Medicação Intracanal - Endodontia

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MEDICAÇÃO INTRACANAL
	Inicio do fechamento do tratamento endodôntico, sendo concluído após a obturação dos canais. 
FASES DO TRATAMENTO ENDODÔNTICO: 
	É importante sempre avaliar as fases do tratamento endodôntico, começando pelo diagnóstico do dente (identificação de sua patologia), anatomia interna e acesso coronário quando necessário abrir esse dente, escola do instrumental, utilização por preparo químmico-mecânico. Porém, após o PQM poderá se seguir 2 caminhos distintos: 
· Obturar ao dente logo em seguida: Casos de polpa viva com possibilidade de sessão única;
· Inserir medicação intracanal: Casos de necrose, para tratamento microbiológico.
	Não existe apenas 1 canal radicular e sim todo um sistema, então se feito um PQM em polpa morta é importante o medicamento para permear todos os canais secundários desse sistema, visto que ocorreu uma contaminação mais difusa, diferente dos casos de polpa viva, cuja contaminação é advinda da cárie e focada no canal principal. OBS: Vale ressaltar que em caso de mandar o paciente para casa, deve-se sim fazer uma medicação.intracanal no paciente. 
	Após tratado e medicado irá obturar-se o canal, inserindo materiais para vedar aquele espaço e aguar pelo processo de reparo, que se tudo ocorrer corretamente, ocorrera a deposição/neoformação de um novo tecido ósseo naquele espaço lesionado, formando um processo de cura.
INTRODUÇÃO: 
“Consiste na aplicação de um medicamento no interior do canal radicular por um período realmente mais longo do que de uma consulta e que visa exercer algum efeito terapêutico”. 
	É certo que não é possível se esterilizar um dente, fazemos o uso do PQM seguido da irrigação intracanal (com clorexidina) para se atingir um melhor nível antimicrobiano dentro das possibilidades, todavia, ainda existirão colônias bacterianas dentro do dente, pois a lima não será capaz de acometer todo sistema de canais radiculares e a irrigação não atingirá essas áreas que não foram mexidas, usufruindo do efeito antimicrobiano da clorexidina complementando a ação das limas.
	A outra arma para casos de infecções mais difusas é a medicação intracanal, já que ela é capaz de difundir dentro dos canais radiculares.
OBJETIVOS DA MEDICAÇÃO INTRACANAL: 
1. Eliminar Microrganismos que sobreviveram ao preparo químico-mecânico
	Sua ação microbiana é essencial para entrar aonde a lima não acessa (canais secundários) e possa eliminar os microrganismos locais, solubilizar esses tecidos, visto que 40-60% das bactérias permanecem no sistema de canais radiculares após o PQM. OBS: Por muitas vezes na clínica se utilizará a medicação intracanal, visto que o tempo disponível para o tratamento é curto, e até o paciente chegar e anestesiar...
2. Reduzir a Inflamação Perirradicular e Consequente Sintomatologia
	Possui substâncias capazes de reduzir a inflamação do periápice, diminuindo a inflamação e dor do paciente.
3. Controlar a exsudação persistente
	Exsudado seroso persistente, devido a proliferação constante bacteriana, logo a medicação irá controlar essa proliferação que está irritando o tecido, o que melhor possibilita o processo de cura.
4. Solubilizar a Matéria Orgânica
	Para agir no sistema de canais não atingidos pela lima, que são reservatórios de microrganismos e fontes de microrganismos residuais.
5. Inativar Produtos Microbianos
	Lipopolissacarídeos (LPS ou endotoxinas) produzidas por bactérias Gram- e ácidos lipoteicólico (LTA) produzido pelas Gram+ são depositados na região de periápice, trazendo desconforte e irritação ao indivíduo. Por isso, além de matar as bactérias é importante que o medicamento seja capaz de inativar os produtos microbianos ali dispostos, evitando mais processos inflamatórios.
6. Controlar a Reabsorção Dentária Infamatória Externa
	Em casos de inflamação, onde se tem trauma/lesão, temos que controlar essa reabsorção dentária e muitas vezes a medicação de escolha vai ter essa capacidade de controlar o pH daquela região.
7. Estimular a Reparação por Tecido Mineralizado 
	Alguns pacientes infantis apresentam o periápice ainda aberto e dente muito cariado, necessitando de tratamento mais avançado, por isso deve-se utilizar uma medicação com depósito de mineralização capaz de fechar o periápice, a exemplo do Hidróxido de Cálcio, capaz de formar uma ponte de tecido mineralizado duro para o fechamento do ápice e posteriormente a obturação.
	Também funciona em dentes com o periápice já fechado, pois ocorrerá o estimulamento da região para o processo de reparo tecidual.
CLASSIFICAÇÃO DOS MEDICAMENTOS: 	
	Apresentam-se 5 tipos, utilizados de acordo com cada caso:
	Derivados Fenólicos
	Paramonoclorofenol canforado / Paramonoclorofenol com furaracin
	Potentes agentes antimicrobianos, sendo o PMC ainda recomendado em endodontias apesar de ter seu efeito citotóxico. Ainda é muito utilizado por ter seu efeito a distância, logo é excelente para usos em necropulpectomias quando o PQM está incompleto visto que age aonde instrumentou e aonde não (age por meio de vapor)
	Aldeídos
	Tricresol formalina / formocresol
	Potente ação antimicrobiana que exerce efeito tanto pelo contato direto quanto a distância (vapores ativos), citotóxico, e indicado para usos em polpa morta (necropulpectomia). Alta volatilidade (cheiro característico de dentista)
	Corticoide e Antibiótico
	Otosporin
	Indicado para casos de polpa viva, cuja contaminação é menor no sistema de canais radiculares. Apresenta substâncias antimicrobianas para impedir a proliferação bacteriana enquanto o corticoide exerce o efeito antiinflamatório
	Base ou Hidróxidos
	Hidróxido de cálcio (Ultracal)
	Age em contato direto; pó alcalino (pH 12,8), pouco solúvel em água. Serve para ambos os casos (polpa viva ou morta).
	Possui uma molécula de cálcio e hidroxila, poderoso antisséptico e idutor de formação da barreira mineralizada, além de ser um material amplamente estudado com muitas pesquisas e comprovado alto sucesso. utilizar em casos de contato direto
	Halógenos
	Não citado em aula
Entendendo melhor o mecanismo:
	Quando em contato com o tecido, os íon cálcio se juntam com o CO2, Formam o carbonato de cálcio e cristais de calcita (base mineralizada). Além disso: 
· Ação anti-exsudativa;
· Elimina CO2: Eliminação de bactérias anaeróbias estritas;
· Longo poder bactericida (curto e longo); 
· Elimina microrganismos sobreviventes ao PQM; 
· Reduzir a inflamação perirradicular;
· Controlar a exsudação persistente; 
· Solubilizar matéria orânica;
· Inativar produtos microbianos;
· Controlar a reabsorção dentária inflamatória externa;
· Estimular a reparação por tecido mineralizado;
· Inativar produtos microbianos (LTS e LTA).
VEÍCULOS: 
	Facilitam a inserção do medicamento no interior dos canais radiculares; permitem a dissociação iônica - Ca(OH)2.
→Inerte: O meio que irá levar a medicação
· Hidrossolúveis: 
o Aquosos: Água destilada, soro, anestésico (liberação mais rápida);
o Viscosos: Glicerina, polietilenoglicol, propilenoglicol (liberação lenta);
· Oleosos: Óleo de oliva, cânfora, ácido oléico (liberação ainda mais lenta / raramente usados).
→Biologicamente ativos: Se associados trarão 2 pontos positivos para substância (agrega benefícios)
· Paramonoclorofenol: CALEN (polpa viva - polietilenoglicol) e CALEM PMCC (polpa morta);
· Clorexidina: Misturada com o pó de hidróxido de cálcio (“pastinha”); OBS: Aplicar com a seringa do ultracal
· Iodeto de potássio; 
OBS: Para hidróxido de cálcio: meio aquoso é rádio e meio viscoso é lento.
PRINCIPAL LOCAL DE AÇÃO DOS MEDICAMENTOS: 
	No caso da Biopulpectomia, o medicamento irá agir na região do periápice (coto periodontal), então ele precisa ser biocompatível para que não ocorra uma agressão a este tecido vivo. Na Necropulpectomia, haverá uma ação em todo sistema de canais radiculares e túbulos dentinários, contaminados.
· Polpa viva: Coto periodontal vital, facilitando processo de reparo;
· Polpa morta: Medicamento age no periápice também, além do sistema de canais.
→Biopulpectomia: Sessão Única sempre que possível (preparo biomecânicoseguido de obturação)
· Evitar a contaminação (paciente pode chegar sem restauração provisória = contaminação);
· Evitar sobre-instrumentação.
OBS: Deve-se evitar a sessão única em casos de falta de tempo, sangramento pré-obturação ou sobre-instrumentação. Caso ocorra, deve-se inserir uma medicação intra-canal
ETILENODIAMONOTETRACÉTICO (E.D.T.A.)
	Quelante de cálcio, usado após a irrigação, que irá remover a Smear Layer que se formou no preparo, para que a medicação seja melhor efetiva, uma vez que os canalículos dentinários estarão desobistruídos.
RESUMÃO
Biopulpectomia:
→Qual Medicamento Usar?
· Parcialmente instrumentado: Otosporin até 7 dias no interior dos canais;
· Totalmente instrumentado: Hidróxido de cálcio (formação de barreira física, 7 à 30 dias no interior do canal) ou Otossporin (a depender da necessidade).
→Como Levar o Medicamento ao Interior dos Canais?
Otosporin: Sequencia de preparo e aplicação
1. Coloca dentro de um tubete de anestésico vazio, coloca o êmbolo, agulha, canal radicular;
2. Faz a irrigação final com E.D.T.A., suga o conteúdo com as pontas e seca com o cone de papel absorvente;
3. Calibra a agulha no comprimento real de trabalho (CTR) com o stop e insere o otosporin dentro de todo canal radicular;
4. Coloca a esponjinha e faz a restauração provisória do dente, sempre com ionômero de vidro (menor índice de fraturas e infiltração.
OBS: Em dentes superiores, para não correr o risco de escorrer depois da colocação podemos colocar um cone de papel absorvente dentro do canal.
	Ultracal (Hidróxido de cálcio): Já vem pronto para aplicar
1. Irrigar com E.D.T.A. e secar com pontas de papel absorvente;
2. Calibrar a agulha da seringa no CRT com stop de borracha e então só inserir no canal e apertar o êmbolo e vim trazendo em direção a coroa.
Necropulpectomia: 
→Qual Medicamento Usar?
· Parcialmente instrumentado: Tricresol Formalina, máximo 7 dias;
· Totalmente instrumentado: Hidróxido de cálcio, mínimo 14 dias no interior do canal.
→Como Levar o Medicamento ao Interior dos Canais?
Tricresol: 
1. Goteja umas duas gotas em uma esponja, remove o excesso com gase, coloca dentro do canal radicular e restaura;
2. Como tem ação a distância, ele vai entrar dentro dos túbulos dentinários e permear o sistema de canais radiculares; 
OBS: Ele age por volatilidade, logo, não se pode por em excesso, visto que ele vai chegar nos tecidos perirradiculares mas não pode ultrapassar o ápice, pois causará uma pericementite química.
	Ultracal: Mesmo uso anterior.