Resumo SEPSE

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SEMIOLOGIA 2:
SEPSE
Aula 9
· Sepse é um processo inflamatório sistêmico secundário a um agente agressor.
· É uma infecção generalizada que pode vir a comprometer o funcionamento de vários órgãos do paciente. 
SEPSE 1:
· Teve seu início em 1991.1950 data da descoberta do primeiro antibiótico. Portanto, na época de Hipócrates, a cura do paciente dependia apenas da sua imunidade.
· Hipócrates: “quando a febre é contínua, a superfície externa do corpo está fria e existe internamente uma grande sensação de calor e sede, a infecção é MORTAL.”
· Sepse e choque séptico:
· Sua incidência praticamente TRIPLICOU nas últimas 3 décadas.
· Possuem mortalidade elevada: média de 35%.
· Nessa época, havia a necessidade de:
· Estabelecer em diagnóstico PRECOCE dessas condições. 
· Uniformizar TERMOS e DEFINIÇÕES.
· “É importante que a comunidade médica use a mesma linguagem para avaliar, descrever e definir os pacientes.”
· Nessa época existiam vários termos utilizados para se referir à sepse:
· Septicemia 
· Toxemia 
· Síndrome séptica
· Choque bacteriêmico 
· Choque toxêmico 
· Infecção grave
· Bacteremia 
· Falência de órgãos e sistemas.
· Em 1991, houve a CONFERÊNCIA DE CONSENSO, com o objetivo de organizar e unificar os termos referente a essa patologia. Dessa forma, estabeleceu nova terminologia para complementar os conhecimentos adquiridos sobre a fisiopatologia da sepse. Gerou os termos atuais:
· INFECÇÃO: é um fenômeno microbiano caracterizado por uma resposta inflamatória reacional à presença de microrganismos ou à invasão de tecido normalmente estéril por esses microrganismos.
· BACTEREMIA: presença de bactéria VIÁVEL na corrente circulatória.
· Vírus viremia
· Fungos fungemia 
· Parasitas parasitemia
Portanto, esse conceito também compreende a presença no sangue de outros agentes.
· SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA = SRIS: resposta inflamatória sistêmica a uma variedade de insultos clínicos graves, manifestada por dois ou mais achados clínicos, como temperatura, frequência cardíaca, frequência respiratória e número de leucócitos. É uma das primeiras manifestações de pacientes com sepse (é usada para identificar um grau precoce de sepse), a qual é a própria SRIS, entretanto, com um foco infeccioso identificado. 
· SEPSE: é a resposta inflamatória sistêmica à infecção. Além disso, pode ser caracterizada também como uma síndrome clínica de disfunção de órgãos com risco de vida, causada por uma resposta desregulada a infecções. Essa resposta é manifestada por dois ou mais achados clínicos semelhantes aos da SRIS. 
· SEPSE GRAVE: caracteriza a SEPSE associada à disfunção orgânica, hipoperfusão ou hipotensão arterial.
· Hipoperfusão = anormalidades da perfusão: pode incluir a acidose, oligúria ou alteração aguda do estado mental. Entretanto, não é limitada a isso. 
· Hipotensão: é caracterizada por pressão arterial sistólica MENOR que 90 mmHg ou uma redução maior que 40 mmHg da linha de base na ausência de outras causas de hipotensão.
· CHOQUE SÉPTICO: 
· SEPSE COM HIPOTENSÃO, apesar da adequada ressuscitação volêmica com líquidos intravenoso, associada à presença de ANORMALIDADES DA PERFUSÃO que podem incluir acidose lática, oligúria ou alteração aguda do estado mental. Entretanto, não está limitada a isso.
· Nesse caso, deve-se administrar um VASOPRESSOR. 
· Mortalidade do choque séptico: 35%.
· Pacientes que estão recebendo drogas para melhorar a função cardíaca (INOTRÓPICOS) ou para elevar a pressão arterial (VASOPRESSORES), podem não apresentar hipotensão NO MOMENTO em que as anormalidades da perfusão são mensuradas. 
· Pode ser definido também como um estado de falência circulatória aguda associada a foco infeccioso ou predomínio de componente endotóxico. Há uma redução crítica da perfusão tecidual, causando hipotensão persistente.
· Portanto, pacientes que recebem volume e permanecem hipotensos estão em choque séptico. 
· SÍNDROME DA DISFUNÇÃO DE MÚLTIPLOS ÓRGÃOS = SDMO = DMOS: 
· Caracteriza a presença de função orgânica alterada em pacientes agudamente enfermos, onde o equilíbrio (HOMEOSTASE) não pode ser mantido sem intervenção médica.
· CHOQUE: por disfunção cardiovascular. 
· SÍNDROME DA ANGÚSTIA RESPIRATÓRIA DO ADULTO: S.A.R.A
· COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA
· INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA 
· COMA
· DISFUNÇÃO HEPÁTICA: quando isso ocorre, é difícil o paciente sair sem sequelas.
· À medida que se melhora a pressão arterial, melhora a perfusão cutânea. Melhorando a perfusão cutânea evita-se a síndrome da disfunção de múltiplos órgãos.
IMPORTANTE: a grande diferença entre o choque séptico e a sepse grave é que no choque por mais que haja a reposição volêmica o paciente NÃO melhora. Já na sepse grave, quando se realiza a adequada reposição volêmica o paciente obtém melhora.
SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA (SRIS):
· O termo SRIS foi assim designado para incluir todos os pacientes que apresentam uma significativa liberação de MEDIADORES INFLAMATÓRIOS como resposta do organismo à uma variedade de insultos clínicos graves.
· São liberadas citocinas pró-inflamatórias, as quais realizam a ativação celular e o recrutamento de células de defesa. 
· As células de defesa sofrem o processo de rolagem ativação aderência transmigração até chegarem no local infectado. 
· A ativação celular promove a liberação de:
- Radicais livres de oxigênio 
- Óxido nítrico
- Endotelinas
- PAF
- Proteases
· Tudo isso promove injúria tissular e disfunção de múltiplos órgãos.
· Caso, a liberação de mediadores inflamatórios (citocinas pró-inflamatórias) seja SECUNDÁRIA a um quadro de INFECÇÃO (como por exemplo, na presença de ENDOTOXINA) chamamos a SRIS de SEPSE. Portanto, a sepse sempre tem uma síndrome de resposta inflamatória sistêmica COM INFECÇÃO. 
· Exemplos de possíveis SRIS:
· Amigdalite: a infecção é localizada, entretanto a resposta é SISTÊMICA. A pessoa pode ter um choque séptico e morrer. 
· Forma grave da dengue: existe o desenvolvimento de uma INTENSA RESPOSTA INFLAMATÓRIA, a qual pode ocasionar hemorragias e evoluir para choque séptico (pode-se afirmar que é um choque séptico nesse caso, pois ele é SECUNDÁRIO a uma infecção, mesmo que ela seja viral). Pode causar a morte também. É importante destacar que o que causa a morte nesse caso é a resposta inflamatória em si, a qual é responsável pelo comprometimento da circulação corporal.
· Depois de grandes cirurgias, o paciente tem que ir para a UTI, pois ele pode simular uma síndrome da resposta inflamatória sistêmica. Ficam instáveis e necessitam ser monitorados. 
· Sintomas e sinais presentes em pacientes com SRIS:
· TAQUICARDIA
· TAQUIPNEIA 
· CHOQUE SÉPTICO 
· FEBRE 
· CALAFRIOS 
· A SRIS é uma síndrome de resposta INESPECÍFICA do organismo, caracterizada pela presença de 2 ou mais dos seguintes achados clínicos:
· Temperatura corporal MAIOR do que 38°C ou MENOR do que 36°C.
· Frequência cardíaca MAIOR do que 90 bpm. 
· Frequência respiratória MAIOR do que 20 incursões por minuto ou pressão de CO2 MENOR do que 32 mmHg. 
· Leucócitos em quantidades MAIORES do que 12.000 por mm³ ou com MAIS do que 10% de formas jovens (bastões). 
· Principais CAUSAS da SRIS:
· INFECÇÃO: microrganismo está no sangue ou em uma cavidade.
· Bactérias bacteremias. 
· Vírus viremias. 
· Fungos fungemias. 
· Parasitas parasitemias.
· PANCREATITE
· TRAUMA
· QUEIMADURA 
· Cirurgia de grande porte
· Circulação extracorpórea 
· Hemorragia sub-aracnoide 
· Neoplasias 
· A SRIS pode evoluir para sepse sepse grave choque séptico síndrome da disfunção múltipla dos órgãos MORTE. A cada novo estágio a chance de melhora e de recuperação do paciente vai diminuindo. 
PORTANTO:
· SRIS sendo secundária a uma infecção SEPSE. 
· SRIS sem infecção é apenas SRIS. É causada por traumas, queimados, pancreatite, outros. 
TC de abdome mostrando um pâncreas edemaciado proveniente de uma pancreatite biliar cálculo bloqueia o ducto pancreático. Dessa forma, o pâncreas se autodigere, afetando também as regiões ao seu redor. Como ele é retroperitoneal, haverá extravasamentode líquido para essa região, podendo não ser tão notável inicialmente. Entretanto, essa situação pode acabar causando choque hipovolêmico.
Nesse caso, NÃO TEM CHOQUE SÉPTICO, mas tem uma grande resposta inflamatória sistêmica (SRIS).
Nesse caso, NÃO TEM SEPSE, é apenas SRIS. Pode ser que mais futuramente tenha infecção. Entretanto, na condição atual não tem.
Pode ter febre, devido a grande liberação de mediadores inflamatórios liberados. Entretanto, não está associada a uma infecção (ainda).
Raio X de tórax mostrando a existência de um dente contaminado obstruindo um brônquio fonte. Dessa forma, o pulmão colaba e o paciente manifesta febre, hipotensão, leucocitose. Nesse momento presente, ainda NÃO HÁ INDÍCIOS DE INFECÇÃO. Dessa forma, trata-se apenas de SRIS.
Nas duas primeiras fotos, temos a presença de uma CELULITE infecção bacteriana que se espalha na pele e nos tecidos que se encontram imediatamente abaixo dela. Paciente apresenta febre, taquipneia, taquicardia, mas NÃO tinha hipotensão. Dessa forma, como a resposta inflamatória é SECUNDÁRIA a presença de bactérias, pode-se afirmar que trata-se de um caso de SEPSE.
OBS: pacientes queimados: não conseguem controlar a temperatura. Sentem frio intenso e possuem hipotensão, choque e grande resposta inflamatória sistêmica. Geralmente, possuem infecções secundárias. A colocação de autoenxertos resolve a situação em partes.
SEPSE 2:
· Ocorreu em 2001. 
· Neste ano, novas definições de sepse foram criadas, pois acreditava-se que os critérios da SEPSE 1 possuíam baixa especificidade para o diagnóstico da sepse. 
· Medidas implementadas para utilizar no diagnóstico de sepse:
· DOSAGEM DE PLAQUETAS
· BIOMARCADORES 
· Medidas excluídas:
· Conceito de choque oculto ou inexplicado 
· Outras características do choque distributivo, como o aumento do débito cardíaco. 
· SISTEMÁTICA DE PIRO: foi implementada em 2001 com o objetivo de organizar o prognóstico e a chance de a pessoa ter SEPSE. 
· PREDISPOSIÇÃO
· INFECÇÃO
· RESPOSTA DO HOSPEDEIRO 
· DISFUNÇÃO ORGÂNICA
· Até 2011, os critérios que ainda estavam valendo e sendo praticados eram os de 1991, pois estes eram mais baratos do que a aplicação do PIRO. 
· Em 2012, houve a realização de um estudo em Boston que analisou 3000 prontuários aleatoriamente. 
· Foi percebido que a maioria dos casos de sepse foram definidos com a ajuda dos resultados de culturas.
· Posteriormente, os casos foram agrupados pelos critérios de SEPSE 1 (1991/1992) e depois pelos critérios de SPESE 2 (2001). Dessa forma, os critérios deveriam ser coincidentes com a presença de sepse. Entretanto, foi observado que os critérios de 1991/1992 apresentaram acurácia muito semelhante com os de 2001.
· Verificaram que a sensibilidade do diagnóstico de sepse utilizando os critérios de 2001 subiu de 94% para 96% apenas. Já a especificidade caiu de 61% para 58%.
· Dessa forma, esse grupo de estudos de Boston, em 2012, elaboraram NOVOS PARÂMETROS CLÍNICOS PARA O DIAGNÓSTICO DE SEPSE:
· FEBRE
· CONTAGEM SUPERIOR A 10% DE BASTÕES NO HEMOGRAMA
· PIORA DA TROCA GASOSA 
· LACTATO 
· Incorporaram a AVALIAÇÃO DO LACTATO para realizar o diagnóstico de sepse: quando há a presença de acidose lática no corpo, os níveis de lactato aumentam. Essa situação demonstra que está havendo uma hipoperfusão tecidual que PODE OU NÃO estar relacionada com a SEPSE. Dessa forma, a alteração da perfusão tecidual é muito sensível a dosagem de lactato, sendo esse método POUCO ESPECÍFICO para o diagnóstico de sepse. 
· De forma geral, eles foram capazes de prever a ocorrência de sepse independente da sua presença. Ou seja, podiam prever, pois tem alta sensibilidade, entretanto não podiam confirmar a existência dessa patologia, pois não tem alta especificidade.
· Esses critérios elaborados em 2012 não foram vistos com bons olhos e foram considerados “dinheiro jogado fora”, pois eram inviáveis na prática e os critérios de 1991 eram muito mais baratos.
SEPSE 3:
· Surgiu em 2015. 
· É o conceito mais recente: infecção associada à disfunção orgânica 
· Foi estabelecida através de passos.
· Portanto, é aplicado em pacientes que tem infecções para manejar a sua situação. Nesse novo critério deve haver a dosagem de LACTATO. 
· Selecionar o paciente e aplicar uma sequência racional de gerenciamento de uma provável causa:
· PASSO 1 RECONHECER A INFECÇÃO. 
· Verificar se há a presença dos sintomas gerais de uma infecção, como febre. 
· Pacientes que tem a infecção: começar pela coleta de sangue e de outras culturas. Além disso, realiza-se a administração de antibióticos e ao mesmo tempo obter resultados de laboratório para avaliar a possibilidade de disfunção orgânica relacionada. 
· PASSO 2 realizar a TRIAGEM PARA DISFUNÇÃO ORGÂNICA E GESTÃO DE SEPSE, a qual anteriormente era chamada de sepse grave. 
· Pacientes com sepse: ainda devem ser identificados pelos mesmos critérios de disfunção de órgão, incluindo o nível de lactato MAIOR que 2 mmol/L. 
· Oligúria, acidose, hipotensão e rebaixamento do nível mental: eram os critérios de sepse grave instituídos pela SEPSE 2. Entretanto, valem nesse também. A diferença é que na SPESE 3 é obrigatória a dosagem do LACTATO ele é marcador de lesão celular e da existência de acidose celular. 
· Disfunção orgânica também pode ser identificada usando o QUICK SOFA = sofa rápido: grande tabela de disfunção orgânica que possibilita uma análise rápida. A presença dos elementos DETERIORAÇÃO MENTAL, PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA MENOR QUE 100 mmHg e FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA MAIOR OU IGUAL 22mrp/min faz com que esses pacientes sejam constantemente monitorados para que haja maior controle, pois há risco de disfunção orgânica. 
OBS: o QUICK SOFA NÃO inclui a taquicardia e a febre.
· PASSO 3 IDENTIFICAÇÃO E MANEJO INICIAL DA HIPOTENSÃO. 
· Reposição de volume deve ser feita em pacientes que têm um nível de lactato MAIOR ou IGUAL a 4 mmol/L e hipotensão ou infecção detectada.
· Fornecer CRISTALOIDE (mesma coisa que soro fisiológico) 30 mL/kg de peso. 
· Realizar a reavaliação da perfusão e também da responsividade dos tecidos ao volume. 
· Após 6 horas, repetir a dosagem de LACTATO também é recomendado se o nível de lactato inicial for MAIOR do que 2 mmol/L. Isso não é tão feito na prática ainda.
· Antibioticoterapia pela via intravenosa deve ser iniciada na PRIMEIRA HORA do reconhecimento de SEPSE (sepse grave) há uma forte recomendação para isso. Deve ser feito rapidamente após o diagnóstico da sepse, pois mostra que algum processo infeccioso está ocorrendo. 
· Culturas adequadas sempre devem ser obtidas ANTES da antibioticoterapia ser iniciada também há uma forte recomendação para isso. Isso direciona o tratamento e o ajusta para o agente etiológico específico. 
· Medida de lactato no soro deve ser obtida em TODOS OS PACIENTES SÉPTICOS OU SUSPEITOS DE SEPSE. Quando os pacientes apresentarem lactato MAIOR que 4 mmol/L (maior que 36 mg/dL) devem ser incluídos em uma meta terapêutica direcionada precoce, que envolve a reposição de volume, administração de droga vasoativa, restabelecimento do equilíbrio hemodinâmico e da homeostase também há uma forte recomendação para isso.
· A antibioticoterapia precoce, ressuscitação adequada com fluidos e suporte com vasopressores são componentes ESSENCIAIS para o cuidado da sepse grave e do choque séptico. Melhoram os índices de mortalidade.
OBS: drogas vasopressoras são utilizadas para manter uma pressão arterial média acima de 60 mmHg.
· Para cada hora que passa retardando o diagnóstico de SEPSE, a mortalidade aumenta em 4% em relação à mortalidade inicial (35%).
· Importante lembrar que o conceito de sepse grave deixou de existir. Já o conceito de CHOQUE SÉPTICO continua existindo. Entretanto, no dia-a-dia continua ainda valendo os critérios antigos de SEPSE 1.
· Lactato não é um exame barato (diferente do que ocorre com o hemograma – que é um dos critérios da SEPSE 2). 
· A aplicação do QUICK SOFA em todos os pacientes é muito caro. Por isso, hoje em dia só se aplica alguns de seus critérios. 
· A sepse 3 naprática não consegue ser realizada. Talvez daqui a 10 anos essa situação mude. Portanto, na prática, ainda são muito utilizados os critérios de SEPSE 1 criados em 1991.
SCORE SOFA: é considerado padrão ouro no diagnóstico da sepse e está relacionado a maior mortalidade. Entretanto, NÃO é prático, pois envolve parâmetros laboratoriais, como plaquetas, creatinina, bilirrubina, PaO2. 
SCORE QUICK-SOFA: foi criado com o objetivo de selecionar os pacientes com maior potencial de complicação. Possui como critérios a PA menor que 100 mmHg, FR maior que 22 mrm e ECG menor que 15. Ele NÃO é útil para o diagnóstico, entretanto pode servir como uma ferramenta de triagem útil, permitindo selecionar os pacientes que possuem um risco aumentado de pior desfecho. 
OBS: a sepse 2 passou batido. Não foi muito eficiente. 
PROVA: CAI APENAS OS CRITÉRIOS ANTIGOS DE SEPSE 1. Entretanto, para vida é importante saber a 3. 
CASO CLÍNICO 1: 
Uma mulher branca de 78 anos é trazida à Emergência onde se apresenta sonolenta, com temperatura axilar de 38,6◦C, FC de 110 bpm e FR de 24 incursões/min. Os exames laboratoriais iniciais mostram: leucócitos totais de 12.500 p/ mm³ no hemograma e leucocitúria no exame parcial de urina. 
· Paciente tem leucocitose, taquicardia, taquipneia e febre. 
· A leucocitúria não é evidência de infecção necessariamente, pois ela pode estar presente também em cálculos renais, por exemplo. O que sugere infecção é a PIÚRIA, que é a presença de pus ou de bactérias na urina. 
· Como a pressão arterial não está descrita, subentende-se que ela esteja normal. 
· Diagnóstico sindrômico: SÍNDROME DE RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA não tem nenhum dado que indique que ela possua um processo infeccioso (portanto, não pode ser classificado como sepse).
CASO CLÍNICO 2:
Uma mulher branca de 72 anos é trazida à Emergência onde se apresenta torporosa, com temperatura axilar de 38,7◦C, PA de 85/55 mmHg, FC de 115 bpm, FR de 28 incursões/min. Os exames iniciais mostram: leucócitos totais de 18.500 p/ mm³, exame parcial de urina com leucocitúria e piúria, creatinina sérica em 2,0 mg/dl, e gasometria arterial: pH 7,24 pO2 92 mmHg pCO2 29 mmHg e bicarbonato de 14,2 mEq/l.
OBS: torpor = pessoa só responde com estímulos nervosos. Pessoa acorda, mas não responde adequadamente.
· Paciente tem febre, taquipneia, taquicardia, hipotensão, leucocitúria e piúria.
· Está em uma situação de acidose devido ao seu baixo pH e baixo bicarbonato.
· Tem alteração do estado mental. 
· Diagnóstico sindrômico: SEPSE GRAVE DE ORIGEM URINÁRIA presença de HIPOTENSÃO e ALTERAÇÃO DO ESTADO MENTAL sugerem esse diagnóstico.
· Trata-se com droga vasoativa. 
· Pode evoluir para choque séptico. 
CASO CLÍNICO 3:
Um homem de 34 anos chega à Emergência apresentando dor abdominal mesogástrica em faixa, irradiada para a região dorsal de forte intensidade. O exame físico revela: PA = 100/60 mmHg, FC = 104 bpm, FR = 26 incursões/min e T.Ax. = 38,1◦C. Os exames iniciais mostram: leucócitos = 22.000 p/ mm³, exame parcial de urina com albumina (+), leucocitúria e cilindrúria e amilase de 1.250 U/l. Seu diagnóstico se encaixa em:
· Paciente possui hipotensão, taquicardia leve, taquipneia, febre. 
· Tem leucocitose muito elevada. 
· Diagnóstico sindrômico: SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA SECUNDÁRIA A PANCREATITE é muito comum ter esse quadro clínico, com dor abdominal irradiada para o dorso. 
· NÃO É SEPSE, pois não existe processo infeccioso, apenas inflamatório. 
· Conduta: realizar a reposição volêmica para melhor o quadro de hipotensão.
CASO CLÍNICO 4:
Um homem branco de 82 anos chega à Emergência com quadro de retenção urinária aguda. Tem antecedentes de DM, HPB (hiperplasia prostática benigna) e HAS. Apresenta-se comatoso, respondendo somente a estímulos dolorosos, desidratado, com PA 100/55 mmHg, FC 100 bpm, FR 24 incursões/min, T. Ax. de 35◦C, pupilas isocóricas, sem sinais neurológicos de localização. Na sondagem vesical de alívio, a urina estava purulenta, drenando um volume de 800 ml. Os exames iniciais mostravam: leucócitos 12.700 p/mm³, creatinina 3,50 mg/dl, HCO3 15 mEq/l, sódio 150 mEq/l.
· Tem leve taquicardia, taquipneia, hipotermia, hipotensão e piúria.
· Paciente está em COMA.
· Tem alteração importante da perfusão. 
· Diagnóstico sindrômico: SRIS do tipo SEPSE GRAVE existe um processo infeccioso em curso, que pode ser verificado através da existência de pus na urina (PIÚRIA).
· Não é choque séptico porque não foi feito reposição volêmica para saber se o paciente evolui ou não. 
CASO CLÍNICO 5:
Paciente negro de 22 anos, usuário de drogas injetáveis, chega à Emergência torporoso, febril (39,2◦C), taquicárdico (FC-140 bpm), taquipnéico (FR-32 incursões/min), com extremidades frias e mal perfundidas e PA de 80/30 mmHg. Constatada uma tromboflebite séptica no MSD. Após infusão de 2.500 ml de solução salina 0,9% em 90 minutos, a PA ficou em 90/40 mmHg e diurese medida de 100 ml.
· Após a infusão de volume espera-se que a pressão arterial se normalize ou aumente um pouco. Como isso não ocorreu e o paciente está febril, taquicárdico, taquipneico, hipotensão e com baixa perfusão, pode-se afirmar que se trata de um CHOQUE SÉPTICO.