Tumores renais

Prévia do material em texto

1 
Referência: aula do prof. Arlindo Junior 
É um tema bastante frequente hoje em dia, 
principalmente devido à popularização dos exames de 
imagem, sobretudo ultrassonografia. 
Classificação 
• Benignos 
• Malignos: derivados do epitélio tubular renal; 85% 
dos malignos são adecarcinomas. O epitélio 
tubular renal é principalmente do túbulo 
contorcido proximal. Portanto, são estruturas 
corticais, pois os glomérulos e os túbulos 
contorcidos são estruturas corticais. Já a alça de 
Henle e os ductos coletores se situam na medula 
renal. 
Tumores benignos 
São relativamente frequentes (“incidentalomas” 
de exame de imagem – geralmente, USG). Existe uma 
controversa acerca da progressão para malignidade em 
alguns tipos tumorais benignos. Isso ocorre com os 
angiomiolipomas, mas principalmente nos oncocitomas, 
por causa da variante maligna deste tipo tumoral. 
Contudo, mesmo quando isso ocorre, são pouco 
agressivos, sem relatos de metástases. 
• Principais tumores benignos: adenomas, lipomas 
e leiomiomas, hemangiomas, angiomiolipomas, 
oncocitomas, tumores de células 
justaglomerulares. 
Falaremos dos três últimos, por serem mais 
frequentes e/ou importantes. 
1. Angiomiolipoma 
É composto por adipócitos 
maduros, musculatura lisa e vasos 
sanguíneos. Quanto à epidemiologia, 
manifesta-se mais comumente em 
indivíduos entre 50 e 60 anos, 
representando 3% dos tumores renais. 
Quando bilateral, está associado à 
esclerose tuberosa. 
• Quadro clínico: hematúria, dor lombar e massa 
em flanco, hipertensão arterial, sangramento 
retroperitoneal (pode abrir o quadro com esse 
sangramento, devido ao componente vascular do 
tumor; quando passa de 4 cm, o risco de 
sangramento espontâneo ou aos pequenos 
traumatismos, é maior). O sangramento 
importante pode levar a um choque. 
Diagnóstico 
A maioria é incidental, a partir de ultrassonografia. 
Nesse exame, o tumor é visto como uma massa 
hiperecogênica e bem delimitada. Na TC, é visualizado 
como áreas hipodensas (gordura) com densidade negativa 
(-20 a -80 UH). 
Regra básica da urologia: toda vez em que se 
estiver diante de uma massa renal sólida à USG, pede-se 
tomografia computadorizada do abdome superior ou do 
aparelho urinário com contraste. Puncionar massa renal 
não é uma boa conduta. Tenta esgotar o diagnóstico 
através de exames de imagem, se não consegue, faz 
abordagem cirúrgica com congelação, para definir massa 
e conduta. 
 
Tratamento 
• < 4 cm: USG + TC anual 
• > 4 cm: nefrectomia ou enucleação. Há risco de 
sangramento espontâneo ou aos pequenos 
traumatismos. 
Parâmetros que definem o tipo de cirurgia (geralmente, é 
cobrado em prova) 
• Tamanho: quanto maior o tumor, mais difícil de 
fazer nefrectomia parcial. Então, acaba tendo que 
fazer total. 
• Localização: se for de polo, é mais favorável à 
abordagem parcial, diferentemente se for 
mesorrenal – meio do rim, ou perto do hilo. 
• Bilateralidade do tumor: não pode tirar os dois 
rins, tem que estudar bem a vascularização, 
deixando pelo menos 25% da capacidade renal do 
paciente. Leva-se em consideração a idade e as 
comorbidades para saber se o indivíduo vai 
precisar de diálise ou não. A bilateralidade pode 
ser sincrônica ou anatômica. A sincrônica se 
caracteriza por tumores bilaterais que se 
 
2 
apresentam no mesmo momento do diagnóstico. 
Porém, pode acontecer de se apresentar um 
tumor só de um lado, em que se tira o rim todo, 
mas depois de 4-5 anos, aparecer outro tumor, já 
grande ou mesorrenal, com características 
próprias de nefrectomia total. Portanto, a 
mensagem é: sempre que possível, poupar os 
néfrons. 
• Bilateralidade do rim: algumas pessoas nascem 
com apenas um rim ou perdem um ao longo da 
vida. Nesse caso, tenta fazer nefrectomia parcial. 
• Tipo de crescimento tumoral: os tumores podem 
crescer para dentro do rim – endofítico, ou para 
fora dele – exofítico. Tumores exofíticos são mais 
propensos à realização de cirurgias parciais. 
Cuidados 
• Sangramento retroperitoneal: provocado pelo 
componente vascular do tumor. 
• Choque hipovolêmico = óbito 
2. Oncoticomas 
Representam 3-7% dos tumores renais e são 
unilaterais. Ocorrem por perda nos cromossomos 1 e Y. 
Pode ser maligno, mas mesmo assim não faz metástase. 
O quadro clínico, quando não diagnosticado de 
maneira incidental, é o mesmo do tumor anterior – 
hematúria, dor lombar e massa em flanco. 
Diagnóstico 
É um tumor renal grande, que foi diagnosticado de 
maneira natural, ou seja, o paciente já chega com 
sintomas e sinais, não é incidental por ultrassonografia. 
Apresenta-se, na USG, como nódulo sólido hiperecoico. 
Ao pedir TC, observa-se massa com atenuação central 
(“sinal da cicatriz”). 
 
Quando existe dificuldade em diferenciar de um 
angiomiolipoma pobre em gordura ou adenocarcinoma, 
pode-se lançar mão de RNM. Se persistir dúvida, avança 
para exploração cirúrgica com congelação. 
Tratamento 
• < 4 cm: nefrectomia parcial. 
• > 4 cm: nefrectomia total. 
3. Tumor de células justaglomerulares 
 É o tumor benigno menos frequente. Cursa com 
hipertensão arterial e hiperaldosteronismo secundário. O 
rim tem como, a partir de células especializadas, detectar 
a pressão e como o fluido está entrando e saindo. 
 
O tumor se desenvolve na região dos pericitos da 
arteríola aferente do aparelho justaglomerular (área 
cortical). Essas células começam a produzir renina de 
forma adoidada e jogar na corrente sanguínea. A renina, 
por sua vez, atua sobre o angiotensinogênio hepático, 
transformando-o em angiotensina I. Quando passa nos 
pulmões, sofre a conversão da ECA, transformando-se em 
angiotensina II, potente vasoconstritor, o que leva ao 
desenvolvimento da hipertensão arterial. Além disso, a 
angiotensina II vai até a suprarrenal, estimulando a 
produção de aldosterona, o que causa 
hiperaldosteronismo – reabsorção de sódio e água às 
custas de potássio. Essa é a fisiopatologia do tumor. 
Como se suspeita disso? É o paciente com 
hipertensão refratária ao tratamento medicamentoso. 
Assim, investiga com USG, com doppler ou não. Se houver 
massa renal com clínica sugestiva, possivelmente é um 
tumor de células justaglomerulares. Depois que remove, o 
paciente não toma mais medicamentos para pressão. 
O livro diz para fazer dosagem de renina da veia 
renal (coleta seletiva), mas é um exame de alto custo e que 
exige internação. Então, na prática, não faz – faz apenas 
USG. 
• Tratamento: nefrectomia parcial ou total. 
Tumores malignos 
Os principais tumores malignos são os 
adenocarcinomas, mas estes são subdivididos em tipos 
histológicos, sendo mais frequente o adenocarcinoma de 
células claras. Além disso, existem tumores mais raros, 
 
3 
como o medular, não classificado etc., mas que são muito 
agressivos, geralmente diagnosticados já com metástase. 
 
O câncer renal é radiorresistente e 
quimiorresistente. Então, é preciso utilizar terapias alvo 
anti-angiogênicas, como adjuvância à cirurgia. 
Adenocarcinoma de células claras 
 Recebe esse nome porque o aspecto 
macroscópico e microscópico desse tumor é claro. 
 
Adenocarcinomas 
• 2-3% das neoplasias em adultos 
• Cerca de 7 a 10 casos/100 mil habitantes/ano 
(Brasil) 
• 2-3 vezes mais frequente em homens 
• Maior prevalência entre 50-70 anos de idade 
• Hoje, 40-50% são detectados incidentalmente 
Fatores de risco 
• Síndrome de Von-Hippel-Lindau 
• Esclerose tuberosa 
• Deficiência de vitamina A 
• Fumo 
• Agentes químicos 
• Dieta rica em colesterol 
• Carcinoma renal hereditário 
• Insuficiência renal crônica em diálise: os rins não 
funcionam, mas estão lá. Podem sofrer 
pielonefrite, câncer renal etc. 
Quadro clínico: hematúria (60%), dor lombar e/ou 
nos flancos (40%), massa palpável (30%). 
• Sintomas associados: emagrecimento, varicocele, 
febre, sudorese noturna, sintomas secundários à 
metástase (pulmão, fígado e osso).o A varicocele no lado direito do idoso, de 
forma aguda, não é o comum. Significa 
que algo está comprimindo a veia gonadal 
no peritônio. Pode ser um paraganglioma, 
mas pode ser um tumor renal. 
• Síndromes paraneoplásicas: HAS, policitemia, 
síndrome de Staufer (disfunção hepática), 
hipercalcemia, ginecomastia, síndrome de 
Cushing. 
Para diferenciar dos tumores benignos, avaliar a 
presença dos sintomas associados e da síndrome 
paraneoplásica (pode cair em prova). 
• Suspeita clínica: pede primeiro USG. 
• “Incidetaloma”: achado de USG. 
 
A USG é importante para diferenciar entre cisto e 
nódulo. Se for uma massa sólida ou cisto completo, pede 
tomografia de abdome superior contrastado. Se houver 
dúvida, faz RNM ou exploração cirúrgica. 
• Outras opções: RNM, radiografia/tomografia de 
tórax (análise de metástase, principalmente 
pulmonar), urografia excretora (ninguém pede 
mais hoje, pois foi substituído pela TC), 
angiografia (substituída pela angiotomografia ou 
angiorresonância), punção e biópsia (geralmente 
não faz). 
 
A finalidade do estudo dos vasos é nas cirurgias 
mais complexas, com tumores bilaterais ou em rim único. 
A irrigação arterial renal é terminal, ou seja, não tem 
anastomose arterial entre os territórios. Então, aquele 
tumor necessariamente está sendo irrigado por uma 
 
4 
artéria segmentar. Em cirurgias complexas, ao fazer o 
estudo vascular, pode-se poupar o máximo de néfrons 
possível. 
Abaixo, do lado esquerdo, urografia, mostrando 
aumento da sombra renal e deformidade pielocalicial. 
 
 Acima, do lado direito, temos uma massa renal 
enorme, com área de necrose. É possível analisar se há 
comprometimento ganglionar, se tem metástase etc. 
• Vantagens: disponibilidade crescente, baixo 
custo, pacientes debilitados, claustrofóbicos, 
pesquisa de metástases. 
• Desvantagens: radiação ionizante, alergia ao iodo, 
gestantes, tumores < 1,0 cm, insuficiência renal. 
 
Acima, respectivamente, temos um tumor 
exofítico e um tumor grande e cheio de necrose 
Ressonância magnética 
 
Permite melhor avaliação dos cistos renais 
complexos, bem como do comprometimento vascular. 
Usa gasolíneo como contraste. 
• Vantagens: ausência de radiação, não utiliza iodo, 
gestantes, melhor avaliação de cistos e tumores < 
1,0 cm, melhor detecção de trombo tumoral e sua 
diferenciação com trombo sanguíneo. 
• Desvantagens: maior custo e maior tempo, 
claustrofóbicos (sedação), marcapasso, implante 
coclear, stents ferromagnéticos, pesquisa de 
metástases, fibrose sistêmica nefrogênica. 
Abaixo, exames de ressonância magnética, 
mostrando tumor. 
 
Punção biópsia 
 A imagem abaixo mostra exatamente uma das 
complicações da biópsia, que é o implante tumoral, o qual 
veio até a cicatriz. 
 
Indicação de biópsia 
• Massas renais metastáticas ou irressecáveis 
o Definir subtipo histológico – adjuvante 
o Diferenciar doenças linfoproliferativas e 
inflamatórias 
• Regra: expectativa de vida < 10 anos, 
contraindicação para cirurgia, reserva renal 
inadequada, consentimento do paciente. 
Risco: disseminação da doença; é por isso que não 
faz mais. 
Cistos renais 
 Podem aparecer de maneira acidental, 
principalmente o cisto simples. É algo comum e faz parte 
do processo de envelhecimento da pessoa. A conduta é 
orientar e acompanhar. O cisto complexo, por outro lado, 
aparece na USG com alguma alteração (espessamento 
parietal, trabeculação, calcificação etc.). Nesse caso, é 
 
5 
preciso fazer tomografia, para aplicar a classificação de 
Bosniak de cistos renais. 
Classificação tomográfica de Bosniak 
1. Cisto renal simples – Bosniask I 
Há 0% de chance de ser 
câncer. Consiste em um cisto 
simples, com conteúdo 
hipoatenuante homogêneo (0-20 
UH) e contornos regulares, sem 
calcificações, espessamentos 
parietais, septações ou realce pelo 
contraste. A conduta é não 
prosseguir investigação. 
2. Cisto minimamente “complicado” – Bosniak II 
 Também há praticamente 
0% de chance de ser câncer. Trata-se 
dos cistos com finas septações (< 1 
mm), pequenas calcificações 
lineares parietais, cistos hiperdensos 
(> 20 UH) menores que 3 cm, sem 
realce pelo contraste. A conduta é 
não prosseguir investigação. 
3. Cisto minimamente “complicado” – Bosniak II F (de 
follow up) 
 São similares ao II, com 
maior número de septações finas, 
septos ou paredes minimamente 
espessados, calcificações lineares, 
cistos hiperdensos (> 20 UH), 
porém maiores que 3 cm, sem 
realce pelo contraste. A chance de 
ser câncer é de, 
aproximadamente, 5%. Assim, 
reavalia em 6 meses e faz 
seguimento constante. 
4. Cisto complicado – Bosniak III 
 São cistos com septações complexas, paredes 
espessadas, irregulares, calcificações grosseiras, realce 
pelo contraste > 15 UH. Nesse caso, a chance de ser câncer 
varia entre 45 e 60%. A conduta é exploração cirúrgica. 
 
É um cisto meio a meio de ser câncer ou não. 
5. Neoplasia cística – Bosniak IV 
 São lesões com calcificações grosseiras, margens 
irregulares e áreas hemorrágicas ou de necrose tumoral, 
espessamento parietal ou septal grosseiro e nodular ou 
tecido sólido junto às paredes ou septos. A chance de ser 
câncer é de 90-100%. A conduta, portanto, é exploração 
cirúrgica, com nefrectomia. 
 
Fluxograma 
 
Estadiamento clínico 
 
6 
 
 
 
Tratamento 
 O principal tratamento é o cirúrgico, mesmo no 
estadiamento avançado, porque a cirurgia é paliativa e 
citorredutora. 
 
Tratamento sistêmico 
• Interferon-alfa recombinante 
• Interleucina 2 
• Maleato de sunitimibe e tosilato de soragenibe 
• Tensirolimus e Everolimus 
• Outras 
• Combinado 
A abordagem cirúrgica pode ser por lombotomia 
e por incisão subcostal anterior. A cirurgia pode ser radical 
aberta ou por laparoscopia. 
• Retirada do rim e sua 
adrenal ipsilateral: hoje 
em dia, é poupada, sendo 
retirada apenas em 
tumores extensos ou de 
polo superior. 
• Envolvidas pela fáscia de 
gerota: gordura perirrenal. 
• Ligadura precoce da veia 
renal 
• Linfadenectomia hilar 
Abaixo, observe uma peça clássica de nefrectomia 
radical. 
 
 
Nefrectomia parcial aberta ou laparoscópica 
• Tumores localizados: rim único, tumores 
bilaterais, cistos complexos III e IV, baixa função 
renal, tumores pequenos, exofíticos ou de 
extremidades. 
 
Radiofrequência e crioterapia 
 
7 
 Disponível apenas em grandes centros. Estão 
indicadas em pequenos tumores múltiplos ou em rim 
único e pacientes idosos contraindicados para ressecção 
clássica. 
 
Os tumores renais são resistentes à radioterapia e 
quimioterapia convencional. 
Tratamento sistêmico 
• Imunoterapia: tinha baixa resposta. Hoje em dia 
usa uma terapia mais avançada, com anti-
angiogênicos. 
 
Tratamento combinado 
• Nefrectomia radical: higiênica paliativa e 
citorredutora. 
• Ressecção de metástases. 
A cirurgia não é curativa, mas reduz a massa de 
câncer ou de suas metástases. 
• Tratamento sistêmico: interferon-alfa 
(recombinante) ou IL-2, maleato de Sunitimibe e 
Tosilato de Sorafenibe, Tensirolimus e Everolimus. 
• Uso de bifosfonados (Ácido Zoledrônico 4 mg): 
usa quando tem metástase óssea. 
 
Fatores prognósticos 
• Estádio 
 
• Grau nuclear e ploidia tumoral: GI e GII (5% de 
metástases e 90% sobrevida), diploides (8% 
mortalidade em 10 anos), GIII e GIV (40% de 
metástases e 45% sobrevida), aneuplóides (37% 
mortalidade 10 anos). 
• Invasão microvascular intratumoral: se presente, 
doença progride em 50%. 
• Degeneração sarcomatosa: estádio I (49 meses) 
vs. demais estádios (6,8 meses sobrevida). 
Seguimento 
• Primeira avaliação 4 a 6 semanas após cirurgia 
o Exames: exame físico, creatinina sérica, 
hemoglobina, função hepática, RX/TC de 
tórax. 
• Avaliações subsequentes periódicas (3/3, 6/6, 
12/12 meses após a cirurgia 
o Exames: exame físico, creatinina sérica, 
hemoglobina, função hepática, RX/TCde 
tórax e TC de abdome. 
▪ Se fosfatase alcalina elevada ou 
dor óssea, pede cintilografia 
óssea.