Doença de Hirschsprung/ Megacólon congênito

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1 Histologia丨 Mariana Oliveira 丨UCI XIV
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Doença de Hirschsprung
Doença de Hirschsprung
Definição - é uma anomalia congênita
caracterizada pela ausência de células
ganglionares nos plexos nervosos que
coordenam a motilidade intestinal.
Considerações
•Também chamado de megacólon congênito
•Afeta a motilidade intestinal
•Abdome agudo obstrutivo
Epidemiologia
•Doença rara (acomete cerca de 1/5000
nascimentos)
•Neurocristopatia associada à deleção do braço
longo do cromossomo 10
•Mais comum no sexo masculino (4:1)
•Afeta em 10% crianças portadoras de Síndrome
de Down
•Geralmente a aganglionose ocorre no cólon
distal e reto
Etiologia
Ausência do sistema nervoso entérico
•Mutações no proto-oncogene RET - Esse
proto-oncogene codifica uma glicoproteína de
membrana que são essenciais para a sobrevida e
a migração das células ganglionares do sistema
nervoso entérico durante a embriogênese.
•Mutação nos genes - fator neurotrófico derivado
da glia ligante de RET, endotelina, e o receptor de
endotelina
Fis���a��l��i�
Ocorre quando a migração normal das células da
crista neural do ceco para o reto é interrompida
prematuramente ou quando as células do gânglio
sofrem morte prematura.
Isso ocorre durante o período embrionários
(entre a 5ª e a 12ª semana de gestação)
A migração ocorre num sentido crânio-caudal,
desde o esófago até ao canal anal, células que
vão originar até à 16ª semana de gestação,
primeiro o plexo mioentérico de Auberbach, e
depois o plexo submucoso de Meissner.
- Pode acometer desde o ânus, sigmóide,
cólon, até o íleo terminal.
- Quanto mais precoce for a interrupção,
maior será o segmento afetado.
Uma interrupção na migração das CCN resulta na
ausência de células ganglionares
parassimpáticas intrínsecas, ou seja, na
aganglionose de todo o intestino distal à
interrupção.
Isso produz um segmento intestinal distal que não
apresenta a submucosa de Meissner e o Plexo
mesentérico de Auerbach (“aganglionose”).
Sistema nervoso entérico
É responsável pela inervação intrínseca do
aparelho gastrointestinal.
É constituído por vários tipos de neurônios, e
células da glia, agrupados em gânglios
distribuídos por dois plexos intramusculares:
- Plexo mioentérico de Auerbach (situado
entre as camadas longitudinal e circular
de músculo liso (presente deste o
esófago ao ânus)
- Plexo submucoso de Meissner
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(presente apenas nos intestinos)
Juntos, eles são responsáveis por controlar a
motilidade intestinal (peristaltismo), pela
regulação do fluxo sanguíneo, das trocas ao
nível do epitélio e da secreção hormonal.
As contrações peristálticas coordenadas estão
ausentes e ocorre obstrução funcional, resultando
em dilatação próxima ao segmento afetado.
- A extensão da aganglionose varia desde
muito curta até todo o intestino.
*Aganglionose colônica total é rara e em geral
está associada às formas familiares da doença.
A área dilatada, tem inervação preservada,
enquanto a área espástica, contraída, não possui
neurônios dos plexos nervosos submucoso e
mioentérico.
Cla���fic�ção
A localização anatômica da transição entre o
segmento aganglionar distal e o segmento
ganglionar proximal.
Classificaç
ão
Tempo de
interrupção
da
migração
Segmento
s
acometido
s
Incidência
Doença do
segmento
curto
Entre 10 e
12
semanas
Reto e
cólon
sigmóide
90%
Doença do
segmento
longo
8 semana A partir do
ângulo
esplênico
ou cólon
transverso
até o ânus
25%
Agangliono
se total do
cólon
Desde o
duodeno
até o reto
12%
Man����tações ��íni���
*Surgem no período neonatal
•Ausência de eliminação do mecônio (> 24h)
•Distensão abdominal
•Intolerância alimentar
•Vômitos biliosos
•Constipação intestinal crônica
•Atraso do crescimento
Tríade clássica
✓Retardo da eliminação meconial
✓Distensão abdominal
✓Vômitos
*Um dos critérios de liberação hospitalar é a
eliminação de mecônio.
Complicações
•Enterocolites associadas a estase fecal
•Perfuração intestinal
•Peritonite
•Septicemia
•Distúrbios metabólicos
Aspectos macroscópicos
•A região afetada apresenta-se grosseiramente
normal ou contraída
•O cólon proximal inervado sofre dilatação
progressiva (megacólon)
- A dilatação estira e afina a parede do
cólon até ela se romper (ocorre +
frequentemente próximo ao cecco)
Inflamações da mucosa, úlceras
superficiais
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*Segmento dilatado = NORMAL (estase fecal)
*Segmento anormal (aganglionico) = Estreito
(sem contratilidade)
Aspectos histológicos
•Ausência de células ganglionares (células
grandes)
•Número aumentado de fibras nervosas
acetilcolinesterase positivas
- A ACTH vai tentar suprir a ausência das
células ganglionares para fazer a
contração muscular
•Ausência da expressão do marcador
imuno-histoquímico calretinina
B. Ausência de cél. ganglionares nos plexos mioentéricos (setas)
- Plexo mioentérico (entre 2 camadas musculares)
C. Acetilcolinesterase positiva nas fibras nervosas da mucosa
(partes mais escuras)
Plexo ganglionar mioentérico (entre 2 camadas musculares)
Células ganglionares = Células maiores dentro do plexo
mioentérico. Segmento normal (sem aganglionose)
Di�g�ós�i��
Biópsia da mucosa retal
- Apresenta ausência de células
ganglionares dentro do segmento afetado
Diagnóstico diferencial
*Outras causas de obstrução intestinal
•Atresia intestinal
•Malformação anorretal
•Má rotação
•Volvo
•Fibrose cística
•Hipotireoidismo
•Sepse
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Tra����n�o
Ressecção cirúrgica do segmento aganglionar e
anastomose do cólon normal ao reto.
- A anastomose é feita de preferência
imediatamente acima do ânus, a um nível
que previna a ocorrência de obstrução
funcional, e que ao mesmo tempo
preserve a continência fecal/ anal.
*O ideal é fazer nas primeiras 24h
*Mesmo após a cirurgia bem-sucedida, pode
levar anos para que os pacientes alcancem uma
função e continência intestinal normal.
Complicações
•Constipação
•Incotinência fecal