Febre, Febre de origem indeterminada (FOI) e Sepse

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1 Hab. clínicas丨Mariana Oliveira丨P5
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Febre, FOI e Sepse
Febre
De�inição - elevação da temperatura corporal
decorrente da elevação do limiar de temperatura
hipotalâmico.
Considerações
•Elevação > 38°C (Normal - 36,5° C)
•Mecanismo de resposta do organismo a alguma
injúria/anomalia
Etiologia
•Transtornos cerebrais
•Produção de pirógenos/ substâncias tóxicas que
atuam nos centros termorreguladores
- Pirógenos: toxinas bacterianas, substâncias
liberadas por tecidos em degeneração/
in�lamação , neoplasias malignas
Signi�icado biológico da febre - Sinal de alerta.
Anamnese
•Neoplasias
•Doenças autoimunes
•Hospitalização (infecções nosocomiais)
•Antecedentes pessoais
- Cirurgias, hábitos (etilismo, tabagismo)
•Qual procedência do paciente
- Viajou recentemente? Onde? (importante
devido às doenças endêmicas
•Medicações em uso
•Alergias (Medicamentosa ou alimentar)
•Patologias prévias
*Avaliação dos sintomas associados.
Manifestações clínicas
•Astenia
•Inapetência
•Cefaléia
•Taquicardia/ taquipnéia
•Calafrios
•Sudorese
•Oligúria
•Náuseas, vômitos
•Delírio, confusão mental, convulsão
Avaliação da febre
F → FUNDAÇÃO: Início (indolente, súbito)
E → ENERGIA: Intensidade (Começou já alta? Se
mantém alta?)
B → BREVIDADE: Duração (dura quantos dias? Ela
vai e volta?)
R → ROTA: Modo de evolução
E → ENCERRAMENTO: Término (Foi abrupto ou
gradativo? Passa com medicação?)
Classi�icação
Febre contínua - permanece sempre acima do
normal com variações de até 1 °C e sem grandes
oscilações
- Febre tifóide, endocardite infecciosa e
pneumonia.
Febre irregular ou séptica - registram-se picos
muito altos intercalados por temperaturas baixas ou
períodos de apirexia. Não há caráter cíclico. As
variações são imprevisíveis e bem evidentes. Ocorre
várias vezes ao dia.
- Sepse, abcessos pulmonares, empiema
vesicular, tuberculosa, fase inicial da malária
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Febre remitente - há hipertermia diária, com
variações de mais de 1 °C e sem períodos de
apirexia.
- Septicemia, pneumonia, tuberculose.
Febre intermitente - a hipertermia é ciclicamente
interrompida por um período de temperatura
normal
- O paciente pode apresentar febre de manhã
e não à tarde. Um dia sim outro não
- Malária, infecção urinária, linfomas,
septicemias
Febre recorrente ou ondulante - período de
temperatura normal que dura dias ou semanas até
que sejam interrompidos por períodos de
temperatura elevada.
- Brucelose, doença de Hodgkin e outros
linfomas.
Classi�icação de acordo com a intensidade
Critérios de internação
•Instabilidade hemodinâmica
- Pressão sistólica < 100mmHg
- Pulsos �inos
- Taquicardia
•Saturação baixa
- SaO2 < 90%
•Confusão mental
- Mais comum em idosos
•Convulsão
Tratamento
•Direcionado a causa
- Antibiótico
- Antifúngico
- Anti-in�lamatórios
•Sintomáticos
- Paracetamol
- Dipirona (pode causar hipotensão)
- Antieméticos
- Luftal (gases)
- Floratil, enterogermina (diarréia)
Tratamento não medicamentoso
*Resfriamento corporal
✓Hidratação
✓Banho frio
✓Álcool
*Banho muito gelado pode gerar choque térmico
Situações especiais
•Insolação - exposição ao calor muito elevada
- Hidratação intensa
•Idosos
- Pode não fazer uma febre clara e franca
- Pode apresentar sintomas atípicos
(confusão mental)
•Crianças
- Menores que 3 anos: Podem apresentar
convulsão febril (devido à imaturidade do
sistema regulatório)
• Imunossuprimidos
- Neutropenia febril
•Heat stroke
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- “Golpe de calor”
- Disfunções neurológicas
- “Associadas a temperatura > 40°C”
•Tratamento/ resfriamento corporal
- Remover a roupa do paciente e pulverizar
água a – 15°C na super�ície corpórea
- Hidratação vigorosa (termorregulação)
- Banho frio
Hipertermia
É o aumento da temperatura corporal sem
elevação do limiar de temperatura no hipotálamo.
- Quando o corpo produz ou absorve mais
calor do que consegue dissipar
- > 41°C
Etiologia
•Hemorragias cerebrais graves
•Insolação
•Mal epilético
•Aumento da temperatura ambiente (deserto)
•Di�iculdade de eliminação de calor
•Uso de medicações
•Excesso de roupas
•Atividade �ísica
Emergência médica
*Não costuma responder a antitérmicos comuns
- necessário resfriamento da super�ície
corporal para baixar a temperatura
(aplicação de compressas frias, bolsas de
gelo).
Febre de origem indeterminada
De�inição - é uma síndrome clínica tendo como
principal manifestação a febre, que apesar de
esforços para identi�icação da causa, permanece
sem uma etiologia esclarecida.
Considerações
•Também chamada de febre de origem obscura
•Condição clínica comum
•Importante causa de hospitalização prolongada
•A maioria dos casos são de doenças comuns com
apresentação atípica
•Mais de 50% dos casos de FOI �icam sem
diagnóstico de�initivo
Critérios de de�inição (Petersdorf e Beeson, 1961)
Temperatura axilar superior a 37,8 em diversas
ocasiões
Duração mínima de 3 semanas
Ausência de diagnóstico etiológico após uma
semana de investigação hospitalar
O objetivo dos critérios é excluir pacientes com
doenças autolimitadas (doenças de diagnóstico
simples após realização de exames laboratoriais).
Etiologia
✓Países desenvolvidos: causas NÃO infecciosas
✓Países subdesenvolvidos: causa infecciosa
Classi�icação Etiologia
Infecções (16%) Tuberculose*
Abcessos abdominais,
pélvicos
Osteomielite
Endocardite bacteriana
Malária
Toxoplasmose
Doenças do tecido
conjuntivo (22%)
Doença de Still do adulto
Arterite de células
gigantes
Poliarterite nodosa
Arterite de Takayasu
Neoplasias malígnas
(7%)
Linfoma
Leucemia
Carcinoma de células
renais
Carcinoma hepatocelular
Metástases
Miscelânea (4%) Medicações
Febre factícia
Doença de Crohn
Tireoidites
Febre medicamentosa
*Envolve outras doenças que
não se encaixam nos grupos
anteriores.
Condições autoimunes Polimialgia reumática
Vasculites
Arterite temporal
Síndrome de Reiter
Lúpus eritematoso
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A FOI pode se apresentar como efeito colateral de
uso de medicações como:
•Antibióticos* (penicilinas, fenitoínas,)
•Antihistamínicos
•Antiepilépticos
•Anti-in�lamatórios não esteroidais
•Anti-hipertensivos (captopril)
•Antiarrítmicos
•Drogas antitireoidianas
•Barbitúricos
Procedimentos invasivos prévios - Dreno, prótese
*Qualquer fármaco pode induzir febre como efeito
colateral
*Na suspeita de febre de etiologia medicamentosa
deve-se suspender ou substituir todos os remédios
que estejam sendo utilizados.
Febre factícia
É uma febre fraudulenta que ocorre quando o
paciente manipula o termômetro para simular
febre ou quando utiliza procedimentos para se
autoprovocar febre como injeção de material
contaminado ou toxinas.
*É um evento raro, mas acontece principalmente
em mulheres jovens que são pro�issionais de
saúde.
*É uma manifestação de doença psiquiátrica e
exige tratamento adequado.
Cla���fic�ção
Fis���a��l��i�
Febre - ocorre devido a presença de pirógenos que
agem no centro termorregulador do hipotálamo,
aumentando o limiar de temperatura,
proporcionando respostas metabólicas para
produção e conservação de calor, como
vasoconstrição periférica, aumento do metabolismo
e tremores.
A regulação da temperatura corporal requer um
equilíbrio entre produção e perda de calor,
cabendo ao hipotálamo regular o nível em que a
temperatura deve ser mantida.
Febre: como o limiar de temp. está aumentado no
hipotálamo, a produção de calor não é inibida. No
entanto, a dissipação do calor está ampliada pelo
�luxo sanguíneo aumentado através da pele e pela
sudorese (calafrios).
Quando a temperatura corporal supera o novo
limiar de temperatura a resposta metabólica é
direcionada para a dissipação do calor, na tentativa
de reduzir a temperatura.
- Vasodilatação periférica e sudorese
*Apesar da temperatura basal encontrar-se
aumentada na febre, a termorregulação do
organismo se mantém.
Pirógenos exógenos Drogas,
microrganismos,
complexos imunes,
antígenos não
microbianos ( IL-1,
IL-6, IL-8, TNF, IFN e
MIP-1)
Pirógenos endógenos IL-1, TNF, IFN e IL-6
Febredesencadeada por fatores endógenos
IL-1, TNF, IFN e IL-6
⇩
Estimulam a produção de prostaglandinas (E2) no III
ventrículo (próx. ao hipotálamo)
⇩
Hipotálamo
⇩
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Aumento do limiar de temperatura
⇩
Resposta metabólica de conservação de calor
Febre desencadeada por fatores exógenos
IL-8 e MIP-1
⇩
Estimulam a produção do fator liberador de ACTH
⇩
Estimula as vias simpáticas de produção de calor
Di�g�ós�i��
*A investigação diagnóstica deve se basear nas
doenças que tem mais associação com a FOI
Deve-se ter conhecimento do ambiente de origem
do paciente, sua idade, seu estado imunológico e da
epidemiologia do local.
1 passo - Se certi�icar que o paciente realmente tem
febre.
- A temperatura axilar deve ser aferida pelo
menos 4x ao dia
- Febre: 37,8 C
2 passo - Excluir a possibilidade de febre factícia
- O ideal é que o médico faça a aferição da
temperatura para ter certeza de que não
houve manipulação do termômetro.
3 passo - Anamnese minuciosa e repeti-la
periodicamente (obter novos dados)
- Abranger dados orgânicos, aspectos
pro�issionais, local de moradia, contato com
pessoas doentes, animais, viagens (endemia
dos lugares visitados)
- Avaliar história pregressa: uso de
medicações atuais, prévias, doenças
anteriores, internações, cirurgias,
transfusões sanguíneas, patologias
dentárias
- História familiar: familiares com sintomas
semelhantes, se houve exposição comum,
doenças de caráter genético (neoplasias,
doenças autoimunes)
4 passo - Exame �ísico completo e detalhado
- Pesquisar lesões cutâneas, lesões em
orofaringe, seios paranasais,
visceromegalias, adenomegalias, sopros
cardíacos, massas palpáveis em abdome e
pelve. Exame da região genital e anal
- Fundoscopia: deve ser realizada a cada 3
dias
- Deve ser realizado diariamente (buscar
novos sinais)
- Peso corporal (Perda de peso progressiva e
rápida associada a febre prolongada
costuma estar associado a neoplasia
maligna)
*Até as pequenas alterações devem ser estudadas
*Pensar sempre em associação de doenças
*Investigação focada SEM EXCESSOS
Avaliar padrão da febre
✓Horário (manhã, tarde, noite)
✓Contínua ou intermitente
✓Presença ou ausência de sudorese
A anamnese e o exame �ísico completo devem
excluir doenças potencialmente graves com
tratamento disponível.
•Endocardite bacteriana
•Doença das vias biliares
•Abcessos abdominais
•Infecções em imunodeprimidos
*São as principais causas de morte evitável por FOI.
Etiologia neoplásica
•Perda de peso não intencional (mais de 1 Kg por
semana)
•Rastreamento familiar de neoplasia
- Qual idade, local e evolução
•Tabagismo e etilismo
•Esplenomegalia (linfomas)
Etiologia reumatológica
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•Dor muscular, artralgia/artrites
- Inchaço articular, calor local,
vermelhidão, limitação, mobilização
articular?
•Úlceras orais
•História familiar de doença autoimune
- Lúpus, artrite reumatoide
Etiologias miscelâneas
•Febre factícia
- Antecedente psiquiátrico
•Tireoidites
•Febre medicamentosa
•Sarcoidose
•Doença de Crohn
Achados �ísicos importantes
Exa��� c���le���t��e�
*São decisivos para o diagnóstico etiológico
*História detalhada com exame �ísico completo
✓Coleta de uma amostra de sangue que �icará
guardada a 4oC
- Essa amostra servirá para comparar níveis
de anticorpos no futuro (saber se estão
aumentando ou diminuindo com o curso da
doença/ tratamento)
•Hemograma (pouco especí�ico, norteia a
investigação)
- Pode sugerir neoplasia ou infecção
bacteriana
•VHS (baixa especi�icidade, pode indicar uma
etiologia)
- Alto VHS: artrite de células gigantes
•Marcadores in�lamatórios (VHS e PCR)
•Fosfatase alcalina
- Geralmente elevada quando há
acometimento hepático ou ósseo
•Cultura para aeróbios, anaeróbios e BAAR
(identi�icar possíveis infecções virais)
•Sorologias
•Hormônios tireoidianos
•Provas reumáticas/ hepáticas, renais
•Biópsias
*Devem ser repetidos de forma periódica
Outros exames
•Hemocultura
- 3 pares (em sítios diferentes, horas
separadas)
•Hematologia e bioquímica
•Cultura
•Exames de fezes e urina
•Sorologias
- Hepatites, HIV, citomegalovírus
•Testes cutâneos
•Provas reumatológicas
•Biópsias (esclarecimento etiológico)
- Linfonodos, MO, �ígado
- Qualquer adenomegalia em pacientes com
FOI deve ser biopsiada
Exames de imagem
✓Rx - Tórax em AP e per�il
✓Tc de tórax e abdome
7 Hab. clínicas丨Mariana Oliveira丨P5
Em alguns pacientes, apesar dos esforços, uma
etiologia não é identi�icada através de exames
menos invasivos. Nesses casos, pode ser
considerada a realização de uma laparotomia
exploradora, principalmente se houver suspeita de
doença intra-abdominal.
Sinais de doença intra-abdominal
•Dor abdominal
•Anemia
•Perda de peso progressiva
•Icterícia
•Hepatomegalia
•Alteração da função hepática
•Esplenomegalia
•Massas palpáveis
•Ascite
*Os materiais obtidos na laparotomia devem ser
enviados para estudo citológico e cultivados para
bactérias aeróbicas, anaeróbicas e micobactérias.
Laparotomia exploratória
Neoplasias (40%)
Infecção - tuberculose, abcessos(35%)
Artrites e granulomatoses não-caseosas
Sem diagnóstico
Tratamento
•Equipe multipro�issional
•Boa relação com o paciente e familiares (Febre
prolongada e sem diagnóstico geram ansiedade)
•O tratamento só será realizado com sucesso após a
identi�icação da etiologia causadora da febre, para
que o tratamento seja direcionado a patologia
especí�ica do paciente.
*Em casos de não reconhecimento do agente
etiológico o tratamento é expectante
Di�iculdades para diagnóstico
•Inexperiência pro�issional
•Acreditar que a febre é de origem única
•Precipitação terapêutica
•Necessidade de avaliação multipro�issional
Sepse
De�inição - corresponde a uma reação in�lamatória
desregulada, secundária a uma infecção (suspeita
ou diagnosticada) que se associa com disfunção
orgânica ameaçadora à vida.
Considerações
•Também chamada de infecção generalizada
•Alta taxa de mortalidade 50%
•Condição muito comum
Fisiopatologia
A sepse ocorre devido a uma resposta imunológica
exacerbada a um microrganismo antigênico.
Infecção local
⇩
Produção exacerbada mediadores in�lamatórios
(TNF-α, IL-1, prostaglandinas, leucotrienos, óxido
nítrico, Fator de ativação plaquetária)
⇩
Liberação na corrente sanguínea
⇩
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Disseminação dos fatores in�lamatórios por todo
corpo
⇩
Sepse
⇩
Disfunção de vários órgãos
*A atividade in�lamatória exacerbada leva a
morte celular
Principais locais afetados
Sistema respiratório
O pulmão é um dos locais mais acometidos em caso
de sepse. A reação in�lamatória afeta os capilares
alveolares, ocasionando uma lesão endotelial e
consequente acúmulo de líquido nos espaços
alveolares o que gera edema e atrapalha o processo
de trocas gasosas.
Sistema cardiovascular
A in�lamação generalizada resulta em uma
vasodilatação periférica importante.
Fase quente - o paciente tenta compensar o quadro
aumentando se DC (sobrecarga cardíaca).
- Na maioria dos casos é insu�iciente
Fase fria - Devido a sobrecarga, o corpo não
consegue mais manter o DC aumentado e nem uma
saturação periférica adequada resultando em
Choque.
Sepsis-2
Inicialmente deve-se classi�icar o paciente em uma
das 4 categorias:
✓SIRS
✓Sepse
✓Sepse grave
✓Choque séptico
Síndrome da Resposta In�lamatória Sistêmica
(SIRS/SRIS) - Condição em que o corpo apresenta
uma reação in�lamatória exacerbada.
- É identi�icada caso o paciente apresente 2
ou mais critérios
*Avalia-se os 2 principais sistemas acometidos (cardiov. e
respirat.), além de fatores relacionados ao processo infeccioso.
O SIRS só indica se há uma resposta in�lamatória
exacerbada (Inespecí�ico)
- Ele pode ocorrer em casos de trauma,
queimaduras, isquemia
Só deve-se dizer que um paciente está em sepse
se ele apresentar um quadro de SIRS proveniente
de um processo infeccioso.
SEPSE = 2 ou mais critérios para SIRS +
identi�icação de um foco infeccioso
Sepse grave - quando o paciente apresentar sinais
de hipotensão tecidual e disfunção orgânica.
*Opaciente deve apresentar 1 ou mais desses achados.
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Choque séptico - o paciente apresenta uma sepse
grave com hipotensão não responsiva à
administração de volume, de modo que é necessário
entrar com fármacos vasopressores para manter
uma PAM ≥ 65 mmHg.
- Presença de anormalidades circulatórias,
metabólicas e celulares
Crítica ao Sepsis-2
Os parâmetros utilizados são muito sensíveis.
Desse modo, pacientes com algum processo
infeccioso não muito grave acabavam sendo
submetidos ao protocolo de tratamento para
Sepse.
Sepsis-3
Mudanças
•Retirada dos critérios de SIRS para de�inição de
sepse
•Extinção do termo Sepse grave
•Rede�inição do conceito de sepse
*Tornou a de�inição de sepse mais especí�ica
Sepse - infecção suspeita ou diagnosticada que se
associa com disfunção orgânica ameaçadora à vida.
SEPSE
✓Lactato ≥ 2 mmol/L
✓PAM < 65 mmHg após ressuscitação volêmica
*PAM - Pressão arterial média
SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)
- Esse critério de�ine se há disfunção
orgânica.
*Para cada sistema avaliado, o paciente receberá uma
pontuação que varia entre 0 e 4. Ao �inal, o paciente pode obter
um score de 1 a 24 pontos.
*O SOFA necessita que o médico tenha
conhecimento dos parâmetros avaliativos para
indicar corretamente os exames complementares
necessários.
- Não é indicado seu uso na emergência
A presença de disfunção orgânica é considerada
quando o paciente tiver um aumento de 2 pontos no
SOFA.
- O paciente pode apresentar um infecção de
base que con�ira alguma pontuação no sofa,
mas só será considerado com disfunção
orgânica se aumentar 2 pontos em relação a
essa pontuação prévia.
qSOFA (quickSOFA)
*Versão menos complexa, se baseia em parâmetros
clínicos e não precisa de testes laboratoriais.
- Ferramenta mais simples, rápida e prática
de ser utilizada
O qSOFA NÃO DEFINE DIAGNÓSTICO
Um qSOFA ≥ 2 pontos é um indicativo de disfunção
e, por isso, o SOFA deve ser aplicado.
Choque séptico - É necessário que o paciente
apresente quadro de sepse, hiperlactatemia
(lactato sérico superior a 2 mmol/L (18 mg/dL) e
10 Hab. clínicas丨Mariana Oliveira丨P5
seja necessária a utilização de vasopressores para
manter a PAM igual ou maior que 65 mmHg.
Choque séptico
• Internamento em unidade fechada
• Droga vasoativa se necessário
• Avaliar resposta à volume
• Dosagem seriada de lactato
• Avaliação parâmetros de perfusão
Abordagem diagnóstica
1. Ter em mente a clínica do paciente: a
apresentação da sepse se dá de forma muito
inespecí�ica e os sintomas identi�icados
costumam estar muito mais relacionados ao
processo infeccioso em curso.
Sintomas - taquicardia, febre, dispnéia, agitação,
taquipnéia, alteração da temperatura, confusão
mental e com a evolução do quadro podem começar
a apresentar sinais de choque e disfunção orgânica.
2. Na suspeita de infecção deve-se pesquisar se
há ≥ 2 critérios de SIRS e/ou se há
disfunção orgânica.
- Se tiver, liga o alerta e começa a
investigar Sepse.
3. Pensar no foco infeccioso: se o paciente
apresentar um foco infeccioso sugestivo de
doença atípica deve-se mudar o protocolo
para um especí�ico nesse tratamento.
Abordagem terapêutica
Uma vez tendo levantado suspeita de Sepse, deve-se
manejar o paciente o mais rápido possível.
•Monitorização (FC, PA, tempo de enchimento
capilar, pele e mucosas, exame cardiovascular)
•Acesso vascular (reposição volêmica)
- Avaliar comorbidades do paciente (nem
todos suportam a mesma reposição de
�luidos (ICC)
- Hipovolemia (avaliar necessidade da
administração de drogas vasoativas)
•Gasometria arterial
•Hemograma
•Plaquetograma
•Coagulograma
•Bilirrubina
•Creatinina
Investigar o foco infeccioso
Solicitar 2 hemoculturas de sítios diferentes e
cultura de todos os sítios pertinentes
- Esses exames precisam ser feitos antes do
início da terapia medicamentosa, mas não
pode atrasar a conduta inicial esperando o
resultado
Antibioticoterapia - Deve ser instituída de imediato
- Preferencialmente após a coleta das culturas
A cada hora de atraso no início da
antibioticoterapia, a mortalidade aumenta cerca
de 4%.
A escolha da medicação a ser utilizada vai variar de
acordo com o foco suspeito da infecção, uso prévio
de antibióticos, internação recente, comorbidades
e/ ou imunossupressão, dispositivos invasivos e os
padrões de resistência dos microrganismos locais.
A escolha inicial deve incluir uma cobertura de
amplo espectro (ATB único ou combinado).
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- O espectro deve ser reduzido quando os
patógenos forem isolados e as
sensibilidades estabelecidas
*Nem sempre é possível isolar o patógeno na
cultura.
Exames complementares
•Hemograma completo
• Ureia e Creatinina e Eletrólitos
• Glicemia
• Gasometria arterial e Lactato;
• Proteína C reativa;
• Urina Rotina;
•Raio X de tórax
• Tempo de protrombina (TP) e Tempo de
•tromboplastina parcial ativada (TTPa)
• Fibrinogênio e d-dímero
Protocolo de SEPSE
•Coleta de exames SOFA
- (Respiratório, Cardiovascular, Fígado,
Coagulação, Rim, SNC)
•Investigação de foco
•Antibioticoterapia
Tratamento
•LACTATO
- Marcador de hipoperfusão tecidual
- Marcador prognóstico
- Alvo terapêutico: < 2 mmol/L ou queda de
20% em 2-6h
•HEMOCULTURA
- Devem ser colhidas o mais rápido possível,
para não atrasar a antibioticoterapia
- Deve ser feita antes da administração do
ATB
- Foco suspeito + hemocultura
- Exames complementares para identi�icar o
foco mais provável
•ANTIBIÓTICO
- Amplo espectro (cobre os patógenos mais
prováveis do foco suspeito)
- Deve ser iniciada imediatamente após a
realização da hemocultura
- Retirar o foco infeccioso
- Descalonar antibioticoterapia (após
identi�icação dos patógenos)
•VOLUME
- Ressuscitação volêmica precoce
(estabilização da hipoperfusão tecidual)
- 30ml/kg (na primeira hora)
- Cristalóides balanceados (Ringer Lactato)
Tem menos cloro que o SF
•VASOPRESSOR
- Utilizados quando a pressão arterial não for
restabelecida após a ressuscitação �luídica
inicial
- PAM > 65 mmHg (É o objetivo)
- Caso o paciente não responda com o volume
- Droga de escolha: NORADRENALINA
Pacote de 1h
Esse pacote estabelece que tem-se 1h desde a
triagem do paciente (suspeita de sepse) para
realizar toda a abordagem inicial à Sepse.
12 Hab. clínicas丨Mariana Oliveira丨P5