Rastremento de cancer

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Tutoria 4 – proliferação e câncer.
O INCA (Instituto Nacional do Câncer) atua na formulação da política nacional de prevenção e controle do câncer, envolvendo:
· Epidemiologia;
· Estatística;
· informação em saúde
· Planejamento
· gestão. 	
A prevenção, o registro nacional e o controle do câncer são uns dos grandes desafios da saúde pública
no Brasil, devido às dimensões continentais do país e à heterogeneidade da população brasileira.
A descrição da distribuição dos tipos mais incidentes de câncer, por meio do tempo, tem sido uma das principais estratégias para o estabelecimento de diretrizes em políticas públicas e, principalmente, para o planejamento de ações de prevenção e controle do câncer.
 A estratégia tem sido manter e fortalecer centros de informação (Registros de Câncer de Base Populacional e Hospitalares – RCBP/RHC) que permitam monitorar a situação do câncer como parâmetro para todo o país. 
 O Brasil produz as estimativas para a incidência de câncer desde 1995, com aprimoramento metodológico constante para o seu cálculo, através de:
· RCBP 
· RHC 
· Sistema de Informações sobre mortalidade (SIM
PREVENÇÃO
Consiste em evitar o estado patológico de uma doença, em um amplo sentido, incluindo todas as medidas e terapias para evitar o progresso da doença em qualquer estágio que seja.
A identificação dos fatores de risco como parte fundamental da prevenção deu início a uma nova era na saúde e na medicina. O conceito de doença e saúde passa por constantes reformulações, acompanhando o preogresso médico.
DOENÇA: Mini Auréliio- falta ou perturbação da saúde. SAÚDE- Organização Mundial de Saúde- estado de completo bem-estar físico, mental e social e não só a ausência de doença;
Os fatores de risco estão sendo tratados com similaridade ao conceito de doença. Isso faz com que a diferença entre cura e prevenção seja cada vez mais indistinta.
Não se deve confundir promoção da saúde com redução de fatores de risco, prevenção de doenças e detecção precoce em indivíduos, mesmo que de alto risco.
NÍVEIS DE PREVENÇÃO
Leavell e Clark estabeleceram 3 níveis de prevenção, relacionando saúde pública e atividade médica.
Nesse esquema, a promoção da saúde era concebida apenas como um elemento da prevenção primária e voltada mais para os aspectos educativos individuais. No entanto, a partir da década de 80, após a Carta de Otawa, a promoção da saúde foi revalorizada, tornando-se objeto de políticas públicas em várias partes do mundo. 
Diferentemente da promoção da saúde, a prevenção de enfermidades tem como objetivo a redução do risco de se adquirir uma doença específica por reduzir a probabilidade de que uma doença ou desordem venha a afetar um indivíduo
a) Prevenção primária é a ação tomada para remover causas e fatores de risco de um problema de saúde individual ou populacional antes do desenvolvimento de uma condição clínica. Inclui promoção da saúde e proteção específica (ex.: imunização, orientação de atividade física para diminuir chance de desenvolvimento de obesidade). 
b) Prevenção secundária é a ação realizada para detectar um problema de saúde em estágio inicial, muitas vezes em estágio subclínico, no indivíduo ou na população, facilitando o diagnóstico definitivo, o tratamento e reduzindo ou prevenindo sua disseminação e os efeitos de longo prazo (ex.: rastreamento, diagnóstico precoce). 
c) Prevenção terciária é a ação implementada para reduzir em um indivíduo ou população os prejuízos funcionais consequentes de um problema agudo ou crônico, incluindo reabilitação (ex.: prevenir complicações do diabetes, reabilitar paciente pós-infarto – IAM ou acidente vascular cerebral).
d) Prevenção quaternária é a detecção de indivíduos em risco de intervenções, diagnósticas e/ou terapêuticas, excessivas para protegê-los de novas intervenções médicas inapropriadas e sugerir-lhes alternativas eticamente aceitáveis. 
A prevenção de doenças compreende três categorias: manutenção de baixo risco, redução de risco e detecção precoce. 
a) Manutenção de baixo risco tem por objetivo assegurar que as pessoas de baixo risco para problemas de saúde permaneçam com essa condição e encontrem meios de evitar doenças. 
b) Redução de risco foca nas características que implicam risco de moderado a alto, entre os indivíduos ou segmentos da população, e busca maneiras de controlar ou diminuir a prevalência da doença. 
c) Detecção precoce visa estimular a conscientização dos sinais precoces de problemas de saúde – tanto entre usuários leigos como em profissionais – e rastrear pessoas sob risco, de modo a detectar um problema de saúde em sua fase inicial, se essa identificação precoce traz mais benefícios que prejuízos aos indivíduos. Ela baseia-se na premissa de que algumas doenças têm maiores chances de cura, sobrevida e/ou qualidade de vida do indivíduo quando diagnosticadas o mais cedo possível. Alguns tipos de câncer, as doenças cardiovasculares, o diabetes e a osteoporose são alguns exemplos. A detecção precoce pode ser realizada tanto nos encontros clínicos – em que o paciente procura o serviço por algum motivo – quanto nos encontros em que não há demanda por cuidado, como: atestados e relatórios, acompanhamento de familiares, vacinação, coleta de Papanicolau etc. Em ambos os casos, os profissionais de saúde precisam estar receptivos e atentos para, além das atividades em foco (o motivo principal do encontro), observar possíveis sinais de doenças e, se necessário, tomar as providências para detectá-los precocemente. É fundamental que a habilidade e o respeito dos profissionais, bem como o diálogo com os usuários, norteiem e limitem essa missão, evitando qualquer tendência à intromissão imprópria e a intervenções inadequadas e possivelmente iatrogênicas. 
Estratégias para a detecção precoce são o diagnóstico precoce e o rastreamento. 
Diagnóstico precoce diz respeito à abordagem de indivíduos que já apresentam sinais e/ou sintomas de uma doença, enquanto o rastreamento é uma ação dirigida à população assintomática, na fase subclínica do problema em questão. 
1) Diagnóstico precoce são ações destinadas a identificar a doença em estágio inicial a partir de sintomas e/ou sinais clínicos. Na área oncológica, o diagnóstico precoce é uma estratégia que possibilita terapias mais simples e efetivas, ao contribuir para a redução do estágio de apresentação do câncer. Por essa razão, o conceito de diagnóstico precoce é por vezes nomeado de down-staging, ou seja, no menor estágio do desenvolvimento da doença (WHO, 2007, p. 3). 
2) Rastreamento é a realização de testes ou exames diagnósticos em populações ou pessoas assintomáticas, com a finalidade de diagnóstico precoce (prevenção secundária) ou de identificação e controle de riscos, tendo como objetivo final reduzir a morbidade e mortalidade da doença, agravo ou risco rastreado (GATES, 2001). 
O rastreamento viabiliza a identificação de indivíduos que têm a doença, mas que ainda não apresentam sintomas. 
Por vezes, confunde-se a questão do rastreamento com a simples adoção de protocolos ou guidelines, recomendações de associações médicas ou outras instituições respeitadas sobre condutas profissionais. Essa ideia está mais próxima do rastreamento oportunístico, que, por sua vez, pode trazer mais problemas para os pacientes do que alívio do sofrimento. O rastreamento não está isento de riscos, pois significa interferir na vida de pessoas assintomáticas, ou seja, que até provem o contrário são saudáveis.
O rastreamento oportunístico, a pessoa procura o serviço de saúde por algum outro motivo e o profissional de saúde aproveita o momento para rastrear alguma doença ou fator de risco. Essa forma de proceder tem sido a tônica da maioria dos serviços de saúde no mundo. A desvantagem desse rastreamento é que, além de ser menos efetivo no impacto sobre a morbidade e a mortalidade atribuídas à condição rastreada, também é mais oneroso para o sistema de saúde como um todo.
Os programas de rastreamento organizados são aqueles nos quais se detém maior controle das açõese informações no tocante ao rastreamento. São sistematizados e voltados para a detecção precoce de uma determinada doença, condição ou risco, oferecidos à população assintomática em geral e realizados por instituições de saúde de abrangência populacional (usualmente Sistemas Nacionais de Saúde). Essas instituições têm o compromisso e a responsabilidade de prover a todas as pessoas incluídas no programa a continuidade do processo diagnóstico até o tratamento do problema quando detectado. Os programas de rastreamento costumam ser mais efetivos porque há um domínio maior da informação e os passos ao longo dos níveis de atenção estão bem estabelecidos e pactuados. Há também um sistema de avaliação que percorre todos os passos do programa, permitindo um ajuste permanente do processo de rastreio. Portanto, a pessoa que atinge determinada faixa etária que a habilita ao programa é convidada a participar e, uma vez que esteja fazendo parte dele, será acompanhada ao longo de toda a sua duração. É importante que os programas estruturados ofereçam aos pacientes o rastreamento das condições que comprovadamente tenham evidência e grau de recomendação favorável para a intervenção e que garantam aos pacientes o tratamento para a condição rastreada. Não faz sentido a implantação de um serviço de rastreamento se este não oferecer as condições de diagnóstico definitivo e de tratamento para a condição rastreada.
A fim de que um programa de rastreamento seja efetivo, deve-se garantir o rastreamento da maioria da população susceptível, caso contrário, não haverá redução nos indicadores de morbimortalidade.
· Quatro aspectos importantes e um programa de rastreamento:
1- ACESSO: o rastreamento, quando apropriado e estabelecido em um programa organizado, não constitui modalidade diagnóstica nem assistencial, e sim um direito assegurado do cidadão a uma atenção à saúde de qualidade. Isso significa que ele não precisa de requisição de um profissional médico para a realização do teste ou procedimento de rastreamento, visto que não se trata de diagnose de um quadro clínico, mas sim de critérios estabelecidos que o habilitem a participar do programa, por exemplo, a vacinação, com suas normatizações de idade e periodicidade.19 RASTREAMENTO AGILIDADE: o participante não precisa entrar na rotina assistencial dos serviços de atendimento à saúde (de APS) para a realização do rastreamento nem para o recebimento do resultado, a não ser que seja necessário. É o equivalente ao usuário que vem se vacinar: cumpridos os critérios técnicos estabelecidos, os serviços de APS devem esforçar-se ao máximo para prover-lhe a vacinação rapidamente, sem agendamentos ou dificuldades burocráticas. MELHORES EVIDÊNCIAS: o rastreamento enquanto programa deve ser oferecido à população somente quando comprovado que seus benefícios superam amplamente os riscos e danos, dessa forma, permitindo detecção precoce e tratamento de certas doenças. Entretanto, a adesão ao programa deve ser voluntária e entendida como direito dos cidadãos. INFORMAÇÃO: o participante deve receber orientação quanto ao significado, riscos e benefícios do rastreamento, bem como sobre as peculiaridades e rotinas do programa e dos procedimentos. No Brasil, temos um bom exemplo nos centros de orientação sorológica para rastreamento de HIV por procura espontânea com aconselhamento pré e pós-teste a respeito da doença. No caso do citopatológico, as mulheres devem receber as orientações de praxe sobre a frequência de rastreamento, sobre os procedimentos, os passos posteriores (recebimento do resultado etc.). Voltando ao exemplo da vacinação, a pessoa vacinada ou seu responsável deve ser orientado sobre os procedimentos, efeitos adversos, objetivos, periodicidade e assim por diante.
PROLIFERAÇÃO CELULAR E CÂNCER TUTORIA 01: PREVENIR OU REMEDIAR? Objetivos: 1) Conhecer as principais campanhas mensais da Atenção Básica relacionadas ao câncer (propósito, público-alvo, ações – prevenção, acompanhamento, tratamento e rastreamento -, epidemiologia - mais prevalentes). 2) Conhecer os fatores de risco relacionados ao desenvolvimento de câncer de mama e de próstata. ok 3) Definir o que são campanhas de rastreamento (o que são e como são feitas) dentro da Atenção Básica (diferenciar rastreamento e diagnóstico precoce). ok 4) Citar quais neoplasias têm rastreio no Brasil. ok Referências: • Estimativa 2018 Incidência de Câncer no Brasil – INCA José Alencar Gomes da Silva/MS • SaúdeCast: Meses Coloridos na Prevenção – fsp.usp.br/radiowebsaude • abrasco.org.br - Pesquisadores debatem os malefícios das ações de rastreamento no mundo e no Brasil • ABC do Câncer: abordagens básicas para o controle do câncer – INCA/MS – 3ªed – 2017 • Cadernos de Atenção Primária: Rastreamento – volume II/MS - 1ªed – 2013 • Site saude.gov.br/calendario-da-saude 
Introdução: 
O INCA atua na formulação da política nacional de prevenção e controle do câncer, envolvendo epidemiologia, estatística, informação em saúde, planejamento e gestão.
 A prevenção, o registro nacional e o controle do câncer são uns dos grandes desafios da saúde pública no Brasil, devido às dimensões continentais do país e à heterogeneidade da população brasileira. A descrição da distribuição dos tipos mais incidentes de câncer, por meio do tempo, tem sido uma das principais estratégias para o estabelecimento de diretrizes em políticas públicas e, principalmente, para o planejamento de ações de prevenção e controle do câncer. 
A estratégia tem sido manter e fortalecer centros de informação (Registros de Câncer de Base Populacional e Hospitalares – RCBP e Registros Hospitalares de Câncer - RHC) que permitam monitorar a situação do câncer como parâmetro para todo o país. Nesse sentido, o Brasil produz as estimativas para a incidência de câncer desde 1995, com aprimoramento metodológico constante para o seu cálculo, a partir da melhoria da quantidade, qualidade e da atualidade das informações dos RCBP, dos RHC e do Sistema de Informações sobre mortalidade (SIM) – os 3 compondo um sistema integrado de vigilância de informações sobre câncer.
 As doenças e agravos não transmissíveis (DANT) já são as principais responsáveis pelo adoecimento e óbito da população no mundo, com destaque para as doenças cardiovasculares (48% das DANT) e o câncer (21%). As transições demográficas e epidemiológicas globais sinalizam um impacto cada vez maior da carga de câncer nas próximas décadas. De modo geral, as maiores taxas de incidência (até 2013) foram observadas nos países desenvolvidos (América do Norte, Europa Ocidental, Japão, Coreia do Sul, Austrália e Nova Zelândia). Taxas intermediárias são vistas na América do Sul e Central, no Leste Europeu e em grande parte do Sudeste Asiático (incluindo a China). As menores taxas são vistas em grande parte da África e no Sul e Oeste da Ásia (incluindo a Índia). 
Enquanto, nos países desenvolvidos, predominam os tipos de câncer associados à urbanização e ao desenvolvimento (pulmão, próstata, mama feminina, cólon e reto), nos países de baixo e médio desenvolvimentos, ainda é alta a ocorrência de tipos de câncer associados a infecções (colo do útero, estômago, esôfago, fígado).
Os tipos de câncer mais incidentes no mundo foram pulmão (1,8 milhão), mama (1,7 milhão), intestino (1,4 milhão) e próstata (1,1 milhão). 
· Nos homens, os mais frequentes foram pulmão (16,7%), próstata (15,0%), intestino (10,0%), estômago (8,5%) e fígado (7,5%). 
· Em mulheres, as maiores frequências foram encontradas na mama (25,2%), intestino (9,2%), pulmão (8,7%), colo do útero (7,9%) e estômago (4,8%). 
Estima-se, para o Brasil, biênio 2018-2019, a ocorrência de 600 mil casos novos de câncer, para cada ano; essa estimativa reflete o perfil de um país que possui os cânceres de próstata, pulmão, mama feminina e cólon e reto entre os mais incidentes, entretanto ainda apresenta altas taxas para os cânceres do colo do útero, estômago e esôfago. Existe, entretanto, grande variação na magnitude e nos tiposde câncer entre as diferentes Regiões do Brasil.
· Nas Regiões Sul e Sudeste, o padrão da incidência mostra que predominam os cânceres de próstata e de mama feminina, bem como os cânceres de pulmão e de intestino. 
· A Região Centro-Oeste, apesar de semelhante, incorpora em seu perfil os cânceres do colo do útero e de estômago entre os mais incidentes. 
· Nas Regiões Norte e Nordeste, apesar de também apresentarem os cânceres de próstata e mama feminina entre os principais, a incidência dos cânceres do colo do útero e estômago tem impacto importante nessa população. 
· A Região Norte é a única do país onde as taxas dos cânceres de mama e do colo do útero se equivalem entre as mulheres. 
Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o câncer de próstata é o mais incidente entre os homens em todas as regiões do país, principalmente na Sul e Sudeste. Tal câncer ocupa a segunda posição entre as neoplasias malignas que acometem os homens, em todo o mundo, atrás apenas do câncer de pulmão. Estratégias de rastreamento, realização do teste antígeno prostático específico (PSA) e subsequente biópsia possibilitam a identificação de pequenos tumores, latentes ou em fases iniciais de crescimento. 
Em relação aos fatores de risco para o câncer de próstata, 
- o avanço da idade compreende um fator de risco bem estabelecido, visto que tanto a incidência como a mortalidade aumentam após os 50 anos. 
- O histórico familiar em primeiro grau (pai, irmãos ou filhos) apresenta associação positiva para aumento no risco de desenvolvimento dessa neoplasia
- a cor de pele/etnia são relevantes na etiologia desse tipo de câncer. 
Segundo a Nota Técnica Conjunta nº. 001/2015 sobre o posicionamento do Ministério da Saúde acerca da integralidade da saúde dos homens, a recomendação é a organização dos serviços que compõem a rede de atenção do Sistema Único de Saúde (SUS) na área da oncologia, bem como intensificar ações para a detecção precoce do câncer, reforçando a importância do envolvimento dos profissionais de saúde, conforme a Lei nº. 13.045, de 26 de novembro de 2014, no sentido de oferecer atendimento adequado e humanizado para a população, fornecendo orientações sobre os sinais e sintomas da doença e encaminhando para a realização de exames quando houver indicação clínica. 
Na questão do câncer de próstata, especificamente, um dos propósitos do Ministério da Saúde é o de conscientizar e ampliar a adesão da população masculina aos serviços existentes, promovendo ações para o esclarecimento sobre a doença, principalmente quanto aos riscos e benefícios que envolvem o rastreamento, sendo essencial que a população masculina seja orientada a reconhecer os sinais de alerta da doença para procurar o atendimento oportuno nos serviços de saúde do SUS. 
Em relação ao câncer de mama, sem considerar os tumores de pele não melanoma, esse tipo de câncer também é o primeiro mais frequente nas mulheres em todas as regiões do país, exceto na Norte, onde é o segundo. Em termos globais, excluindo-se os cânceres de pele não melanoma, o câncer de mama constitui-se no mais frequente e comum tumor maligno entre as mulheres, sendo considerado a primeira causa de morte por câncer entre as mulheres. Embora tenha uma taxa de mortalidade maior do que qualquer outro câncer (12,9/100 mil), o câncer de mama tem letalidade relativamente baixa, dado que a taxa de mortalidade é menor que um terço da taxa de incidência, sendo também o mais prevalente. Múltiplos fatores estão envolvidos na etiologia do câncer de mama: 
- idade da primeira menstruação menor do que 12 anos; 
- menopausa após os 55 anos; 
- mulheres que nunca engravidaram ou nunca tiveram filhos (nuliparidade); 
- primeira gravidez após os 30 anos; 
- uso de alguns anticoncepcionais e terapia de reposição hormonal (TRH) na menopausa, especialmente se por tempo prolongado; 
- exposição à radiação ionizante; 
- consumo de bebidas alcoólicas; 
- dietas hipercalóricas; sedentarismo; 
- predisposição genética (pelas mutações em determinados genes transmitidos na herança genética familiar – principalmente por dois genes de alto risco, BRCA1 e BRCA2). 
No intuito de modificar esse cenário, o controle do câncer de mama tem sido uma das prioridades na agenda da Política Nacional de Saúde do Brasil. Assim, o Ministério da Saúde, por meio da publicação “Diretrizes para a Detecção Precoce do Câncer de Mama no Brasil”, recomenda a identificação da doença em estágios iniciais por intermédio das estratégias de detecção precoce (a partir dos 35 anos, esse grupo de mulheres pré-dispostas devem realizar acompanhamento médico), pautadas nas ações de rastreamento e diagnóstico precoce. A mamografia bienal para as mulheres na faixa etária de 50 a 69 anos é a estratégia de rastreio indicada, enquanto o diagnóstico precoce é formado pelo tripé:
· população alerta para os sinais e sintomas suspeitos; 
· profissionais de saúde capacitados para avaliar os casos suspeitos; 
· sistemas e serviços de saúde preparados para garantir a confirmação diagnóstica oportuna e com qualidade.
 Em relação ao câncer de cólon e reto, sem considerar os tumores de pele não melanoma, o câncer de cólon e reto em homens é o segundo mais frequente na Região Sudeste (23,29/100 mil) e o terceiro nas Regiões Sul (22,17/100 mil) e Centro-Oeste (16,95/100 mil). Nas Regiões Nordeste (7,98/100 mil) e Norte (4,97/100 mil), ocupa a quarta posição. Para as mulheres, é o segundo mais frequente nas Regiões Sudeste (23,86/100 mil) e Sul (22,92/100 mil). Nas Regiões Centro-Oeste (17,98/100 mil), Nordeste (9,52/100 mil) e Norte (7,38/100 mil), é o terceiro mais frequente. O câncer de cólon e reto possui relevância epidemiológica em nível mundial, uma vez que é a terceira neoplasia maligna mais comumente diagnosticada e a quarta principal causa de morte por câncer. As taxas de incidência e de mortalidade por câncer de cólon e reto variam amplamente no mundo segundo o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), sendo identificados três padrões de distribuição da doença: 
(1) elevação de ambas as taxas nas mais recentes décadas em países que passaram por uma rápida transição econômica, entre eles o Brasil; 
(2) aumento da incidência e diminuição da mortalidade em países com alto IDH, incluindo Canadá, Reino Unido, Singapura e Dinamarca; 
(3) diminuição de ambas as taxas nos países com IDH muito elevado, como Estados Unidos, Japão e França. 
O câncer de cólon e reto é uma doença multifatorial influenciada por fatores genéticos, ambientais e relacionados ao estilo de vida. Os fatores hereditários, como o histórico familiar de câncer de cólon e reto e as doenças inflamatórias do intestino, representam apenas uma pequena proporção da variação observada na carga global da doença. É evidente a ocorrência de uma transição nutricional, em todo o mundo, que afeta principalmente os países em desenvolvimento. Assim, os fatores de risco ligados ao estilo de vida são modificáveis e incluem: 
· o consumo de bebidas alcoólicas, 
· a baixa ingestão de frutas e vegetais, 
· o alto consumo de carnes vermelhas e de alimentos processados, 
· a obesidade, 
· o tabagismo 
· a inatividade física. 
Apesar do aumento no número anual de casos, o câncer cervical saiu do ranking de segunda neoplasia mais incidente no mundo, em 1975, para o sétimo lugar, em 2012. Essa contradição se deve à redução da incidência nos países em processo de desenvolvimento econômico nas últimas décadas, e também pela implantação e implementação de programas de prevenção e controle efetivos, como no caso do Brasil. Por outro lado, as taxas estão aumentando em países classificados como de maior desenvolvimento humano, como a Europa Oriental, o que pode ser à custa das recentes mudanças no comportamento sexual, que elevam o risco de infecção pelo papilomavírus humano (HPV) 
Nos Estados Unidos, a diminuição na incidência do colo do útero é atribuída, principalmente, ao rastreamento por meio do exame Papanicolaou. Há diversos fatores envolvidos na etiologia do câncer do colo do útero, mas as infecçõespersistentes pelo HPV são o principal deles. Entre seus 13 tipos oncogênicos, o HPV16 e HPV18 são os mais comumente relacionados com o aparecimento da doença. Nesse sentido, são fatores associados ao desenvolvimento do câncer cervical:
· o início de atividade sexual com pouca idade, que aumenta a exposição ao risco de infecção por HPV, 
· imunossupressão, 
· a multiparidade (ter muitos filhos), 
· o tabagismo 
· o uso prolongado de contraceptivos orais (estrogênio) 
No Brasil, o controle de câncer do colo do útero constitui uma das prioridades da agenda de saúde do país e integra o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT). O Ministério da Saúde, por meio da publicação “Diretrizes para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero 2016”, recomenda:
· o exame citopatológico em mulheres assintomáticas com idade entre 25 e 64 anos, a cada três anos, após dois exames anuais consecutivos normais. 
Em caso de resultado de lesão de baixo grau, a indicação é de repetição do exame em seis meses. Desde 2014, está disponível, na rede pública, a vacina tetravalente contra os subtipos 6, 11, 16 e 18 do HPV para meninas de 9 a 13 anos; e, a partir de 2017, também para meninos de 11 a 13 anos. Apesar da sua importância epidemiológica, o câncer do colo uterino possui alto potencial de cura quando diagnosticado em estágios iniciais.
OBS.
· prevenção primária (prevenção da ocorrência); 
· prevenção secundária (detecção precoce).
Atualmente, câncer é o nome geral dado a um conjunto de mais de 100 doenças, que têm em comum o crescimento desordenado de células, que tendem a invadir tecidos e órgãos vizinhos. Nas últimas décadas, vêm ocorrendo no Brasil mudanças nas causas de mortalidade e morbidade, em conjunto com outras transformações demográficas, sociais e econômicas. Esse fenômeno é chamado de transição epidemiológica ou mudança do perfil epidemiológico. Esse processo engloba, basicamente, três mudanças: 
• Aumento da morbimortalidade pelas doenças e agravos não transmissíveis e pelas causas externas. 
• Deslocamento da carga de morbimortalidade dos grupos mais jovens para grupos mais idosos. 
• Transformação de uma situação em que predomina a mortalidade, para outra na qual a morbidade é dominante, com grande impacto para o sistema de saúde. 
Causas de Câncer: 
Atualmente, a definição de risco para a saúde vem sendo ampliada e engloba várias condições que podem ameaçar os níveis de saúde de uma população ou mesmo sua qualidade de vida. Mesmo se considerarmos que o conhecimento do mecanismo causal dos diversos tipos de câncer não é completo, na prática, do ponto de vista da saúde pública, a identificação de apenas um componente pode ser suficiente para grandes avanços na prevenção, a partir da escolha de medidas preventivas. Em algumas ocasiões, por precaução, poderíamos tomar atitudes em favor da proteção da saúde da população até mesmo antes que qualquer componente do mecanismo causal seja descoberto. Em contrapartida aos fatores de risco, há fatores que dão ao organismo a capacidade de se proteger contra determinada doença, daí serem chamados fatores de proteção. 
· São fatores de proteção, por exemplo, o consumo de frutas, legumes e verduras.
 O estudo dos fatores de risco e de proteção, isolados ou combinados, tem permitido estabelecer relações de causa-efeito com determinados tipos de câncer, porém, três aspectos devem ser enfatizados: 
• Nem sempre a relação entre a exposição a um ou mais fatores de risco e o desenvolvimento de uma doença é reconhecido facilmente, especialmente quando se presume que a relação se dê com comportamentos sociais comuns, como a alimentação, por exemplo. 
• Nas doenças crônicas, como o câncer, as primeiras manifestações podem surgir após muitos anos de uma única exposição (radiações ionizantes, por exemplo) ou exposições contínuas (radiação solar ou tabagismo, por exemplo) aos fatores de risco. Por isso, é importante considerar o conceito de período de latência, isso é, o tempo decorrido entre a exposição ao fator de risco e o surgimento da doença. 
• As causas de câncer são variadas, podendo ser externas ou internas ao organismo, estando ambas inter-relacionadas. 
1. As causas externas, como substâncias químicas, irradiação, vírus e fatores comportamentais, estão relacionadas ao meio ambiente, ou seja, constituem os fatores de risco ambientais.
 De todos os casos de câncer, de 80% a 90% estão associados a fatores ambientais. Alguns desses fatores são bem conhecidos:
 • O cigarro pode causar câncer de pulmão (cerca de 90% dos cânceres de pulmão são causados pelo cigarro) e muitos outros tipos de câncer.
 • O uso de bebidas alcoólicas pode causar câncer de boca, orofaringe e laringe (principalmente quando associado ao fumo), esôfago e fígado. 
• A exposição excessiva ao sol pode causar câncer de pele. 
• Alguns vírus também podem causar câncer (exemplo: leucemia, câncer do colo do útero e câncer de fígado). 
• A radiação também pode causar câncer: a incidência e a mortalidade por câncer nos habitantes das cidades de Hiroshima e Nagasaki, no Japão, após a explosão da bomba atômica (no fim da Segunda Guerra Mundial, em agosto de 1945), ainda hoje são muito altas.
2. As causas internas, como hormônios, condições imunológicas e mutações genéticas são, na maioria das vezes, geneticamente predeterminadas e estão ligadas à capacidade do organismo de se defender das agressões externas. 
Apesar de o fator genético exercer um importante papel na formação dos tumores (oncogênese), são raros os casos de câncer que se devem exclusivamente a fatores hereditários, familiares e étnicos. Alguns tipos de câncer, como os cânceres de mama, estômago e intestino, parecem ter um forte componente familiar, embora não se possa afastar a hipótese de exposição dos membros da família a uma causa comum. Existem ainda alguns fatores genéticos que tornam determinadas pessoas mais susceptíveis à ação dos agentes cancerígenos ambientais. Isso parece explicar porque algumas delas desenvolvem câncer e outras não, quando expostas a um mesmo carcinógeno. 
Detecção Precoce: 
Quanto antes o câncer for detectado e tratado, mais efetivo o tratamento tende a ser, maior a possibilidade de cura e melhor a qualidade de vida do paciente. 
- O objetivo é detectar lesões pré-cancerígenas ou cancerígenas quando ainda estão localizadas no órgão de origem e antes que invadam os tecidos circundantes ou outros órgãos. 
As duas estratégias utilizadas para a detecção precoce são, diagnóstico precoce e rastreamento. Deve haver uma clara distinção entre rastreamento e diagnóstico de doenças. 
Quando um indivíduo exibe sinais e sintomas de uma doença e um teste diagnóstico é realizado, este não representa um rastreamento.
 A equipe de saúde deve estar sempre vigilante em identificar a apresentação clínica na população sob seus cuidados e deve realizar os exames sempre que surjam sintomas nas pessoas sob seus cuidados, ou seja, realizar os exames necessários de acordo com a clínica apresentada pelo paciente. Isso não configura rastreamento, mas sim cuidado e diagnóstico apropriado. 
→Diagnóstico precoce - é realizado com o objetivo de descobrir o mais cedo possível uma doença por meio dos sintomas e/ou sinais clínicos que o paciente apresenta.
 A exposição a fatores de risco é umas das condições a que se deve estar atento na suspeição de um câncer, principalmente quando o paciente convive com tais fatores. 
O Programa Nacional para o Controle do Câncer da OMS (2002) recomenda que todos os países promovam uma conscientização para os sinais de alerta que alguns tipos de cânceres são capazes de apresentar. Os dois principais componentes de programas nacionais para o controle do câncer são: informação para a população e informação para os profissionais. 
Na área oncológica, o diagnóstico precoce é uma estratégia que possibilita terapias mais simples e efetivas, ao contribuir para a redução do estágio de apresentação do câncer. Por essa razão, o conceito de diagnósticoprecoce é por vezes nomeado de down-staging. 
→Rastreamento - O rastreamento (screening) é o exame oferecido para pessoas saudáveis (sem sintomas de doenças) com o objetivo de selecionar aquelas com mais chances de ter uma enfermidade por apresentarem exames alterados ou suspeitos e que, portanto, devem ser encaminhadas para investigação diagnóstica.
 De acordo com o Ministério da Saúde (2010), programas de rastreamento podem ser oferecidos de duas formas diferentes: 
· Rastreamento organizado: ocorre quando um método de cuidado assistencial comprovadamente efetivo para detectar uma doença, condição ou risco é oferecido de forma sistematizada para a população alvo. 
· Rastreamento oportunístico: ocorre quando a pessoa procura o serviço de saúde por algum outro motivo e o profissional de saúde aproveita o momento para rastrear alguma doença utilizando um método de cuidado assistencial comprovadamente efetivo para detectar uma determinada doença, condição ou risco. A desvantagem desse rastreamento é que, além de ser menos efetivo no impacto sobre a morbidade e a mortalidade atribuídas à condição rastreada, também é mais oneroso para o sistema de saúde como um todo. 
A finalidade de qualquer tipo de rastreamento é a redução da morbimortalidade pela doença
· Critérios para um programa de rastreamento: 
Para a implantação de programas de rastreamento, o problema clínico a ser rastreado deve atender a alguns critérios, a seguir: 
1. A doença deve representar um importante problema de saúde pública que seja relevante para a população, levando em consideração os conceitos de magnitude, transcendência e vulnerabilidade; 
Magnitude: refere-se à dimensão coletiva e epidemiológica do problema, em relação aos demais problemas, agravos e doenças presentes na população em questão (tratado em geral em termos de prevalência e incidência, em comparação com outros problemas, agravos ou doenças).
 Transcendência: refere-se ao impacto produzido na comunidade pela doença em questão e pressupõe avaliação valorativa e significativa dos tipos de condições, ou das faixas etárias, ou dos tipos de danos e suas consequências. 
Vulnerabilidade: refere-se à capacidade e probabilidade de evitação da doença, ou de diagnose precoce e de tratamento, de acordo com a tecnologia atual 
2. A história natural da doença ou do problema clínico deve ser bem conhecida;
 3. Deve existir estágio pré-clínico (assintomático) bem definido, durante o qual a doença possa ser diagnosticada; 
4. O benefício da detecção e do tratamento precoce com o rastreamento deve ser maior do que se a condição fosse tratada no momento habitual de diagnóstico; 
5. Os exames que detectam a condição clínica no estágio assintomático devem estar disponíveis, aceitáveis e confiáveis; 
6. O custo do rastreamento e tratamento de uma condição clínica deve ser razoável e compatível com o orçamento destinado ao sistema de saúde como um todo; 
7. O rastreamento deve ser um processo contínuo e sistemático. 
A reflexão ética para a introdução de um programa de rastreamento deve ser rigorosa devido aos riscos associados ao se intervir em pessoas assintomáticas. Os riscos dos procedimentos de rastreamento envolvem, além daqueles inerentes ao procedimento, alguns outros, tais como: 
· a falsa impressão de proteção para aquelas pessoas com teste negativo e que apresentam a condição rastreada (falso-negativos); 
· a sequência de exames diagnósticos em que o paciente será submetido até a confirmação da doença; 
· os pacientes erroneamente com rastreamento positivo (falso-positivos); 
· o tratamento excessivo daqueles com anormalidades limítrofes 
· preocupação e ansiedade geradas nos pacientes que necessitam de confirmação de exames de rastreamento alterados.
 É importante que se tenha em mente a mudança na relação usuário/equipe de saúde, pois a proposta de se rastrear envolve pessoas assintomáticas e, assim, tem que se dar garantia de que a intervenção proposta está cientificamente comprovada como sendo benéfica.
 Mesmo que as vantagens de um teste de rastreamento tenham sido provadas, os profissionais de saúde precisam estar cientes de que esses benefícios ocorrem somente para um número proporcionalmente pequeno de pessoas frente ao contingente maior daquelas submetidas ao rastreamento. 
Em contraste, todos os participantes de um programa de rastreamento têm risco de sofrerem danos. O fato de ser oferecido rastreamento àqueles aparentemente saudáveis os expõe aos efeitos adversos, mesmo que não tenham a doença para a qual estão sendo rastreados. 
A maioria dos profissionais de saúde – assim como o público leigo – deposita grande valor na detecção da doença num estágio precoce e assintomático, período esse em que o tratamento e a cura poderiam ser alcançados mais facilmente. Tanto é assim que existe o ditado popular: prevenir é melhor do que remediar. 
Porém o diagnóstico precoce por si só não justifica um programa de rastreamento. A única justificativa é que o diagnóstico precoce resulte em melhorias mensuráveis desses resultados. A proposta principal do rastreamento é 
· reduzir a morbidade, 
· a mortalidade 
· melhorar a qualidade de vida. 
Se os resultados de tal benefício não podem ser demonstrados, perde-se a racionalidade para adoção de um programa de rastreamento.
 O profissional de saúde deve sempre explicar ao paciente os riscos e benefícios de qualquer programa ou procedimento de rastreamento e este deve consentir na sua realização. Da mesma forma, cada vez que o paciente estiver preocupado e demandar uma intervenção de rastreamento (ex.: check-up) e que não corresponda às recomendações de melhor comprovação científica, o profissional tem a responsabilidade ética de esclarecer os motivos da não indicação do procedimento e pactuar com ele para, juntos, decidirem qual a melhor opção para prevenir doenças e manter a saúde. 
Um exame de rastreamento deve ter ótima sensibilidade e especificidade, para que resulte em pequenas taxas de falso-positivo e para que dê segurança de que a pessoa realmente não tem a doença quando o resultado for negativo. A sensibilidade e a especificidade são propriedades inerentes a cada um dos testes diagnósticos. 
Estes possuem uma sensibilidade (capacidade de detectar indivíduos com aquela doença) e uma especificidade (capacidade de excluir o diagnóstico nos casos dos não doentes) que nunca são simultaneamente 100%. 
Ao selecionarmos um exame de rastreamento, a característica mais importante é a sensibilidade, que deve ser muito alta, a fim de termos uma baixa taxa de falso-negativos, já que a confirmação da doença e a exclusão dos falso-positivos virão por meio do exame confirmatório, segundo passo na cadeia de um programa de rastreamento que, necessariamente, precisa ser de alta especificidade. 
Outra questão fundamental em um programa de rastreamento é que o exame oferecido tenha boa qualidade técnica, especialmente aqueles laboratoriais ou de histopatologia. Não é suficiente implementar um programa de rastreamento de citopatologia de Papanicolau se não houver bom padrão de qualidade no laboratório que faz as análises. 
As campanhas de rastreamento (Outubro Rosa e Novembro Azul) foram implementadas no Brasil como medida de Saúde Pública e são difundidas por sociedades médicas e entidades da sociedade civil como preventivas do câncer de colo de útero e de próstata, respectivamente. 
Apesar da popularização, esse tipo de medida vem sendo criticada por instituições brasileiras e internacionais. 
Para problematizar o tema e discutir os benefícios e malefícios desse tipo de campanha de prevenção, Isabel dos Santos Silva, pesquisadora da London School of Hygiene and Tropical Medicine; Luiz Carlos Zeferino, professor da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM/Unicamp), e Arn Migowski, do Instituto Nacional do Câncer – INCA, compuseram a mesa-redonda “A epidemiologia e os meses coloridos: análise crítica das ações de rastreamento”. 
Os palestrantes componentes da mesa redonda enfatizaram asrazões maléficas da utilização do rastreamento, na qual convergiram nas opiniões. Isabel dos Santos trouxe como exemplos pesquisas realizadas na London School of Hygiene and Tropical Medicine, no Reino Unido, sobre epidemiologia do câncer no Brasil e na África. 
· De acordo com os dados apresentados, houve uma redução de 20% na mortalidade por câncer de mama em participantes de um programa de rastreamento de 20 anos de seguimento; porém, essa redução foi acompanhada de efeitos nocivos como sobrediagnóstico de casos, resultados falsos negativos e falsos positivos.
· Além disso, outro dado revela que, no Reino Unido, de 4 mil pessoas submetidas ao rastreamento, somente 1,3 mil foram curadas por diagnóstico de câncer. 
A faixa etária assídua nos exames de câncer de mama e colo de útero é um dos malefícios do rastreamento. De acordo com Luiz Carlos Zeferino, o processo de rastreamento não apresenta garantia de tratamento e de diagnóstico nos casos de exames oportunístico, ou seja, da faixa etária jovem que é a mais submetida ao exame de rastreamento. “Não temos um sistema de informação que registre quantas mulheres na faixa etária adequada (50-69 anos) fizeram os exames e continuam sendo tratadas”, problematiza. Além disso, Zeferino apresentou que, de mil mulheres que fazem o rastreamento mamográfico de forma bienal ou trienal, apenas 43 casos tiveram como causa mortis o câncer de mama. Para ele, isso demonstra que as campanhas são “um modelo pouco eficiente, com baixa efetividade e com danos desnecessários”. Arn Migowski, chefe da Divisão de Detecção Precoce de Câncer e Apoio à Organização de Rede do INCA, avaliou que mais de 20% dos exames são realizados fora da faixa etária de risco e apenas 11% com periodicidade correta. 
“Na prática clínica, o rastreamento tende ser ainda mais agressivo em função da medicina defensiva e superestimação de risco de desenvolvimento do câncer, mais afetando do que cuidando das mulheres jovens que se submeteram ao procedimento”, concluiu.
Campanhas Mensais: 
• Outubro Rosa (fala de rastreamento, aumento do diagnóstico e o tratamento) 
▪ O início dos movimentos em prol da saúde da mulher coincidem seu início com a Reforma Sanitária brasileira; década de 70/80 houve proliferação de grupos feministas 
▪ Programa de Atenção Integral à Saúde das Mulheres 
• Precedido por: Programa de Pré-Natal e Programa de Câncer (colo de útero e de mama eram prioritários)
 • Trouxe assuntos como a contracepção, a educação sexual, o pré-natal, a assistência pré e pós-natal, a amamentação, a prevenção de cânceres em geral, ISTs, saúde mental, saúde ocupacional, envelhecimento feminino e menopausa; mulheres de diferentes etnias (indígenas, afrodescendentes), presidiárias, homossexuais 
• Visava atender às necessidades das mulheres de acordo com suas especificidades • Anterior ao SUS: primeira versão em 1983 e depois em 1984 • Traz o conceito de integralidade em um Programa pela primeira vez: pensa na idade pré e pós reprodutiva, e reprodutiva, além da atenção 1ª, 2ª e 3ª • 2004: passa a ser o Neoprograma da Atenção Integral à Saúde da Mulher • Com o conservadorismo, a ideia de integralidade foi perdida ▪ Fatores associados ao câncer de mama: • Exposição a agentes carcinógenos (que produzem o câncer) o Fatores não modificáveis: idade (maior a idade, maior a prédisposição) o Fatores modificáveis: amamentação, maternidade postergada, anticoncepcionais, reposição hormonal de estrogênio, poluição ambiental, altas temperaturas, plásticos, resíduos de estrogênio, contaminação ambiental por carcinógenos (pesticidas etc), alimentação (quanto mais alimentos crus, menos chances pro aparecimento de câncer) 
▪ Mamografias: 
• Detectar precocemente o câncer e tratá-lo, reduzindo as cirurgias mutiladoras e a mortalidade (objetivo primário); hoje, sabe-se que elas aumentam as cirurgias mutiladoras, e não se pode afirmar que as mulheres morrerão menos, pois elas morrerão de outras causas, como efeitos da radioterapia 
• É recomendado que o rastreamento não seja feito antes dos 50, que se pare aos 69, e que se rastreie a cada 2 anos (INCA/MS; Instituto Nacional de Pesquisa em Câncer) 
• Sociedade Brasileira de Mastologia, laboratórios: deve-se iniciar o rastreamento com 40 anos, rastreio anual, até o fim da vida ou 85 anos (venda de exames) 
▪ Amamentação: altamente protetora contra câncer de mama 
▪ Rastreamento: para pessoas saudáveis, sem sintoma o Números necessários para tratar/para rastrear: dado que mostra o número de pessoas que são diagnosticadas desnecessariamente
• Setembro Verde: doação de órgãos 
• Setembro Dourado: câncer infanto-juvenil 
• Novembro Azul: CA de próstata 
• Dezembro Laranja: CA de pelkj