Hematologia - Mieloma múltiplo

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Beatriz Machado de Almeida 
Hematologia – Mieloma múltiplo 
Mieloma múltiplo 
Introdução 
Nem toda paciente com lombalgia precisa de exame 
de imagem. O que vai sinalizar a necessidade são os 
sinais de alarme, também chamados de sinais 
vermelhos! Anamnese: Idade, história de anemia, 
febre; Exame físico: testes neurológicos... 
O mieloma múltiplo (MM) é uma doença hematológica 
que vem com lombalgia e sinais de alarme. 
 
Desordens proliferativas 
celulares plasmáticas 
O MM está classificado como doenças 
linfoplasmocitárias (doença do plasmócito). O 
plasmócito é a última diferenciação do linfócito B, 
responsável por produzir imunoglobulinas (IgD, IgG, 
IgA, IgE), dependendo da cadeia, mas ele fica 
imortalizado. Sempre vai produzir aquela imunoglobulina 
e normalmente já sai do linfonodo com essa 
capacidade, porém a sua casa (onde há produção de 
imunoglobulinas) é na medula óssea. 
 
Imunoglobulinas 
Lembrar: o nosso corpo produz 5 imunoglobulinas. 
❖ IgG: principal de todas, mas cada uma tem uma 
característica importante. Ela é de cadeia única, 
assim como a IgE. 
❖ IgM: é um pentâmero, 
❖ IgA: São duas cadeias de imunoglobulinas. 
❖ IgD: normalmente é de superfície; então, não tem 
liberação para o plasma. 
❖ IgE: Cadeia única. 
 
COMPOSIÇÃO DAS IMUNOGLOBULINAS 
• Cadeia pesada: o que dá o nome a 
imunoglobulina. No caso da IgG, por exemplo, é a 
cadeia gama. 
• Cadeias leves: duas cadeias (Kappa e Lambda). 
Síndrome de hiperviscosidade 
Relembrando a aula passada: leucostase ou acúmulo 
de proteínas no plasma. Então, as doenças 
plasmocitárias podem levar a uma síndrome de 
hiperviscosidade. Quanto maior a cadeia da globulina, 
maior o risco de hiperviscosidade. Dessa forma, a mais 
comum que acontece é a IgM. 
Eletroforese de proteínas 
❖ É o exame que consegue detectar anormalidades 
das imunoglobulinas. 
 
 
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1º pico: Albumina - principal proteína do nosso plasma. 
Depois temos 3 cadeias: α-1, α-2 e a β. A menorzinha 
e barriguda é a cadeias gama, onde estão as gama-
globulinas., O gráfico apresenta o padrão normal. 
O que me interessa no MM (doença linfoplasmocitária) é 
a alteração da cadeia gama. 
 
Em baixo (setas laranjas) é de onde saiu o gráfico, a 
lâmina da eletroforese. Os gráficos se parecem com a 
eletroforese de hemoglobina. 
NORMAL: O pico maior e principal é o da albumina (1º 
pico). Quando temos todas as cadeias bem distribuídas, 
sequências policlonais, vamos ter um aumento de todas 
as principais cadeias da imunoglobulina (retângulo 
vermelho - IgG, IgA e IgM) as cadeias leves (retângulo 
azul - Kappa (κ) e a Lambda (λ). 
Outras 2 eletroforeses: 
1. Padrão policlonal: visto em alguns processos 
inflamatórios crônicos (Ex. infecção, neoplasias). 
Acontece algo semelhante ao normal: aumento da IgG, 
IgA e dos componentes Kappa (κ) e a Lambda (λ). Curva 
tem um componente meio achatado (retângulo verde). 
2. Padrão monoclonal: Padrão doente - pensar em MM. 
Quando o plasmócito é afetado por neoplasia, liberará 
APENAS 1 tipo de imunoglobulina; Então, vamos perder 
o traçado (seta verde). Quando o componente é 
monoclonal, só haverá liberação de IgG, e só uma 
cadeia leve (aqui no caso é Lambda (λ) - seta vermelha), 
então fica com o desnível. E a curva então ficará 
parecida com a da albumina (retângulo laranja); Esse é 
o pico monoclonal na eletroforese. 
Mieloma múltiplo 
É uma doença hematológica que causa lombalgia + sinais 
de alarme, merecendo, portanto, uma investigação. O 
MM é uma neoplasia do plasmócito. 
Patogênese do mieloma múltiplo 
O plasmócito é o linfócito B diferenciado que produz 
uma imunoglobulina eternamente. Ele vive na medula 
óssea e quando ocorre alguma alteração genética desse 
plasmócito, que vai ocasionar a doença do mieloma 
múltiplo (MM), ele interage com aquele meio da medula 
óssea; a outra célula que vai interagir é o osteoclasto, 
responsável pela absorção óssea. Com isso, dá pra 
entender mais ou menos quais são os sintomas 
relacionados com o MM, que vamos ter o mneumônico 
chamado de CARO: 
1. C- Cálcio. Como o plasmócito interage com o 
osteoclasto, você vai ter uma maior reabsorção 
óssea e, com isso, você libera maior quantidade de 
cálcio. Então temos a hipercalcemia que é uma 
síndrome neoplásica, que você tem alguns 
mecanismos como a produção do PTH-like, pelas 
lesões osteolíticas (ocasionadas pelo MM) ou 
vitamina D. 
2. A- Anemia. É um sinal de alarme. Como essa 
neoplasia fica na medula, ocupa espaço, causa um 
processo inflamatório como qualquer neoplasia e 
leva a esse quadro. É uma anemia normo, normo, que 
é de doença crônica. 
3. R- Rim: A lesão renal acontece por liberação da 
imunoglobulina anormal pelo MM; você vai liberar 
principalmente cadeias leves, que irão causar uma 
tubulopatia (envolvimento tubular do rim) e isso vai 
levar a um quadro de insuficiência renal aguda 
(IRA). 
4. O- Osso: como o MM vai interagir com o 
osteoclasto, vai aumentar a reabsorção óssea. 
Então o osso ficará mais fragilizado e o que pode 
acontecer são as FRATURAS patológicas! Lesão 
óssea → fratura → lombalgia 
MM normalmente é uma doença de idosos, mas pode 
acontecer em qualquer idade. Aqui no Brasil a maior 
prevalência é em idosos. Vai surgir uma dor lombar no 
órgão, e já tem um sinal de alarme, que é o fato da idade 
(idoso), mas aí tem que vir com outro sinal de alarme para 
a gente investigar o que está acontecendo. 
Todo paciente que tiver: dor lombar recente + idade 
muito avançada + anemia ➔ vale a pena investigar MM. 
O exame de triagem é a eletroforese de proteínas, na 
qual vamos identificar o pico monoclonal. 
 
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Quanto a anemia, vai ser uma anemia de doença crônica 
devido ao processo inflamatório causado pelo MM: 
liberação de citocinas inflamatórias, de hepcidina pelo 
fígado (vai interromper a ferroportina e não vai ter o 
ferro liberado para produzir a hemoglobina). 
Outra coisa que pode contribuir, dependendo de estádio 
de envolvimento de órgãos, no MM, é o envolvimento 
renal. Lembra que 90% da EPO (ERITROPOETINA), 
que é o hormônio que estimula a medula óssea a 
produzir as hemácias, é produzido no rim. No MM, 
começa com uma IRA, que pode reverter o quadro, mas 
que pode vir a se tornar uma Insuficiência renal crônica, 
com necessidade de diálise; então, ele perde a EPO, e 
isso é mais um contribuinte para a anemia no MM. 
 
Para chegar no MM, em alguns pacientes, vemos uma 
história natural. É importante fazer a identificação de 
alteração inicial e o acompanhamento do paciente para 
análise da evolução. Em alguns outros pacientes, a gente 
só vai identificar quando ele já tiver MM. 
Fases do mieloma múltiplo (MM) 
 
1º fase do MM → MGUS (gamopatia monoclonal de 
significado indeterminado: já surgiu alguma alteração 
naquele plasmócito e ele começa a liberar a 
imunoglobulina monoclonal; isso é identificado através 
da eletroforese alterada (pico monoclonal). O paciente 
ainda não tem nenhum sintoma (CARO). Então, esse 
paciente começa a ser acompanhado: investigação de 
anemia, lesão óssea, doença renal, hipercalcemia. 
Olhamos até a medula óssea para ver se encontra 
esse plasmócito. 
Com o passar do tempo, esse plasmócito vai adiquirindo 
novas mutações e pode chegar em uma fase que vamos 
chamar de MIEM (Mieloma SMUD - mieloma 
assintomático). Começa a aumentar a população de 
plasmócitos, tem o pico monoclonal, mas ainda está 
assintomático (sem o CARO). 
Quando ele apresenta o CARO já é considerado MM; É 
um paciente sintomático e necessita de tratamento. 
* Lembrar: MM geralmente é encontrado na Medula 
óssea (MO)*: Casos mais extremos: ele pode circular 
na periferia, simulando assim uma leucemia, que é um 
estágio bem crítico, com um prognóstico bem 
reservado, que é a leucemia decélulas plasmocitárias. 
É aquela célula do mieloma múltiplo que sai da MO e 
começa a circular na periferia. 
Mecanismos de progressão da doença 
nas gamopatias monoclonais 
 
Ilustração: célula normal: alguma coisa desencadeou e 
levou a uma mutação, e aí acontece aqueles primeiros 
plasmócitos, mas sem significado clínico. É possível 
suspeitar pela eletroforese, que tem essa gamopatia 
monoclonal de significado indeterminado. Com isso, vai 
ganhando novas mutações ao longo da vida e vai virar 
o mieloma. Aí no caso será o mieloma assintomático 
(mieloma SMUD) OU então o sintomático que merece o 
tratamento. 
O mieloma múltiplo é uma doença que não cura. A gente 
tenta deixar o máximo de tempo em remissão, fazendo 
o tratamento específico (novos tipos de quimioterapia, 
transplante de MO autólogo). Mas a depender do 
paciente e das mutações associadas, entre 2 a 5 anos, 
 
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aquela doença vai voltar e precisa ser tratado 
novamente para nova remissão. Alguns pacientes 
conseguem ficar o máximo de tempo possível em 
remissão, mas tem pacientes que não conseguem. Toda 
vez que ele é retratado, fazemos uma seleção natural 
de mutantes; então, essa remissão dura menos tempo, 
até que em certo ponto, ele vai vir a falecer por conta 
dessa doença. 
 
 
Principais imunoglobulinas 
associadas ao MM 
 
A principal é a IgG seguida pela IgM. Obs. Ficar atento 
quanto ao mieloma por IgM, justamente por conta de 
maior complicação (hiperviscosidade). O IgM é um 
pentâmero - 5 imunoglobulinas associadas; quando 
temos uma proteína maior e uma produção anormal, 
você vai aumentar a viscosidade do sangue. Paciente 
pode desenvolver isso na apresentação clínica inicial 
ou numa progressão de doença. Ficar atento a análise 
clínica de desorientação, turvação visual. 
O tratamento, como é no plasma do paciente, tem que 
tirar o plasma, fazer uma plasmaférese e iniciar o 
tratamento para o MM. 
A mais frequente é IgG kappa. Normalmente, quando 
temos IgG lambda, a gente tem uma doença associada 
ao mieloma múltiplo, que faz depósito de uma proteína 
anormal que envolve rim, podendo dar macroglossia e 
neuropatia. A complicação é a amiloidose. 
PRINCIPAIS SINTOMAS ASSOCIADOS 
Principais sintomas associados 
 
A principal alteração relacionada ao MM é o 
envolvimento de esqueleto. TODA vez que você ver um 
paciente idoso, com uma dor lombar recente, com 
quadro de anemia, e se tiver uma disfunção renal, tem 
que brilhar na cabeça de vocês o MM. 
Quando se apresentar essa tríade (dor lombar, 
anemia e disfunção renal) numa emergência, é MM até 
que se prove o contrário. É um diagnóstico diferencial, 
que pode ser encontrado. 
Diagnóstico do mieloma múltiplo 
Parece uma infecção e a gente tem que encontrar o 
bicho na medula óssea. 
Exames necessários 
MIELOG RAM A 
❖ Plasmócito anômalo: características especiais: Se 
apenas ele for encontrado, eu não vou 
caracterizar como doença. É preciso dizer que ele 
tem um componente monoclonal. 
BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA 
Confirmatório. 
• A biópsia é um tecido sólido, que eu vou fazer a 
imuno-histoquímica. 
Obs: Imuno-histoquímica: Coloração especial em que a 
gente vê o formato das células. Para análise das células 
estranhas, é necessário fazer uma coloração especial 
que, normalmente, são imunoglobulinas que se ligam 
 
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aquele local e vão adquirir uma cor especial. A gente 
procura sempre alguns CDs (Clos diferenciacion) – 
proteínas de diferenciação de grupo, que é CD2, CD5, 
CD20. No mieloma múltiplo, a gente tem dois mais 
comuns, que é o CD138 e o CD38. Utiliza a coloração 
para identificar o Kappa e o lambda. 
Se eu vejo um monte de célula anômala que marca 138 
e só marca Kappa, já consegui identificar o componente 
monoclonal ali dentro da medula óssea. Então, eu vou 
dizer que ali é um mieloma múltiplo. Pra dar o 
diagnóstico, o componente tem que ser maior do que 
10%, ou seja, >10% de plasmócitos monoclonais. 
Plasmócitos monoclonais >10% na medula óssea 
associado a outros exames, onde o principal de todos é 
a presença da eletroforese de proteínas que eu vou 
fazer aquele pico monoclonal. 
Lembrar que o mieloma múltiplo pode ser: de cadeia 
pesada (IgG, IgA, IgM, IgD e IgE - GAMDE) e de 
cadeia leve (Kappa e lambda). A cadeia leve não é vista 
adequadamente na eletroforese, mas pode ser notada 
porque tem uma região de transição entre a região 
beta2 e gamaglobulina. 
Junto com a eletroforese, eu preciso realizar um exame 
chamado imunofixação das proteínas, que é responsável 
por identificar o componente monoclonal e dar o nome. 
Se eu vi um pico monoclonal na eletroforese, a 
imunofixação que vai dizer quem é o responsável (Ex. 
IgG lambda, IgG Kappa, transição beta-2 – 
gamaglobulina). Isso é feito tanto no sangue quanto na 
urina. 
Lembrar: a principal alteração renal é a tubulopatia 
de cadeias leves da imunoglobulina. Então, fazendo uma 
eletroforese e uma imunofixação da urina, eu posso 
identificar a kappa e a lambda. Tais proteínas 
antigamente tinham o nome de proteínas de Bence 
Jones. Isso, nada mais é do que a identificação da 
cadeia leve na urina. 
Consegui identificar componente monoclonal na medula 
óssea/sangue? Vou procurar as alterações relacionadas 
ao mieloma múltiplo (ex. kappa). Ver se o paciente tem 
alteração do cálcio, anemia, disfunção renal. Procurar 
com exames de imagem a presença de lesões ósseas. 
Tríade do mieloma múltiplo: Dor lombar, anemia e 
disfunção renal. Viu isso na emergência? É mieloma 
múltiplo até que se prove o contrário. 
 
Antigamente: a investigação 
óssea era feita por meio do 
raioX. Identificação dessa parte 
mais escura nos ossos longos 
(crânio, toráx, úmero, fêmur, 
bacia, eixo da coluna). Lesões em sal e pimenta (sal – 
parte branca / pimenta – parte preta). Caracteríticas 
de lesões neoplásicas no osso, que são as lesões líticas. 
Lembrar: Neoplasia quando pega osso são dois tipos 
de lesão: líticas (padrão sal e pimenta) ou blásticas 
(semelhante a uma massa). 
Outras patologias podem dar lesão lítica (Ex. pulmão, 
mama; prostáta dá os dois tipos de lesão). 
Imagem: coisa bem 
característica das 
granulopatias (Principal – 
Mieloma múltiplo). 
Hemácias em rouleaux, 
que parecem um monte de 
moeda junta. A imunoglobulina tem uma carga negativa 
e, quando tem uma quantidade maior, vai juntar essas 
hemácias que tem um predomínio de carga positiva. 
Então, a junção das proteínas com carga negativa e 
das hemácias começa a fazer um aglomerado 
semelhante a um pacote de moedas. 
 
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Isso é bem característico quando a gente tem uma 
quantidade muito elevada de proteínas no plasma. A 
principal doença que faz isso é o mieloma múltiplo. 
Importante: O mieloma múltiplo é a doença do 
plasmócito ... O plasmócito monoclonal pega a 
capacidade de fazer proteínas de vários tipos. 
Situação normal: A medula óssea tem vários tipos de 
plasmócitos produzindo vários tipos de imunoglobulinas 
(imunoglobulinas policlonais). Por algum motivo, um 
daqueles plasmócitos vai adquirir uma mutação, se 
proliferar a mais e produzir apenas 1 tipo de 
imunoglobulina (Ex. IgG kappa). No caso, você para de 
produzir as outras imunoglobulinas e só tem a IgG 
kappa, levando a uma apresentação na eletroforese 
(perda do componente achatado e pico monoclonal 
simulando a albumina). 
Revisão do que já foi dito anteriormente: 
As imunoglobulinas que temos em nosso 
corpo são IgG, IgA, IgD, IgE e IgM. A 
maior de todas é a IgM. A igG tem o 
formato em Y, onde o que está em vermelho 
é a cadeia pesada e o que está em verde é 
a cadeia leve. Lembrar que na distribuição 
normal tem IgG com cadeia leve kappa e 
IgG com cadeia lambda. No mieloma 
múltiplo, você perde acapacidade de 
produzir aquelas imunoglobulinas que tem 
atuaçaõ em várias frentes, tendo apenas 1 
tipo de imunoglobulina e perdendo a capacidade de 
proteger contra os processos infecciosos. 
POSSÍVEIS SITUAÇÕES IDENTIFICADAS NA 
ELETROFORESE 
 
Imagem 2: Situação policlonal no processo infeccioso 
inflamatório. Produção de diversos tipos de 
imunoglobulinas. 
Imagem 3: IgG lambda monoclonal. Pico semelhante ao 
da albumina. 
Achados relacionados a dor lombar 
Imagem 1: achatamento das vértebras, 
características da boca de sapo. 
Componente um mais escuro, 
representado pela lesão lítica e visto 
muito melhor na ressonância. 
 
Imagem 2: Lesão lítica que pode 
fraturar e fazer uma compressão da 
medula espinhal, fazendo um quadro 
neurológico (sinal de alarme). 
 
Lesões líticas podem ser encontradas sem grandes 
repercussões. Ex. MGUD, SMUD. 
Pet scan 
• Serve para identificar 
lesões líticas e fazer o 
estadiamento clínico do 
linfoma. 
Nesse exame, você dá a 
glicose (marcada com agente 
reativo). Quando o mieloma 
capta a glicose, a gente 
consegue ver. Os pontos pretos são as lesões líticas 
causadas pelo mieloma múltiplo. 
 
Tabela: Por menores - Gamopatia monoclonal; mieloma 
SMUD; Mieloma sigmático. Tem outras 3 categorias que 
não precisa aprender agora. 
• Mieloma não secretor (bem raro; tem todos os 
sintomas, mas não é identificado por exame 
 
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sanguíneo; eletroforese normal; imunfixação não 
identifica nem cadeia leve nem pesada; tem que ir 
direto na medula óssea, ter um bom nível de 
suspeição para identificar o plasmócito direto na 
medula óssea; 
• Plasmocitoma solitário: Tem situações em que a 
gente só tem uma única lesão lítica, que faz a biópsia 
e vê que é compatível com o mieloma. Neste caso, 
a gente não encontra o pico monoclonal na 
eletroforese, o paciente não tem anemia, não tem 
disfunção renal, nem cálcio elevado, nem outro 
tipo de lesão óssea; Na medula óssea, não tem a 
quantidade de plasmócitos para o diagnóstico do 
mieloma. Normalmente é resolvido com cirurgia ou 
radioterapia, sendo necessário o acompanhamento, 
pois em algum momento ele pode aparecer com o 
quadro de mieloma múltiplo. 
• Síndrome POEMS: Polineuropatia, organomegalia, 
doença endocrinológica, componente monoclonal e 
lesão de pele. Para ter essa síndrome é preciso ter 
o componente de polineuropatia, que normalmente 
é periférica (padrão de bota e luva). O diagnóstico 
diferencial, que pode levar a uma polineruopatia é o 
álcool, deficiência de B12 e ácido fólico, mieloma 
múltiplo. 
Estadiamento clínico 
Indica o prognóstico. 
• Estadiamento clínico inicial → Melhor prognóstico. 
• Estadiamento clínico final → Pior prognóstico. 
Antigamente, eram utilizados 2 exames para dar o 
prognóstico do paciente: Beta 2 microglobulina e 
albumina. 
• Beta 2 baixa (?) a albumina normais pra alta (?) → 
Estágio 1. Sobrevida média → 62 meses (5 anos) 
• Queda da albumina e Beta 2 baixa/perto dos 
limites → Estágio 2 → Sobrevida de 44 meses. 
• Queda da albumina e aumento da Beta 2 → Estágio 
3 → Prognóstico bem reservado → Sobrevida de 29 
meses. 
Tratamento 
Identificar o CRAB (envolvimento do cálcio, anemia, 
lesão da medula óssea) → analisar os sintomas → 
Dividir o paciente em ¨aguenta transplante e não 
aguenta transplante¨. O transplante vai submeter ele 
a ¨quimio¨, drogas que conseguem ter atuação no 
mieloma múltiplo sem fazer toxicidade medular. É um 
esquema bem tranquilo, sem queda de cabelo ou 
vômitos. Quanto entra em resposta, é submetido a um 
transplante de medula óssea autólogo. Depois utiliza-
se uma droga de manutenção (geralmente por via oral). 
Quem não tem condição de fazer o transplante de 
medula óssea, vai fazer uso de drogas quimioterápicas 
que sã bem efetivas contra o mieloma múltiplo, mas tem 
capacidade de fazer toxidade medular. 
Para fazer transplante de medula óssea autólogo, eu 
tenho que guardar um pouco da medula. Se ela tiver o 
estímulo da quimioterapia, ela não serve para 
transplante. 
A primeira etapa junto com o transplante e manutenção, 
garante que ele tenha uma sobrevida maior e livre de 
progressão. Quando o paciente não vai para o 
transplante, eu faço uma quimioterapia Melphalan. 
Depois de alguns ciclos, o paciente entra em manutenção 
e depois em remissão. O paciente tem uma sobrevida 
que não equivale ao que faz transplante. 
 
Complicações 
• Doença óssea; 
• Anemia; 
• Infecção: por perda de várias imunoglobulinas. 
• Hipercalcemia; 
• Falência renal; 
• Síndrome da Hiperviscosidade: mais comum quando 
o mieloma múltiplo é o IgM – proteína maior.