Sangramento Genitourinário

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X | MATEUS LÓSSIO 
 
S A N G R A ME N TO GE N I TO U R I N Á RI O 
FONTES: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560693/; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15097798/ ; 
https://www.aafp.org/afp/2000/0515/p3090.html; FEBRASGO (https://www.febrasgo.org.br/media/k2/attachments/FEMINAZ1Z-ZAtualizada.pdf; 
https://www.febrasgo.org.br/media/k2/attachments/11-SANGRAMENTO_UTERINO_ANORMAL.pdf), MEDCURSO2019 
S A N G R A ME NT O ME NT RU A L N OR M A L 
O sangramento menstrual normal, ao final de 
um ciclo ovulatório, resulta da queda dos 
níveis de estrogênio e progesterona, 
secundária à regressão do corpo lúteo. 
Em geral, uma paciente apresenta os mesmos 
parâmetros de sangramento menstrual 
durante toda a menacme. Por esse motivo, a 
queixa de mudança de padrão menstrual é a 
informação mais importante na definição do 
Sangramento Uterino Anormal (SUA). 
S A N G R A ME N TO G E NI T O U RI N Á R I O FE MI N I NO 
O sangramento vaginal pode ter origem em qualquer local do trato genital, 
incluindo vulva, vagina, colo do útero e útero. 
Quando o sangramento vaginal se origina no útero, considera-se sangramento 
uterino anormal (SUA), distúrbio em que algum parâmetro do sangramento 
normal está alterado, como quantidade, duração ou frequência. 
E T I OL O G I A 
É múltipla. E pode ocorrer em qualquer fase do ciclo reprodutivo. 
Pode ser causado por uma grande variedade de doenças locais, sistêmicas ou 
medicamentos. Entretanto, muitos casos estão relacionados à gravidez, a 
afecções intrauterinas (leiomiomas, pólipos, adenomiose), à anovulação, a 
distúrbios da coagulação, ou neoplasia. 
MNEMÔNICO: 
 PALM-COEIN 
 Pólipo uterinos 
 Adenomiose 
 Leiomiose 
 Malignidades e hiperplasia de endométrio 
 Coagulopatia 
 Ovulação anormal (Disfunção ovulatória 
 Endométrio 
 Iatrogenia 
 Não classificadas 
Causa mais frequente de sangramento vaginal: 
 Na menacme/perimenopausa: Anovulação 
 Na Pós-menopausa: Atrofia do endométrio [FEBRASGO] e Terapia de reposição 
hormonal (TH) 
 Na atrofia. Como o tecido se torna fino sem o estímulo dos hormônios, os vasos 
ficam mais expostos e propensos a sangrar. 
 
O estabelecimento de sua causa específica é o que orienta a conduta terapêutica. 
 Em linhas gerais, a etiologia do SUA pode ser dividida em duas grandes 
categorias: 
✓ Orgânicas(SUA): Inclui gravidez e situações correlatas, doenças 
sistêmicas, doenças pélvicas, traumas e uso de medicamentos 
✓ Disfuncional (SUD): por definição, é o sangramento de origem uterina, 
na ausência de gravidez, doença pélvica ou sistêmica, atribuída às 
alterações nos mecanismos endocrinológicos que controlam a 
menstruação. 
SUD é um diagnóstico de exclusão. Dessa forma, esse diagnóstico só 
pode ser atribuído quando todas as causas orgânicas forem afastadas. 
Assim, todo SUD é um SUA, mas nem todo SUA é um SUD. 
A origem se deve, exclusivamente, a uma ação hormonal irregular 
sobre o endométrio. 
 
ADULTOS – IDADE REPRODUTIVA MENACME – PRINCIPAIS CAUSA - 
PONTUANDO 
Fontes são controversas. 
Berek & Novak’s Gynecology➔ SUD é a causa mais comum 
Rotinas em Ginecologia (2011) ➔ Gravidez não diagnosticada anovulia. 
Ginecologia Ambulatorial Baseada em Evidências Científicas (2016) ➔ Anormalidades da gestação 
 Anormalidades da gestação – Abortamento, pranhez ectópica e gestação molar 
(Hemorragia excessiva ou prolongada) 
 Ginecopatias - Pólipos, leiomiomas, adenomiose 
 Afecções endócrinas ou sistêmicas – SOP, DM, tireoideopatias, hiperprolactectinemia, 
disfunções hipotalâmicas, doenças primárias da hipófise, disfunções renais podem 
desencadear anovulação e por conseguinte, SUA. 
▪ Hipotireoidismo = Menorragia 
▪ Hipertireoidismo = Oligomenorreia ou amenorreia, ou aumentar os níveis de 
estrogênio, que cuminam em SUA 
▪ A causa mais comum de hiperfunção da tireoide na idade reprodutiva é a doença 
de graves 
 Anormalidades hematológicas – Leucemia e trombocitopenia ( devido à púrpura 
trombocitopenia idiopática, ao hiperesplenismo, ou a doenças sistêmicas – 
insuficiência renal crônica) podem ter como primeira manifestação clínica o SUA. E 
também deficiência dos fatores de coagulação 
 Medicamentosa/ Hormônios exógenos – ACO (Está relacionado a sangramento de 
escape (Spotting ou sangramento intermenstrual) em 30-40% das mulheres, durante 
os 3 primeiros meses de uso de pílulas combinadas. O tratamento deste sangramento 
intermenstrual é quase sempre expectante e consiste na ênfase da tomada regular da 
pílula, já que sua frequência diminui a cada mês subsequente de uso do ACO. 
 DIU de cobre (Corpo estranho) – causa uma resposta inflamatória na cavidade 
uterina, que pode desencadear uma hipertrofia do endométrio no sítio de inflamação 
e resultar em sangramento intermenstrual (de escape). 
O tratamento do sangramento irregular, com estas modalidades de contracepção hormonal, varia da 
tranquilização da paciente e conduta expectante no início, até recomendações de substituição do método 
ou esquema de administração do hormônio. O acréscimo de estrogênio oral melhora o sangramento que 
ocorre com o uso de DMPA e com o Levonorgestrel subdérmico. O uso de Anti-Inflamatórios Não Esteroidais 
(AINE) diminui o sangramento intermenstrual. 
 Infecção - Sangramento irregular ou pós-coito pode estar associado à cervicite por 
clamídia. 
▪ Deve-se considerar o exame cervical para pesquisa de clamídia em adolescentes, 
mulheres entre 20 e 30 anos, e mulheres que não mantenham relação 
monogâmica. 
 Neoplasia - O sangramento anormal é o sintoma mais frequente em mulheres com 
câncer cervical invasivo. 
▪ O estrogênio sem oposição da progesterona foi associado a várias anormalidades 
do endométrio, desde hiperplasia cística até hiperplasia adenomatosa, hiperplasia 
com atipia celular, e carcinoma invasivo. 
D I A G N Ó ST I C O SU A 
 De onde vem o sangramento (útero, vagina, vulva)? 
 Qual é a idade da paciente? 
 Ela é sexualmente ativa? Ela pode estar grávida? 
 Como é o padrão do seu ciclo menstrual? 
 Existem sintomas de anovulação? 
 Como é a natureza do SUA (frequência, duração, volume, relação com o coito)? Em 
que período ele ocorre (menstrual, intermenstrual)? 
 Existem alguns sintomas associados? 
 Ela possui alguma doença sistêmica ou está em uso de alguma medicação? 
 Houve alguma mudança no peso corporal, possivelmente relacionada com uma 
desordem alimentar, exercício físico excessivo, doença ou estresse? 
 Existe uma história pessoal ou familiar de uma desordem menstrual? 
 
 Exames 
▪ Suspeita de doenças relacionadas (TSH, T4 livre, coagulograma, contagem de 
plaquetas, provas de função hepática, prolactina). Além de teste de gravidez, 
hemograma e ferritina e hormônios sexuais 
 Quando o fluxo menstrual é superior a 80 ml p/ cico, a concentração de ferro 
sérico diminui rapidamente e se alteração todos os outros padrões 
hematimétricos (Com isso, Anemia e SUA estão correlacionados) 
 Hemograma deve ser realizado em todas as pacientes com SUA, mas ferritina, 
apenas em pacientes com fluxo superior a 80 ml. 
 
 Exames de imagem: 
▪ USG (Transvaginal) [USGTV]– 1ª escolha (avaliação da espessura endometrial, bem 
como do miométrio, da forma e do volume do útero e dos anexos.) 
 Se a paciente ainda não tiver iniciado sua vida sexual ou não tolerar o uso da 
sonda transvaginal, a USG pélvica transabdominal deve ser solicitada. 
 Ponto de corte normal da espessura endometrial: 4-5mm 
▪ Histerossonografia (HSS): método de boa acurácia para identificação de 
anormalidades estruturais uterinas. 
▪ RM: Pode ser utilizada quando a USGTV for inconclusiva. Não deve ser 1ª escolha 
X | MATEUS LÓSSIO 
 
▪ Biópsia de endométrio: O estudo histopatológico é padrão ouro para o 
diagnóstico de afecções endometriais. Deve ser realizada para 
 Indicações: Sangramento menstrual intermenstrual persistente, SUA em maiores 
de 45 anos e falha no tratamento 
 Em geral, a biópsia é realizada às cegas, por aspiração com cânula de Pipelleou cureta de Novak. 
 CONVÉM LEMBRAR QUE O MÉTODO IDEAL É BIÓPSIA ENDOMETRIAL DIRIGIDA 
POR HISTEROSCOPIA. 
 
▪ HISTEROSCOPIA (HSC): método padrão-ouro para investigação endometrial, pois 
além da visualização direta da cavidade uterina, permite a coleta de material para 
estudo histopatológico através da biópsia dirigida, em áreas específicas do 
endométrio, com maior probabilidade de diagnosticar uma lesão. 
 Em determinadas situações, ela é também terapêutica, pois permite a excisão 
de pólipos, leiomiomas submucosos, sinéquias e a realização de ablação 
endometrial. 
 Mas ela deve ser usada como método diagnóstico do SUA apenas quando a 
USGTV for inconclusiva (ex.: espessamento endometrial ou suspeita de câncer 
endometrial) para determinar a exata localização e natureza da lesão. 
 
Exame físico: Procurar por pólipos e leiomiomas ou outros sinais de SUA 
T R A T A ME NT O 
O objetivo do tratamento é a redução do fluxo menstrual, reduzindo morbidade 
e melhorando a qualidade de vida. O tratamento por meio de terapêutica 
farmacológica ou medicamentosa é considerado a primeira linha a ser seguida, 
sempre que possível. 
 
A, adenomiose; BE, biópsia 
endometrial; C, coagulopatia; 
DM, diabetes melito; E, 
endometrial; HSC, histeroscopia; 
I, iatrogênica; L, leiomioma; M, 
malignidade; O, disfunções 
ovulatórias; P, pólipo; RM, 
ressonância magnética; SIS, 
histerossonografia (do inglês 
saline infusion 
sonohysterography); SUA, 
sangramento uterino anormal; 
TH, terapia hormonal; US, 
ultrassonografia. 
D E FI N IÇ Ã O SU D – S A N GR A M EN T O UT ER IN O DI S FU NC I O N AL 
Disfuncional (SUD): por definição, é o sangramento de origem uterina, na ausência de 
gravidez, doença pélvica ou sistêmica, atribuída às alterações nos mecanismos 
endocrinológicos que controlam a menstruação. 
Refere-se, especificamente, a um SUA, cuja origem se deve, exclusivamente, a uma ação 
hormonal irregular sobre o endométrio. 
 Na maioria das vezes, o SUD acomete mulheres nos extremos da vida 
reprodutiva, em bora possa ocorrer em qualquer época da menacme. 
Aproximadamente 20% das pacientes são adolescentes, enquanto 50% situam-
se na faixa dos 40 a 50 anos. 
DI AGNÓSTICO 
O diagnóstico de SUD é essencialmente clínico, pois ele só é corrigido com 
hormonioterapia. Se não for corrigido, certamente não é disfuncional e é, 
consequentemente, de causa orgânica. 
Anamnese 
Os pontos principais a serem investigados: 
➢ - História menstrual (intervalo, volume e duração); 
➢ - Uso de medicações (hormônios, sulpirida, metoclopramida, tranquilizantes, entre outros); 
➢ - Coagulopatias (doença de von Willebrand, púrpura trombocitopênica idiopática, deficiência de 
protrombina, distúrbios que levam a deficiência ou disfunção plaquetária, como leucemias e 
hiperesplenismo); 
➢ - Doenças associadas. 
Exame físico 
➢ - Há sangramento oriundo da vulva, ânus, colo, uretra? 
➢ - O que o toque vaginal bimanual revela quanto ao volume, superfície, mobilidade e dor uterinas? 
➢ - Há obesidade, sinais de hiperandrogenismo, acantose nigricans? 
➢ - Há aumento da tireoide? 
➢ - Há presença de equimoses? 
➢ - Há presença de galactorreia? 
Exames complementares: 
A solicitação será direcionada aos achados da anamnese e do exame físico: 
➢ - Hemograma completo (hematócrito / plaquetas); Beta-hCG - TSH / Prolactina; - Coagulograma (PTT 
/ TAP / fator VIII) - Provas de função renal / hepática – Colpocitologia - Ultrassonografia transvaginal 
- Histerossonografia; - Histeroscopia com biópsia dirigida (pacientes com fatores de risco para Ca de 
endométrio) 
H I P E R P L AS I A E N DO ME T RI AL - HE 
A hiperplasia endometrial significa crescimento excessivo do revestimento 
interno do útero. Sendo caracterizada por um aumento da relação glândula-
estroma endometrial quando comparada ao endométrio proliferativo normal. 
 Pode ser dividida em: 
 Simples: cujas glândulas dilatadas ou císticas possuem formato 
redondo ou ligeiramente angular, sem aumento da razão glândula-
estroma 
 Complexa: Quando há aglomeração de glândulas, com menos estroma 
interposto, mas sem atipia. 
A hiperplasia endometrial é um distúrbio comum que ocorre devido à 
exposição a estrogênio exógeno ou endógeno junto com uma deficiência 
relativa de progesterona. Essa condição, resultado da estimulação estrogênica 
sem oposição do tecido endometrial com uma deficiência relativa dos efeitos 
de contrapeso da progesterona, leva a uma proliferação desordenada das 
glândulas endometriais. 
RELEVÂNCIA: A HE é um precursor do câncer ginecológico mais comum 
diagnosticado em mulheres: o Câncer Endometrial. 
Ou seja, a relevância do conhecimento dessa doença reside na associação do 
risco de progressão para o CE, além da hiperplasia atípica ser considerada uma 
lesão precursora do CE do tipo endometrioide. 
Dessa maneira, a hiperplasia endometrial, se não tratada, tem a propensão de 
evoluir para câncer endometrial 
Q U AD R O C L Í N IC O 
O quadro clínico é caracterizado por episódios de SUA [Apresentação mais comum] na peri 
ou na pós-menopausa, mas uma pequena parcela das pacientes cursa assintomática. 
 Pré-menopausa e Perimenopausa – sangramento intermenstrual ou menstruação 
prolongada e frequentemente tem antecedente de menstruarão irregular, 
disfuncional, que sugere anovulação 
 Pós-menopausa – sangramento pós menopausa (> 12M + s/terapia hormonal) 
EXAME FÍSICO - da paciente raramente mostra evidências sugestivas, mas, em casos 
avançados, pode haver ascite, metástases hepáticas ou omentais palpáveis ao exame 
abdominal. 
D I A G N Ó ST I C O DE H E E CE 
 USG transvaginal com medida da espessura da linha endometrial – 1ª 
Escolha 
✓ Caso espessamento seja ≥ 4mm na pós menopausa deve ser investigado 
com biópsia 
✓ Se < 4 mm e ausência de qualquer irregularidade no endométrio, a 
biópsia de endométrio será necessária se houver recorrência do 
sangramento. 
✓ Nas pacientes na pós-menopausa em uso de TH, assintomáticas, o limite 
superior da linha endometrial é 8 mm. 
 Se apresentarem sangramento vaginal, a biópsia é necessária se > 5 
mm. 
 Histeroscopia – Método de escolha 
✓ A biópsia endometrial com Pipelle é realizada ambulatorialmente, e a histeroscopia 
cirúrgica é indicada caso não seja possível realizar o procedimento ambulatorial 
ou para aquelas com alto risco de câncer. A biópsia dirigida por histeroscopia é o 
método de escolha, visto que permite uma avaliação pré-operatória segura da 
invasão cervical pelo tumor. 
Obs.: Uso de tamoxifeno – Estrógeno oral indicado para tto de CA de mama. As mulheres 
em uso de tamoxifeno menopausadas devem ser informadas sobre o risco aumentado de HE, 
CE e sarcoma endometrial. Qualquer sangramento vaginal na usuária de tamoxifeno 
menopausada deve ser investigado com biópsia. 
T R A T A ME NT O 
 Manejo: 
✓ Hiperplasia benigna – Observação com biópsia de endométrio 
(Para avaliar sua regressão) 
o Porém o tto inicial com prostagenos tem taxa de regressão. A melhor 
alternativa consiste em SIU (sistema intrauterino liberador de 
levonorgestrel) [Primeira linha], tendo como outra opção o uso de 
progestágenos contínuos. 
o Risco < 5% em 20 anos e a maioria regride espontaneamente 
✓ Histerectomia – Recomendações: 
o Mulheres que não desejam preservar a fertilidade 
o Mulheres que tiveram progressão para hiperplasia maligna 
o Quando não houve remissão histológica após 12 meses de tratamento 
ou em caso de recidiva 
✓ Hiperplasia atípica – Indicação: 
o Histerectomia total c/ ou s/ salpingo-ooforectomia bilateral, 
preferencialmente por via laparoscópica. 
o Caso a paciente queira manter a fertilidade – SIU + histerectomia, 
assim que a prole estiver completa 
X | MATEUS LÓSSIO 
 
C A D E E N DO MET R I O - CE 
I N T R O 
O câncer de endométrio é a sexta neoplasia maligna mais frequente do sexo 
feminino, tendo como tipo histológico mais comum o adenocarcinoma 
endometrioide e idade média de apresentação 60 anos. 
 Fatores de risco– Estão associados aos efeitos proliferativos da exposição 
prolongada ao estrógeno: 
✓ Antecedentes familiares de câncer de endométrio, síndrome de Lynch tipo II, 
menarca precoce, menopausa tardia, terapia de reposição hormonal estrogênica 
isolada, passado de anovulação crônica, nuliparidade, uso de tamoxifeno, tumores 
ovarianos produtores de estrógenos, obesidade, diabetes mellitus, antecedentes 
pessoais de irradiação da pelve, doenças da vesícula biliar, história de câncer de 
mama, presença de BRCA. 
✓ FR mais importante – OBSIDADE, estando associada ao hiperestrogenismo 
endógeno. 
 Fatores protetores – Destacam-se: 
✓ Prática regular de exercício, hábitos alimentares saudáveis, manutenção do peso 
corporal adequado, tabagismo, multiparidade, uso de anticoncepcionais orais 
combinados por mais de 12 meses, uso de sistema intrauterino liberador de 
levonorgestrel. 
OBS.: a síndrome de Lynch tipo II é uma doença autossômica dominante que aumenta a 
predisposição à câncer colorretal e a tumores ginecológicos. Para essas pacientes, 
recomenda-se rastreio com exame ginecológico, USG transvaginal e biópsia endometrial a 
partir dos 35 anos, com repetição anual, até a realização de histerectomia total profilática, 
que deve ser oferecida a partir dos 40 anos. 
TIPO 
 De acordo com o tipo patogênico, o câncer endometrial pode ser dividido 
em: 
✓ Tipo I: mais frequente, acomete mulheres na perimenopausa, com 
história de exposição estrogênica sem a oposição de progesterona. O 
tumor tem origem a partir de um endométrio hiperplásico, podendo ser 
bem ou moderadamente diferenciado, com melhor prognostico. 
✓ Tipo II: não possui associação com hiperestrogenismo e hiperplasia 
endometrial, com origem a partir do endométrio atrófico. Tende a 
acometer mulheres mais velhas, magras e na pós-menopausa, sendo 
menos diferenciado e menos sensível aos progestágenos, com pior 
prognóstico. Como exemplo, destaca-se o carcinoma de células claras. 
D I A G N Ó ST I C O DE H E E CE 
 USG transvaginal com medida da espessura da linha endometrial – 1ª 
Escolha 
✓ Caso espessamento seja ≥ 4mm na pós menopausa deve ser investigado 
com biópsia 
✓ Se < 4 mm e ausência de qualquer irregularidade no endométrio, a 
biópsia de endométrio será necessária se houver recorrência do 
sangramento. 
✓ Nas pacientes na pós-menopausa em uso de TH, assintomáticas, o limite 
superior da linha endometrial é 8 mm. 
 Se apresentarem sangramento vaginal, a biópsia é necessária se > 5 
mm. 
 Histeroscopia – Método de escolha 
✓ A biópsia endometrial com Pipelle é realizada ambulatorialmente, e a histeroscopia 
cirúrgica é INDICADA caso não seja possível realizar o procedimento ambulatorial 
ou PARA AQUELAS COM ALTO RISCO DE CÂNCER. A biópsia dirigida por 
histeroscopia é o método de escolha, visto que permite uma avaliação pré-
operatória segura da invasão cervical pelo tumor. 
Obs.: Uso de tamoxifeno – Estrógeno oral indicado para tto de CA de mama. As mulheres 
em uso de tamoxifeno menopausadas devem ser informadas sobre o risco aumentado de HE, 
CE e sarcoma endometrial. Qualquer sangramento vaginal na usuária de tamoxifeno 
menopausada deve ser investigado com biópsia. 
 
 
 
COMPLEMENTANDO 
Avaliação pré-operatória é composta por USG, RM pélvica, TC de tórax, abdome e pelve, 
cistoscopia e colonoscopia, a fim de avaliar a profundidade da invasão e a disseminação 
tumoral, sendo indicada para pacientes com indícios de doença extrauterina ou alto risco de 
metástases. Porém, o estadiamento é cirúrgico, segundo a FIGO, sendo o protocolo 
composto por lavado peritoneal, exploração cuidadosa do conteúdo intra-abdominal e 
histerectomia total extrafascial com salpingo-ooforectomia bilateral, sendo a 
linfadenectomia reservada para casos com características de alto risco ou na suspeita de 
invasão. 
A presença de citologia peritoneal positiva indica que a doença é extensa, sendo 
recomendado linfadenectomia. A manutenção dos anexos pode ser considerada em 
pacientes jovens e sem risco de neoplasia ovariana, com neoplasia de baixo grau e estádio 
precoce, sem doença extrauterina. 
 
OBS.: os principais sítios de metástase à distância são pulmão e fígado. 
T R A T A ME NT O 
 Estágio I [Tumor limitado ao corpo uterino c/ ou s/ invasão miometrial]- 
Têm como tratamento cirúrgico padrão a histerectomia total extrafascial 
com salpingo-ooforectomia bilateral, com linfadenectomia de acordo com 
as características do caso 
o Se a paciente possuir carcinoma de células clara ou carcinoma seroso, 
recomenda-se omentectomia. 
 Estágio II [Tumor invade estroma cervical, más não se estende além do útero]- 
Tendo como outra alternativa a histerectomia simples associada à 
radioterapia. 
o Nesse estágio, as pacientes devem ser submetidas à linfadenectomia 
pélvica e para-aórtica. 
 Estágio III e IV: São manejados com ressecção cirúrgica de toda doença 
visível e linfadenectomia sistemática, podendo ser indicada radioterapia 
externa adjuvante. 
o III – Tumor c/ extensão local e/ou regional 
o IV – Metástases intra ou extra-abdominal 
 
 Quimioterapia neoadjuvante - deve ser considerada para pacientes com 
tumor avançado e que não são candidatas à cirurgia, por meio do 
esquema de carboplatina e paclitaxel. 
 
 Tratamento Hormonal (acetato de medroxiprogesterona ou acetato de 
megestrol)- Também pode ser recomendado para tumores avançados ou 
recorrentes, sendo a positividade para receptor de estrógeno e/ou 
progesterona um fator preditivo de resposta. 
o A quimioterapia adjuvante é considerada para pacientes com carcinoma 
não endometrioide. 
o INDICADO PARA PACIENTES QUE DESEJAM MANTER A FERTILIDADE, 
(acetato de medroxiprogesterona ou megestrol), tendo como outra 
alternativa o SIU (Sistema intrauterino Liberado de Levonegestrel) 
• As biópsias endometriais devem ser feitas a cada 3-6 meses no primeiro ano, 
seguindo com frequência bianual, preferencialmente por histeroscopia 
cirúrgica. 
• Após ausência de neoplasia por 6 meses, a paciente é encorajada a engravidar, 
sendo a histerectomia indicada assim que a prole estiver completa. 
EXTRA: A histerectomia total pode ser considerada em caso de sangramento pós-
menopausa recorrente já investigado, com biópsia negativa. 
 
 
 
 
 
 
 
X | MATEUS LÓSSIO 
 
A T R OF I A D E E N D OME T RI O / E N D OM ET R I TE AT R OF I C A 
A atrofia endometrial é um fenómeno fisiológico na pós-menopausa e pode dar origem a 
metrorragias [Intervalos irregulares, c/ duração +- prolongada e fluxo normal] (30%). 
Resumidamente - Como o tecido se torna fino sem o estímulo dos hormônios, os vasos 
ficam mais expostos e propensos a sangrar. 
Devido ao declínio dos níveis de estrogênio, as mulheres que estão na meia-idade ou mais 
frequentemente apresentam sintomas de vaginite atrófica. Com isso há a diminuição da 
espessura da camada epitelial colocando os capilares mais próximos da superfície 
endometrial. Estas alterações, associadas à diminuição glandular e aumento da fragilidade 
do estroma endometrial, explicam o aparecimento de pequenas metrorragias na ausência 
de qualquer outra causa orgânica 
A condição que pode ser atribuída à deficiência de estrogênio, ela pode ocorrer em 
mulheres na pré-menopausa que tomam medicamentos antiestrogênicos ou que 
apresentam condições médicas ou cirúrgicas que resultam em níveis reduzidos de 
estrogênio e mulheres pós-menopausa. 
S I N T O M A S 
Os primeiros sintomas são diminuição da lubrificação vaginal, seguidos por 
outros sintomas vaginais e urinários que podem ser exacerbados por infecção 
superposta. 
- Sintomas genitais incluem: Secura, queimação, dispareunia, perda de 
secreções vaginais, leucorréia, prurido vulvar, sensação de pressão, coceira e 
secreção amarela e fétida 
- Sintomas vaginais incluem: Desconforto uretral, frequência, hematúria, 
infecção do trato urinário, disúria e incontinência de esforço 
Todos os sintomas de vaginite atrófica podem ser exacerbados por uma infecçãosimultânea de candidíase, tricomoníase ou vaginose bacteriana. 
Além disso, com o tempo, a falta de lubrificação vaginal frequentemente resulta 
em disfunção sexual e sofrimento emocional associado. 
 
Uma vez que outras causas de sintomas tenham sido eliminadas, o tratamento 
geralmente depende da reposição de estrogênio. 
D I A G N Ó ST I C O 
É importante não presumir um diagnóstico de vaginite atrófica (ou apenas um 
diagnóstico de vaginite atrófica) na paciente pós-menopausa que se apresenta 
com queixas urogenitais. 
A história do paciente deve incluir atenção aos agentes exógenos que podem 
causar ou agravar ainda mais os sintomas. Perfumes, pós, sabonetes, 
desodorantes, cuecas, espermicidas e lubrificantes geralmente contêm 
compostos irritantes. Além disso, roupas justas e o uso prolongado de 
absorventes perineais ou materiais sintéticos podem piorar os sintomas 
atróficos. 
EXAME FÍSI CO 
Vários sinais de atrofia vaginal serão evidentes. 
O epitélio atrófico parece pálido, liso e brilhante. Frequentemente, pode haver inflamação 
com eritema irregular, petéquias e aumento da friabilidade. 
A genitália externa deve ser examinada quanto à elasticidade diminuída, turgor da pele, 
esparsidade dos pelos pubianos, secura dos lábios, dermatoses vulvares, lesões vulvares e 
fusão dos pequenos lábios 
A estenose introdutória para uma largura menor que dois dedos e a profundidade vaginal 
diminuída serão aparentes; se essas condições não forem diagnosticadas antes da inserção 
do espéculo, o exame pélvico causará dor considerável. 
O epitélio vaginal friável e pouco rugoso é mais sujeito a danos traumáticos. Equimoses e 
lacerações menores na região periintroital e fourchette posterior também podem ocorrer 
após o coito ou durante um exame com espéculo. 
O exame vaginal ou a atividade sexual podem resultar em sangramento ou manchas 
vaginais. Os sinais de irritação vulvar causados pela incontinência urinária também podem 
ser identificados no exame pélvico. Cistocele, pólipos uretrais, carúnculo uretral, eversão 
da mucosa uretral, prolapso de órgão pélvico e retocele frequentemente acompanham a 
vaginite atrófica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EXAME S LABORATORI AIS 
Níveis séricos de hormônios e esfregaço de Papanicolau, podem confirmar a 
presença de atrofia urogenital 
 
 
 
T R A T A ME NT O 
A terapia de reposição de estrogênio pode ser fornecida sistemicamente ou 
localmente, mas a dosagem e o método de administração devem ser 
individualizados. 
Hidratantes e lubrificantes vaginais e a participação no coito também podem 
ser benéficos no tratamento de mulheres com vaginite atrófica. 
CI: As contraindicações à terapia com estrogênio incluem tumores sensíveis ao 
estrogênio, insuficiência hepática em estágio terminal e uma história pregressa 
de tromboembolização relacionada ao estrogênio 
TTO SI STEMICO 
A administração sistêmica de estrogênio demonstrou ter um efeito terapêutico 
nos sintomas da vaginite atrófica. Vantagens adicionais da administração 
sistêmica incluem uma diminuição na perda óssea pós-menopausa e alívio da 
disfunção vasomotora (afrontamentos). 
Pode ser necessário até 24 meses de terapia para erradicar totalmente a secura; 
no entanto, alguns pacientes não respondem totalmente, mesmo a este regime 
de tratamento. 
ADM TRANSVAGI NAL 
Outras opções de tratamento incluem a administração transvaginal de 
estrogênio na forma de cremes, pessários ou anel de liberação de hormônio 
(Estring). O tratamento com uma dose baixa de estrogênio transvaginal provou 
ser eficaz no alívio dos sintomas sem causar proliferação significativa do epitélio 
vaginal. 
Desvantagens - aversão do paciente a manipulação vaginal, menor prevenção 
da perda óssea e disfunção vasomotora. 
Vantagem - do tratamento transvaginal pode ser uma diminuição do risco de 
carcinoma endometrial porque uma quantidade menor de hormônio é 
necessária para eliminar os sintomas urogenitais. 
SOBRE A ATIVI DADE SEXUAL 
A atividade sexual é uma receita saudável para mulheres na pós-menopausa 
que têm um epitélio vaginal substancialmente estrogenizado. Foi demonstrado 
que estimula a elasticidade e flexibilidade vaginais e a resposta lubrificante à 
estimulação sexual. Mulheres que participam da atividade sexual relatam 
menos sintomas de vaginite atrófica e, no exame vaginal, têm menos 
evidências de estenose e encolhimento em comparação com mulheres 
sexualmente inativas. Existe uma relação negativa entre a atividade coital, 
incluindo a masturbação, e os sintomas de atrofia vaginal 
 
X | MATEUS LÓSSIO 
 
S A N G R A ME N TO G E NI T O U RI N Á R I O M AS C ULI N O 
No homem, o sangramento geniturinário se apresenta como hematúria, que 
pode ser micro ou macro, tendo como principais hipóteses: 
➢ Lesão por trauma, 
➢ Infecção urinária, 
➢ Nefrolitíase, 
➢ Tumor de bexiga, 
➢ Tuberculose renal, 
➢ Necrose de papila, 
➢ Coagulopatias, 
➢ Trombose de veia renal, 
➢ Tumor renal, 
➢ Tumor de próstata. 
C A D E B EX I G A 
E P I DE M I OL O G I A 
 Fator de risco 
✓ Idade entre 60-70 anos 
✓ Sexo masculino 
✓ Tabagismo 
✓ Abuso de analgésicos derivados de fenacetina 
✓ Cistite crônica 
✓ Calculo vesical 
✓ Irritação pélvica 
✓ Uso de ciclofosfamida 
✓ Exposição a arilaminas e tintas artificiais 
✓ Dieta rica em carne e gordura 
✓ Infecção por Schistosoma haematobium 
P A T O L O GI A 
 Características do tumor 
✓ O principal tipo é o papilar. Descrito como exofítica na parede vesical. 
Podendo ser de alto ou baixo grau 
o A neoplasia de baixo grau 
 É mais frequente em homens. 
 Recorrência de 20-40% 
 Progride c/ invasão de 0-8% 
 É multifocal 
o Tumor de alto grau 
 É incomum, c/ alta taxa de recidiva e maior risco de invasão 
 Ex: Carcinomas in situ 
Os tumores de crescimento plano são carcinomas in situ, considerados lesões 
de alto grau, com metástase em metade dos casos invasivos. Os carcinomas de 
células transicionais se disseminam por contiguidade, pela via linfática e pela via 
hematogênica, tendo como principais sítios de metástase à distância o fígado, o 
pulmão e os ossos. 
M A N I FE S T AÇ Õ E S CL ÍN I C A S 
A maioria dos casos cursa com hematúria macroscópica indolor, que pode 
conter coágulos de sangue, sendo acompanhada algumas vezes por sintomas 
vesicais irritativos, como disúria, polaciúria, urgência miccional. 
D I A G N Ó ST I C O 
 Todo paciente > 40 anos que apresenta hematúria microscópica 
persistente deve ser investigado. 
✓ Método de escolha: TC de vias urinárias s/ constraste 
✓ Também se pode solicitar USG de vias urinárias ou pielografia 
intravenosa. 
 
 Cistoscopia é mandatória - visto que é capaz de detectar tumores 
superficiais pequenos e permite biópsia, sendo realizada sob anestesia. A 
citologia urinária deve ser feita de rotina, cuja positividade na ausência de 
massa visível indica tumor de pelve renal ou ureter. 
RESULTADO DA BIÓPSI A – ESTADIAMENTO TNM 
É feito de acordo com o resultado da biópsia, sendo a presença de invasão o dado 
mais importante Para isso, solicita-se TC ou RM de abdome e de pelve e 
radiografia de tórax. A cintilografia óssea é indicada quando há sintomas ósseos. 
 
T R A T A ME NT O 
O câncer de bexiga possui alta chance de cura, cuja terapia varia conforme o 
estadiamento do tumor: 
 Tumor superficial (Ta, Tis, T1): ressecção transuretral via cistoscopia, complementada 
com terapia intravesical quando houver elevado risco de recidiva ou invasão. Essa 
terapia consiste na injeção local de quimioterápicos, como mitomicina C, tiotepa ou 
doxorrubicina, ou de agentes imunomoduladores, sendo recomendada para tumores 
Ta solitários e de baixo grau. Em caso de Ta múltiplos ou recorrentes, tumores Tq ou 
Tis, prefere-se injeção de BCG. Como a recorrência é comum, deve-se seguir com 
controle de cura, por meio da repetição da cistoscopia a cada 3 meses no primeiro 
ano. Se houver múltiplas recidivas, opta-se por cistectomia. 
 Tumor localmente invasivo (T2,T3): recomenda-se quimioterapia neoadjuvante e 
cistectomia radical, que, no homem, consiste na retirada da bexiga, da próstata, das 
vesículas seminais, dos vasos deferentes e da uretra proximal, sendo a impotência 
sexual uma complicação frequente. Nas mulheres, deve-se retirar a bexiga, a uretra, 
o útero, as trompas, os ovários e a parede vaginal anterior. Além disso, retira-se 
linfonodos pélvicos suspeitos. 
 Tumor metastático (T4, N1-3, M1): emprega-se quimioterapia sistêmica isolada com 
gencitabina e cisplatina. 
C A R E N AL 
Essa neoplasia é mais comum na área urbana, entre homens, tendo como idade média 50-
70 anos. 
O tabagismo é o principal fator de risco, assim como obesidade, doença cística renal 
adquirida, exposição ocupacional a cádmio, a derivados de petróleo e a asbesto. 
QU ADRO 
O quadro inicial é composto por hematúria e dor em flanco, evoluindo com perda de peso, 
anemia e massa abdominal palpável. 
 Em estágios avançados, a tríade clássica consiste em: 
▪ Hematúria, 
▪ Dor no flanco 
▪ Massa abdominal palpável. 
Os tumores do polo inferior são mais facilmente palpáveis, sendo descrito como massa 
firme, indolor, que se move com a respiração. 
Uma pequena parcela apresenta varicocele escrotal súbita, decorrente da obstrução da veia 
gonadal por um trombo tumoral, sendo mais comum do lado esquerdo. 
A invasão da veia cava inferior pode levar ao edema de membros inferiores, enquanto a 
oclusão das veias supra-hepáticas determina a síndrome de Budd-Chiarri, em que há 
hepatomegalia dolorosa, hipertensão portal e ascite. 
Cerca de 20% abre o quadro com síndrome neoplásica, como anemia de doença crônica, 
policitemia, hipertensão arterial, febre, síndrome de Stauffer, hipercalcemia, síndromes 
endócrinas, amiloidose secundária. Por ser extremamente vascularizado, pode originar 
fístulas arteriovenosas, o que justifica a insuficiência cardíaca de alto débito. 
DIAGN ÓS TICO 
A avaliação dos pacientes suspeitos deve ser padronizada, incluindo TC de abdome e pelve, 
radiografia de tórax, sumário de urina e citologia urinária. 
Diante de uma massa sólida ou de um cisto complexo, recomenda-se TC com contraste, que 
é o exame radiológico de escolha para o diagnóstico presuntivo, tendo como principal 
critério a captação intensa de contraste. 
C A D E P R OS T AT A 
O adenocarcinoma de próstata é o tipo mais comum de câncer em homens, representando 
cerca de 30% de todas as neoplasias malignas que atingem o sexo masculino, além de ser 
a segunda causa de morte oncológica em homens. 
 Fatores de risco - Idade > 65 anos, etnia negra, história familiar positiva, mutações 
BRCA 1 e 2, mutações HPC-1, IGF-1, dieta rica em gorduras, obesidade. 
Rastreio: Por conta do rastreio, a maioria dos pacientes recebe o diagnóstico numa fase 
assintomática. 
M ANIFES TAÇ Õ ES 
Os sintomas de obstrução urinária, como hesitação, jato fraco, jato intermitente, 
acompanham a doença localmente avançada. 
Diferentemente da hiperplasia prostática benigna, espera-se hematúria e 
hematoespermia. 
Os indícios de disseminação linfática locorregional incluem edema de membros inferiores e 
sensação de desconforto pélvico ou perineal constante. A disseminação local compromete 
estruturas periprostáticas, a linfática acomete os linfonodos obturadores e os para-aórticos 
e a hematogênica tem como principal foco o esqueleto axial, com lesões osteoblásticas. As 
metástases esqueléticas, com o passar do tempo, cursam com dor óssea. O envolvimento 
da coluna pode ocasionar uma síndrome de compressão epidural da medula espinhal. 
▪ PSA > 10 ng/ml são mais específicos para câncer, e os > 100 ng/ml predizem com 
grande acurácia a existência de doença metastática. 
• Em pacientes com PSA acima de 10 ng/ml, sem suspeita de prostatite aguda, a 
biópsia deve ser sempre realizada 
• Naqueles com PSA abaixo de 2,5 ng/ml, esta tem indicação em situações especiais, 
como toque retal suspeito e/ou velocidade do PSA elevada (> 0,5 ng/ml/ano). 
A biópsia transretal guiada por USG é o método de escolha para a confirmação 
histopatológica, podendo ser feita ambulatorialmente, sem necessidade de sedação.