Sistema Genital Feminino

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Fernanda F. Ferreira - TXI
Sistema Genital Feminino
Vulva : mais propensa a infecções por estar exposta a secreção e umidade
- revestida por pele, mucosa, glândulas secretoras e sudoríparas ( por ter pele, logo, tem seus anexos) (vagina e colo do útero epitélio= pavimentado estratificado não queratinizado e vulva= epitélio pavimentoso estratificado queratinizado- pode ter vitiligo ou melanoma por mutação genética )
- glândulas Bartholin - mucossecretoras – ducto de bartholin se tem algum agente infeccioso = reação inflamatória local e o ducto vai entupir e a secreção não vai ser drenada, vai ficar retida e continuará a ser produzida, podendo assim gerar um cisto ( CISTO DO DUCTO DA GLÂNDULA DE BARTHOLIN) (o que é um cisto : é uma cav. Podendo ser preenchida ou não por líquido e tem que ter revestida por epitélio, sendo esse epitélio glandular cúbico , quando vai se envelhecendo e quando mais novo é cilíndrico – paciente relata um “caroço” na vulva. Pode ou não exteriorizar líquido, podendo infectar e formar pus, que é um coleção de neutrófilos – qual é a conduta ? Tirar o cisto por duas formas – tirar totalmente ou infundir anestésico local com dois kely’s e queimar com eletrocautério para destruir o epitélio e faz a rafia, mas só se faz isso quando se vê o cisto 
Cisto de Bartholin 
- o bloqueio do ducto que sai da gl. De bartholin causa acúmulo de líq. Glândular, se infectado, pode formar abcesso
- agentes infecciosos comuns incluem clamídia e gonorreia, E. coli ( por higiene mal feita) e outros
- cisto pode ocorrer secundário a gonorreia ou outra inflamação aguda, que causa abcesso, obstrução do ducto
- doloroso, visto em todas as idades, com prevalências em mulheres com mais de 40 anos
* cisto macroscopicamente de mm a cm
* por E. coli, o que deve ser feito ? não pode se tratar com antibiótico e assim não trata
Doenças dermatológicas
- lesão papulosa: mucosahiperqueratosa, acantose irregular, degeneração hidrópica da camada basal e infiltrado infl. Formando uma faixa nas porções superficiais da lâmina própria- crista epitelias com degeneração da camada basal e diversos queratinócitos = idosos com epitélio atrofiado, menor produção de colágeno e rarefação de pele – liquen esclero atrófico
- liquens = dermatite de interface, infiltrado infla. Na junção dermoepidérmica , com o infiltrado que ataca a camada basal da pele e esclerose, que é a substituição pelo colágeno do tipo 4 sem anexos
→livro: liquen escleroso: caracterizado por adelgaçamento da epiderme e desaparecimento das cristas interpapilares, degeneração hidrópica das células basais, hiperqueratose superficial e fibrose dérmica, com escasso infiltrado perivascular. As lesões parecem com pápulas, com o tempo podem se prolongar. EPITÉLIO ATRÓFICO, FIBROSE DÉRMICA. Leva a risco de carcinoma em células escamosas. Acontecem mais em mulheres pós-menopausa.
*dermatite de contato é uma espongiose também 
Definição: cortes histológicos e depois orgão nesse caso cortes histológicos de pele exibe: discreta espongiose ( ponte celular entre os queratinócitos que são ligadas por desmossomos, quando essa lig. Está muito nítida significa a espongiose, que é muita água, podendo gerar o rompimento dessa ligação)(degeneração hidrópica = acumulo de água intracel. Por falha na bomba de NaK) e infiltrado infla. em faixa na interface dermoepidérmica, presença de fibrose dérmica 
Doenças virais:
- herpes simples tipo 2 : lesões vesico-bolhosas, múltiplas, reicidivantes, podem ulcerar – geram corrimento vaginal, febre, linfonomegalia local e com eritema e é dolorosa – o vírus está nas bolhas – transmissão por contato e quando se faz a biópsia se vê as células de Tzanck, que são os acumulados em formato de cachos de uva
* a pessoa pode ser assintomática ou ter sintomas sistêmicos
* as céls. Da infecção (céls. Tzanck) são multinucleadas, com nu. amolados de cromatina perinuclear regularmente espessada, enquanto a cromatina nuclear restante se apresenta de aspecto fosco ou esmerilado
- molusco contagioso: doença viral contagiosa= lesão elevada e umbilicada ( tem depressão central) – infecção por Cox vírus – não é reicidivante – padrão basofílico
São pequenas pápulas de cor da pele, com umbilicação central-depressão patológica em formato similar com o do umbigo, é causada por cox vírus
 
- HPV ( 90% dos câncer de colo de útero, mas a mortalidade não é tão grande por ter política de rastreio, que é a colpocitologia oncótica, a partir dos 25 anos (Papa Nicolau): DST, afeta vulva, vagina e colo do útero, e ás vezes a parte oral – vacina pega o subtipo 6,11, 16 e 18 (mais 31, 33, 45, 52 e 58), lesões condiloma acuminado ( verruga viral onde há displasia do epitélio, ou seja, alterações coilocitose, que é quando se altera a forma do nu. ou seja. Binucleação, picnóticos, em uva passa, mas ainda sem atipias, logo, é uma lesão pré-maligna
As estimativas de prevalência variam entre 0,13 e 0,2%. Os fatores de risco são: maior número de relações sexuais, relações sexuais desprotegidas, história de infecções sexualmente transmissíveis, idade precoce na primeira relação sexual, múltiplos parceiros sexuais, infecção persistente por cepas de alto risco. E é mais prevalente em indivíduos imunossuprimidos, incluindo paciente HIV positivos ou receptores de transplantes e é correlacionado com a presença de citologia cervical anormal
 - forma plana ou forma de cúpula, queratótica, pedunculada ou couve-flor
 - singular ou múltipla
 - branco, cor da pele, rosa, roxo, vermelho ou marrom
 - a maioria é assintomática, mas pode apresentar sintomas de prurido, ardor e dor
 - pode regredir espontaneamente
 - geralmente é benigno ( 6 e 11, que carregam baixo risco de transformação maligna, e por isso, geralmente, não evoluem para câncer), mas raramente associada ao carcinoma verrucoso, ou seja, o tumor condiloma do condiloma acuminado gigante, com potencial para malignizar ( são pré-canceríginas)
 - principal fator de risco
 - relacionado a 99% dos casos de CA de colo
 - geralmente: regride entre 6 meses a 2 anos
 - potencial de malignização 
 - infecção endêmica entre 20 e 40 anos
*(até que se prove o contrário lesões benignas referem-se aos subtipos 6 e 11, e os subtipos que são tidos como malignos são os subtipos 16 e 18)
Há mais de 50 subtipos:
- alto risco: 16,18,31,33,35,45,51,52,58,59 e 68
- baixo risco: 6,11,40,42,43,44,53,54,61,72,73 e 81
Vacinação: meninas: 9 a 14 anos
 Meninos: 12 e 13 anos
O DNA do HPV está comumente presente em cânceres anogentais pré-cancerosos e invasivos, bem como em cânceres orais;
A expressão dos oncogenes virais E6 e E7 é consistentemente demonstrada em tecido lesional;
Os produtos dos genes E6 e E7 têm propriedades transformadoras por sua interação com as proteínas da célula hospedeira que regulam o crescimento;
Nas linhas celulares de carcinoma cervical, a expressão continuada de E6 e E7 é necessária para manter o fenótipo maligno;
Estudos epidemiológicos indicam infecções por HPV como o principal fator para o desenvolvimento do câncer de colo de útero.
*E6 e E7 tem capacidade de transformar , capacidade de fazer coilocitose
* a expressão continuada de E6 e E7 é que faz a manutenção do fenótipo maligno – por constante exposição ao vírus, por exemplo sempre fazer relações sexuais desprotegidas
*displasia e atipia começam a partir da camada basal
*há diferentes tipos de NIC:NIC 1 = atipia da camada basal, neoplasia de baixo grau, ou seja, 80% paciente possuem esse, e a remissão quase sempre é espontânea 
 NIC 2 e 3 – são displasias epiteliais de alto grau e a remissão não é mais espontânea, deve-se fazer colposcopia. 
Se faz a conização, o colo do útero se reepiteliza, o que também justifica a remissão espontânea em NIC 1 , já que o epitélio tem alto poder de reepitelização.
→livro: HPV= agente causador tem tropismo para as células escamosas imaturas da zona de transformação, e assim podem evoluir pata NIC (Neoplasia IntraepitelialCervical).Células escamosas infectadas por HPV expressam as oncoproteínas E6 e E7, que inativam dois supressores tumorais císticos, o p53 e o Rb, assim, promovem o cresc., mutações adicionais que podem levar a carcinogênese.
NIC que é a alteração pré-cancerosa epitelial e possui 3 graus: I= displasia de baixo grau, II= displasia moderada e III= displasia grave. Por isso é feito o PapaNicolau que é a raspagem da zona de transformação para averiguá-la
Seta= coilocitose 
NIC I: alterações distais no terço inferior do epitélio escamoso e alterações coilocitóticas nas camadas superficias do epitélio
NIC II: displasia estende-se para o terço médio e toma a forma de maturação retardada. A camada superficial da célula mostra diferenciação e alterações coilocitóticas (Coilocitose significa célula abaulada, vacuolizada com núcleos localizados na periferia da célula).
NIC III: variação maior nas células e tamanho nuclear , orientação desordenada , alteração coilocitótica ausente.
*HPV 6 e 11 dão esse condiloma acuminado, mas não se exclui os outros subtipos, que são excluídos após captura híbrida
*pode queimar em verruga ou eletrocauteriza
*trat. Clínico/cirúrgico
*biópsia vê o tecido e citologia vê as céls. Por raspagem ou punção (aspiração de parte do órgão)
*vacina bivalente 6 e 11, quadrivalente 6,11,16 (CEC) e18 (adenocarcinoma e ás vezes, CEC)
*poder ter CEC com extensão celular para o estroma, e assim acomete glândulas, sendo assim se inicia no epitélio estratificado
*nu. em uva passa ou seja, nu. adelgaçado e mais para a periferia da cél., ainda sem perda de estratificação, sem atipia, apenas displásicas, ou seja, só com alterações virais do epitélio. Seta: célula coilocitótica
Alterações microscópicas frequentes: 
- acantose (hiperplasia da camada espinhosa), disceratose ( céls. Não passam pelo processo de maturação adequado, e significa que o epitélio está proliferando muito rápido) , hiperceratose (aumento da camada de queratina, aumento da camada córnea), paraceratose (aumento da camada córnea com resquício de nu. Logo, significa também aumento da camada granulosa e ortoceratótica aumento da camada córnea, mas sem resquícios de nu.) e uma camada granulosa proeminente;
- infiltrado inflamatório crônico superficial na derme;
- halos citoplasmáticos perinucleares com núcleos picnóticos ou núcleos levemente aumentados (coilocitose) em células epiteliais superficiais;
- céls. Escamosas binucleadas e multinucleadas
- hiperplasia parabasal com pontes intracelulares acentuadas; 
- céls. Parabasais aumentadas com cromatina nuclear espumosa ou em vidro fosco.
*NA PROVA TER BIÓPSIA
Os condilomas de regressão aumentam as linfocidades TCD4+ do estroma;
*corte histológico de epitélio pavimentoso estratificado queratinizado exibindo acantose ( hiperplasia da camada espinhosa) e presença de displasias coilocitóticas sugestivas de inclusão viral – logo, é um condiloma acuminado ( TEM QUE TER CONCLUSÃO na descrição)
*lesão em couve – flor, é um condiloma acuminado , nesse zoom não dá pra ver as displasias
*Para acontecer a replicação é necessário glicogênio, logo, o epitélio cervical que se replica muito usa muito glicogênio e aparecem esses halos, podendo dar a entender a inclusão viral, para ter inclusão viral TEM QUE TER ALTERAÇÃO DO NÚCLEO, se não tiver significa somente glicogênio;
 setas indicando nu. picnóticos logo, possui inclusão viral e seus halos, que são indicativos
Infecção fúngica:
- vaginite fúngica – Candida albicans – corrimento, prurido, hiperemia local
* em diabéticos – candidíase de repetição por baixa imunidade
Candidíase: é um infecção da vulva e da vagina, causada pelas várias espécies de Candida ( fungos comensais das mucosas vaginal e digestiva ) que podem tornar-se patogênicos, sob determinadas condições que alteram o ambiente vaginal ( esses fungos podem ser encontrados na nossa microbiota em forma de conídeos, logo, há candidíase quando se tem aumento desses fungos em forma de esporo e hifas, e a última forma tem que ser sempre septada.
É o tipo mais comum de vaginite aguda nos países tropicais; nos EUA ocupa o segundo lugar, precedido apenas pela vaginose bacteriana;
A incidência varia aprox. de 25% na pop. Feminina em geral e entre 42% entre mulheres adolescentes;
Clinicamente: prurido vulvar intenso, leucorreia, dispareunia, disúria, edema e eritema vulvovaginal, sendo prurido o sintoma mais importante, e não é uma infecção ascendente, como a maioria das DST´s como a gonerreia
Trat: antifúngico
Outras afecções:
-Donovanose: Calymmatobacterium granulomatis – causa granuloma inguinal que podem então migrar
*não precisa saber taaanto
É uma enfermidade benigna, de evolução crônica provocada por uma bactéria Gram – intracitoplasmática;
Inicia-se com um nódulo ou pápula, no local da inoculação que erosa levando à formação de uma úlcera, que cresce lentamente, sangra com facilidade e é indolor;
A partir daí, as manifestações estão diretamente ligadas às respostas tissulares do hospedeiro, originando formas localizadas ou extensas e, até mesmo, lesões viscerais, por disseminação hematogênica;
O diagnóstico laboratorial é realizado através da pesquisa direta dos corpúsculos de Donavan, obtido por punch e pela biópsia realizada na ulceração.
*Clamídia também faz granuloma inguinal e sífilis também 
- Sífilis: curável e exclusiva do ser humano, causada pela bactéria Treponema pallidum
*cancro duro na sífilis primária, manchas marrom na sífilis secundária e há também a terciária que pode gerar granuloma, as primárias e secundárias tem uma maior carga de bactérias
Trat: penicilina benzatina, e pode desaparecer sozinho em 17 dias
* (biópsia de sífilis primária), corte histológico de pele exibe infiltrado inflamatório exuberante polimorfonucleado (neutrófilos) com exocitose para a epiderme e endotelite, conclusão: dermatite neutrofílica – pata ter certeza que é sífilis faz-se imuno-histoquímica com reagente que reage com o treponema se presenteinfiltrado
*coilocitose e início de atipia = neoplasia intraepitelial
*pérola córnea =tumor com queratina no meio
Se o tumor produz mais de 50% de extensão com pérola córnea é um CEC bem diferenciado, menos de 50% de extensão com pérola córnea é o moderadamente diferenciado e o pouco diferenciado não tem produção de pérola córnea
- Tricomoníase: a infestação = feminina por T. vaginalis parece estar associada a uma diminuição da acidez vaginal e lactobacilos. Pode ser assintomático ou até um estado de severa inflamação (vaginite- dispareunia, disúria terminal, febre raramente e corrimento)
- Vaginose bacteriana: corrimento de odor fétido, de coloração acinzentada e é bem comum em mulher grávida, risco então de aborto ou parto prematuro
*desbalanço dos lactobacilos de proteção e aumento de bactérias pode gerar em vaginose
Gardnella vaginalis faz parte da microbiota vaginal comensal e está frequentemente associada à vaginose bacteriana, principalmente de transmissão sexual;
Tem capacidade de causar quadros de vaginoses associados à redução de bacilos de Doderlin e alteração de pH vaginal (acima de 4,5), caracterizado por odor fétido, branco-acinzentado.
*Clue cels: = Gardnerella vaginalis
Colo uterino
- JEC= junção escamo-colunar – local frágil onde geralmente os microorganismos oportunistas se alojam
 - colo uterino: epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado
 - canal endocervical: epitélio cilíndrico mucossecretor
*quando se toma muito tempo ac, a JEC exterioriza e é algo normal nesse caso
*Pólipo é uma hiperplasia de glândulas, e ele pode ser endocervical
*colposcopia – câmera para ver o colo do útero
HPV
Gold Standart: 
Rastreio: 25 colpocitopatologia: fazer um exame anual por dois anos consecutivos – se ambos forem negativos, acompanhar o paciente e fazer CO de 3/3 anos, e se vier positivo
Neoplasia Intraepitelial Cervical:
I : baixo grau = displasia leve
II : alto grau = displasia moderada
III : alto grau = displasia grave
Chave indica NIC III
Os NIC´s e CEC inicial geralmente sãoASSINTOMÁTICOS.
Os tumores em estágios mais avançados geralmente tem sintomas inespecíficos como corrimento vaginal, dispareunia, sangramento durante ou após relação sexual.
Seta= extensão glandular
Corpo uterino
-Endométrio (epitélio glandular, que é colunar com bastante citoplasma, e quando vai ficando senescente vai ficando cúbico): glândulas e estroma(tec. De sustentação do órgão)
-miométrio: m. liso
-serosa: peritônio visceral
*neoplasia mais frequente do útero é o leiomioma, que pode ser intramural, subseroso(nasce do miométrio e não da serosa) e submucoso
-Menstruação: descamação parcial do endométrio
-Ação hormonal: 2/3 superficiais do endométrio ( pois o terço distal permanece para proliferar no próximo ciclo)
-Fase proliferativa: terço basal permanece constante, proliferação de glândulas e estroma
*estrógeno estimula o endométrio a proliferar (para auxiliar na nidação) e a progesterona induz a escamação .
Endométrio tem duas fazes: proliferativa e secretora, dependendo da fase do ciclo onde a mulher se encontra. Secretora= menstruação e proliferativa= ovulação;
*quase não se vê espaço entre as gl. e o estroma, e quase não há estroma. Presença de luz preenchida por sangue
Cortes histológicos de endométrio exibindo tec. Glandular com presença de conteúdo em seu interior, escasso estroma de permeio caracterizando fase secretora endometrial. 
*órgãos que proliferam muito tem maior chance de carcinoma, logo, há muitas chances de adenocarcinoma. Fator de risco: é a exposição prolongada ao hormônio: menopausa tardia e/ou menstruação precoce.
Endométrio:
- hemorragia uterina disfuncional: termo clínico = sangramento excessivo prolongado ou intermitente ( por leiomioma submucoso, muito hormônio, endometrite crônica, pólipos e neoplasias)
 -ciclo anovulatório-endométrio fica exposto ao estrógeno (perde-se a freq. Menstrual devido picos sequenciais de estrógeno, e devido a essa superexposição a esse hormônio o endométrio fica proliferando, assim há maior risco de adenocarcinoma. É uma falha na ovulação por: distúrbios endócrinos, lesões ovarianas e distúrbios metabólicos generalizados, e é resultante de uma estimulação endometrial pelos estrogênios, que não é contraposta por progesterona;
Endometrite:
- endocérvix geralmente forma barreira à infecção ascendente;
- clamídia associada a inflamação aguda – crônica grave;
- Coccidiomicose: pode ser secundária à infecção pulmonar primária resolvida;
- Granulomas: devido ao sarcoide, tuberculose, CMV ou após a ablasão a laser para sangramento na pós-menopausa;
- Dispositivo IntraUterino: frequente endometrite crônica focal ou extensa , necrose e metaplasia escamosa. Taxa de infecção do DIU é de 13% - actinomyces comuns faz uma reação de corpo estranho local, formando barreira para prevenir gravidez. DIU de cobre tem muitos mais relatos quanto a infecções de corpo estranho, principalmente, fúngicas
-Endometrite aguda: se dá por infecções bacterianas e geralmente tem resposta inflamatória limitada ao estroma. E. coli, Strepto, Stafilo, Gonococo, Actinomyces e Clostridium ( já que o endométrio é o atingido pois DIPAS são ascendentes) – doenças reumáticas também podem atacar o endométrio, mesmo não sendo infecções ascendentes, mas sim por serem doenças imuno-mediadas
-Endometrite crônica: sangramento anormal, dor pélvica, infertilidade (provém de um evento agudo). O diagnóstico se baseia na identificação de plasmócitos no estroma.
- Piometra: pus na cav. Endometrial; por obstrução (estenose cervical benigna) e infecção; ocasionalmente devido a carcinoma;
- Sarcoidose: granulomas geralmente se espalham para o miométrio (em contraste com a TB) 
- TB: granulomas geralmente tendem a se acumular nas camadas funcionais superficiais do endomério
- Endometrite xantogranulomatosa: lesão rara em idosos com piometra e estenose cervical, substituição do endométrio por inflamação xantogranulosa composta por abundantes histiócitos espumosos, siderófagos, céls. Gigantes, neutrófilos, plasmócitos e linfócitos, também fibrose e calcificação;
Raríssimo= tuberculose endometrial
Endometriose: tecido endometrial fora do útero, glândulas/estroma fora do útero ( glândula endometrial fora da cav. Do útero) *adenomiose: quando tem glândula do endométrio dentro do miométrio (geralmente).
Ocorre mais nos seguintes locais: ovários, ligg. Uterinos, septo vaginal, entre outros. E pode causar infertilidade, dismenorreia. E pode chegar até a invadir a parede muscular do intestino
oTeoria da regurgitação: sangue menstrual reflui para a tuba uterina e pode se implantar nas outras camadas (pois o sangue que reflui tem glândulas)
oTeoria metaplásica: endométrio surge diretamente do epitélio celômico a partir do qual são originados ductos de Muller e o próprio endométrio. Além disso, remanescentes mesonéfricos podem sofrer diferenciação endometrial e gerar tecido endometrial ectópico
oTeoria da disseminação vascular ou linfática: tecido endometrial do útero pode se espalhar para locais distante através dos vasos sanguíneos e de canais linfáticos 
Além disso, a expressão de alguns fatores como o estrógeno contribuem para a sobrevivência do tecido endometrial ectópico.
Consiste em camadas funcionais de endométrio que passam por alterações menstruais, embora seja mais proliferativa do endométrio normal.
Achados: gl. endometrial , estroma endometrial e hemossiderina(pigmento férrico proveniente da degradação das hemácias) ( se achar dois desses achados em uma biópsia é classificado como endometriose)
Causa: dor, infertilidade e pode sofrer transformação maligna (formar adenocarcinoma, mas é raro)
Endometriose estomacal
- Pólipo endometrial: é uma hiperplasia nas glândulas dilatadas – são crescimentos benignos compostos por: estroma fibromixomatoso frouxo que abriga glândulas endocervicais dilatadas secretoras de muco acompanhadas por inflamação
Hiperplasia do endométrio: está associada à estimulação estrogênica prolongada do endométrio, que pode ser decorrente da anovulação, aumento da prod. De estrógeno ou do mesmo exógeno. Poder estar associada a obesidade, menopausa.
-associação com ciclo anovulatório
-endométrio sensível aos estímulos hormonais
-simples X complexa 
-com ou sem atipias
· Simples: apenas aumentou o número de glândulas, mas as glândulas continuam distribuídas de forma características de endométrio. Na teoria pode ou não ter atipia, mas na prática não tem atipia. 
· Complexa: proliferação de glândula de um padrão que não conseguimos identificar como endométrio; as glândulas estão muito próximas, sem estroma entre elas (glândula back-to-back). A hiperplasia complexa por ser com atipias (mitose atípica, cariomegalia, pleomorfismo, nucléolo evidente) ou sem atipias.
*paciente pós menopausa com queixa de sangramento: 1ª hipótese= atrofia do endométrio, 2ª hipótese: hiperplasia endometrial, que pode ser simples ou complexa (aumento do nº de gl. com estroma muito escasso, logo, elas ficam justapostas, aspecto back to back, com ou sem atipias. Se for complexa com atipias a chance de ter adenocarcinoma é alta, se ocorrer o trat. É a histerectomia) Essas duas hipóteses podem levar a ter um adenocarcinoma.
Descrição da lâmina: Cortes histológicos de endométrio exibindo alterações arquiteturais de glândulas, por vezes com dilatações críticas de diferentes tamanho e ausência de células com atipias. O estroma está proliferado. Hiperplasia simples do endométrio sem atipia.
Hiperplasia complexa com atipia. Seta azul: característica de atipia devido a grande estratificação. Seta rosa: glândulas justapostas em back to back.
O epitélio glandular deve ter apenas uma camada de células colunares; nessa imagem, temos pseudoestratificação, as células aparecem com o nucléolo evidente, presença de displasia, as glândulas aparecem junto uma da outra; como há poucas glândulas com esse padrão = hiperplasia complexa do endométrio com atipias (não tem critérios (glândulas) suficientes para classificar como adenocarcinoma
Adenocarcinoma
*Amenorreia e lactação = fatoresde proteção, pois levam a não proliferação do endométrio
- 5ª neoplasia mais frequente
- Sintomas: sangramento pós-menopausa/ biopsia quando o epitélio estiver espessado
- Hiperplasia endometrial
- Fatores de risco: Estrógeno, SOP (Síndrome do Ovário Policístico) (porque não tem um ciclo menstrual regular) e nuliparidade
* Quando engravida, não tem ciclo - tem uma pausa. Tem o estímulo da progesterona para manter a gravidez e a lactação .Assim, NÃO tem ação de estrógeno no endométrio, então ele não vai proliferar.
- Fator de risco: Menarca precoce e menopausa tardia - Tempo de exposição é maior - a chance de dar errado é maior porque teve muita proliferação e secreção- ação excessiva de estrógeno. E também a obesidade: por terem maior panículo adiposo, há aumento dos receptores de hormônio, logo ela vai produzir e ligar-se a mais estrógeno. O mesmo ocorre com a insulina (obesidade= mais panículo adiposo tem receptor de insulina – causa resistência periférica a insulina e receptor de estrógeno)
- Gene PTEN: Mutação genética descoberta em algumas pacientes – aumenta a proliferação e a ocorrência de atipias. Pois, o gene PTEN é um gene supressor de tumor, ao inibí-lo inibe-se a apoptose.
 Não pesquisa muito, mas se tem histórico, é importante pesquisar
Estadiamento: não precisa saber
-pT1 – tumor limitado ao corpo uterino (não tem invasão-in situ)
-pT2 – tumor invade colo uterino ou istmo
-pT3 – comprometimento de serosa, ovário, vagina ou paramétrio (D, E ou ambos)
-pT4 – invadiu mucosa de bexiga e/ou intestino = metástase!
Leiomioma : neoplasias benignas de m. liso. Podem ser assintomáticos ou não com: sangramento anormal, alteração na freq. urinária devido compressão da bexiga, dor súbita e problemas de fertilidade
- neoplasia mais comum e frequente
- receptores para estrógeno e progesterona
- subseroso, submucoso e intramural
• O leiomioma uterino possui receptores para estrógeno e progesterona, aumentando a superfície de recepção desses hormônios no útero. Isso faz com que a paciente comece a apresentar ciclo irregular, sangramento excessivo, e sangramento fora de ciclo devido ao hiperestímulo hormonal. 
• Localizações: Subseroso (na serosa, está pra fora do útero), submucoso (está no endométrio, ou seja, dentro do útero, na cavidade) e intramural (na camada muscular – miométrio, são os mais comuns). 
*
Leiomioma parido: leiomioma submucoso que desceu (fica como uma bolinha na vagina).
*perde-se a orientação, perde a arquitetura de um m. liso, as ff. Não tem eixo, orientação
Patologia Sistêmica 
Anexos e Mamas
Anatomia do ovário 
- na tuba pode ter salpingite decorrente da doença inflamatória pélvica, pode ir para o ovário também causando uma ovorite. E na tuba o epitélio é colunar para propiciar o transporte do óvulo para encontrar o espermatozoide. E ainda pode ocorrer a gestação ectópica.
- o que é o corpo lúteo ?
Glândula endócrina que se desenvolve no ovário de modo temporário e cíclico, após a ovulação, e é responsável pela secreção de progesterona; corpo-amarelo. Contém céls. luteinizadas pela ação dos hormônios
Podem ocorrer ciclos em que não ocorre a liberação de óvulos, e esses ficam retidos no ovário, e outros em que se liberados mais de um.
· Córtex: parte funcional do ovário --- folículos
· Medula: tec. Conjuntivo
· Estroma: entre as estruturas medulares corticais --- céls. Intersticiais ou de Leydig= produtoras de androgênios
· Região cortical: folículos ovarianos, corpo lúteo e corpos albicantes
Fisiologia do ovário
• Foliculogênese – estimulação folicular
• O número total de folículos do RN é aproximadamente 650000; desses, alguns sofrem apoptose, pois não são tão bons para “procriar.”
• Quando a mulher chega na menarca, tem 400000 folículos viáveis.
• Os folículos formam-se somente na vida embrionária. A mulher nasce com esse número, não tem como mudar.
• Folículo ovariano: unidade funcional dos ovários é formada pelo ovócito e as células foliculares.
• Os folículos são separados do tecido conjuntivo adjacente por uma lâmina basal.
• Eixo hipotálamo-hipófise-ovário atinge plena maturação na puberdade. (OBS: A hipófise controlada pelo hipotálamo)
• LH (hormônio luteinizante – transforma em corpo lúteo) + FSH (folículo estimulante – estimula o folículo que está no córtex do ovário) = produção de estrógeno.
• Folículo: função gametogênica (maturação e liberação do óvulo maduro) e função endócrina. O folículo é haploide.
• Os folículos são classificados em:
 Primordiais: começam, tem apenas uma camada de célula.
 Primários: unilamelar – tem apenas uma camada, mas é célula é mais alta.
 Secundários: multilamelares ou em crescimento – já começam a ser estimulados e
proliferam.
 Maduros (de De Graaf): Não são fáceis de achar na lâmina.
- LH + FSH= produção de estrógeno
- Folículo: função gametogênica (maturação e liberação do óvulo maduro) e função endócrina
- Os folículos são classificação em primordiais primários (unilamelar), secundários (multilamelares) ou em crescimento e maduros (de Graaf)
- Ovócitos são oriundos das células germinativas primordiais e as células foliculares do epitélio superficial
- Apenas um ovócito é liberado a cada ciclo
- Os ovócitos encontram-se na primeira divisão meiótica (ovócitos primários). Nos ovócitos dos folículos ovarianos maduros inicia-se a segunda divisão meiótica, que só termina após a ovulação e a fertilização (ovócitos secundários)
OBS: O folículo maduro é quem produz estrógeno
Folículo primordial (quiescente) na região periférica do ovário), primário, secundário, depois esses vão amadurecendo e depois tornam-se corpos albicantes, corpo lúteo. E pode ocorrer também no meio de ciclos a formação de cistos, que depois podem sumir sozinhos, pois os folículos podem se tornar cistos funcionais ou de retenção. Eles crescem pela ação hormonal, vão adquirindo camadas TECA externa e interna, e assim podem reter líquidos em seu interior. E mesmo com a formação desses cistos pode ocorrer a menstruação, mas se há a formação desses todo o mês é a patologia do ovário policístico.
O ovário tem a função de ovular, a mulher já nasce com os folículos ovarianos.
• Por fora – epitélio de revestimento cúbico,
• Por dentro tem folículos que são revestidos por uma camada de glicoproteína,
• Os folículos da periferia vão indo em direção ao parênquima do óvulo e vão maturando.
Esse folículo recebe ação hormonal de LH, ovula, libera o óvulo.
• As tecas do folículo também produzem estrógeno para ter a fecundação e transformação em corpo lúteo que produz mais progesterona (hormônio que mantém a gestação) que estrógeno (estrógeno vai caindo e progesterona aumentando).
• Se não ocorrer fecundação, a mulher ovula do mesmo jeito, forma o corpo lúteo e esse “óvulo” que ficou forma o corpo albicante.
*folículo primordial= revestimento de céls. Cúbicas
*diferença entre folículo primordial e primário histologicamente ? Nenhuma, a única coisa é que no primário, o revestimento cúbico é mais inchado e a topografia, nessa descida com a mudança topográfica há maturação. Já no secundário há uma hiperplasia de céls. Dentro do folículo, formando assim TECA externa e interna;
1- Céls. Carequinhas, com pouco revestimento
Seta amarela= folículo secundário, pois há mais de uma camada de revestimento
Seta azul= outro folículo
Histologia do ovário
- Os folículos primários são constituídos por um ovócito primário circundado por uma única camada de céls. Foliculares ( unilamelar) de forma cúbica
- Ao redor destes folículos organizam-se céls. Do estroma, formando uma camada, a teca interna. A céls. Desta camada diferenciam-se em céls. Secretoras de esteroides que se continuam mais extremamente com tec. Conjuntivo frouxo – teca externa
- A céls. Que formam a teca interna produzem esteroides a partir do colesterol, cuja via de síntese na primeira fase do ciclo menstrual é: colesterol – prostagênios e androgênios
- Em cada ciclo menstrual, vários folículos primordiais entram em processo de maturação, sob efeito do hormônio folículo estimulante (FSH)
- A tecaexterna representa o estroma ovariano, onde se observam numerosas céls. E ff. do tec. Conjuntivo, além de vv. Sanguíneos
*• Revestimento: epitélio germinativo superficial  epitélio cúbico
 • Membrana basal
 • Túnica albugínea: tecido conjuntivo
OBS: a túnica albugínea também está presente no testículo, pois o testículo no homem é “equivalente” ao ovário na mulher.
*Ovários tem os três tecidos germinativos, por isso há grandes chances de carcinogênese
*• Ao redor destes folículos organizam-se células do estroma formando uma camada, a teca interna. As células desta camada diferenciam-se em células secretoras de esteroides que se continuam mais externamente com o tecido conjuntivo frouxo – teca externa.
 • As células que formam a teca interna produzem esteroides a partir do colesterol, cuja via de síntese na primeira fase do ciclo menstrual é: o colesterol – progestagênios e androgênios.
Doença Inflamatória Pélvica
Os mesmos microorganismos e causam inflamação de colo, tuba, endométrio e ovário, pois eles ascendem para o peritônio
- Infecção polimicrobiana caracterizada por inflamação no trato genital incluindo endometrite, salpingite, abcesso tubo-ovariano e peritonite pélvica.
- afeta principalmente mulheres jovens jovens, sexualmente ativas, e em idade reprodutiva
- etiologia: gonorreia, clamídia, bactérias entéricas ou infecções puerperais( do final do 3 º estágio do trabalho de parto até o útero involuir completamente)
- formas sintomáticas agudas, anteriormente principalmente devido a Neisseria gonorrhoeae, foram substituídas por casos leves a moderados devido a Chlamidia ou micoplasmas
- geralmente polimicrobiana
- classificvada como aguda, subaguda ou subclínica
- Não há queixas próprias e os achados de exame físico ou achado laboratorial não são especificamente para o diagnóstico
- quadro clínico: dor pélvica, sensibilidade anexial, febre e corrimento vaginal
- diagnóstico: leucocitose, mais aumento da PCR, leucócitos em secreção vaginal e USG
- padrão ouro: laparoscopia
*DIAGNÓSTICOS DIFEFERENCIAIS DE UMA DOR EM FOSSA ILÍACA DIREITA:
- APENDICITE (conduta cirúrgica)
- DIP
- GESTAÇÃO ECTÓPICA (conduta cirúrgica)
*o fato de ser aguda, subaguda(pode se encontrar nesses casos abcessos) ou subclínica pode indicar algo que cronificou
Gestação ectópica
- 1 – 3%
- difícil de diagnosticar clinicamente ou mesmo intraop
- os pacientes têm excelente prognóstico para fertilidade futura e a recorrência é praticamente inexistente
- critérios de Spielberg:
· Tubo ipsilateral íntegro, claramente separado do ovário; diagnóstico diferencial= endometrioma
· Saco gestacional dentro ou substituindo o ovário;
· Saco conectado ao útero pelo lig. Ovariano;
· Tecido ovariano histologicamente comprovado localizado na parede do saco; cotilédones servem para manter a aderência na parede
*
	As células glandulares têm citoplasma amplo, róseo e às vezes vacuolado, devido à abundante secreção.    Em muitas, observa-se hipercromatismo nuclear, por vezes acentuado, o que constitui o  fenômeno de Arias-Stella, próprio da gravidez. Este é atribuído a poliploidia das células pelo estímulo progesterônico. As células fazem proeminência na luz da glândula e são chamadas de células em cabeça de prego ou hobnail cells.  Não são observadas mitoses, nas glândulas ou no estroma. 
	
	
	
	
* Teratoma é um tumor com restos embrionários. Todos os tecidos de origem embrionária formam um tumor, como se fosse um ‘mini feto’ no ovário, pode crescer durante o tempo.
*Adenocarcinoma seroso também é conhecido como Tumor seroso maligno – tumor que vem de um cisto seroso.
* Nos ovários, os tumores benignos são mais frequentes que os malignos.
* Não tem política de rastreio para os tumores de ovário.
Síndrome do ovário policístico:
• Afeta até 10% das mulheres
• Frequente em jovens
• Características: ovários císticos, oligoamenorreia, ciclos anovulatórios (mulher não ovula), infertilidade, hirsutismo, acne, alopécia, obesidade, DM II ((aumento da resistência periférica a insulina devido ao panículo adiposo que também aumenta nessa síndrome)
• Produção aumentada de androsteridiona que são convertidos no TCSC em estrógenos.
• Maturação folicular anômala, formação de múltiplos cistos foliculares.
• Aumento do LH (ocorre, pois a mulher não ovula, o corpo entende que ela tem que ovular e aumenta o LH para tentar estimular a ovulação) e diminuição de FSH.
• Macroscopicamente: ovários estão aumentados de volume, com superfície brancacenta e lisa. Aos cortes, nota-se diversos cistos envoltos em estroma denso (cada cisto é um folículo que não ovulou).
• Microscopicamente: espessamento fibroso da cápsula e numerosos cistos foliculares com hiperplasia e luteinização da teca interna.
Tumores benignos
*só intervenção quando há risco de torção. Pois, quando cessa o estimulo hormonal eles podem regredir
 *Cistos funcionais: provém do processo fisiológico do ovário
 Cistos foliculares
 Cistos de corpo lúteo: corpo lúteo dilata, retém conteúdo no meio 
 Cistos tecaluteínicos
• Endometriomas: pode ter endometriose no ovário, que forma um nódulo chamado de endometrioma.
• Abscesso tubo-ovariano: primeiro atb, depois pode ocorrer drenagem ou até retirada órgão
*Borderline: tem vegetação, tem risco de ser maligno, mas não está invadindo a cápsula do ovário naquele corte.
Cuidado em tratamentos parar fertilidade em que tem que dar hormônios para a mulher, pois existem tumores que tem receptores para hormônios – aumenta o tamanho do tumor.
Tumores epiteliais: (de revestimento do ovário, logo, epitélio cúbico)
- cistoadenoma seroso (conteúdo líquido citrino)
- cistoadenoma mucinoso(conteúdo mucoso, assim espesso, pode ficar bem maior que o seroso)
Os dois podem ser bilaterais
Tumores de células germinativas:
- teratoma benigno
Tumores benignos:
- fibroma: está associado com a S. Meigs
- tumor de Brenner benigno ( céls. Transicionais)
- luteoma da gravidez – corpo luteo não evoluído 
- tecomas – provém do estroma, é raro
- tumores de céls. Hilares
- gonadoblastomas – tec. De tireoide dentro do ovário
- virilizante
- struma ovarii
 - Cistos ovarianos funcionais →aumento de gonadotrofinas
*diferenciar cistos simples e complexos? Simples é quando há um revestimento epitelial com um conteúdo. Já o complexo há um cisto junto com um nódulo, ou seja, há um cisto misto, uma parte liquida e outra sólida. Geralmente, os cistos simples são benignos e os complexos malignos
• Cisto folicular:
- cisto funcional mais comum
- origem: folículo primário ( pode ser secundário também) que não rompeu
- conduta expectante
• Cisto de corpo lúteo
- cor amarelada e conteúdo líquido
- estímulo excessivo de LH
- risco de rotura
- dor pélvica
• Cistoadenoma seroso:
- origem: epitélio superficial do ovário (epitélio cúbico)
- 25% dos tumores benignos
- 12% são bilaterais
- faixa etária: 20-25 anos
- multiloculares (pode dar a impressão de ser um cisto complexo, por ter um septo em seu interior, composto de epitélio e no seu interior tecido conjuntivo para sustentação, podendo assim dar a impressão de uma parte sólida (devido o septo poder ser mais alargado devido seu epitélio e seu interior conjuntivo) e outra líquida)
- tto definitivo: cirurgia
• Cistoadenoma mucinoso
- faixa etária: 3 e 4 ª década
-multilobulados, císticos, conteúdo mucoide e acastanhado ( em caso de presença de sangue)
- tto cirúrgico
- mesma origem do seroso
•Teratoma:
- unilateral
- composto de combinação de células ectodérmicas, endotérmicas e mesodérmicas.
- Tratamento cirúrgico
- Pode evoluir para maligno e passa a ser um teratoma cístico imaturo: tem células que
não estão diferenciadas nesse tumor.
- Quando é benigno é chamado de teratoma cístico maduro: conseguimos reconhecer todos os tecidos que estão dentro desse teratoma
Pode malignizar passando assim a se chamar de teratoma imaturo
• Fibroma- provém do estroma do ovário, da parte medular, logo, não funcional
- origem : cordão sexual
- derivam de céls. Estromáticas da granulosas
- S. de Meigs: FIBROMA + ASCITE + HIDROTÓRAXPerde-se o eixo de direção das ff. que nem os leiomiomas, mas não tem tec. Muscular liso
• Tumor de Brenner:
- origem: epitélio transicional
- pode estar asscoiado a S. de Meigs
- ilhotas de céls. Cuboides claras ninhos de céls. De Walthard
• Tecoma:
- origem: estroma cortical dos ovários
- unilateral
- 2% dos tumores de ovário
- frequência: pós-menopausa
- produtor de estrógeno – pode então ser um tumor virilizante
- tto: cirúrgico
• Gonadoblastoma:
- origem: tumor misto – elementos germinativos + elementos do cordão sexual
- produtores de estrógeno e progesterona e testosterona
- tto: cirúrgico
 Céls. Com pouco citoplasma , com nu. aumentado
• Struma ovarii:
- apresenta mais de 50% de tec. Tireoidiano no ovário
- encontra-se nos teratomas
- prod. Ectópica de hormônios tireoidianos ( já que o tec. Presente é ativo)
Ultrassonografia (USG)
*VAI CAIR
*aspecto: os tumores malignos ou tumores borderline podem fazer vegetações nas septações, se houver essa vegetação já é borderline. Se chama maligno quando as células invadem a cápsula
*multilocular é mais maligno , porque quanto mais septação , maior a chance de fazer vegetação
Marcadores tumorais - são muito sensíveis e pouco específicos.
• CA 125: antígeno cancerígeno sensível aos tumores epiteliais. Está aumentado nos tumores epiteliais
• CA 19.9: sensível para tumores mucinosos – associado com mola hidatiforme
• Alfafetoproteína: carcinoma embrionário
• Estradiol: tumor de células da granulosa
• Progesterona: tecoma
• Testosterona: tumores de células de Sertoli e Leydig.
Tumores malignos:
• Não tem rastreio, assim como o câncer de endométrio
• INCA: 6 mil novos casos de CA de ovário
• 2% de todas as neoplasias
• 8a causa de morte nas mulheres
• Alta letalidade devido ao diagnóstico tardio
• Carcinomas epiteliais ovarianos: 40 a 65 anos
• Ocorre mais em caucasianas
• Fatores de risco:
- História familiar (câncer bilateral de ovário é tendencioso para câncer de mama)
- Mutações genéticas – BRCA1 BRCA2.
- Síndrome de câncer mama-ovário
- Síndrome de câncer cólon-ovário
- Idade (pós menopausa - mais risco)
- Menarca precoce Parece com os fatores do endométrio, devido exposição ao hormônio
- Menopausa tardia
- Nuliparidade
- Indutores de ovulação
- Dietas gordurosas (aumenta panículo adiposo, aumenta resistência periferia a insulina)
- Laqueadura tubária
• Fatores de proteção:
- Amamentação
- Anticoncepcional (baixa dose hormonal e inibição da ovulação)
- Ooforectomia profilática
• Cistoadenomas: 90% dos tumores malignos;
- tem invasão do estroma
- 35% dos casos são bilaterais
*projeções: vegetações
*carcinoma= invasão do eixo
Tumores endometrioides: pode ser maligno ou benigno, pois endometriose pode malignizar, por exemplo;
• 2% dos tumores epiteliais
• 20% tem associação com endometriose
• Padrão adenomatoso com variações de epitélios
• 10% associados com CA de endométrio
• É como se fosse um tumor de endométrio dentro do ovário (epitélio do tipo endometrial no
ovário).
• Tumor de células claras
- pior prognóstico entre os epiteliais
- hipercalcemia
* como diferenciar do que ocorre no rim ? por imunohistoqupimica
• Tumores de céls. Germinativas
- disgerminativa: tumor maligno mais comum de céls. Germinativas
- teratoma laigno
-tumor de seio endodérmico: 100% unilaterais, produtores de alfaproteína
- carcinoma embrionário- agressivo, puberdade precoce, secretam alfafetorpoteína e HCG
- coriocarcinoma: super agressivo e raro, mulheres com menos de 20 anos
• Tumores de cordão sexual e estroma gonodal
- teca granulosa – corpúsculo de Carl-Exner
• Tumor de Krukenberg
- 80% bilaterais
-céls. Em anel de sinete – são células mucoprodutoras, produzem mucina e assim levam o nu. para a periferia, o nu. é rechaçado 
- tumor primário geralmente é gástrico
*SABER CARACTERÍSTICAS DE USG – vai cair
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