ECG III - Síndromes Isquêmicas

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ECG III - Síndromes Isquêmicas
Padrão eletrocardiográfico de isquemia e lesão
ISQUEMIA → presença inadequada do fluxo de oxigênio e sangue em determinada região do organismo.
CAUSA → obstrução de um vaso que irriga o miocárdio - miocárdio fica sem nutrientes e gases. A principal causa da 
obstrução é a aterosclerose, mas também por meio de trombos em outros locais do corpo.
GRUPOS CLÍNICOS DE ISQUEMIA MIOCÁRDICA:
ANGINA ESTÁVEL → placa coronária ESTÁVEL → placa "dura", bem encapsulada, com baixo risco de ruptura; o 
problema resultante se restringe ao local da placa - trombo não apresenta risco de se deslocar e obstruir vasos 
menores.
Se for em uma a. coronária, pode apresentar angina por redução do fluxo sanguíneo, mas não por obstrução.
SÍNDROME CORONÁRIA AGUDA SCA → placa coronária VULNERÁVEL - "mole", passível de ruptura e de 
reduzir/obstruir o fluxo sanguíneo.
Síndrome Coronária Aguda (SCA)
Após ruptura de placa vulnerável no vaso sanguíneo, pode haver:
 TROMBO COM OBSTRUÇÃO PARCIAL → redução abrupta do aporte de oxigênio, mas não o suficiente para o 
miocárdio perder sua função - angina instável (a qualquer momento o trombo pode se movimentar; enzimas normais - 
miocárdio consegue trabalhar) ou IAM sem supra de ST ST não sai da linha de base; repolarização precoce = déficit 
de função ventricular; enzimas elevadas) - IAM sem onda Q; ambas podem apresentar depressão de ST/inversão da T 
5565% ou ECG normal/inalterado 510%.
 TROMBO COM OBSTRUÇÃO TOTAL → redução abrupta do aporto de oxigênio e miocárdio perde sua função; IAM 
com supra de ST 3035%; ST sai da linha de base; repolarização precoce = déficit de função ventricular) - IAM com 
onda Q ou, com circulação colateral, IAM sem supra de ST (enzimas elevadas) - IAM sem onda Q.
obs.: um trombo proveniente de outra parte do corpo pode obstruir vasos do coração e comprometer a irrigação 
sanguínea - além do risco pulmonar (embolia pulmonar).
obs.: se a pessoa chega com dor no peito, deve-se pedir um ECG e a dosagem de enzimas cardíacas (indicativo de 
lesão miocárdica).
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Conceitos dos padrões eletrocardiográficos de isquemia, lesão e necrose
As alterações induzidas pela oclusão de uma a. coronária dão origem aos chamados padrões eletrocardiográficos de 
isquemia, lesão e necrose, os quais correspondem a diferentes tipos e graus da isquemia miocárdica clínica. O padrão 
de isquemia altera a onda T (aumenta), o da lesão desnivela (aumenta) o segmento ST e o da necrose modifica o 
complexo QRS (onda Q patológica - amplitude muito maior). 
Se o vaso for desobstruído a tempo (reperfusão), a isquemia cessa e a onda T retorna ao normal. 
Se a isquemia for persistente (horas), há transição do quadro de isquemia para o de lesão (processo inflamatório 
associado, alteração enzimática e da maquinaria contrátil) e, se houver reperfusão, pode "empurrar o lixo inflamatório" 
e o paciente vir a óbito. 
Se a lesão for persistente, pode haver necrose, o que é irreversível e gera processo inflamatório associado. 
Fases do IAM
Despolarização e repolarização ocorre do endocárdio ao epicárdio.
 NORMAL;
 FASE HIPERAGUDA 30 min) → isquemia subendocárdica; aumento da onda T (repolarização em sentido oposto), 
sem alteração da onda Q;
 FASE AGUDA 30min) → lesão transmural; comprometimento das regiões vizinhas aos vasos obstruídos e 
isquêmicos inicialmente e comprometimento de toda a parede livre (lesão transmural); região inicial com necrose e 
adjacentes com lesão; supra de ST (onda T muito próxima à onda Q;
 FASES SUBAGUDA (horas, dias, semanas) → isquemia, lesão, necrose; necrose progride para dentro da parede livre, 
regiões adjacentes à necrose começam a lesionar e gerar isquemia em adjacentes a ela; inversão da onda T e onda Q 
patológica (amplitude muito maior);
 FASE CRÔNICA (meses/anos) → necrose (total); sem alteração eletrocardiográfica, devido à adaptação do 
miocárdio e trabalho de regiões adjacentes para compensar; depende da derivação - se medir mais parede livre 
(onde tem menos lesão), ECG fica normal.
A. coronária descendente
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Atrasos na repolarização ventricular - alterações na onda T
Normalmente, a despolarização e a repolarização ocorrem do endocárdio para o epicárdio, sentido do VETOR DA T DE 
REPOLARIZAÇÃO.
ISQUEMIA SUBEPICÁRDICA E TRANSMURAL
INVERSÃO DO VETOR DA T → região morta do epicárdio não despolariza e nem repolariza (sempre negativa), logo o 
dipolo inverte, por que a depolarização e a repolarização ocorrem do epicárdio para o endocário) = INVERSÃO A ONDA 
T.
ISQUEMIA SUBENDOCÁRDICA
VETOR DA ONDA T NORMAL → região morta do endocárdio não despolariza (sempre negativa) e as cargas positivas se 
concentram no epicárdio, logo, a repolarização começa mais próxima do epicárdio (com concentração de cargas +) e 
demora mais (demora para atravessar a região morte), o que gera uma ONDA T ALTA E ALARGADA.
EXEMPLO:
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ONDA T INVERTIDA E AUMENTO DA AMPLITUDE
SUPRA DE ST 
ONDA Q PATOLÓGICA
Mais perceptíveis no plano horizontal, pois apresenta pontos específicos, onde, geralmente, ocorrem IAM.
Padrão de lesão: alterações ultraestruturais - desnivelamento do segmento ST
DESNIVELAMENTO DO ST= descompasso entre o despolarizar e o repolarizar; não reflete tempo. Pode ser SUPRA 
DESNIVELAMENTO DO ST/ELEVAÇÃO DO ST/SUPRA DE ST (repolarização precoce) ou INFRA DESNIVELAMENTO DO 
ST/DEPRESSÃO DE ST/INFRA DE ST (repolarização tardia) - o que muda é o posicionamento do eletrodo.
LESÃO SUBEPICÁRDICA E TRANSMURAL
Vetor de despolarização/repolarização normal (endocárdio → epicárdio), porém a região epicárdica apresenta lesão 
(sempre positiva).
SUPRA DE ST → repolarização ocorre antes da despolarização terminar; 
 aVF → repolarização adiantada"; registra o lado de lesão (positivo na repolarização), que adianta a repolarização e, 
logo, apresenta SUPRA DE ST.
 aVL → "repolarização atrasada"; registra o lado sem lesão (negativo na repolarização), que retarda a repolarização 
QRS ultrapassa a linha de base) e, logo, apresenta INFRA DE ST.
Ambos representam o descompasso entre despolarização e repolarização.
LESÃO SUBENDOCÁRDICA
INFRA DESNIVELAMENTO DO ST/DEPRESSÃO DE ST/INFRA DE ST → lesão no endocárdio, há inversão do vetor de 
repolarização;
 aVF → repolarização tardia, devido à demora da repolarização pela região lesada.
obs.: aVL captaria região lesada.
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obs.: a elevação do segmento ST está associada a IAM em até 80% dos casos, significando, portanto, uma situação de 
alto risco para morte súbita por fibrilação ventricular.
EXEMPLO: 
Padrão eletrocardiográfico de necrose
A necrose é a expressão máxima da DAC (doença arterial coronariana) e caracteriza-se por apresentar alterações 
morfológicas ultraestruturais irreversíveis. O tecido necrótico é incapaz de se despolarizar, funcionando apenas como 
(excelente) condutor do estímulo gerado em regiões próximas normais - recebem voltagens maiores do que o normal. 
A necrose reflete-se no ECG por alterações no complexo QRS (aumento da amplitude).
Critérios diagnósticos de Ondas Q Patológicas
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A onda Q patológica, um sinal clássico de necrose miocárdica, caracteriza-se por:
DURAÇÃO ≥ 0,04s (complexo QRS mais alargado)!!!
VOLTAGEM ≥ 25% da R que a segue
Esses critérios não são válidos para as derivações D3, aVR e V1, que não estão voltadas diretamente para a massa 
ventricular esquerda.
EXEMPLO: