias 
cardíacas, acometendo entre 20% e 40% dos pacientes. São causas de retardo na 
evolução clínica em decorrência dos distúrbios hemodinâmicos que acarretam. 
Taquicardias rápidas aumentam o consumo de oxigênio miocárdico e provocam 
baixo débito, cuja gravidade dependerá do grau de disfunção ventricular. A fibrilação 
atrial e a taquirritimia são mais comuns e suas consequências se dão por elevação 
da frequência cardíaca e os fenômenos tromboembólicos A falta de estudos 
prospectivos impede a instalação de uma conduta definitiva como tratamento. Ou 
faz-se a prevenção medicamentosa, ou a utilização de marca-passo para a 
estimulação atrial contínua. O risco de tromboembolismo deve ser considerado e a 
tendência atual é que os pacientes sejam anticoagulados quando a arritmia tem a 
duração igual ou maior que 48 horas. 
 
 
Infarto Agudo do Miocárdio no Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca 
 
 
 O Infarto Agudo do Miocárdio no pós-operatório de revascularização do 
miocárdio é considerado de difícil diagnóstico, poisos sintomas como a dor torácica 
e a dispneia são comuns nesta população, limitando a avaliação clínica ou tornando-
a impossível na maioria dos casos. A dor torácica que envolve as regiões, anterior 
do tórax e epigástrio é comum no pós-operatório decorrente da esternotomia 
mediana, drenos mediastinais e pleurais, e pericardite. A mobilização prolongada 
pode causar dor em região dorsal e cervical e a intubação ortraqueal pode causar 
dor em região mandibular. 
A dispneia pode ser decorrente da congestão venocapilar, secreções em 
vias aéreas superiores, atelectasias pulmonares, derrame pleural, pneumotórax e 
presença de drenos pleurais e mediastinais. A diaforese ocorre secundária à 
hipoglicemia, à hipóxia, à hipotensão arterial, à dor intensa e às náuseas e vômitos. 
 
 
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 221 
Nas primeiras horas após o término da cirurgia a avaliação clínica fica prejudicada 
pelos efeitos anestésicos, associado à dificuldade de comunicação pela entubação 
orotraqueal. As alterações clínicas mais comuns do infarto perioperatório são a 
instabilidade hemodinâmica e/ou a presença de arritmia ventricular grave. Na 
presença dessas alterações deve-se avaliar cuidadosamente o paciente para excluir 
esse diagnóstico. 
 
 
Alterações no Sistema Nervoso e Periférico 
 
 
As complicações que ocorrem no sistema nervoso central e periférico 
continuam presentes mesmo com os avanços tecnológicos nesta área. Com o 
aumento da média de idade dos pacientes, essas complicações tornam-se mais 
frequentes. As encefalopatias tóxicas e metabólicas são comuns, porém de controle 
clínico satisfatório na maioria das vezes. As alterações comportamentais agudas e 
crônicas estão amplamente demonstradas. O acidente vascular cerebral isquêmico é 
complicação de alta morbidade, sendo mais comum em cirurgias intracardíacas. 
As artérias aorta e carótida também têm papel importante na causa do 
acidente vascular cerebral. O acidente vascular cerebral hemorrágico é menos 
frequente. O diagnóstico e tratamento são específicos para cada tipo. A 
encefalopatia anóxia pode levar ao coma transitório, com recuperação ou estado 
vegetativo permanente. As convulsões podem ter manifestações isoladas ou 
associadas a outras complicações. As lesões do sistema nervoso mais comuns são 
as do plexo braquial. 
 
 
Vasoplegia em Cirurgia Cardíaca 
 
 
A vasoplegia é uma antiga causa de instabilidade hemodinâmica em cirurgia 
cardíaca. Estatísticas baseadas na estratificação de risco utilizando marcadores da 
inflamação evidenciam incidência precoce de 2% a 10% associadas à maior 
 
 
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 222 
morbidade e maior mortalidade. A situação de instabilidade hemodinâmica após 
cirurgias cardíacas tem sido descrita como síndrome pós-perfusional, síndrome 
vasoplégica e síndrome de baixa resistência vascular periférica, todas podendo ser 
enquadradas na terminologia geral de síndrome da resposta inflamatória sistêmica. 
Essa situação vem sendo responsável por mortes em cirurgia cardíaca, 
muitas vezes em casos cuja indicação cirúrgica não está associada a grandes 
riscos, o que acarreta uma situação extremamente dramática. Ela é desencadeada, 
em parte, pela circulação extracorpórea e contribui fortemente para a morbidade, por 
exemplo, depressão do miocárdio, e com a mortalidade em pacientes submetidos à 
cirurgia cardíaca. 
 
 
Parada Cardíaca no Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca 
 
 
A parada cardíaca caracteriza-se pela ausência da atividade mecânica 
miocárdica eficaz e, em qualquer ocasião, representa um acontecimento grave e 
potencialmente fatal, com riscos de sequelas futuras, principalmente neurológicas. 
Durante o pós-operatório da cirurgia cardíaca, esta se torna ainda mais grave, pois 
apresenta aspectos particulares, sendo este um coração com sofrimento miocárdico 
previamente estabelecido. 
A melhor forma de tratamento da parada cardíaca é o reconhecimento 
precoce e a correção desses fatores desencadeantes. Uma vez instalada, a parada 
cardíaca exige abordagem rápida, coordenada e eficaz, fatores de fundamental 
importância para a obtenção do sucesso em sua reversão e para minimizar a 
ocorrência de sequelas. 
 
 
5.8 TRANSPLANTE CARDÍACO 
 
 
O transplante de órgãos permite que indivíduos seriamente incapacitados ou 
com a vida em risco possam conduzi-la de forma mais funcional e confortável. O rim 
foi o primeiro órgão a ser transplantado com sucesso em humanos e hoje são 
 
 
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 223 
transplantados também fígado, pâncreas, pulmões, coração, intestinos, medula 
óssea, ossos, córnea, pele, veias safenas e válvulas do coração. 
Transplante cardíaco é a colocação de um coração saudável de doador 
humano em uma pessoa cujo órgão está gravemente comprometido. Indica-se o 
transplante quando falência cardíaca congestiva ou grave dano ao músculo cardíaco 
não podem ser tratados por outro meio clínico ou cirúrgico. Reserva-se o 
procedimento àqueles indivíduos com alto risco de falecer de doença cardíaca em 
menos de um ou dois anos. 
A maioria dos pacientes que recebe um transplante de coração teve uma 
das duas condições a seguir: lesão irreversível no coração causada por doenças das 
artérias coronárias com múltiplos ataques cardíacos; ou miocardiopatias, isto é, 
doença do músculo cardíaco. Nessa última situação o coração não se contrai 
normalmente em razão de lesões nas células musculares resultantes de infecções 
bacterianas ou virais, ou ainda por fatores hereditários. 
 
 
Indicações do Transplante 
 
 
 A indicação principal do transplante cardíaco é a insuficiência cardíaca 
irreversível, com importante dispneia e fadiga extrema, resistente a tratamentos 
clínicos. O ventrículo esquerdo apresenta-se muito debilitado e a fração de ejeção 
(proporção de sangue que sai do coração) é frequentemente inferior a 25%. O débito 
cardíaco está igualmente diminuído, com aumento da pressão pulmonar. O método 
mais sensível de avaliação da insuficiência cardíaca é a medida das trocas gasosas 
após esforço e em particular a medida do volume de oxigênio (VO² max). Uma VO² 
max inferior a 14 ml/min/Kg é indicação obrigatória de transplante cardíaco. 
Esses são alguns dos mecanismos da grave insuficiência cardíaca: o 
coração pode estar dilatado (caso das cardiopatias dilatadas primárias ou 
secundárias a um infarto do miocárdio); o coração pode estar hipertrofiado (paredes 
muito aumentadas) e não consegue receber quantidade suficiente de sangue; ou o 
coração pode ainda apresentar doenças específicas do músculo cardíaco, como as 
miocardites, que são inflamações devidas a um agente infeccioso. Em certos casos, 
cardiopatias congênitas também exigem transplante cardíaco. 
 
 
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 224 
 
 
As principais contraindicações para o transplante são as seguintes: 
 
 
- hipertensão pulmonar com resistência pulmonar elevada; 
- curta esperança de vida; 
- câncer em evolução; 
- infecções graves; 
- flebites e embolia pulmonar repetidas; 
- toxicomania; 
- aterosclerose; 
- diabetes insulinodependente, com frequentes complicações; 
- insuficiência hepática; 
- insuficiência renal avançada; 
- distúrbios psíquicos, instabilidade psicossocial; 
- úlcera digestiva não controlada; 
- soropositividade para HIV; 
- osteoporose severa; 
- obesidade severa; 
- doença imunológica com possível agressão ao coração. 
 A contraindicação mais importante é a existência de hipertensão da 
circulação pulmonar, traduzida pela elevação da resistência pulmonar. No caso de 
lesão pulmonar, torna-se então necessário um transplante coração-pulmão. 
 
 
A Técnica de Transplante 
 
 
 Um transplante cardíaco exige duas equipes cirúrgicas envolvidas: uma para 
retirar o coração do doador e a outra para implantá-lo no receptor. Uma equipe 
coordena as diferentes intervenções e assegura que o coração do doador é 
compatível com o receptor.