FISIOLOGIA DO APARELHO REPRODUTOR FEMININO

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FISIOLOGIA DO APARELHO REPRODUTOR FEMININO
Profº Clóvis Flores
1) HIPOTÁLAMO: libera GnRH (hormônio liberador de gonadotrofinas hipofisárias).
2) HIPÓFISE (adenohipófise): libera FSH e LH.
3) OVÁRIOS: ocorrem as 2 fases totalmente distintas do ciclo menstrual, divididas pela ovulação (chamadas de fase folicular e lútea).
	FASE PRÉ-OVULATÓRIA OU FOLICULAR
	FASE PÓS-OVULATÓRIA OU LÚTEA
	É a fase que ocorre antes da ovulação, tendo o ESTROGÊNIO como principal hormônio produzido.
	É a fase depois da ovulação, na qual há predomínio da produção de PROGESTERONA.
Resumidamente, temos a produção de GnRH pelo hipotálamo, que atuará na hipófise anterior estimulando a liberação de FSH e LH, que por sua vez, agirão sobre os ovários, estimulando a produção de Progesterona e Estrogênio. Estes últimos, terão efeito sobre o útero.
O aparelho reprodutor feminino fica “adormecido” desde o período neonatal até o aparecimento da puberdade. Este se caracteriza pelo INÍCIO do funcionamento do aparelho reprodutor, especialmente da parte ovariana. 
O QUE CARACTERIZA A PUBERDADE?
1. TELARCA: desenvolvimento do botão mamário, geralmente ocorrendo aos 9-11 anos de idade.
2. PUBARCA/ADRENARCA: surgimento dos pelos sexuais. 
3. CRESCIMENTO: ocorre o estirão do crescimento. Essas 3 surgem mais ou menos juntas e 
4. MENARCA: é a primeira menstruação. cerca de 1-3 anos APÓS TELARCA!!!
CICLO MENSTRUAL
O ciclo menstrual considerado padrão é de 28 dias, sendo que nos 14 primeiros dias do ciclo ocorre uma liberação pulsátil de GnRH pelo hipotálamo (a cada 90min), que atinge hipófise pelo sistema porta. Nesses primeiros 14 dias, a hipófise responde ao GnRH liberando principalmente FSH, que age no ovário, fazendo com que centenas de folículos comecem a crescer e se desenvolver, mas somente um deles chegará a fase madura, que será chamado de folículo dominante. O folículo dominante será aquele que possuir mais células da granulosa, mais receptores de FSH, mais enzimas aromatases e que produzirá mais estrogênio. Nessa fase de desenvolvimento folicular com maturação do óvulo, o ovário responde produzindo ESTROGÊNIO, que por sua vez, agirá no útero, fazendo com que o endométrio prolifere. Quando os níveis de estrogênios estiverem altos, será enviado um sinal para hipófise, que fará um pico de liberação de LH, que tem como principal função promover a OVULAÇÃO. Portanto, o LH age no ovário, fazendo com que a estrutura contendo o óvulo em seu interior se rompa, liberando-o para ser captado pela tuba uterina. No momento em que houve a ovulação, o folículo que liberou o óvulo se transformará em CORPO LÚTEO/AMARELO e passará a produzir a PROGESTERONA. A partir desse momento, temos a segunda fase do ciclo, durante a qual, a Progesterona atuará sobre o útero impedindo a proliferação endometrial, estimulando uma dilatação glandular (aumenta em volume) e aumento das substâncias nutritivas no interior dessas glândulas (glicose, frutose), para que, caso haja uma fecundação, o embrião possa sobreviver até que haja a formação da placenta.
Para sabermos porque ocorre esse bloqueio da proliferação endometrial devemos lembrar que a única função da progesterona no organismo da mulher é NEUTRALIZAR a ação do estrogênio, pois tudo que é atribuído como sendo função da Progesterona ocorre devido a essa neutralização. Portanto, quando a mulher ovula, a Progesterona neutraliza a ação do Estrogênio no útero, impedindo a proliferação endometrial, uma vez que é esse o efeito do Estrogênio. Se não houver gravidez, todo o endométrio uterino sofrerá descamação e ocorrerá a menstruação!
	IMPORTANTE: prova!
	O que caracteriza a 1ª fase do ciclo menstrual?
Produção de GnRH -> produção de FSH -> produção de estrogênio -> endométrio proliferativo.
	O que caracteriza a 2ª fase do ciclo menstrual?
Produção de GnRH -> produção de LH -> produção de progesterona -> endométrio secretor.
OBS:
FSH: sua principal função é o desenvolvimento folicular.
LH: sua principal função é promover a ovulação.
COMO SABER SE A MULHER ESTÁ OVULANDO?
Na pesquisa de infertilidade, por exemplo, faz-se dosagem de PROGESTERONA, pois só haverá esse hormônio se houve ovulação, pois, aí se forma o corpo lúteo, responsável pela sua secreção! Portanto, se fizermos uma dosagem de Progesterona entre o 21º dia e 23º dia do ciclo, a dosagem deve ser ≥ 5ng para confirmar que a mulher está ovulando.
MENSTRUAÇÃO
É a descamação periódica (durante 4,5,6,7 dias) e cíclica (a cada 28, 30, 32 dias) do endométrio PROGESTACIONAL, acompanhada de sangue e que ocorre da menarca até a menopausa. Portanto, se houver descamação do endométrio sem que ele tenha tido influência da Progesterona, não podemos chamar de menstruação, pois é um sangramento de privação ou de disruptura.
Sangramento de privação: é um sangramento que ocorre sem que tenha havido influência da progesterona (ex: uso de ACO). O que ocorre é que cada mulher tem um nível hemorrágico, ou seja, um limiar estrogênio a partir do qual ocorre a menstruação. Se o nível de estrogênio no organismo estiver abaixo desse nível hemorrágico, a mulher tem o sangramento e se o estrogênio estiver alto, não. Portanto, para que exista menstruação com Estrogênio deve cair abaixo desse nível hemorrágico.
TODAS pílulas são compostas por um único estrogênio, que é sintético e chamado de Etinilestradiol. A necessidade fisiológica do organismo de Estrogênio é de 5mcg, e os comprimidos anticoncepcionais disponíveis possuem 15microg, 20microg, 30microg e 35microg, portanto, ao tomar uma pílula de 30microg se está tomando 6x o valor fisiológico e assim por diante. O que ocorre é que quando a mulher está tomando a pílula, os níveis de Estrogênio ficam muito altos e, portanto, acima desse valor hemorrágico. Entretanto, quando se faz a pausa entre as cartelas (ex: toma o ACO os 21 dias e pausa os 7), os níveis de Estrogênio caem nesse valor hemorrágico e, portanto, ocorre a menstruação e assim que se reinicia uma nova cartela, a mulher sai desse nível hemorrágico, pois o Estrogênio sobe novamente. 
Obs: há ACO que toma pílula 21 e para 7, toma 22 e para 6, toma 24 e para 4, para fechar os 28 dias.
* O Mínima é o comprimido de menor dosagem de Estrogênio no mundo!
* Quando a mulher emenda o anticoncepcional, o nível de Estrogênio se mantém sempre acima desse valor hemorrágico, por isso que não ocorre a menstruação!
Sangramento de spotting: é o escape, caracterizado por ter sangramento INTERMENSTRUAL na vigência do uso de medicação hormonal (ex: pílula ou hormônio na pós-menopausa). Isso ocorre porque existem pílulas de 12, 20, 30 e 35microg de Etinilestradiol e quanto menor a sua dosagem, mais próximo do nível hemorrágico está o Estrogênio (o nível hemorrágico varia de mulher para mulher, portanto, pode-se ter uma paciente com o nível muito alto), portanto, até mesmo a ingestão de algum alimento pode diminuir a absorção do hormônio e causar uma queda da sua concentração. Isso coloca o nível de Estrógeno dentro do limite hemorrágico, culminando em escape.
	RISCO DE AMENORREIA E ESCAPE:
Pílula de 15: 34% de chance de fazer amenorreia (não sangrar quando faz o intervalo do ACO) e 29% de escape.
Pílula de 20: 20% de chance de fazer amenorreia e 18% de escape.
Pílula de 30: 12% de chance de fazer amenorreia e 10% de escape.
Pílula de 35: 9% de chance de fazer amenorreia e 7% de escape.
* A chance de spotting/escape é maior quanto menor a dosagem do Estrogênio, pois há mais risco de ele cair dentro do limite hemorrágico. Por isso, que se uma paciente inicia com pílula de 15 e começa a ter escape, a conduta consiste em usar uma pílula de maior dose, pois essa paciente tem um nível hemorrágico elevado.
Sangramento de disruptura: é um sangramento que pode ocorrer com um nível de estrogênio alto ou baixo. Os níveis de estrogênio alto podem ser absolutos (quando há tumor de ovário) ou quando há produção de estrogênio NORMAL, mas a mulher não está ovulando, ou seja, o estrogênio nãoestá sendo antagonizado pela progesterona (pois não ovulou -> não houve corpo lúteo = sem progesterona), isso ocorre nos primeiros ciclos após a menarca (são anovulatórios). Quando ela não ovula, não há progesterona antagonizando o estrogênio e, portanto, o estrogênio fica estimulando a proliferação endometrial. O endométrio ficará tão espesso devido essa proliferação, que a vascularização não consegue chegar na região mais periférica e, portanto, parte do endométrio necrosa e a paciente sangra, mas como o estímulo do estrogênio continua ocorrendo, essa área necrosada já é recuperada, enquanto outra área entra em necrose e sangra, e assim sucessivamente, causando um sangramento irregular na paciente. 
Por isso que a principal causa de sangramento irregular no climatério é esse tipo de sangramento, que pode também ser chamado de hemorragia em queijo suíço (o útero fica com vários buraquinhos necrosados). Para essa paciente no climatério devemos dar Progesterona na 2ª fase do ciclo, ou seja, a paciente menstrua, conta 15 dias e do 15º ao 24º (?) dia toma uma minipílula para que ocorra a menstruação (a Progesterona vai antagonizar o estrogênio e quando acabar o comprimido a Progesterona vai cair de concentração e isso causará a menstruação).
RESUMINDO: sangramento de disruptura é o sangramento que acontece pela falta de antagonização do estrogênio pela progesterona!
O sangramento com nível de estrogênio baixo ocorre em mulheres menopausadas, nas quais os níveis de estrogênio estão muito baixos. Isso deixa o endométrio ATRÓFICO e pouco vascularizado, portanto ele sangra por fragilidade, ou seja, o endométrio é tão fino que não consegue se aderir adequadamente ao útero e acaba descamando. Esse tipo de sangramento também pode ocorrer em mulheres em uso de ACO. A maioria das pílulas é do tipo monofásica, ou seja, até o 21 cp eles são estrogênio e progesterona. Às vezes a progesterona pode antagonizar de forma tão intensa o estrogênio que o endométrio não consegue crescer (isso depende da sensibilidade da paciente a progesterona) e fica atrófico, então quando a paciente para de tomar a pílula não há o que descamar (atrofia), por isso há amenorreia. Ou então o endométrio é tão fino que ele descama como se fosse ___ que causa o escape. (??)
MENOPAUSA
A chamada falência ovariana que ocorre na menopausa é na verdade a perda de função ovulatória, mas o estroma ovariano continua produzindo androgênios. Além disso, a suprarrenal também continua produzindo androgênios, então a mulher continua tendo estrogênio devido à conversão periférica! 
Toda mulher na menopausa com sangramento deve ser investigada com US, e se disser que há <5mm espessura no endométrio é normal (sangramento devido atrofia), mas se >5mm de espessura, deve-se investigar, pois pode ser um adenocarcinoma de endométrio. 
O CONTRACEPTIVO É A PROGESTERONA NÃO O ESTROGÊNIO!!! Por isso que existem pílulas com Progesterona isolada, o que não ocorre com o estrogênio. É a progesterona que antagoniza o LH e assim impede a ovulação, enquanto que o estrógeno é responsável pela inibição do FSH e assim diminui o recrutamento folicular, mas sua principal função é manter o PADRÃO DE CICLO, fazendo com que a mulher menstrue todos os meses pelo sangramento de privação. Por isso que as pacientes que usam ACO só de progesterona podem ter amenorreia, porque o endométrio fica atrófico!
QUAL ACO PRESCREVER?
· Se prescrever pílula de baixa dosagem -> explicar risco de escape e amenorreia!
· Levar em consideração a tolerância da pílula -> atraso máximo permitido para tomar a pílula após ter esquecido. Ex: a minipílula tem tolerância de apenas 4h, ou seja, se a paciente toma o ACO sempre as 8h, pode tomar no máximo até as 12h após ter esquecido a pílula, senão a eficácia já é perdida.
· Pílulas de 20microg (Yumi, Yas) têm tolerância de 6-7hr e as de 30 e 35 de 12-14h.
· Posso iniciar com pílula NEUTRA e vejo como a paciente vai responder. Ex: pílula de 30microg com progesterona neutra. 
· Em paciente com libido reduzida, posso dar pílula de LEVONORGESTREL, que tem ação androgenizante!
· Em pacientes com muita oleosidade podemos usar pílula FEMINIZANTE!
· Geralmente iniciamos com uma pílula de 30microg porque é a que menos da escape e amenorreia!
OBSERVAÇÕES:
A testosterona é quase 100% produzida nos ovários e 50% da androstenediona é produzida nos ovários e 50% na adrenal.
ESTROGÊNIO: promove crescimento de mamas, impede crescimento de barba e engrossamento da voz, do formato ao corpo feminino (violão), mas deprime o humor e a libido.
ANDROGÊNIO: hormônio da sexualidade e humor! Causa libido, orgasmo, melhora humor.
Testosterona: deu origem às progesteronas de 1ª geração (Nortestosterona), 2ª geração. 
ORIGENS DA PROGESTERONA 
Testosterona: dela surgiram as progesteronas de 1ª geração (Nortestosterona) que tem ação androgênica. Dela surgiram as progesteronas de 2ª geração (Levonorgestrel- Miranova, Microvlar, Clevel, Nordette...), que tem mínima ação androgenizante. Do Levonorgestrel surgiram 3 progesteronas de 3ª geração, que são consideradas de ação neutra (Gestodeno, Desogestrel, Dienogest).
Progesterona natural: dela surgiram grupos chamados de acetatos, que incluem o acetato de Medroxiprogesterona (injetável, de 3/3 meses), o acetato de Ciproterona (Diane, Selene), o acetato de Clormadinona (tem 30% de ação feminilizante do Diane - Belara) e o acetato de Nomegestrol. O Diane e Selene tem grande ação feminilizante, então reduzem acne, peso, pêlos, oleosidade. O acetato de Nomegestrol dura 46h, mas ⅓ entra em amenorreia por atrofia (então posso usar em pacientes que sangram muito).
Derivados da Espironolactona: Drospirenona (Yaz, Yasmin, Iumi, Niki). Nunca deve ser a primeira escolha, pois é a pílula mais cara e não sei se a paciente tem necessidade de usar essa pílula “diurética”, pois não sei se ela vai fazer retenção hídrica ou não.
OBS: Medroxiprogesterona- não se recomenda usar, pois causa aumento de peso (há casos de aumento de 18kg em 2 meses), tem ação glicocorticoide, pode dar DM, causa depressão pois interage na recaptação de serotonina e além disso da perda de libido.
TROMBOSE:
· A cada 10.000 mulheres que não tomam pílula, 5 têm TEP;
· A cada 10.000 mulheres que tomam pílula com Levonorgestrel (derivado da testosterona), 12 têm TEP;
· A cada 10.000 mulheres que tomam qualquer outro tipo de progesterona que não Levonorgestrel, 24 têm TEP;
· A gravidez aumenta o risco de trombose em 40x, então poderíamos considerar que o ACO “previne” a TEP. No entanto, se uma mulher quer tomar ACO e não quer correr risco de ter TEP, devemos prescrever uma pílula contendo apenas progesterona, pois quem aumenta o risco de TEP é o estrogênio, mas devemos avisar que o ciclo pode ficar todo desregulado, pois quem mantém padrão de ciclo é o estrogênio e não a progesterona.
AMENORREIA
É a ausência de menstruação, que pode ser dividida em primária e secundária. A amenorreia primária é a ausência da MENARCA em meninas com idade ≥ 14 anos e sem os caracteres sexuais secundários ou ≥ 16 anos com os caracteres sexuais secundários (ex: menina com 15 anos sem menarca, mas que já tem mamas e tem altura adequada e pelos -> a conduta é esperar, pois logo vai menstruar, diferente de menina de 14 anos sem qualquer caractere sexual secundário como pelos, mama e altura -> patológico). Já a amenorreia secundária é a ausência de menstruação por ≥3 meses/3 ciclos em uma mulher que já menstruava regularmente ou ≥180 dias/6 ciclos em mulheres que tinham menstruação irregular.
Pode ser classificada em:
AMENORREIA FISIOLÓGICA: incluem 4 condições- infância, gestação, lactação e período pós-menopausa. Alguns autores não consideram a infância e pós-menopausa como amenorreia fisiológica, pois essas pacientes não têm condições de menstruar (imaturidade do eixo na infância e anovulação na pós-menopausa).
AMENORREIA PATOLÓGICA: inclui alterações anatômicas e anovulação.
AMENORREIA PATOLÓGICA POR ALTERAÇÃO ANATÔMICA:
1. Alteração na vagina: hímen imperfurado, presença de septos vaginais eagenesia de vagina (Síndrome Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser). Nessa síndrome há ausência da parte superior da vagina, do útero e da tuba, mas os caracteres sexuais secundários estão normais. Essa paciente terá uma vagina de fundo cego, e independente de ter útero ou não, ela deverá ser submetida à cirurgia, pois senão não conseguirá ter relações sexuais.
	O aparelho genital feminino é derivado do seio urogenital dos ductos de Muller, sendo estes responsáveis pela formação da parte superior da vagina, do útero e das tubas, então quem tem essa síndrome, não tem a parte superior da vagina, não tem útero e nem tuba (90% dos casos; nos outros 10% não tem parte superior da vagina, mas tem útero e tuba). 
2. Alteração de canal cervical: por estenoses. Pode ocorrer em pacientes que tiveram que fazer bx de colo, amputação de colo, radio, cauterização, pois esse colo pode fechar e o sangue acaba não saindo, então geralmente a paciente já vem contando que após fazer o procedimento parou de menstruar. O diagnóstico é feito com o US, que confirma presença de sangue o tto é dilatar o colo em bloco cirúrgico (em cerca de 2,3 meses após a dilatação o colo estenosa de novo… em alguns casos deve-se fazer histerectomia, pois senão a paciente tem que ficar dilatando muitas vezes o colo). 
OBS: as alterações de menstruação devido alterações de vagina ou de canal cervical são chamadas de CRIPTOMENORRÉIA ou FALSA AMENORREIA, pois na verdade, a paciente consegue menstruar, mas o fluxo sanguíneo não consegue descer. Ex: uma paciente que tenha o hímen imperfurado, menstrua, mas o sangue vai se acumulando na cavidade vaginal (é chamado de hematocolpia), pois não consegue ser exteriorizado pela vagina e conforme vai tendo mais menstruações o sangue vai se acumulando no útero (hematocolpometria), nas trombas (hemosalpinge) e cai na cavidade peritoneal (hemoperitônio). Quando ocorre o hemoperitônio a dor se torna intensa e também pode ocorrer deposição de fibrina, aderência de alças intestinais e de omento, formando uma massa chamada de HEMATOCELE.
3. Alteração de útero: agenesia de útero (Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser) e Síndrome de Asherman. Esta última ocorre após abortamento seguida de curetagem e posterior amenorreia. O que ocorre é que o endométrio tem uma camada basal que não descama nunca e uma camada funcional que cresce por influência hormonal e é a que descama, quando se faz a curetagem, deve ser removida apenas essa camada funcional, mas o útero pode estar irritado e isso pode causar remoção da camada basal também. Isso levará a formação de bridas dentro do útero, tornando o órgão maciço (o normal é ser OCO por dentro), pois as paredes do útero se colam uma na outra e a paciente não conseguirá menstruar. O tratamento consiste em desfazer as bridas e colocar um DIU (evitar aderência das paredes novamente) com hormônios em dosagens altas por 3-6 meses para recuperar o endométrio.
RESUMINDO: essa síndrome seria a amenorreia causada por algum trauma no revestimento do endométrio que desencadeia o processo de cicatrização, fundindo as paredes uterinas.
AMENORREIA PATOLÓGICA POR ANOVULAÇÃO:
Pode ser por origem hipotalâmica, hipofisária, ovariana, do eixo hipotálamo-hipófise-ovário (SOP) ou por doença sistêmica.
1. Causa hipotalâmica: é a amenorreia de causa psicogênica, em mulheres que tem uma vida muito agitada/estressada ou qualquer situação que gere estresse (ex: estudar para o vestibular).
2. Associada à atividade física: ocorre devido ao estresse físico + estresse psicológico da competição (amenorreia da atleta).
3. Associada à desnutrição: é a amenorreia como uma forma de o organismo se proteger, pois o sangue que perderia na menstruação é importante para o organismo dessa paciente.
4. Pseudociese: paciente que jura que está grávida, mesmo não estando. Essa paciente pode ter todos os sintomas de uma grávida (náusea, amenorreia, galactorreia…).
5. Amenorreia pós pílula: ocorre por atrofia do endométrio ou por bloqueio do eixo HHovário (amenorreia hipotalâmica).
6. Defeitos anatômicos do hipotálamo: pode ser por craniofaringioma, Síndrome de Kalman (hipogonadismo hipogonadotrófico). Essa Síndrome ocorre por mau formação de hipotálamo, que cursa com ausência de FSH, LH, estrogênio, de caracteres sexuais. Essas pacientes costumam ter déficit auditivo, visual e olfativa.
7. Anorexia nervosa: mais comumente em modelos.
8. Causa hipofisária: pode ser por tumores (craniofaringioma- muito raro; adenomas ou prolactinomas). Os prolactinomas e adenomas causam anovulação, amenorréia, perda de visão periférica, cefaleia, galactorreia. Também pode ocorrer a Síndrome de Sheehan, ou seja, necrose de hipófise por sangramento no parto, sendo que o tto pelo gineco é reposição de estrogênio e progesterona para evitar atrofia vaginal e osteoporose. Essa paciente se apresenta com perda de pelos axilares e púbicos, atrofia de genitália externa, perda da libido, cansaço, hipotensão, lentidão de movimento…
9. Causa ovariana: 
a) SÍNDROME DOS OVÁRIOS RESISTENTES: quando o ovário é totalmente normal, mas não responde ao FSH e LH, mesmo que eles estejam em doses normais. Pode se manifestar logo na puberdade ou mais tardiamente e não se sabe o porquê isso ocorre. O diagnóstico é feito com base em amenorreia + ovários normais ao US (cheio de folículos) + FSH e LH muito altos + biópsia de ovário para confirmar presença de folículos. É uma síndrome que funciona como se a paciente estivesse em menopausa.
b) SÍNDROME DE TURNER: paciente não tem ovário, nem caracteres sexuais (devido ausência de estrogênio e progesterona -> ovários), baixa estatura, pescoço alado, palato em ogiva, tórax em barril, cabelo curto, cariótipo 45X0.
c) SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS (SOP): acomete até 15% das mulheres (muito comum), sendo seu diagnóstico de EXCLUSÃO! É uma endocrinopatia crônica hiperandrogenizante, acompanhada de oligo ou amenorréia, excluindo-se outra causa de oligo/amenorreia e androgenização. Usamos os critérios de Rotterdam- paciente deve ter 2 dos seguintes sinais ou sintomas: amenorréia ou oligomenorréia com anovulação, androgenização clínica (acne, pelos) ou laboratorial (dosagem de testosterona elevada…) e US com ovários aumentados bilateralmente e cada ovário com >12 microcistos em sua periferia e cada microcisto de 2-9mm. Se a paciente tiver 2 ou + pode-se iniciar pesquisa de SOP, ou seja, estamos autorizados a fazer o dx diferencial com androgenização (causas: constitucional/familiar/hereditária- androgênios normais, ciclos ovulatórios, mas hipersensibilidade à testosterona; SOP; prolactina elevada; disfunção de tireoide; hiperplasia adrenal congênita não clássica; Cushing; tumor de ovário/suprarrenal).
SOP clássica: 60% tem relação LH/FSH≥ 2:1, o normal é ter 1:1.
d) MENOPAUSA: ausência de menstruação por período ≥ 12 MESES e normalmente ocorre entre os 45-55 anos de idade. Consideramos menopausa precoce quando ocorre ≤ aos 40 anos. Para confirmarmos que a mulher está na menopausa devemos fazer a dosagem de hormônios: o FSH>40 e do estradiol <20.
ATÉ QUANDO TOMAR PÍLULA?
A paciente deve tomar pílula até os 50 anos (se não tem contraindicações) e quando chega aos 50 deve parar a pílula por 90 dias (geralmente para 30-60 dias) e faz dosagem do FSH e estradiol. Se FSH>40 e estradiol <20 ela está na menopausa e não precisará mais tomar pílula. Se não estiver na menopausa, segue tomando a pílula até os 51 e faz novamente essa parada para dosar o FSH e estradiol e, caso não esteja na menopausa segue tomando até os 52 e assim por diante...
10. Doenças debilitantes: qualquer doença debilitante como HIV, câncer, IR, TB miliar pode causar amenorreia por mecanismo de defesa do organismo.
COMO FAZER O DIAGNÓSTICO DE AMENORREIA
· AMENORREIA PRIMÁRIA: os aspectos mais importantes a serem avaliados nas amenorréias primárias são a presença ou a ausência de caracteres sexuais secundários (entenda-se, aqui, especialmente a presença de mamas desenvolvidas), e a presença ou a ausência de útero e os níveis de FSH:
· Amenorréia primária+ ausência de caracteres sexuais 2º + FSH muito alto -> causa ovariana, pois o hipotálamo e hipófise dela estão respondendo. Nas causas ovarianas está a Síndrome de Turner, portanto OBRIGATORIAMENTE deve-se pesquisar o cariótipo. 
· Amenorréia primária + ausência de caracteres sexuais secundários + FSH muito baixo -> Síndrome de Kalman.
· Amenorreia primária + caracteres sexuais secundários presentes, com pelos = defeito MULLERIANO (Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser). 
· Amenorreia primária + caracteres sexuais secundários presentes (tem mamas, tem útero, tem corpo feminino), pêlos ausente -> Síndrome de Morris (pseudo hermafroditismo feminino 46XY, na verdade é um menino!).
· AMENORREIA SECUNDÁRIA: para essa paciente deve-se solicitar PRL (para excluir hiperprolactinemia), FSH (para excluir falência ovariana) e tireotrofina (TSH) (para doenças tireoidianas). Se houver sinais de hiperandrogenismo, também devem ser solicitados sulfato de desidroepiandrosterona (SDHEA), 17-hidroxiprogesterona (17-OHP) e testosterona. Concomitante a isso deve-se fazer TESTE DA PROGESTERONA (10mg de progesterona/dia por 5 dias). Em 2 a 7 dias após os 5 dias ela pode sangrar = teste positivo ou não sangrar = teste negativo. 
SE SANGRAR:
· LH, FSH e PRL podem ser normais -> indica causa central hipotálamo ou hipófise, de bom prognóstico (facilmente reversível). As duas principais causas são psicogênicas ou pós pílula.
· FSH normal, LH normal ou aumentado, PRL normal, relação LH/FSH ≥2:1, sinais de androgenismo, critérios de Rotterdam -> pesquisar SOP.
SE NÃO SANGRAR:
· FSH e LH elevados e PRL normal -> pensar em causa ovariana, geralmente é menopausa. 
· FSH muito baixo, PRL normal -> pensar em causa central de prognóstico ruim (causa hipotalâmica ou hipofisária).
· FSH e LH normais ou pouco diminuídos e PRL muito alta -> hiperprolactinemia.