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Câncer colorretal 
 
Prof. Érico de Carvalho Holanda 
Professor de Medicina – UNICHRISTUS 
Doutor em Ciências Médico-Cirúrgicas (stricto sensu) – UFC 
Mestre em Ciências Médico-Cirúrgicas (stricto sensu) – UFC 
Graduado em Medicina – UFC/Fortaleza 
Especialização em Coloproctologia (lato sensu) - UFC 
Título de Especialista em Coloproctologia - Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP) 
Especialização em Cirurgia Minimamente Invasiva e Robótica (lato sensu) - UNICHRISTUS 
Cirurgia robótica – Intuitive Surgery 
Fundador, ex-coordenador e atual preceptor da residência de Coloproctologia da Santa Casa de Misericórdia de Fortaleza 
Coordenador do Módulo de Coloproctologia da Especialização em Cirurgia Minimamente Invasiva e Robótica (lato sensu) - UNICHRISTUS 
Orientador da liga de Gastroenterologia e Coloproctologia UNICHRISTUS 
 
1. Epidemiologia 
 
O câncer colorretal (CCR) é a neoplasia que acomete os segmentos do intestino grosso 
(cólons e reto), sendo muito prevalente e, se não tratada, letal. Por outro lado, trata-se de uma 
doença factível de ser prevenida, se adotadas as medidas de rastreamento adequadas. Vale 
ressaltar que a neoplasia do ânus, diferentemente das neoplasias colorretais, tem história 
natural, fatores etiológicos e achados histopatológicos distintos, não sendo, portanto, abordada 
nesse texto. 
O câncer colorretal é mais incidente e prevalente em regiões com melhores condições 
socioeconômicas. As maiores taxas de incidência são encontradas em países desenvolvidos, 
como nos Estados Unidos, na Austrália, na Nova Zelândia e nos países da Europa Ocidental; 
enquanto as menores incidências são vistas nas regiões subdesenvolvidas ou em 
desenvolvimento, como nos países do continente africano, da América Latina e da Ásia Central. 
Por outro lado, nos últimos anos, vem sendo registrado um declínio ou estabilização dos casos 
nos países mais desenvolvidos, ao passo que nos países em desenvolvimento ou 
subdesenvolvido as taxas vêm aumentando. 
De acordo com Organização Mundial de Saúde (OMS), em 2018, o CCR foi globalmente 
o terceiro câncer mais diagnosticado em homens e o segundo em mulheres, sendo registrado 
aproximadamente 1,8 milhão de casos com quase 816.000 mortes. A doença, segundo a OMS, 
incide substancialmente mais em homens que em mulheres. 
No Brasil, segundo dados publicados pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA), estima-
se para 2020 que 20.540 homens e 20.470 mulheres venham a ser diagnosticados com câncer 
de cólon e reto no país, representando, assim, em todo o território nacional, o segundo tipo de 
câncer mais frequente em ambos os sexos, quando excluídos os tumores de pele não melanoma. 
 
 
Dados do INCA referentes à previsão de novos casos para 2020 (www.inca.gov.br) 
 
Ainda de acordo com o INCA, e seguindo uma tendência epidemiológica mundial, 
observam-se taxas de incidência maiores nas regiões do Sul e Sudeste do País, com melhores 
níveis socioeconômicos, podendo chegar nessas áreas a 33 casos por 100.000 habitantes. No 
Ceará, segundo a mesma fonte, a incidência será de, aproximadamente, 12 casos por 100.000 
habitantes entre os homens e de 11 casos por 100.000 habitantes entre as mulheres 
 
 
Dados do INCA referentes à distribuição geográfica dos casos de CCR (www.inca.gov.br) 
 
2. Classificação, fatores de risco e fatores protetores para o câncer colorretal 
 
O câncer colorretal é um problema de saúde pública, tanto por sua elevada incidência e 
prevalência, quanto pela necessidade de sofisticados métodos de diagnóstico e tratamento para 
seu manejo. Estima-se que o risco acumulado de desenvolvimento do câncer colorretal no 
indivíduo seja de 6% ao longo da vida. 
Acredita-se que fatores genéticos associados aos fatores ambientais sejam os 
responsáveis pela gênese do câncer colorretal. Costuma-se classificar o câncer colorretal em 
esporádico e genético. 
O câncer colorretal esporádico representa 80% dos casos, tendo os fatores ambientais 
como principais determinantes etiológicos, tais como: idade elevada, presença de adenomas 
colorretais, fatores dietéticos e comportamentais. 
O câncer colorretal genético, por outro lado, representa aproximadamente 20% dos 
casos, sendo relacionado especificamente com algumas síndromes genéticas, como: polipose 
adenomatosa familiar (PAF), síndrome de Linch, síndrome de Turcot, síndrome de Gardner, 
dentre outras. 
O CCR pode ser prevenido através de diretrizes de rastreamento onde alguns fatores de 
risco são relevantes e determinantes na aplicação de desses protocolos. Porém, outros fatores, 
embora cientificamente envolvidos no CCR, não modificam formalmente os guias de rastreio da 
doença. Portanto, podemos separar os fatores de risco da seguinte maneira: fatores de alto risco 
que modificam os guidelines de rastreio; fatores de risco que podem modificar os guidelines de 
rastreio; e fatores de risco que não modificam os guidelines de rastreio. 
 
2.1 Fatores de alto risco que modificam os guidelines de rastreamento 
 
Fatores de alto risco para o desenvolvimento do CCR costumam influenciar os 
protocolos e diretrizes de rastreamento da doença, comumente determinando a época de início 
do screening e sua periodicidade. Podemos citar os seguintes fatores de alto risco para CCR: 
• Idade – principal fator de risco nos casos de CCR esporádico, sendo incomum 
nos pacientes com menos de 40 anos. Sua incidência se inicia a partir dos 40 – 
50 anos, passando a aumentar com o decorrer dos anos. Entretanto, estudos 
recentes apontam uma leve diminuição da incidência no grupo de indivíduos 
mais velhos, e um aumento na incidência no grupo de indivíduos mais novos (20 
– 39 anos), tendo o maior tempo diante da televisão como um dos principais 
responsáveis nos jovens. 
• Síndromes genéticas – Diversas síndromes genéticas podem estar envolvidas na 
gênese com CCR, através de mutações cromossómicas. Dentre elas, destacam-
se a polipose adenomatosa familiar (PAF) e a síndrome de Linch, também 
chamada de câncer colorretal hereditário não polipóide (HNPCC). Ambas 
representam até 5% do total dos casos de CCR, com o predomínio do HNPCC. 
• História prévia de adenocarcinoma colorretal esporádico – Pacientes com 
história prévia de CCR têm uma chance de até 3% de desenvolver tumores 
metacrônicos nos 5 primeiros anos após o tratamento. Pacientes com um 
parente de primeiro grau com história de CCR têm até duas vezes seu risco 
aumentado em relação à população geral para o desenvolvimento da doença. O 
risco aumenta, ainda mais, naqueles indivíduos que possuem dois parentes de 
1º grau, bem como naqueles que possuem um parente de 1º grau juntamente 
com um, ou mais, parentes de 2º grau, com história prévia de câncer colorretal. 
• História prévia ou familiar de pólipo do tipo adenoma - O termo pólipo pode ser 
definido como qualquer elevação do epitélio da mucosa intestinal. Os pólipos 
podem ser classificados como neoplásicos e não neoplásicos. Os pólipos não 
neoplásicos são representados pelos pólipos hiperplásicos, inflamatórios e 
hamartomatosos, não tendo relação direta com o desenvolvimento do CCR. Os 
pólipos neoplásicos, por outro lado, têm relação com o desenvolvimento do CCR 
através da sequência adenoma-adenocarcinoma, sendo representado pelo 
adenoma. O adenoma é o tipo mais comum de pólipo, correspondendo a 75% 
deles. Os pólipos adenomatosos são compostos de células que possuem 
displasia em seu núcleo celular, sendo um dos principais fatores de risco para o 
desenvolvimento do câncer colorretal. Os pólipos adenomatosos são 
classificados histologicamente em: tubulares, túbulo-vilosos ou vilosos; sendo o 
tipo viloso o mais propenso à malignidade. Outras duas características dos 
adenomas também consideradas de risco para o desenvolvimento do CCR 
seriam o seu tamanho - maior ou igual a 1 cm - e a presença de displasia de alto 
grau revelada no estudo histopatológico. História pessoalou familiar de 
adenomas colorretais - sobretudo maiores que 1 cm, do tipo histológico viloso 
e apresentando displasia de alto grau - podem também aumentar o risco de 
desenvolvimento de CCR em até 6%. 
 
 
 
 
Sequência adenoma-adenocarcinoma 
 
• Doença inflamatória intestinal (retocolite ulcerativa e doença de Crohn) – Está 
bem documentada a relação entre retocolite ulcerativa (RCU) e CCR. Os 
principais fatores que influenciam são: a extensão da doença, o grau de 
atividade e o tempo de duração. Portanto, pacientes com pancolite, colite em 
atividade – ou subtratada – e com doença instalada há mais do que 8 a 10 anos 
terão uma chance maior de evoluir com neoplasia de cólon. RCU associada à 
colangite esclerosante também aumenta o risco do desenvolvimento de CCR; 
bem como a presença de pseudopólipos, sobretudo quando grandes e 
complexos. Embora menos documentada e estudada, a doença de Crohn 
quando acometendo o intestino grosso, também parece aumentar o risco para 
o CCR, sendo recomentado por muitos guidelines seu rastreio mais precoce e 
rigoroso. 
• História prévia de radioterapia abdominal – pacientes que foram submetidos à 
radioterapia abdominal ou pélvica na infância, ou na fase adulta, aumentam o 
risco para CCR. Radioterapia para neoplasia de próstata está bem associada ao 
desenvolvimento do CCR pela lesão actínica causada no retossigmóide. 
• Câncer hereditário de pulmão e ovário – observa-se uma maior incidência dos 
casos de CCR nos indivíduos portadores dessa síndrome que possuem o subtipo 
com alteração no cromossomo BRCA1. 
• Fibrose cística – pacientes portadores de fibrose cística revelam um risco 
aumentado para CCR, sendo sugerido protocolos específicos para seu 
rastreamento precoce. 
 
http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiEgID47LfPAhUDQ5AKHYRHAF0QjRwIBw&url=http://www.progastrojoinville.com.br/enciclopedia/cancer_de_colon_e_reto&psig=AFQjCNEEQE-PPA_vw8FA8YAmty0pXNTCAQ&ust=1475350997087747
2.2 Fatores de risco que podem modificar os guidelines de rastreamento 
 
• Raça – Estudos Norte Americanos revelam que afrodescendentes apresentam 
um maior risco e uma maior mortalidade (20% a mais) relacionados ao CCR. Esse 
perfil populacional também desenvolvem a doença numa idade mais jovem, 
antes dos 50 anos. 
• Sexo – Homens são mais afetados e apresentam maior mortalidade (25% a mais) 
que mulheres. Observa-se nas mulheres um acometimento da doença nos 
segmentos cólicos mais proximais. 
• Acromegalia – Alguns estudos revelam que tanto adenoma como CCR podem 
ser mais prevalentes em portadores de acromegalia, sobretudo aqueles que 
apresentem a doença não controlada. Algumas diretrizes da especialidade 
indicam a realização da colonoscopia de rastreio mais precoce. 
• Transplante renal – Transplante renal associado a um longo período de 
imunossupressão parece aumentar o risco para o desenvolvimento do CCR. 
 
2.3 Fatores de risco que não modificam os guidelines de rastreamento 
 
• Obesidade – revisões sistemáticas e metanálises sugerem que o ganho de peso 
sejam fatores de risco para o CCR. 
• Diabetes melitus (DM) – metanálises revelam que o risco de câncer de cólon 
está aumentado em 38% e o risco de câncer de reto em 20% nos portadores de 
DM. O pior prognóstico pós tratamento parece ser pior nesse grupo 
populacional, com maior mortalidade. 
• Carnes vermelhas e processadas – O consumo diário de carnes vermelhas e 
carnes processadas parece estar relacionado com o aumento do risco de CCR. 
Estima-se que o consumo de 50g de carne processada e 100g de carne vermelha 
diariamente aumentem, respectivamente, em 16 e 12% o risco de CCR. 
• Álcool – O consumo de álcool é um fator de risco não só para o CCR, mas para 
diversas outras neoplasias em outros órgãos. O risco de CCR se eleva 
proporcionalmente com a quantidade e frequência de doses consumidas. Além 
do risco de desenvolver a doença, o consumo de álcool também se relaciona 
com um pior prognóstico, com maiores taxas complicações, maior tempo de 
internação hospitalar, aumento no custo do tratamento e maior mortalidade 
global. 
• Tabaco – O tabaco sabidamente aumenta a incidência e a mortalidade do CCR. 
Também está relacionado com uma maior incidência global de adenomas e do 
surgimento de adenomas com displasia avançada. 
• Uso de andrógenos – Terapia de reposição hormonal com andrógenos por longo 
tempo parece ter relação com risco aumentado de CCR. 
• Colecistectomia – Estudos revelam um risco aumentado no desenvolvimento de 
câncer em cólon direito. 
 
2.4 Fatores protetores 
• Atividade física 
• Dieta rica em fibras, vegetais e frutas; e pobre e gorduras 
• Ácido fólico 
• Vitamina D 
• Vitamina B6 
• Suplemento de cálcio 
• Consumo de alho 
• Consumo de peixe e ômega 3 
• Dieta rica em magnésio 
• Consumo de café 
• DAINE 
• Terapia de reposição hormonal 
 
3. Rastreamento para o câncer colorretal (screening) 
 
Rastreamento ou screening em saúde é a prática médica, através de exame clínico ou 
complementar, que tem como objetivo investigar uma população assintomática visando 
surpreender presuntivamente determinada doença ainda não diagnosticada. Várias forças 
tarefas para o rastreamento do câncer colorretal foram publicadas nos últimos anos por 
distintas sociedades médicas ao redor do mundo. De uma maneira geral, existe uma 
convergência de informações e condutas publicadas em seus protocolos, porém com algumas 
variações observadas entre elas, no que tange à idade de início da investigação, indicações 
clínicas específicas e variedade de exames empregados. Nesse texto, por sua vez, teremos como 
base as orientações propostas pelas últimas diretrizes revisadas pela Sociedade Americana de 
Cirurgia Colorretal (ASCRS) e pela Sociedade Americana de Cancerologia (ACS). 
O rastreamento do CCR está bem estabelecido e demonstrado pela ciência. O screening 
se justifica pela elevada incidência e prevalência da doença, e pela já conhecida progressão 
adenoma-adenocarcinoma que demonstra a probabilidade dos adenomas, em até 20% dos 
casos, evoluírem patologicamente para adenocarcinoma ao longo de, aproximadamente, 10 
anos. Outra evidência se observa pela diminuição da incidência e dos índices de mortalidade por 
CCR após o aumento dos métodos de rastreio que permitem a busca e remoção dos adenomas 
intestinais, presentes em até 20-30% dos indivíduos, a partir dos 45 anos. 
Na avaliação clínica de rastreio, devem ser questionados os seguintes aspectos: história 
pessoal ou familiar de CCR ou adenoma; grau de parentesco, número de parentes e data de 
início da doença nos familiares; história familiar de síndromes genéticas; história pessoal de 
radioterapia abdominal prévia ou doença inflamatória intestinal. 
O rastreamento do CCR se inicia com a estratificação da população quanto ao risco de 
desenvolver a doença. Os indivíduos, portanto, são divididos e classificados em três grupos: 
baixo risco; moderado risco e alto risco. Pacientes de baixo risco seriam aqueles com idade 
menor que 45 anos, sem demais fatores de risco elevado para CCR; já os paciente com risco 
moderado corresponderiam aos com idade superior a 45 anos (ACS), também sem fatores de 
risco significativos; e os paciente de alto risco, por sua vez, seriam representados pelos 
indivíduos com elevado risco para o CCR, como: portadores de síndromes genéticas; história 
pessoal ou familiar de adenoma ou adenocarcinoma colorretal; portadores de doença 
inflamatória intestinal (RCU ou doença de Crohn); história prévia de radioterapia abdominal; e 
história de câncer hereditário de pulmão ou ovário. 
 
 
Pacientes de risco baixo normalmente não são eleitos para investigação de rastreio. O 
screening começa a ser recomendado para a população de médio risco, segundo a ACS, a partir 
dos 45 anos. População de alto risco, por sua vez, deveráser investigada com mais critério, 
seguindo protocolos específicos pré-estabelecidos, independentemente da idade. 
Os exames comumente utilizados para a realização do rastreamento contam com 
métodos endoscópicos, radiológicos de imagem e de pesquisa fecal. Dentre eles, destacam-se: 
colonoscopia endoscópica (COL); retossigmoidoscopia endoscópica (SIG); colonoscopia virtual 
ou colonografia – CTC (tomografia de abdome total multislice com preparo intestinal e preparo 
retrógrado); enema opaco com duplo contraste; pesquisa de sangue oculto nas fezes com 
método guaiaco (gFOBT); pesquisa de sangue oculto nas fezes por imunoquímica (FIT) e 
pesquisa de DNA fecal (FIT-DNA). 
Dentre os exames citados, a colonoscopia endoscópica aparece como o método mais 
sensível para o diagnóstico tanto da lesão adenomatosa como do câncer colorretal. Tem a 
vantagem ainda de possibilitar a biopsia das lesões ou mesmo da remoção dos adenomas, 
impedindo sua evolução para o adenocarcinoma. 
 
 
Sensibilidade na detecção de adenomas ou CCR comparando alguns exames diagnósticos de rastreio 
 
De acordo com a diretriz atual da ASCRS (www.fascrs.org), podemos recomendar à 
população de médio risco os exames e a periodicidade de repetição conforme a tabela abaixo. 
As diretrizes especializadas quanto à aplicação de exames de rastreio na população de alto risco, 
e sua periodicidade, fogem do escopo desse texto direcionado, sobretudo, aos acadêmicos de 
medicina. 
 
 
 
Risco da 
população 
Exames Repetição 
Médio 
risco (>45 
anos) 
Colonoscopia (COL) 10/10 anos 
Retossigmoidoscopia 
(SIG) 
5/5 anos 
Pesquisa de sangue 
oculto nas fezes 
(gFOBT) 
Anualmente 
SIG + gFOBT 5/5 anos 
colonografia (CTC) 
ou Enema opaco 
com duplo contraste 
5/5 anos 
www.fascrs.org 
 
4. Apresentação clínica do câncer colorretal 
 
As manifestações sintomáticas do CCR são variáveis, podendo o paciente apresentar três 
formas clínicas distintas no momento do diagnóstico: assintomático, geralmente quando 
diagnosticado pelos exames de rastreio; sintomático com queixas suspeitas relacionadas à 
doença; ou ser diagnosticado na urgência com sintomas de abdome agudo, decorrentes de 
complicações do tumor, como obstrução, perfuração ou sangramento. 
Os pacientes em 70 a 90% dos casos se apresentam sintomáticos no momento do 
diagnóstico. Nos casos em que o paciente abre o quadro com sintomas de urgência, o abdome 
agudo obstrutivo costuma ser a manifestação mais frequente. Acredita-se que os pacientes 
diagnosticados com sintomas tenham uma doença mais avançada e um pior prognóstico, 
sobretudo nos pacientes com quadro de obstrução ou perfuração. 
Os principais sintomas relacionados ao CCR podem ser vistos na tabela abaixo com suas 
respectivas taxas de apresentação clínica. Trabalhos falharam em demonstrar a sensibilidade de 
algum sinal ou sintoma específico para diagnóstico do CRC, exceto pela presença de massa 
palpável que sugere fortemente a doença. Por outro lado, quanto maior o número de sintomas 
presentes no momento do diagnóstico, pior é a sobrevida dos pacientes com tumor de cólon. 
Sintomas Frequência 
Alteração do hábito intestinal 74% 
Sangramento retal (hematoquezia) 51% 
Alteração do hábito + sangramento 71% 
Massa retal 24,5% 
Massa abdominal 12,5% 
Síndrome anêmica 9,6% 
Sintoma de abdome agudo 5-10% 
 
Estima-se que 60% dos tumores colorretais estejam localizados além da flexura 
esplênica, sobretudo nos segmentos retossigmoideanos. Os sintomas, por sua vez, podem variar 
e estar relacionados com a localização anatômica do tumor. 
 
4.1 Tumores de cólon proximal (Cólon ascendente e ceco) 
 
Devido ao calibre aumentado desses segmentos intestinais, as lesões costumam crescer 
como massas vegetantes ou polipoides, não sendo característicos os sintomas de obstrução 
intestinal. Por outro lado, costumam predominar sintomas mais sistêmicos, como: síndrome 
anêmica, consumpção, adinamia ou episódios de diarreia. 
 
4.2 Tumores de cólon distal (Cólon descendente e sigmoide) 
 
Devido ao seu menor calibre, os tumores dessa região podem cursar com sintomas 
obstrutivos, apresentando alteração do hábito intestinal, como: constipação - alternada ou não 
com diarreia -, dores/cólicas abdominais e hematoquezia. 
 
4.3 Reto 
 
Há predomínio de hematoquezia persistente ou intermitente, além de constipação, dor 
retal, fezes “em fita”, tenesmo e eliminação de muco. 
 
5. Avaliação diagnóstica, avaliação pré-operatória e diagnóstico diferencial 
 
 5.1 Avaliação diagnóstica 
 
 Após a suspeição dos sintomas de CCR, o seu diagnóstico deve ser confirmado. A 
confirmação pode ser realizada através do método endoscópico que permite a visão direta da 
lesão e a realização de biopsia, proporcionando a documentação histopatológica. Portanto, o 
próximo passo na sequência da avaliação diagnóstica seria o estudo por colonoscopia 
endoscópica de toda anatomia intraluminal do reto e dos cólons , que também teria a finalidade 
de afastar lesões sincrônicas (duas ou mais lesões simultâneas presentes em segmentos 
distintos do intestino grosso e diagnosticadas em menos de 6 meses), presentes em 3 a 5% dos 
casos de CCR. 
 
 
Biopsia por colonoscopia de lesão neoplásica colorretal 
 
A colonoscopia endoscópica é considerada, portanto, o exame padrão-ouro para 
detecção e prevenção do CCR. Outra vantagem do método é possibilitar a tatuagem 
endoscópica do tumor, através da infiltração de corante estéril na mucosa próxima à lesão com 
a finalidade de realçar a serosa, possibilitando a localização anatômica durante a abordagem 
cirúrgica. Embora o método tenha uma boa sensibilidade (94,7%), pode, entretanto, falhar em 
até 6% dos diagnósticos, sobretudo em tumores localizados nos segmentos proximais. Outras 
limitações do método referem-se aos riscos relacionados à perfuração mecânica, à sedação 
anestésica, aos efeitos deletério do preparo intestinal e à impossibilidade de conclusão do 
procedimento - por dificuldade técnica, insuficiência no preparo dos cólons ou limitação da 
doença. 
 
 Confecção de tatuagem endoscópica Localização da tatuagem no intraoperatório 
 
Alguns exames radiológicos de imagem contrastados também podem sugerir 
fortemente a presença do CCR, também podendo ser utilizados em seu diagnóstico. Dos 
métodos, destacam-se: a colonografia e o enema opaco com duplo contraste. O segundo 
método citado compreende um exame radiológico em que o paciente é submetido ao preparo 
dos cólons e à injeção transanal de contraste com bário (ou iodo) e ar (duplo contraste). O exame 
permite a avaliação anatômica do intestino grosso, podendo surpreender alterações estruturais 
como neoplasias, doença diverticular ou megacólon. Muito utilizado no passado, acabou sendo 
paulatinamente substituído pelos exames endoscópicos e radiológicos mais sofisticado, mas 
ainda utilizado em algumas situações excepcionais. 
 
 
Lesão neoplásica estenosante em enema opaco 
com duplo contraste (“mordida da maçã”) 
 
A Colonografia ou colonoscopia virtual é um exame tomográfico em que o paciente é 
submetido previamente a um preparo intestinal, além da aplicação retal de uma solução 
contrastada. Nesse exame, um softer consegue montar tridimensionalmente a anatomia 
colorretal, permitindo a identificação de alterações na morfologia intestinal que possam sugerir 
lesões neoplásicas. 
 
 
Imagem de lesão polipóide por colonografia (A) e colonoscopia endoscópica (B) 
 
A colonografia possui uma boa sensibilidade para detecção de CCR, de 
aproximadamente 90%. Ela tem ainda a vantagem de ser menos invasiva e não necessitar de 
sedação anestésica, sendo indicada, principalmente, nos casos em que a colonoscopia foi 
incompleta e nos pacientes mais debilitados clinicamente, como nos portadores de 
comorbidades ou nos idosos. Por outro lado, apresenta algumas limitações, como: falhana 
identificação de lesões menores que 1 cm; não permite a coleta de biopsias, nem a ressecção 
de pólipos; pode haver complicações decorrentes do preparo intestinal; não avalia as 
características inflamatórias da mucosa; pode apresentar resultado falso-positivo decorrente de 
artefatos produzidos por resíduo fecal; além de ter um custo elevado, sendo muitas vezes 
inacessível (atualmente apenas um serviço realiza esse procedimento em Fortaleza!). 
 
5.2 Avaliação pré-operatória 
 
A avaliação pré-operatória consiste na avaliação de risco cirúrgico e no estadiamento 
pré-operatório da doença. O risco cirúrgico poderá ser investigado por anestesista da equipe ou 
por cardiologista. Quanto ao estadiamento pré-operatório, costuma-se solicitar os respectivos 
exames: 
a) Exames laboratoriais (hemograma, testes de função renal, eletrólitos, glicemia, 
coagulograma) e aferição do antígeno carcinogênico embrionário (CEA). O CEA não 
é utilizado como exame de screening devido à sua baixa sensibilidade e 
A B 
especificidade, muito embora valores acima de 5ng/mL possam estar relacionados 
com um pior prognóstico. Seu real papel será no seguimento do paciente, cujo 
aumento poderá sugerir a recidiva da doença. Vale ressaltar que fumantes, bem 
como portadores de outras doenças neoplásicas ou condições benignas 
(pancreatite, dentre outras) também poderão cursar com aumento dos níveis de 
CEA; 
b) Avaliação de todo o intestino grosso por colonoscopia ou outro método radiológico 
de imagem. Nos casos quando não se consegue o estudo completo dos cólons antes 
do procedimento cirúrgico, uma colonoscopia deverá ser programada 6 meses após 
a operação; 
c) Avaliação quanto à metástase pulmonar com radiografia simples de tórax ou TC de 
tórax com contraste; 
d) Avaliação abdominal e pélvica com TC com contraste à procura de metástase 
hepática ou peritoneal, invasão locorregional, comprometimento de órgãos 
adjacentes e avaliação de linfadenopatia; 
 
5.3 Diagnóstico diferencial 
 
Os principais diagnósticos diferenciais que também possam cursar com sintomas 
parecidos aos do CCR são: doenças orificiais, doença diverticular, doença inflamatória intestinal, 
outras neoplasias abdominais com efeito de massa, dentre outras. 
 
6. Classificação e estadiamento pós operatório 
 
Classificação TNM1 
 
ESTÁDIO DEFINIÇÃO 
 TUMOR (T) 
T1 Tumor restrito à submucosa 
T2 Tumor restrito à muscular própria 
T3 Tumor invadindo à subserosa e gordura 
pericólica ou perirretal 
T4 Tumor invadindo outros órgãos ou 
estruturas adjacentes e/ou perfurando 
vísceras peritoneais 
 LINFONODO (N) 
N0 Linfonodos regionais não acometidos 
N1 Acometimento de até 3 linfonodos 
regionais 
N2 Acometimento de 4 ou mais linfonodos 
regionais 
 METÁSTASE (M) 
M0 Ausência de metástases à distância 
M1 Presença de metástases à distância 
 
 
7. Tratamento do câncer de cólon/reto superior e reto extraperitoneal 
 
De uma maneira geral, o tratamento das neoplasias colorretais é cirúrgico, 
complementado ou não por esquemas de radioterapia e quimioterapia a depender da 
localização e do estadiamento da doença. Exceção se faz nos pacientes em estágio avançado no 
momento do diagnóstico (estágio IV), com metástase a distância - predominantemente em 
fígado e pulmão -, cuja prioridade inicial será tratar a doença oncológica sistêmica pela 
quimioterapia. 
 A abordagem operatória oncológica do câncer colorretal tem como principal objetivo a 
ressecção do segmento intestinal acometido pela lesão, proporcionando um espécime cirúrgico 
com margens de segurança livres da doença, associada à remoção das cadeias linfáticas que 
drenam aquele segmento operado, num número mínimo de 15 linfonodos. As abordagens 
operatórias pelas vias laparotômica ou laparoscópica poderão ser realizadas, sendo a última 
menos invasiva e trazendo uma menor resposta inflamatória ao trauma cirúrgico. 
 
7.1 Tratamento do câncer de cólon e reto superior 
 
O tratamento da neoplasia de intestino grosso intraperitoneal, cólon e reto superior (1/3 
superior), inicialmente será cirúrgico. Esse tratamento também poderá ser complementado por 
esquema adjuvante de quimioterapia a depender do estágio da doença após avaliação 
patológica do espécime cirúrgico. 
O tipo de operação será direcionado para o segmento intestinal acometido pela doença: 
 
LOCALIZAÇÃO DO TUMOR TÉCNICA CIRÚRGICA 
Cólon direito e ceco - Hemicolectomia direita 
Cólon transverso - Hemicolectomia direita ou esquerda, 
estendidas - dependendo da maior 
proximidade do tumor à flexura direita ou 
esquerda do cólon 
Cólon esquerdo - Hemicolectomia esquerda 
Cólon sigmóide - Retossigmoidectomia abdominal 
Reto superior e alguns tumores de reto 
médio (intraperitoneal) 
- Ressecção anterior baixa (cirurgia de 
abaixamento) 
 
7.2 Tratamento do câncer de reto extraperitoneal 
 
Os pacientes com tumores de reto extraperitoneal (reto médio e inferiores), localizados 
abaixo da reflexão peritoneal, serão identificados ao toque retal no exame físico ou visualizados 
abaixo da segunda valva de Houston no exame endoscópico. Por estarem fora da cavidade 
abdominal, poderão se comportar de maneira distinta dos tumores colorretais intracavitários, 
podendo, por exemplo, apresentar metástase para linfonodos pélvicos e uma maior frequência 
de recidiva regional. 
 
 
Tumores de reto extraperitoneal localizados abaixo da segunda valva (seta azul) 
 
Após o diagnóstico pelo exame endoscópico com biopsia para confirmação 
histopatológica, o próximo passo será o estadiamento quanto ao grau de invasão da parede retal 
e quanto à presença de linfonodos perirretais suspeitos, pelos métodos de ultrassonografia 
anorretal endoscópica (USAR) ou pela ressonância magnética. Os métodos se assemelham 
quanto à sensibilidade no diagnóstico e estadiamento. 
 
 
Lesão neoplásica (seta azul) e linfonodo 
suspeito de metástase (seta vermelha) vistos 
por USAR 
 
Após o estadiamento, os tumores com infiltração mucosa e sem linfonodos suspeitos 
(T1), serão encaminhados diretamente para cirurgia de ressecção local, podendo ser realizada 
por via transanal tanto por visão direta como por equipamentos endoscópicos cirúrgicos 
desenvolvidos para tal fim. 
 
 
Ressecção transanal utilizando equipamento especializado 
(TAMIS) 
 
Por outro lado, os pacientes que tenham o tumor invadindo além da mucosa, e/ou com 
linfonodo metastático suspeito, deverão ser eleitos inicialmente para o tratamento de 
neoadjuvância com radio e quimioterapia, seguida de ressecção cirúrgica após, 
aproximadamente, 60 dias da sua conclusão. 
 
 
 
A neoadjuvância consiste no esquema terapêutico com realização de radioterapia 
associado à quimioterapia, em protocolos pré-estabelecidos por equipe multidisciplinar 
composta por cirurgião, quimioterapêuta e radioterapêuta, antes da intervenção cirúrgica. Essa 
conduta mostrou-se eficaz em reduzir o tamanho da lesão, em diminuir as taxas de recidiva 
pélvica e em aumentar a sobrevida dos pacientes. 
Após realização da neoadjuvância, os tumores de reto extraperitoneal poderão ser 
tratados cirurgicamente de duas formas: ressecção anterior baixa (RAB) ou cirurgia de 
amputação abdomino-peritoneal (cirurgia de Miles). A RAB consiste na ressecção do reto e cólon 
sigmoide seguida da confecção de anastomose baixa ou ultrabaixa, daí o termo também 
aplicado para esse procedimento: cirurgia de abaixamento. A cirurgia de Miles será indicada 
naqueles pacientes com acometimento e infiltração do canal anal pela doença neoplásica, sendo 
ressecado, além do reto e cólon sigmoide, o canal anal seguido do fechamento do períneo e da 
confecção de estoma terminal definitivo. 
Pertinente ainda ressaltar que as cirurgiasdos tumores de reto médio e baixo - RAB ou 
cirurgia de Miles - deverão tecnicamente promover a excisão total e inviolável da fáscia 
mesorretal, removendo toda gordura perirretal contendo a cadeia linfática regional, o que 
confere melhores resultados cirúrgicos e maior sobrevida livre da doença. 
Opções de procedimentos cirúrgicos realizados no tratamento dos tumores de reto: 
 
LOCALIZAÇÃO DO TUMOR TÉCNICA CIRÚRGICA 
Reto inferior e alguns tumores do reto médio - Ressecção local 
- Ressecção anterior baixa (cirurgia de 
abaixamento - RAB) 
- Amputação abdomino-perineal do reto 
(cirurgia de Miles) 
 
8. Prognóstico 
A sobrevida em 5 anos nas neoplasias colorretais correlaciona-se com a extensão do 
tumor, correspondendo à sua penetração na parede da alça intestinal. De acordo com a 
classificação de Dukes: 
A (restrito à parede intestinal): 81%. 
B (além da parede intestinal): 62%. 
C (comprometimento linfonodal): 35%.