FISIOLOGIA DO CORAÇÃO

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Fernanda F. Ferreira - TXI
FISIOLOGIA DO CORAÇÃO
PROPRIEDADES DO CORAÇÃO
· Cronotropismo ou automaticidade (mexe com a FC, cronotropismo positivo aumenta FC e negativo diminui) AUTOMATISMO (ele gera o próprio estímulo)
· Batmotropismo ou excitabilidade (capacidade das céls. Cardíacas de se excitarem em resposta ao estímulo)
· Dromotropismo ou condutibilidade CONDUÇÃO do estímulo entre as céls. cardíacas
· Inotropismo (ex. Droga inotrópica postiva aumenta a força de contração) ou contratilidade CONTRAÇÃO, em resposta ao estímulo
CIRCULAÇÃO SISTÊMICA E CIRCULAÇÃO PULMONAR
FASES DO CICLO CARDÍACO
*sístole= batimento cardíaco
*diastole=relaxamento cardíaco
1- DIÁSTOLE VENTRICULAR – (início : 45ml de sangue – volume sistólico final/ PA diastólica próxima a zero)
# Terço inicial : Período de enchimento rápido ventricular ( o sangue passa pela diferença de pressão – abertura das valvas AV – válvula mitral e tricúspide) – 2/3 do sangue entra nesse período
# Terço médio : Pequena qde de sangue flui normalmente para os ventrículos, pois a diferença de pressão já não é tão grande (este sangue continua a chegar das veias para os átrios e a passar deles para os ventrículos ).
# Terço final da diástole : sístole atrial – ou seja, 75% do sangue já está no ventrículo e com a sístole atrial os 25% restantes chegam ao ventrículo (contração do átrio)(25% do enchimento dos ventrículos a cada sístole cardíaca ).
2- CONTRAÇÃO ISOVOLUMÉTRICA : aumento da pressão nos ventrículos sem alterar o volume, para se igualar a pressão da aorta –– aumento de pressão sem alteração de volume (PA chega próxima a PA da aorta)
3- PERÍODO DE EJEÇÃO : Aumento da pressão sistólica (ainda mais) por contração ainda maior do coração, porém com diminuição de volume (sangue fluindo do ventrículo para aorta). Mas tem a abertura das valvas semilunares, ai sim tem diminuição de volume, pois o sangue foi ejetado com a abertura das valvas semilunares;
# fase de ejeção rápida : primeiro terço da fase de ejeção – 70% esvaziamento do VE 
# fase de ejeção lenta : dois terços restantes
4- PERÍODO DE RELAXAMENTO ISOVOLUMÉTRICO- Rápido esvaziamento dos ventrículos e elevadas pressões nas grandes artérias distendidas fazem o sangue a refluir para os ventrículos, o que força as valvas semilunares (aórtica e pulmonar) a se fechar, por isso o relaxamento É ISOVOLUMÉTRICO, pois as valvas estão fechadas, então não muda o vol.) e a pressão ventricular cai novamente até o nível da pressão diastólica (diminuição da pressão dentro do ventrículo sem diminuir o volume)
 
A- Abertura da valva mitral – ventrículo aumentando e vol. E a pressão também aumenta
B- Fechar a valva mitral, mas não abriu a aórtica ainda
*ausculta do adulto: TUM TA TUM TA = são as bulhas
Primeira bulha cardíaca (B1) = TUM
· Fechamento das valvas mitral e tricúspide, sendo o componente mitral ligeiramente antes do tricúspide.
· Coincide com ictus cordis e com o pulso carotídeo. – então ausculta melhor no ictus cordis (embaixo da região mamilar (4-5°EIC) = foco mitral
· Timbre mais grave e tempo de duração um pouco maior do que da 2a bulha – TUM.
· Em metade das pessoas normais, percebem-se separadamente os componentes mitral e tricúspide. Fenômeno não relacionado a respiração e sem características patológicas.
*início da sístole = coincide com o ictus cordis e o pulso carotídeo
Segunda bulha (B2)
· Fechamento das valvas aórtica e pulmonar e normalmente o aórtico precede o pulmonar – é frequente auscultar e ouvir em separado, ainda mais quando pedimos para o pacinete fazer uma inspiração (diminui a pressão intratorácica e assim facilita o retorno venoso) ai o coração D mais cheio de sangue retarda ainda mais o fechamento da valve pulmonar – esse desdobramento é fisiológico (=TLÁ)
· Timbre mais agudo e soa de maneira mais seca – TÁ.
· Durante a inspiração ocorre um maior afluxo de sangue para câmaras direitas, o que prolonga ligeiramente a sístole do ventrículo direito, o que retarda o componente pulmonar tempo suficiente para percebermos de modo mais nítido os 2 componentes – desdobramento da segunda bulha - TLÁ.
Terceira bulha (B3)
· Ruído protodiastólico (é no início da diastole, que é fase de enchimento rápido dos ventrículos, ai ventrículo estará meio que vazio ainda, e em paciente mais congestos com paredes não tão complacentes do ventrículo, mas isso é fisiológico em crianças e adolescentes) de baixa frequência que se origina das vibrações da parede ventricular subitamente distendida pela corrente sanguínea que penetra na cavidade durante a fase de enchimento ventricular rápido – TU.
· É observada habitualmente em crianças e adolescentes e raramente em adultos. Melhor audível no foco mitral, por ser um ruído de baixa frequência.
Quarta bulha ( B4)
· Ruído débil que ocorre no fim da diástole ou pré sístole e pode ser ouvida em condições normais nas crianças e jovens = em geral não faz barulho, mas em pacientes mais congestos, ou seja, patológicamnete se ausculta
· Origina-se pela brusca desaceleração do fluxo sanguíneo , mobilizado pela contração atrial, de encontro à massa sanguínea existente no interior dos ventrículos, no final da diastole
Ciclo Cardíaco
O início da sístole ocorre com a despolarização do nó sinusal, que determina a contração dos átrios. Até o momento, o enchimento diastólico dos ventrículos é passivo, determinado pelo retorno venoso gerado pela sístole anterior. A sístole mecânica atrial complementa de forma ativa o enchimento ventricular em cerca de 20% ao final da diástole. Após o atraso fisiológico determinado pela condução do estímulo atrial pelo nó atrioventricular, a despolarização dos ventrículos se inicia, dando início à sístole ventricular. Esta ocasiona o fechamento das valvas atrioventriculares (1ª bulha cardíaca), ocorrendo uma contração isométrica até que as pressões intraventriculares se tornem suficientes para abrir as valvas pulmonar e aórtica, quando se inicia a fase de ejeção (contração isotônica). 
O volume de sangue ejetado é conhecido como volume sistólico. Ao final dessa fase, ocorrem o relaxamento inicialmente isométrico e posteriormente isotônico ventricular e o fechamento das valvas pulmonar e aórtica (2ª bulha cardíaca). Após o relaxamento isovolumétrico, as pressões ventriculares diminuem mais do que as pressões atriais, o que leva à abertura das valvas atrioventriculares e ao início do enchimento ventricular diastólico. Todo o ciclo, então, se repete na sequência de outro impulso a partir do nó sinoatrial.
REGULAÇÃO INTRÍNSECA DO BOMBEAMENTO CARDÍACO:
· MECANISMO DE FRANK STARLING : Dentro de limites fisiológicos, o coração bombeia todo o sangue que nele chega, sem permitir acúmulo de sangue excessivo nas veias. Quando uma quantidade extra de sangue flui para os ventrículos, o músculo cardíaco é distendido até o maior comprimento e isso por sua vez, contrai - se com maior força.
*quando tem mais sangue, o coração se distende mais para conseguir se contrair com maior força quando essa quantidade extra de sangue chega no coração, mas se isso se perpetua, o coração começa a se dilatar permanentemente e perde-se a contração efetiva;
· AUMENTO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA em até 10 a 20%, por distensão da parede atrial, quando seu volume está aumentado. Aumenta a quantidade de sangue bombeado, porém sua contribuição é menor do que o mecanismo de Frank – Starling
Temperatura:
· Aumento (febre) – aumento da frequência cardíaca, pela permeabilidade maior das membr. Das céls. Miocárdica ai os ions conseguem passar mais facilmente por ela, ai aumenta a FC;
· Diminuição (hipotermia) – diminuição da frequência cardíaca – o contrário do exemplo acima é verdadeiro
* Calor aumenta permeabilidade da membrana muscular aos íons , acelerando processo de auto-excitação.
SISTEMA NERVOSO SIMPÁTICO E PARASSIMPÁTICO – ficam em equilíbrio para o coração funcionar bem !
O simpatico aumenta tudo e o para diminui tudo…um modula o outro, mas em alguns momentos um predomina mais que o outro, ex. Ao fazer um ex. Físico o simpatico predomina;SISTEMA ESPECIALIZADO DE EXCITAÇÃO E CONDUÇÃO DO CORAÇÃO
O coração tem automatismo (consegue desencadear um batimento)!
*no nó sinusal tem o acúmulo dessas céls. Ai ele consegue desencadear o batimentos – funciona como o marco passo do coração;
*retorno venoso é o sangue que volta para o coração – sangue volta e alcança o AD;
*DC é o que sai do coração em direção a aorta;
CONCEITOS
PRÉ CARGA : 
Carga antes do início da contração – fornecida pelo retorno venoso.
 Volume de sangue no ventrículo ao final da diástole = volume diastólico final .
*é carga que o coração precisa dar conta no início da contração – é vol. de sangueque o coração precisa dar conta de expulsar = é o vol. de sangue do ventrículo ao final da diastole = pré-carga = Volume de sangue no ventrículo ao final da diástole 
*manobra de valsalva = ao fazer isso aumentamos a p. intratorácica e diminui o retorno venoso, mas ao final ao soltarmos aumentamos o retorno venoso.
PÓS CARGA : pressão na artéria que sai do mesmo- carga após o início da contração, que se opõe a contração do ventrículo esquerdo durante a ejeção deste. – resistência na circulação.
--- representa a tensão ou esforço desenvolvido na parede ventricular durante a ejeção.
*é a dificuldade que o coração vai ter para ejetar – o que atrapalha é a resistência da circ. – resistência da vasoconstricção periférica!
LEI DE LAPLACE : 
TENSÃO DA FIBRA MIOCÁRDICA = PRESSÃO VENTRICULAR CAVITÁRIA X RAIO VENTRICULAR
 ESPESSURA DA PAREDE 
*toda vez que dilatamos o coração, aumentamos a pressão
*atleta tem aumento da espessura, pois tem uma diminuição da f. e por isso pós-carga diminui
 Assim , ao mesmo nível de pressão aórtica, a pós carga enfrentada por um ventrículo dilatado é maior do que aquela encontrada por um ventrículo normal. Em contraposição, a pós carga de um ventrículo espesso é mais baixa do que de um com câmaras finas.
· Débito cardíaco: quantidade de sangue bombeada pelo coração para aorta a cada minuto - homens 5,6 litros/min (mulheres 10 a 20% inferior). Varia com atividade física, nível do metabolismo corporal, idade e tamanho do corpo.
· Dc = pressão arterial / resistência periférica total
· Índice cardíaco: débito cardíaco por metro quadrado de área de superfície corporal. Para o adulto, valor médio de 3l/min/m2 ( 70kg - 1,7m2de superfície corporal) – é o que mais se usa
Mudanças no DC:
1- AUMENTO DO DÉBITO CARDÍACO : Beribéri (deficiência de tiamina), fístula arterio venosa, hipertireoidismo, anemia(porque o paciente passa a ter que aumentar a FC e DC vai suprir a falta de hemácias)
2- DIMINUIÇÃO DO DÉBITO CARDÍACO : 
# Diminuição da eficácia de bombeamento do coração : infartos graves do miocárdio, valvopatias cardíacas graves, miocardites, tamponamentos cardíacos
#Diminuição do retorno venoso: diminuição de volume sanguíneo (hemorragia), dilatação venosa aguda (inativação súbita de sistema nervoso simpatico – vasodilatamos td, o sangue fica retido na veia e não retorna ao coração) e obstrução de grandes veias.
Coronárias
1° ramo as aorta são aa. Coronárias, vai com pressão máx. pra aorta, e o sangue reflui, quando a valva aórtica ainda está aberta, ao tentar voltar ao VE e assim enche as coronárias, então falamos que as coronárias se enchem na diástole. Então para melhorar o enchimento coronariano temos que aumentar o tempo de diástole;
A aorta se ramifica na porção ascendente em 2 aa. Coronárias, esquerda e direita:
Origina-se do seio esquerdo da aorta, seguindo no sulco coronariano. Na extremidade superior do sulco interventricular anterior, divide-se em 2 ramos, o anterior e o circunflexo. O ramo interventricular anterior segue até o ápice do coração e, em muitas pessoas, origina o ramo diagonal. A artéria circunflexa origina a artéria marginal esquerda. Nas síndromes isquêmicas agudas dessa coronária, são comuns a disfunção ventricular aguda do VE e arritmias como taquicardia ventricular.
Origina-se do seio direito da aorta, seguindo no sulco coronariano e dá origem ao ramo marginal direito, responsável por suprir a margem direita do coração. Na sua porção posterior, dá origem ao grande ramo interventricular posterior, que, por sua vez, envia os chamados ramos interventriculares septais. Responsável pela irrigação arterial do sistema de condução elétrica intracardíaca (nó sinusal, nó AV, região juncional). Nas síndromes isquêmicas agudas dessa coronária, são comuns distúrbios do ritmo cardíaco (bradicardia sinusal, bloqueios atrioventriculares), além do acometimento da parede inferior e do VD.
- sulco atrioventricular E = a. circunflexa rr. Marginais
- sulco interventricular a. descendente anterior(principal a. do coração – irriga toda a parede anterior do coração ) rrr. Septais e diagonais
*pode ter a trifurcação do seio coronariano com a a. marginalis ou diagonalis = variação anatômica
CONTROLE DO FLUXO CORONARIANO
- Metabolismo local - principal regulador de fluxo coronário é a demanda de oxigênio, pois a coronária tira quase sempre o máx. De O2, então quando temos uma demanda maior temos que aumentar o tempo e não o fluxo, pois ela já tira quase o máx. De O2 - quanto maior a demanda de O2, maior o fluxo coronariano.
- Estimulação parassimpática escassa – efeito discreto de dilatação coronariana.
- Estimulação simpática – receptores alfa (vasoconstrictores- vasos epicárdicos) e beta (vasodilatadores- artérias intramusculares)
*reserva coronariana = capacidade de vasodilatação para aumentar a demanda de O2 mesmo em repouso quando temos um caso de obstrução p.ex. uma pessoa saudável isso acontece quando a pessoa faz um exercício físico, p. ex;
Questões:
1 – Um aluno de internato, ao descrever um exame físico de um paciente com insuficiência cardíaca descompensada e fibrilação atrial, afirma que na ausculta cardíaca o ritmo estava irregular, as bulhas normofonéticas e que ouvia-se bem a B4. Sem conhecer o paciente, vc tem alguma crítica a este exame ?
Na fibrilação atrial, não tem contração atrial efetiva então não tem como ele ter B4, então não existe B4 na ausência de contração atrial. B4 é um:
· Ruído débil que ocorre no fim da diástole ou pré sístole e pode ser ouvida em condições normais nas crianças e jovens = em geral não faz barulho, mas em pacientes mais congestos, ou seja, patológicamnete se ausculta
· Origina-se pela brusca desaceleração do fluxo sanguíneo , mobilizado pela contração atrial, de encontro à massa sanguínea existente no interior dos ventrículos, no final da diastole
2- Uma paciente apresenta hipotensão arterial após uma determinada medicação e então a enfermeira pede que ela fique sentada em uma cadeira para que melhore. Existe uma posição mais adequada do que essa, neste caso ?
Errado, pois nesse caso queremos aumento o retorno venoso, então temos que orientar que a paciente deite e coloque as pernas para cima, pois assim aumento o RVDC e assim aumentamos a PA.
3- Paciente portador de miocardiopatia chagásica com disfunção cardíaca grave e pressão arterial de 90x50mmhg. Seu cardiologista receita enalapril. Como o paciente sabe que trata-se de uma medicação anti hipertensiva , fica apreensivo por uma diminuição ainda maior da PA e resolve não tomar a medicação. Quem está correto ?
Quando insuf. cardíaca grave temos uma vasoconstricção periférica, então temos que usar vasodilatadores como o enalapril, para diminuir a resist. Vasc. Periférica e assim permitir que a coração consiga se esvaziar com melhor eficácia. E assim como o coração se esvazia como melhor eficácia e o DC aumenta. Por isso, nesse caso o uso do enalapril está correto.
4- Quando um atleta está em uma corrida, ele necessita de um aumento do débito cardíaco durante o esforço, o que gera maior demanda de oxigênio pelo miocárdio. Como as coronárias conseguem suprir esta demanda ?
Vasodilatando frente a maior demanda de O2...pela reserva coronariana.
5- Porque na angina estável é comum que a dor seja desencadeada por um esforço físico ? 
Porquejá estamos usando a reserva coronariana em repouso, então em esforço não temos uma reserva adicional, ai não temos como aumentar a demanda, o coração isquemia e gera a dor na angina estável.
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