Obesidade: Doença Crônica Multifatorial

Prévia do material em texto

Fernanda F. Ferreira - TXI
OBESIDADE: UMA DOENÇA CRÔNICA MULTIFATORIAL COM CONSEQUENCIAS NEGATIVAS BIOQUÍMICAS , METABÓLICAS E PSIQUICAS !
• Infantil: 9,4% das meninas brasileiras e 12,7 % dos meninos estão obesos
Definição: Acúmulo de tecido adiposo localizado ou generalizado, provocado por desequilíbrio nutricional associado a um balanço energético positivo persistente, por período prolongado. 
- A gordura corporal pode ser avaliada indiretamente pelo cálculo do IMC: INDICE DE MASSA CORPORAL= Kg /m 2
*grau 3 é a obesidade mórbida
FISIOPATOLOGIA DA OBESIDADE É MULTIFATORIAL GENÉTICA AMBIENTE OBESIDADE: Balanço energético positivo crônico: energia consumida é maior que a expendida. 
MECANISMO HEDÔNICO DA FOME- “RECOMPENSA, PRAZER, EMOCIONAL” 
• O estado motivacional criado pela exposição e consumo repetido a alimentos de elevada palatibilidade = fome hedônica 
• Sistema mesolímbico 
• Hipótese: o obeso tem menor sinalização de dopamina. (SENSAÇÃO DE PRAZER E RECOMPENSA)
• Sistema de comunicação entre o tecido adiposo, trato digestório e o SNC sistema de entendimento da ingestão é de em média 20 min
• Adipocinas e hormônios produzidos no tecido adiposo e trato digestório :Leptina, grelina, insulina e GLP1 etc... 
• Atuam em circuitos cerebrais hipotalâmicos e do tronco cerebral, estimulando ou inibindo o apetite, de forma a manter um balanço energético adequado.
REGULAÇÃO DO APETITE: TGI- ADIPÓCITOS-HIPOTÁLAMO 
• INTERAÇÃO ENTRE A PERIFERIA ( TGI E ADIPÓCITOS) E SNC ( HIPOTÁLAMO- população neuronal (núcleos) que expressam peptídeos ) 
• VIAS OREXÍGENAS = grelina que é produzida no estômago age no hipotálamo aumento o apetite
• VIAS ANOREXÍGENAS = leptina diminui o apetite
SINAIS PERIFÉRICOS- TGI E TECIDO ADIPOSO 
• Alimento no estômago-distensão volumétrica- estimula nervo vago-núcleo trato solitário ( SNC)- anorexígeno. 
• Colecistoquinina ( CKK)- produzida no íleo - anorexígeno. 
• PYY- produzido no íleo e cólon- anorexígeno. 
• GLP1- produzido no íleo, principalmente, e cólon - anorexígeno. é o Victoza (além de estudos indicando que ajuda a menor deposição de placas de amiloide)
• LEPTINA- tecido adiposo - anorexígeno quanto mais massa de gordura temos, mais leptina temos porém o obeso tem resistência/def. nos receptores da leptina no SNC (mais no hipotámo)
• GRELINA-estômago - orexígena.
GLP1- GLUCAGON LIKE PEPTIDEO 1 
• É um hormônio peptídeo ( incretina). 
• Produzido pelas células L do intestino ( íleo ). 
• Aumenta a secreção de insulina na presença de hiperglicemia. 
• Diminui a secreção de glucagon após a refeição. 
• INIBE A FOME !!!! 
• Receptores de GLP1: pâncreas, hipotálamo, coração , nervo vago , rim , fígado...
POPULAÇÕES DE NEURÔNIOS DO NÚCLEO ARQUEADO POMC/CARTANOREXÍGENOS 
• POMC- PROOPIOMELANOCORTINA. 
• CART-TRANSCRIÇÃO RELACIONADA A COCAINA E ANFETAMINA.
 • Localizados no núcleo arqueado hipotalâmico. 
• Ambos SÃO NEUROTRANSMISSORES com ação ANOREXÍGENA.
GLP1- INIBE APETITE VIA (+) POMC- CART (nu. Hipotalâmicos da fome) INIBE AS VIAS NPY E AGRP
LEPTINA 
• Hormônio produzido no tecido adiposo, interage com receptores hipotalâmicos reduzindo apetite e aumentando o gasto energético ( ativação SNS) 
• Ação anorexígena por inibição das vias de aumento do apetite→ AGRP ( ANTAGONISTA DO MSH) e NPY. 
• Ação anorexígena por estímulo das vias anorexígenas → POMC e CART. 
• Obeso tem mais leptina 
• O problema : resistência do SNC a leptina (mas existe a obesidade congênita com def. a leptina)
GRELINA 
• Hormônio da fome. 
• Secretado pelas glândulas oxínticas do fundo gástrico. 
• Ação orexígena por estímulo das vias de aumento do apetite→ AGRP e NPY (neuropeptídios que aumentam o apetite)
• Aumenta no jejum para iniciar a fome. 
• É um possível alvo para terapia.... 
*tecido adiposo libera leptina estimulando POMC-CART e inibindo AGRP ( ANTAGONISTA DO MSH) e NPY 
* insulina também estimula POMC-CART
INFLAMAÇÃO HIPOTALAMICA NA DIETA HIPERLIPIDICA 
-Resistência à insulina no hipotálamo 
-Resistência à leptina no hipotálamo 
-Neurônios da POMC são alvos da inflamação e apoptose 
- Ocorre progressiva redução da população de neurônios da POMC e Imbalanço entre POMC e NPY
*Dieta hiperlipidica é pró-infl interleucinas, TNF-alfa inflamação do SNC inflamação no POMC-CART apoptose de núcleos o hipotálamo
TIPOS DE OBESIDADE MONOGÊNICA
DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE LEPTINA - leptina tem ação anorexígena que age no nu. Arqueado ativando POMP e K-CART
-Autossômica recessiva.
-Obesidade.
-Hiperfagia .
- Baixa estatura. 
-Tratamento com leptina recombinante humana (diminuição em 70% a ingestão espontânea de alimentos em poucos dias ...).
OBESIDADE SINDRÔMICA
SINDROME DE PRADER WILLI
# Hipotonia neonatal com dificuldade de sucção; 
# Atraso do desenvolvimento neuropsicomotor;
#Baixa estatura em adolescentes; 
# Mãos e pés pequenos; 
# Hiperfagia descontrolada e comportamento obsessivo compulsivo. 
É a mais frequente das síndromes que possui obesidade como característica
Alterações dismorficas como : olhos amendoados , hipertelorismo , ponte nasal larga, orelhas dismorficas tb podem ocorrer....
· Deleção na região 15q11-q13 paterno (70% dos casos) ;
· Prevalência : 1: 25.000 nascidos vivos
TRATAMENTO: A perda de 5-10 % do peso corporal ↓ riscos de complicações crônicas e metabólicas relacionadas a obesidade.
DIETA
· O sucesso de qualquer dieta depende: 
- balanço energético negativo; dieta com restrição calórica; 
- manutenção nas mudanças da alimentação por toda a vida;
- associação de programa de modificação comportamental.
· Dieta inicialmente deve criar déficit de 500 - 1000 kcal para diminuição de 0.5- 1 kg por semana.
· Mulher- 1200-1500 kcal. 
· Homem- 1500-1800 kcal.
RECUPERAÇÃO DO PESO PERDIDO- POSSÍVEIS MECANISMOS DA ADAPTAÇÃO METABÓLICA – é a maior dificuldade
· Perda de peso pode diminuir a leptina, colecistoquinina e Peptídeo YY que são anorexígenos;
· Perda de peso pode aumentar a grelina ( orexígena); 
· Redução da taxa metabólica de repouso , pois reduz a massa magra;
· Falta de manutenção da atividade física de rotina após perda de peso pode contribuir para recuperar a gordura corporal.
ATIVIDADE FÍSICA 
· Alguma atividade física é melhor que nenhuma.
· 150 minutos (2,5 horas) por semana de A F moderada ou pelo menos 75 minutos por semana de intensidade vigorosa = modesta perda de peso e evita ganho de peso.
· > 300 minutos (5 horas) por semana de A F moderada ou 150 minutos (2,5 horas) por semana de atividades vigorosas promove uma perda de peso mais robusta e evita a recuperação após a perda de peso.
RESISTÊNCIA
· Utilize a técnica apropriada de levantamento de peso
- Enfatize exercícios musculares “essenciais”
- Músculos relacionados ao abdômen, costas, quadris , importante para postura e equilíbrio e estabilização
BENEFÍCIOS DA ATIVIDADE FÍSICA
· Auxiliar na manutenção do peso;
· Auxiliar na perda de peso;
· Melhora a composição corporal;
· Melhora distúrbios psicológicos;
· Possivelmente melhorar a função adipócita ("treinar" células adiposas, torna ele mais inflado);
· Melhora a sensibilidade à insulina, evitando doenças como diabetes;
· Aumenta a biogênese mitocondrial, assim melhora a longevidade das céls. ;
· Aumentar escurecimento de tecido adiposo, que tem capacidade termogênica maior, tem mais na região cervical, nascemos com muito, mas vamos perdendo com os anos e exercício aumenta a porcentagem deles. O jejum também aumenta esse tecido, horm. Tireoidiano, saxenda, etc;
*jejum intermitente tem benefícios: perda de peso (comer das 13-19h), melhora de aterosclerose, melhora de fatores infl., melhora a biogênese mitocondrial em estudos experimentais, diminui PA, TGL;
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
· IMC > 30kg/m2 
· IMC > 25 kg/m2 com CA > 80 cm nas mulheres ou 94 cm nos homens obesidade visceral
· IMC > 25 kg/m2 com comorbidades; 
· Sibutramina , orlistate e liraglutida - aprovadas para uso prolongado e atualmente comercializadas.
SAXENDA®(3MG)-LIRAGLUTIDA ANÁLOGO DE GLP1 
· Homologia de 97% com o GLP1humano;
· Estimula neurônios CART e POMC ;
· Inibe neurônios NPY e AgRP; 
· Redução do esvaziamento gástrico demora mais a ter apetite entre uma refeição e outra;
DOSE DE SAXENDA(LIRAGLUTIDA)SUBCUTÂNEA
· 0,6 mg na primeira semana;
· 1,2 mg na segunda semana;
· 1,8 mg na terceira semana;
· 2,4 mg na quarta semana;
· 3 mg na quinta semana e manter. 
SIBUTRAMINA– na verdade é um anti depressivo, mas sem muito efeito nesse quesito
-Aprovada em 1998.
-Inibidor da recaptação de noradrenalina e serotonina.
-↑ saciedade e↓ ingestão calórica.
-Agente mais sacietógeno do que anorético.
-Atividade termogênica em animais, sem comprovação em humanos.
-Estudos entre 16- 54 semanas - perda de 3,4 a 6 kg. 
Dose : 10-20 mg ao dia.
· Tomar 1 h antes do almoço.
· Receita B2-azul.
· Preencher 03 vias do termo de responsabilidade para a prescrição de sibutramina. 
Sibutramine Cardiovascular Outcomes Trial (SCOUT) 
· Sibutramina aumentou o risco de IAM, AVC e morte em pacientes com história prévia de DCV.
Proibida:
· História de doença arterial coronariana (infarto do miocárdio e angina);
História de AVC ou ataque isquêmico transitório;
História das arritmias cardíacas;
História de insuficiência cardíaca;
História de doença arterial periférica;
História de hipertensão arterial não controlada.
 Parar sibutramina quando não perde ao menos 5% do peso em 3-6 meses;
ORLISTATE
-Inibidor da lipase gástrica e pancreática – pode ser prescrita para um grupo bem grande de pacientes;
-ação local no lúmen intestinal.
-↓ 30% absorção de gordura intestinal.
-↓ fluxo de AGL, TG, LDL-c.
↑Produção de GLP1
dose: 120 mg 3 x ao dia , durante ou até 1 h após a refeição 
MEDICAÇÕES OFF LABEL NO BRASIL
· TOPIRAMATO – diminui a compulsão, mas gera sonolência, etc – contra indicado para quem tem glaucoma e que tem tendência a nefrolitíase e diminui o efeito ac: ZETRON ®, AMATO ®, EGIDE ®, TOPAMAX ® : 25 - 200 MG 
· BUPROPIONA: WELBUTRIN ® , BUP ® : 150 MG COM NALTREXONA ( REVIA ) ®
· LISDEXANFETAMINA ( VENVANSE ® 30 ,50, 75 MG)
INDICAÇÕES DE CIRURGIA BARIÁTRICA
· IMC ≥50 Kg/m2;
· IMC ≥40 Kg/m², com ou sem comorbidades, sem sucesso no tratamento clínico longitudinal realizado, na Atenção Básica e/ou na Atenção Ambulatorial Especializada, por no mínimo dois anos e que tenham seguido protocolos clínicos;
· IMC >35 kg/m2 e com comorbidades, tais como pessoas com alto risco cardiovascular, diabetes mellitus e/ou hipertensão arterial sistêmica de difícil controle, apneia do sono, doenças articulares degenerativas, sem sucesso no tratamento clínico longitudinal realizado por no mínimo dois anos e que tenham seguido protocolos clínicos.
COVID 19
*obeso tem diminuição da capacidade ventilatória, cardio pulmonar e estado de infl. pior prognostico
7