Tumores cutâneos

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Tumores cutâneos
Tatiane Lira – MED UFPE
· 
· Vão ser abordados os tumores malignos e benignos, principalmente os que derivam de céls específicas da pele.
· Os tumores cutâneos derivam de que tipo celular?
· Ceratinócitos: 
○ Derivam das céls basais.
○ Tumores malignos: carcinomas espinocelulares ou escamosos.
· Céls basais: 
○ Estão na área + inferior, próximo à membrana basal.
○ Tumores malignos: basaliomas ou carcinomas basocelulares.
· Melanócitos: 
○ Céls que produzem melanina.
○ Se localizam na membrana justabasal.
○ Tumores malignos: melanomas.
· Outras linhagens: vasos, nervos, histiócitos, céls de Langerhans, músculo, tec. adiposo, mastócitos, linfócitos.
· Tumores malignos cutâneos + comuns:
· Carcinoma basocelular.
· Carcinoma espinocelular.
· Melanoma.
· Sarcomas.
· Linfomas.
· Tumores anexiais malignos.
· …
· Tumores benignos cutâneos + comuns:
· Queratoses seborreicas.
· Dermatose papulosa nigra.
· Hemangioma.
· Granuloma piogênico.
· Lipoma.
CÂNCER DE PELE NÃO-MELANOMA
· CPNM é a malignidade + comum em humanos.
· CBC 80% e CEC 20%.
· Não trazem mortalidade na mesma frequência e gravidade mas a morbidade é muito grande (requer cirurgia, pode ter sequela estética a depender da área).
· Nos EUA, estima-se que 1 em cada 5 pessoas terá CPMN.
· Esforços preventivos objetivam reduzir incidência, mortalidade e morbidade.
· Fatores de risco:
· Ambientais:
○ A cumulativa é quem leva sol numa frequência muito alta (ex.: trabalha no sol todo dia) e intermitente é quem passa um tempo sem levar sol e torra num fds/feriado (causando queimadura).
○ Os últimos 4 têm relação c/ CEC principalmente de mucosa e semimucosa.
○ HPV participa muito de carcimoma genitais (lesões de carcinoma indolente).
○ Tabagismo tem relação c/ carcinomas de cavidade oral.
· Genéticos: relacionados ao fenótipo
○ Pele clara, olhos claros, cabelo ruivo ou loiro → reduzem a produção natural contra RUV e têm maior risco de CPNM.
· Síndromes genéticas.
· Transplantados de órgãos: principalmente renal (que usam imunossupressores: tacrolimus, sirolimus, corticoide de longa data, ciclosporina). 
· Tto quimioterápico.
· AIDS.
· Feridas crônicas que não cicatrizam: até lesões de eczema de estase, c/ úlcera de estase (que fere cronicamente e o estímulo de cicatrização constante leva à predisposição).
· Cicatrizes de queimadura de longa data.
Carcinoma basocelular
· Deriva das céls não queratinizadas que originam a camada basal da epiderme.
· CBC nodular:
· Clássico, apresentação + comum.
· Pápula ou nódulo.
· Superfície perolada: meio brilhosa.
· Pode ter tendência a ulceração central.
· Presença de telangiectasias (pequenos vasos na superfície da lesão).
· Bordas cilíndricas: cresce de forma arredondada p/ periferia.
Lesão menor, + papulosa, perto do sulco nasogeniano; c/ dermatoscópio, se observa telangiectasia central arboriforme, fundo róseo; lesão pequena, brilhosa, eritematosa/rósea na área do supercílio esquerdo.
 
C/ tendência à ulceração central, borda arredondada.
 
Pode ser pigmentado: parcialmente (tem um pouco de glóbulos pigmentares mas não perde as características gerais) ou totalmente (DD c/ melanoma).
· De forma geral, tem crescimento indolente (demora anos p/ crescer: às vezes pcte só nota quando a lesão está maior ou a queixa é lesão que não cicatriza, fere quando lava/enxuga o rosto).
· Tumor maligno + frequente: 75% dos CPNM (1.000.000 casos / ano nos EUA).
· Neoplasia maligna de melhor prognóstico.
· + comum em idosos (> 50a) e no sexo masculino.
· Áreas fotoexpostas (então principal localização anatômica é face).
· Raro no negro.
· Não há precursores conhecidos: não deriva de lesão pré-neoplásica.
· Capacidade de crescimento contínua: às vezes pcte tem impressão que cicatrizou na superfície porque deixou de ulcerar ou sangrar, mas na profundidade continua expandindo (às vezes infiltrando tec. adjacentes, inclusive ossos).
· Regressão espontânea improvável: cresce indefinidamente se não tratar/remover (maior perigo é invasão local).
· Quase nunca desenvolve metástases: 1:1.000 a 35.000; requer grande negligência; lesões faciais podem levar à metástase linfonodal e até pulmonar de longo prazo.
· Localização:
○ Cabeça e pescoço (90%).
○ ⅔ superiores da face e nariz (20%): zona H → acomete fronte, área pré-auricular, até próximo a área mandibular, área malar e infra orbital, dorso nasal e área supra-labial.
○ Menos comum no tronco e extremidades.
○ Não surge em mucosa de forma primária (apenas acomete por contiguidade).
· CBC superficial:
 
· Nas lesões de tronco e extremidades, tem-se aspecto clínico eritêmato-escamoso.
· Tende a crescer radialmente (p/ lateralidade).
· Pode infiltrar de longo prazo.
· Não pruriginosa, tende a ser fixa, crescimento lento e gradual.
· Pode tratar de forma não-cirúrgica: medicações tópicas.
· DD: psoríase, eczema.
· CBC esclerodermiforme:
 
· Tem esclerose.
· Aspecto cicatricial, parede lesão de queimadura.
· É difícil de delimitar clinicamente (por isso há indicação de cirurgias c/ checagem intraoperatória de margem histológica).
· DD: esclerodermia (afeta tec. conjuntivo provocando espessamento/endurecimento da pele).
· Forma terebrante:
 
· + úmidas, ulceradas e agressivas.
· Lesão grande, pode ser pigmentada.
· Tendem a acontecer em longo prazo.
· Podem evoluir c/ metástase regional.
· Outras formas são: plano-cicatricial, pigmentado, basoescamoso ou metatípico.
· A biópsia confirma o diagnóstico e o tto depende de localização, tamanho e profundidade da lesão.
Perguntas:
Qual desses não é CBC?
C → é um nevo intradérmico, s/ brilho, cor se aproxima + da pele, pcte + jovem, s/ tanto fotodano.
Qual desses é CBC?
B → pcte c/ fotodano crônico, lesão arredondada, bem delimitada, uniforme, tendência a ulceração central, brilhosa.
A é nevo azul, C é queratose seborreica (aspecto rugoso e + seco) e D é nevo melanocítico congênito.
Carcinoma espinocelular
· Ou CA de céls escamosas ou CA epidermoide.
· Derivada dos queratinócitos suprabasais (camada espinhosa).
· Potencial de doença metastática bem maior.
· Pode afetar diferentes regiões da pele.
· Também envolve mucosa de epitélio escamoso (boca, esôfago, vagina).
· Pode se desenvolver a partir de lesões precursoras:
· Queratoses actínicas: 
○ Padrão de alteração celular displásica envolvendo superfície - s/ ultrapassar membrana basal -, que não envolve toda espessura da epiderme.
○ Proliferação de queratinócitos aberrantes.
○ Devido exposição prolongada 
○ Lesões pequenas mal delimitadas, descamativas, em base eritematosa, de superfície áspera (hiperceratóticas).
○ Face, áreas calvas, pescoço, dorso de mãos e antebraços, orelhas.
○ Não existe pcte c/ 1 QA, observa grande área de múltiplos focos de cancerização.
○ Tem que tratar todo o campo de cancerização como medida preventiva (na maioria das vezes são medidas destrutivas locais: cauterização química c/ ácido, eletrocirurgia, medicações tópicas*, criocirurgia, curetagem).
*5-fluorouracil 1-2% ou 5% (efurix; quimioterápico tópico, antimitótico), imiquimod 5% em creme (imunomodulador, agonista toll-like do receptor tipo 7 → estimula o linfócito a reconhecer a cél alterada e destruir a lesão) → em ambos, durante o tto, existe piora da lesão (como se tivesse + irritada, pode sangrar, fazer crosta: é a defesa do pcte trabalhando ali) → se não piorar, tto não ta funcionando.
○ Risco de QA → CEC é de 1 em cada 1.000 / ano.
Grandes campos de QA (difícil delimitar quantas lesões tem); lesões eritematosas, um pouco acastanhadas, tendem a ser + secas (por ter componente queratinócito).
· Doença de Bowen:
 
○ É o CEC in situ (superficial, não ultrapassou membrana basal). 
○ Padrão de alteração celular displásica envolvendo todo epitélio. 
○ Geralmente lesão única.
○ Placa achatada rósea, bem delimitada, aspecto eritêmato-descamativo.
○ Principalmente em cabeça, pescoço e pernas.
○ DD c/ CBC superficial, Tinea corporis, eczema numular, QA, psoríase e ceratose seborreica.
○ Ttos podem ser locais (já citados anteriormente), não necessariamente cirúrgicos.
○ Risco de DB → CEC éde 5-10% (invasividade* de forma lenta e gradual; mas + agressivos do que os que surgem da QA).
*Ultrapassa membrana basal e faz blocos de céls queratinizadas na derme.
· Eritroplasia de Queyrat, líquen escleroatrófico genital, cicatrizes de queimaduras, úlcera de Marjolin.
· CEC invasivo:
 
· Lesão que pode, em diversos graus, ulcerar/infiltrar/ficar sangrante.
· Pode ser um pouco + espiculado, tem componente queratinizado (tende a ser + "seco" e ter + descamação).
· Evolução:
○ Lesão tão antiga e agressiva e o queratinócito já está tão desdiferenciado que não se identifica descamação e componente de queratina morfologicamente.
○ Observa grandes nódulos ou tumores exofíticos e úmidos.
○ Precisa de HP p/ diferenciar se é CEC ou de outra linhagem.
· Área do lábio inferior é sítio importante p/ CEC:
○ Por ser projetado e servir de anteparo de exposição ao sol.
○ No Br, + visto em homens (mulheres usam + batons, que acabam protegendo do ponto de vista físico).
○ Começa c/ lesão que tende a ficar exulcerada, fissurada, que sangra, arde e não cicatriza fácil.
○ Lesão infiltrativo-vegetante.
○ Pode infiltrar e assumir aspecto tumoral → desenvolver lesão nodular + intensa.
○ Tem risco de metástase + alto que em outros sítios.
○ Muito comum derivar de lesão precursora: queilite actínica (é a QA do lábio).
· O diagnóstico é confirmado pela biópsia e tto se baseia em tamanho, tempo de evolução e localização da lesão.
Tto de CPNM
· Excisão cirúrgica: de forma tridimensional
· Margem de 4mm: 98% CBCs não-morfeiformes < 2cm.
· Margem de 6mm: CBC esclerodermiforme, CEC de alto risco (> 2cm, pouco diferenciado).
· Curetagem c/ eletrocoagulação:
· Em lesões pequenas em áreas de baixo risco (tronco, braço, dorso).
· Taxas de cura 97% em CBCs < 1cm.
· CECs bem diferenciados e < 1cm.
· Útil em quem tem múltiplas lesões (não da p/ fazer várias excisões de cara).
· Criocirurgia:
· Tto c/ nitrogênio líquido (congela a lesão).
· Lesões de baixo risco.
· Cirurgia micrográfica de MOHS:
· Alto curto, na maioria das vezes não tem acesso prática.
· Demarca contorno da lesão e divide em vários quadrantes.
· Vai retirando aos poucos (tipo uma pizza).
· C/ checagem intraoperatória das margens cirúrgicas do ponto de vista tridimensional.
· Consegue preservar maior parte de pele sã possível e retirar toda lesão c/ confirmação histológica.
· Recorrência de apenas 1% em 5a.
· CBCs recorrentes, morfeiformes/esclerodermiformes, pouco delimitados, de alto risco.
· Radioterapia: restrita aos pctes que não têm condição cirúrgica ou lesões não completamente excisadas ou recorrentes.
· Terapia fotodinâmica: aplica sensibilizante na pele lesional, oclui por 2-3h e irradia LED vermelho que ativa a medicação a destruir a lesão (liberam porfirinas → estimulam liberação de radicais superóxidos → destruição do tecido tumoral).
· Tto medicamentoso:
· Em lesões superficiais e pctes em graus muito avançados, com grande probabilidade de óbito.
· 5-fluorouracil em creme a 5%.
· Imiquimod em creme a 5%.
MELANOMA
· Tumor maligno derivado dos melanócitos, que tem a pele como local primário.
· Incidência e mortalidade vem crescendo nas últimas décadas → frequência e diagnóstico vem aumentando.
· Ocorre independente da idade, mas geralmente em adultos jovens.
· Predominantemente no tronco em homens e pernas/quadril nas mulheres.
· Morte por melanoma ocorre em idades + jovens do que por outros tumores sólidos.
· Alto potencial de produzir metástases.
· Detecção precoce é um objetivo importante no manejo do melanoma.
· Fatores de risco:
· Predisposição genética (pesa +): locus CDKN2a → relacionado a 2 genes de supressão tumoral: p16 e p14 ARF (envolvido na síndrome do melanoma familial); além de xeroderma pigmentoso, albinismo.
· Fatores ambientais: grande exposição solar (principalmente na infância e intermitente provocando queimaduras; pesa menos se é cumulativa).
· Fatores individuais: grande n° de nevos melanocíticos, presença de nevos atípicos (síndrome do nevo displásico), fototipos baixos, história pessoal de melanoma.
· Aspecto clínico:
· Lesão pigmentada única ABCDE, em áreas fotoexpostas (especialmente as c/ exposição intermitente).
· Assimetria: uma metade diferente da outra.
· Bordas irregulares: contorno mal definido.
· Cor variável: várias colorações; preto, azul, marrom escuro e claro, fundo eritematoso-avermelhado, acinzentado, róseo, tom + branco (+ claro que pele adjacente).
· Diâmetro: > 0,5cm.
· Evolução: mudança c/ o tempo do aspecto (tamanho, formato, cor) ou do sintoma local.
· Exame clínico:
· Dermatoscopia:
○ Auxilia p/ definir se a lesão pigmentada é benigna, suspeita (acompanha ou remove) ou altamente suspeita (remove).
○ Observa rede pigmentar atípica (parece rendilhado na superfície).
○ Estrias na periferia.
○ Glóbulos ou pontos atípicos irregularmente distribuídos.
○ Vasos sanguíneos irregulares.
○ Estruturas de regressão (aspecto branco cicatricial).
○ Véu azul-esbranquicado.
· Mas o diagnóstico definitivo é histopatológico.
Melanoma extensivo superficial
· 30-50a.
· + comuns: 70% dos casos.
· Cerca de ½ vem de nevos pré-existentes.
· Mácula pigmentada ou placa levemente elevada c/ mistura de cores e bordas irregulares.
· Lesão c/ área pigmentada acinzentada central, eritema de fundo.
Melanoma nodular
· 6a década de vida.
· 15-30% dos casos.
· Qualquer sítio: tronco, cabeça e pescoço.
· Nasce como um nódulo, tende a ter uma profundidade de acometimento maior: cresce verticalmente.
· Ve grande lesão papulosa ou nodular bem enegrecida (preto-azulado).
· DD: nevo, CBC pigmentado.
Lentigo maligno melanoma
· 7a década de vida.
· 15% dos casos.
· Pcte c/ muito fotodano: nariz e bochechas.
· Melanoma in situ na maioria das vezes.
· Cresce radialmente, as vezes é difícil delimitar.
· A lesão é grande, tem pigmento, bordas irregulares, área eritematosa, área enegrecida-acastanhada.
· Estima que 5% deles evoluam p/ melanoma invasivo.
Melanoma lentiginoso acral
· 7a década de vida.
· Incomum: 7-10% dos casos.
· + comum em pctes c/ fototipo alto.
· Unhas, palmas e plantas.
· Lesão plana, marrom a negra, c/ bordas irregulares.
· Podem haver nódulos ou pápulas.
· DD: pequeno trauma, pigmentação exógena.
· Qualquer lesão suspeita dessas de melanoma, deve fazer biópsia excisional* c/ margens estreitas:
*A lesão deve ser removida por completo, c/ margem de até 2-3mm.
· É importante enviar dados p/ patologista: idade, sexo, sítio anatômico (tronco, cabeça e pescoço).
· O resultado do anatomopatológico vem c/ microestadiamento: define o tto, ampliação de margem, necessidade de linfonodo sentinela e exames, frequência de seguimento clínico.
· O laudo HP vem c/ os seguintes índices:
○ Tipo histológico do melanoma.
○ Fase de crescimento (radial ou vertical).
○ Classificação de Clark: níveis de invasão (in situ/intraepidérmico, derme papilar superior, derme papilar, derme reticular, hipoderme).
○ Índice de Breslow: principal fator prognóstico; indica profundidade do melanoma (afere da camada granulosa ao último bloco de cél tumoral e define a espessura em milímetros).
○ Índice mitótico: n° de mitoses por milímetro quadrado.
○ Infiltrado inflamatório linfocitário peritumoral/intratumoral.
○ Invasão vascular linfática: n° de linfonodos envolvidos e metástases; se for cirurgia secundária → linfonodo sentinela.
○ Invasão vascular sanguínea.
○ Invasão perineural.
○ Ulceração: se é ulcerado ou não.
○ Regressão tumoral: se tem fibrose.
○ Satelitose microscópica.
○ Margens cirúrgicas.
○ Marcadores imuno-histoquímicos (proteína S-100 e HMB-45): identifica natureza da linhagem celular.
· Prognóstico:
· Quanto + precoce o diagnóstico, melhor a sobrevida do pcte.
· Tto:
· Excisão primária da lesão.
· HP define espessura da m de segurança e outros dados prognósticos no microestadiamento.
· Ampliação de margens tridimensionais:
· Biópsia de linfonodo sentinela: casos + avançados; 1° linfonodo de drenagem.
· Linfadenectomias: se vier positivo.
· Quimioterapia: em casos metastáticos.
· Imunoterapia (interferon-alfa): em casos metastáticos.· Terapia-alvo: ttos oncológicos que melhoram prognóstico do pcte e podem até curar melanoma metastático; mas medicações são bem caras.
· Radioterapia: metástase óssea e cerebral.
· A incidência de um 2° melanoma é de 2-5% em 5-20a do diagnóstico inicial:
· Revisar local que removeu.
· Visualizar a pele como um todo.
· Acompanhamento de 4/4m nos primeiros 3a por dermatologista e oncologista.
· Acompanhamento anual pelo resto da vida.
· É importante identificar recorrência potencialmente curáveis ou novos cânceres primários.
· Conclusões p/ cânceres de pele:
· Reconhecer os fatores de risco.
· Incentivar o autoexame da pele.
· Estimular visitas ao dermatologista pelo menos 1x ao ano (principalmente pcte c/ fotodano, história familiar de melanoma, múltiplos nevos).
· É importante a detecção precoce.
· Prevenção:
· Horários de exposição ao sol controlados.
· Uso de protetores solares.
· Chapéus c/ abas > 10cm.
· Evitar queimaduras solares.
QUERATOSES SEBORREICAS
 
· Tumores frequentes.
· > 40a.
· Não acomete mucosas.
· Não há malignização.
· Aspecto papilomatoso, acastanhado, um pouco rugoso e descamativo, bem delimitado.
· Remove só se incomodar o pcte.
· Tendem a se acumular c/ o passar dos anos:
· Sinal de Leser-Trelat:
· Surgimento abrupto de múltiplas pode fazer pensar num fenômeno paraneoplásico.
· Manifestação paraneoplásica:
○ Adenocarcinoma de estômago, cólon, mama.
○ Linfomas, leucemia e melanoma.
DERMATOSE PAPULOSA NIGRA
 
· Queratose seborreica c/ lesões pequenas, às vezes pediculadas.
· Acometendo face e pescoço.
· Mulheres negras > 4a década de vida.
· Benignas, s/ risco de malignização.
· Remove se pcte quiser: lazer, eletrocoagulação.
ACROCÓRDONS
 
· Pequenos pólipos pedunculados de superfície irregular e macia.
· Pescoço, área inframamária, axilas, virilha (acontecem muito áreas de traumas, especialmente dobras).
· Ve + em mulheres, pctes c/ síndrome metabólica.
· Pode ser removido: cauterização e retirada tangencial.
· S/ risco de malignidade mas tem incômodo de traumatizar.
LIPOMA
 
· Tumor benigno do tec. adiposo.
· Por ser + profundo, praticamente não há alteração de superfície.
· Lesões c/ aumento de volume local, palpáveis, indolores, macias, elásticas.
· Adultos 40-50a.
· Lesões benignas, os pequenos não são indicados remover.
GRANULOMA PIOGÊNICO
 
· O nome correto é hemangioma capilar lobular.
· Lesão adquirida: derivada de vasos, acontece muito após pequenos traumas.
· Pele e mucosa de adultos jovens.
· Início súbito.
· Em bochechas, pálpebras, extremidades e dentro de malformações capilares.
· Aspecto angiomatoso.
· Séssil ou pedunculado, c/ colarete no contorno um pouco descamativo.
· Variante: granuloma gravídico (quando surge na gestante).
· Complicações: sangramento e ulceração.
· DD: melanoma amelanótico, CEC.
· Tto: eletrocoagulação, excisão cirúrgica, crioterapia (mas sempre enviar material p/ HP).
HEMANGIOMA DA INFÂNCIA
 
· Tumor + comum da infância:
· 10-12% em crianças < 1a.
· 30% nos RN c/ muito baixo peso ao nascimento (< 1.000g).
· + comum no sexo feminino (3-7:1).
· É um tumor derivado de vasos.
· Lesão avermelhada, angiomatosa (ao nascimento pode se apresentar apenas como mácula eritematosa sutil e depois vão ganhando volume e cor).
· Lesões únicas em 80% dos doentes.
· Pele da cabeça, pescoço e tronco.
· Tamanho variável.
· Fica + perceptível no 1°m de vida.
· Pode nascer c/ hemangioma ou c/ lesão precursora: mancha anêmica, eritematosa ou equimótica, c/ telangiectasias.
· Tipos: superficiais, profundos, combinados (dependendo da extensão requerem ou não tto).
 
· Fase de crescimento: 6-10m.
· Tamanho máximo: 1a.
· Regressão total ou parcial:
· 50% até 5a.
· 90% até 10.
· Complicações:
· Ulceração (+ comum).
· Sangramento.
· Comprometimento da respiração, visão.
 
· Tto: de casos extensos
· Propanolol: já no 1°m de vida; tem poder anti-angiogênico, reduzindo efeito proliferativo.