Leishmaniose Tegumentar: Causas e Sintomas

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Leishmaniose
Dermatologia
5° período
Maria Geovana
Leishmaniose tegumentar
A leishmaniose tegumentar (LT) é uma doença infecciosa, não contagiosa, com evolução eminentemente crônica,
que atinge exclusivamente a pele (tipo “botão do oriente”) e, às vezes, também mucosas (tipo mucocutânea -
contiguidade e hematogênica).
*Causada por protozoário do gênero Leishmania, transmitido por flebótomos.
Forma promastigota → fica no vetor
É a segunda protozoonose mais frequente, ficando atrás apenas da malária
Notificação compulsória
TRANSMISSÃO
-silvestre: quando o homem penetra na selva e é picado pelo flebótomo infectado.
-ocupacional ou lazer: é preponderante no adulto masculino que realiza atividades na floresta, como a derrubada
de mata e comércio de madeira, abertura de estradas, agronegócio e ecoturismo.
-periurbana ou rural: a adaptação do vetor ao peridomicílio estabelece o ciclo biológico com participação do
animal doméstico (cão e outros) ou não e, até mesmo, do homem como reservatório.
Os principais vetores no Brasil são: Lutzomyia whitmani, Lu. flaviscutellata, Lu. umbratilis; Lu. intermedia, Lu.
migonei, Psychodopygus wellcomei, Ps. ayrozai, Ps. paraensis.
*Forma tegumentar ou mucocutânea
ESPÉCIES DO SUBGÊNERO VIANNIA :
*Leishmania (V.) braziliensis: agente mais frequente das formas cutâneas e mucocutâneas, com registro na maior
parte das Américas. No Brasil, a leishmaniose é encontrada em todas as regiões.
*Leishmania (V.) guyanensis: forma cutânea com lesões múltiplas; é encontrada principalmente ao norte do rio
Amazonas, Guianas, Venezuela e Peru.
*Leishmania (V.) lainsoni: a Amazônia brasileira registra, de modo quase exclusivo, os casos de infecção por essa
espécie
*Leishmania (V.) shawi: registrada apenas no estado do Pará.
*Leishmania (V.) naiffi: com distribuição nos estados do Pará e Amazonas e na Guiana Francesa, produz a forma
cutânea da doença.
*Leishmania (V.) lindenberg: distribuição em área de reserva florestal no estado do Pará
ESPÉCIES DO SUBGÊNERO LEISHMANIA
*Leishmania (L.) amazonensis: distribuída no Brasil – com predominância na Amazônia e pouco frequente na Bahia
e Paraná. Essa espécie é responsável pela leishmaniose cutânea difusa anérgica e pelas formas cutâneas com
lesões únicas ou múltiplas
*A forma clínica da doença apresentada pelo homem decorre não só do tipo de população de Leishmania, mas
também das diversas espécies de flebótomos e, sobretudo, do estado imunológico do hospedeiro.
*A forma parasitária (intracitoplasmática - nos macrófagos do homem) das leishmanias é a amastigota, isto é,
ovóide e sem flagelo,intracitoplasmática nos macrófagos; a maior ou menor quantidade de parasitas em
determinada lesão vai depender do estado imunitário do hospedeiro → depende se o pc tem resposta Th1 boa.
Formas amastigotas de Leishmania sp no interior de macrófago da medula óssea.
*Na histopatologia: inflamação exsudativa aguda (conforme constatado na lesão hematogênica de 2 dias de
existência) até a formação de granuloma tuberculoide completo (boa imunidade celular). Pode haver infiltração
linfo- histiocitária ou plasmolinfo-histiocitária. As clareiras de Montenegro, ou centros claros de Buss (macrófago +
leishmania), são acúmulos discretos de células epitelioides (estrutura tuberculoide incipiente); pode ocorrer, ainda,
necrose e vasculite necrosante
CLASSIFICAÇÃO
*Forma benigna ( botão do oriente )
*Forma borderline → fica entre as duas
*Forma maligna ( L. difusa anérgica )
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICO IMUNOPATOLÓGICA DAS LEISHMANIOSES
-formas com hiper-reatividade celular:
∘forma abortada (infecção subclínica)
∘forma cutânea
∘forma mucosa
∘forma mucocutânea
-formas com hiporreatividade celular:
∘forma cutânea difusa primária (forma virchowianoide)
∘forma cutânea difusa secundária (leishmanoide pós- calazar→ leishmaniose visceral e depois que iniciou o tto foi
para cutânea)
∘forma visceral (calazar)
-formas borderline.
CLASSIFICAÇÃO DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA
*Possuem diferenças pp no tipo de leishmania, mas pode um tipo passar pro outro por contiguidade
-leishmaniose cutânea:
∘forma cutânea única
∘forma cutânea múltipla
∘forma cutânea disseminada
∘forma recidiva cútis
∘forma cutânea difusa
-leishmaniose mucosa:
∘forma mucosa tardia
∘forma mucosa concomitante
∘forma mucosa contígua
∘forma mucosa primária
∘forma mucosa indeterminada
*Th1 adequada = há produção de interferon-α (é a mais importante) e IL-2, e tendência a formas clínicas limitadas
e melhor evolução da doença.
*Deficiência na resposta Th1 ou o desenvolvimento de um padrão de resposta Th2= produção de IL-4 e IL-10, estão
relacionados com formas mais graves da doença.
*Coinfecção por HIV e Leishmania= ocorre mudança da resposta imune celular Th1 para Th2 e formas mais
agressivas.
CLÍNICA
Período de incubação de poucos dias a meses.
A lesão de inoculação acontece em áreas expostas (membros inferiores (42%) e superiores (39%)).
Eritema com edema e infiltração, pápula, tubérculo, verrucosidade ou úlcera, medindo de alguns milímetros a
centímetros .
Lesão de inoculação é única geralmente, mas pode ser múltipla.
A partir da lesão de inoculação, pode surgir linfangite centrípeta discreta e adenopatia insignificante.
*A úlcera é a apresentação mais frequente (cerca de 95%) com bordas elevadas e infiltradas (em moldura),
fundo com granulação grosseira e avermelhada, recoberta por exsudato discreto, seroso ou seropurulento. Involui
espontaneamente após alguns meses (6 a 15), deixando cicatriz atrófica e apergaminhada, pigmentação salpicada,
muitas vezes mais intensa na periferia, com arranjo que lembra os raios da roda de uma bicicleta.
Cicatriz da lesão de inoculação
*Disseminação hematogênica = as leishmânides são lesões habitadas ou consequentes a antígenos ou restos da
leishmânia.
Na pele são: papulopustulosas (impetigoides), ulcerocrostosas (ectimatoides), papulofoliculares (liquenoides),
tuberosas (micro e macrotuberosas) com arranjos circinados ou em placas de aspecto lupoide, nódulos
(raramente), vegetantes (úmidas ou secas), ulceronodulares e ulcerosas.
Nas mucosas da boca, nariz, laringe, faringe e pouco nos órgãos genitais e
conjuntiva.
Não tendem à cura espontânea.
São erosões, exulcerações e infiltrativas, com superfície mamelonada (estomatite
“em paralelepípedo”); a chamada cruz de Escomel refere- se à interseção dos
septos fibrosos do palato que estão poupados e as lesões mamelonadas (cruz de
escomel) adjacentes; úlceras, com destruição do septo cartilaginoso e subsepto,
com a queda da ponta do nariz (aspecto buldoguiforme), ulcerovegetante
(polipose, em especial nas formas nasais, com aspecto ozeniforme).
Cruz de Escomel
Nariz de Tapir: queda da ponta do nariz
rinofaringite mutilante, com lesões no
palato “em paralelepípedo”; gangosa.
Leishmaniose Cutânea Difusa Anérgica
é o polo maligno da doença!
Difusão de lesões por toda a pele, infiltrativo e tuberoso, semelhante ao paciente virchowiano, quadro
histopatológico histiocitomatoide, com riqueza de parasitas, decorrente de deficiência específica seletiva do
linfócito T (Montenegro sempre negativo), embora haja atividade do linfócito B. Evolução crônica,
comprometimento discreto ou ausente de mucosas, ausência de comprometimento visceral e resistência à
terapêutica
*Teste de montenegro positiva na sexta semana de doença nos demais pacientes e permanece + pro resto da vida
LEISHMANIOSE PÓS CALAZAR
Secundária à infecção visceral anteriormente tratada
Tipo de leishmaniose dos pc anérgicos
LEISHMANIOSE RECIDIVANTE
Consiste no aparecimento de tubérculos em torno ou sobre as lesões cicatriciais, preferencialmente na face. É rara.
Reativação causada por parasitas que ficaram confinados pelo processo cicatricial.
DIAGNÓSTICO
-procedência do doente; → áreas endêmicas?
-aspectos clínicos das lesões cutâneas tórpidas e das lesões mucocutâneas indolores com mínimos sinais de
inflamação ou cicatriz atrófica, ovalar ou circular, lisa e brilhante,com pigmentação salpicada no seu interior;
-pesquisa direta da leishmânia: o exame direto corado pelo Giemsa;
- isolamento em cultivo in vitro;
- inoculação em animais;
- exame histopatológico;
- intradermorreação de Montenegro;→ injeta antígeno intradérmico e espera formação da pápula, que pode durar
positiva. A reação se torna positiva depois de 6 semanas de doença e é sempre negativa nos anérgicos.
- imunofluorescência indireta;
- reação de fixação de complemento;
- reação em cadeia da polimerase (PCR);
- imuno-histoquímica
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
-úlcera: carcinoma espinocelular, sífilis terciária, úlcera tropical, vasculite;
-lesão verrucosa: PLECT (paracoccidioidomicose, esporotricose, cromoblastomicose e tuberculose)
-lesões infiltradas: rinofima, granuloma letal da linha média, sarcoidose, granulomatose de Wegener, hanseníase e
entomoftoromicose (micose profunda rara);
-leishmânides: ectima, dermatofitose, hanseníase, granuloma anular, sarcoidose, miíase, reação à picada de inseto;
-lesões mucosas: paracoccidioidomicose, histoplasmose, rinoescleroma, vasculite, carcinoma espinocelular, bouba,
goma sifilítica, lúpus vulgar e perfuração septal dos cocainômanos.
*Evolução e prognóstico
Dependente da hipersensibilidade celular.
O tempo de acompanhamento varia muito, a depender da resposta celular do pc
Normalmente 30 dias, podendo fazer não consecutivo
TRATAMENTO
antimoniais pentavalentes(Glucantime® e Pentostan®) - pode associar
*Muito tóxicos - dose para máx 60 kg
Pentamidina
Anfotericina B
Sulfato de aminosidina ou Gabbromicina®
Azitromicina
Imidazólicos
Alopurinol
Miltefosine
Imiquimode
PROFILAXIA
Combate aos animais reservatórios, supressão de fonte humana de infecção pelo tratamento, combate ao
flebótomo doméstico ou semidoméstico, proteção do sadio por vários métodos (inseto-repelente, mosquiteiro,
barreira animal, isto é, animais estabulados para atraírem flebótomos).
Recentemente, tem sido usada vacina composta de suspensão de formas promastigotas e BCG (Leishvacin®, MS),
com resultados profiláticos e terapêuticos apreciáveis.
Leishmaniose visceral
*Doença infecciosa crônica ,nas Américas, a protozoose é causada pela Leishmania (L.) chagasi, responsável pela
LV americana ou calazar americano, tendo como único vetor conhecido o Lutzomyia longipalpis e, como
reservatórios, o cão e a raposa.
*Etiopatogenia A doença evolui com febre irregular, anemia, desnutrição, estado geral comprometido,
hepatoesplenomegalia e linfonodomegalias. Os parasitas induzem a produção sistêmica de TNF-α.
CLÍNICA
- Leishmanioma de inoculação
(igual ao botão do oriente - diferencial quando constata que o pc possui leishmanias no baço, fígado, sangue…)
Pode ocorrer no local da picada do flebótomo infectante, lesão papulosa, nodular ou ulcerada, com numerosos
parasitas. É indistinguível das lesões de inoculação da leishmaniose tegumentar; entretanto, a diferenciação se faz
pela confirmação de leishmânias na medula óssea, fígado, baço e sangue; o teste de Montenegro é negativo.
-Leishmanoide
Lesões generalizadas maculares, papulosas ou nodulares (lembrando a leishmaniose cutânea difusa primária (LCDP)
que surgem em pacientes com leishmaniose visceral, em vias de cura sob tratamento